A.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
a. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien ?
b. Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya
Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat terapi insulin
jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa saja yang
dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya.
c. Pola kebutuhan dasar
1) Aktifitas/Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak atau berjalan, keram otot, tonus otot menurun,
gangguan tidur atau istirahat.
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktifitas, letargi
atau disorieantasi, koma.
2) Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, infark miokar akut, klaudikasi, kebas, kesemutan
pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama.
Tanda : Takikardia, perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang menurun
atau tak ada, disritmia, krekels, kulit panas, kering, kemerahan, bola mata cekung.
3) Integritas ego
Gejala : Stres, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan
kondisi.
Tanda : Ansietas, peka rangsang.
4) Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia. Rasa nyeri / terbakar, kesulitan
berkemih (infeksi), ISK baru / berulang, nyeri tekan abdomen, diare.
Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri (dapat berkembang menjadi oliguri/anuria
jika terjadi hipovolemia berat, urine berkabut, bau busuk infeksi), abdomen keras,
adanya ansietas, bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare).
5) Makanan / cairan
 Gejala : Hilang napsu makan, mual, muntah, tidak mengikuti diet, peningkatan masukan
glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari periode beberapa hari/minggu,
haus, penggunaan diuretik (tiazid).
Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen, muntah,
pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah),
bau halitosis/manis, bau buah (napas aseton)
6) Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan,kebas kelemahan pada otot, parestesia,
gangguan penglihatan.
Tanda : Disorientasi, mengantuk, letargi, stupor / koma (tahap lanjut), gangguan
memori , reflek tendon menurun, kejang.
7) Nyeri / keamanan
Gejala : Abdomen yang tegang / nyeri (sedang/berat).
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati.
8) Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung
adanya infeksi/tidak).
Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen (infeksi), frekuensi
pernapasan.
9) Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit.
Tanda : Demam, diaforesis, kulit rusak, lesi / ulserasi, menurunnya kekuatan umum /
rentang gerak, parestesia / paralysis otot termasuk otot-otot pernapasan ( jika kadar
kalium menurun dengan cukup tajam ).

2. DIAGNOSA
a. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (diuresis
osmotic)
b. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan
faktor biologis
 c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan diabetes mellitus,
kurang pengetahuan tentang proses penyakit diabetes melitus
d. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis
e. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi, defisit cairan
f. Resiko Tinggi Infeksi
g. Resiko Cedera

3. RENCANA TINDAKAN dan RASIONALISASI

1. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (diuresis
osmotic)
Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam homeostasis dapat dipertahankan
kriteria evaluasi :
- Mendemonstrasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil,
- Nadi perifer dapat diraba
- Turgor kulit dan pengisian kapiler baik
- Haluaran urine tepat secara individu
- Kadar elektrolit dalam batas normal
Intervensi Rasional
OBSERVASI
Pantau tanda vital, catat perubahan Hipotensi postural merupakan bagian hivolemia
tekanan darah pada perubahan posisi, akibat kekurangan hormone aldosteron dan
kekuatan nadi perifer penurunan curah jantung sebagai akibat dari
penurunan kortisol. Nadi mungkin meemah yang
dengan mudah dapat hilang.
Pantau pola nafas seperti adanya Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui
pernafasan kusmaul atau pernafasan yang pernafasan yang menghasilkan kompensasi
berbau keton alkalosis respiratorid terhadap keadaan
ketoasidosis. Pernafasan yang berbau aseton
berhubungan dengan pemecahan aseto-asetat dan
harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi
Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor Merupakan indicator dari tingkat dehidrasi, atau
kulit dan membrane mukosa volume sirkulasi yang adekuat
Pantau masukan dan pengeluaran, catat Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan
berat jenis urine pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan dari
 terapi yang diberikan
NURSING TREATMENT
Dapatkan riwayat dari pasien atau orang Membantu memperkirakan penurunan volume
terdekat yang berhubungan dengan lama total cairan
dan intensitas dari gejala yang muncul
seperti contoh: muntah, pengeluaran urine
yang berebihan
Pertahankan untuk memberikan cairan Mempertahankan hidrasi/volume sirkulasi
paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas
yang dapat ditoleransi jantung jika
pemasukan cairan melalui oral sudah
dapat diberikan
EDUKASI
Anjurkan pasien untuk menggunakan Menghindari pemanasan yang berlebihan
selimut tipis terhadap pasien lebih lanjut akan dapat
menimbulkan kehilangan cairan
COLABORATION
Berikan terapi cairan sesuai indikasi Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat
(normal salin atau dengan tanpa dekstrosa) kekurangan cairan dan respons pasien secara
individual

2. Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan

factor biologis
Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam nutrisi kembali seimbang sesuai
dengan kebutuhan tubuh
Kriteria evaluasi :
- Pasien dapat mencerna jumlah kalori atau nutrien yang tepat
- Berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya
- Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan kearah rentang biasanya atau
yang diinginkan dengan nilai laboratorium dengan batas normal.
Intervensi Rasional
OBSERVASI
Timbang berat badan setiap hari atau Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat
sesuai dengan indikasi. (termasuk absorbsi dan utilisasinya)
Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan
abdomen / perut kembung, mual, cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/
muntahan makanan yang belum sempat fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik)
dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai yang akan memperngaruhi intervensi
dengan indikasi.
Observasi tanda-tanda hipoglikemia Karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi ,
seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit gula darah akan berkurang, dan sementara tetap
lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, diberikan insulin maka hipoglikemia aka dapat
peka rangsang, cemas, sakit kepala. terjadi. Jika pasien dalam mkeadaan koma
hipoglikemia mi\ungkin terjadi tanpa
memperlihatkan perubahan tingkat kesadaran. Ini
secara potensial dapat mengancam kehidupan
yang harus dikaji dan ditangani secara cepat
melaliu protocol yang direncanakan.
Pantau masukan dan pengeluaran, catat Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan
berat jenis urine pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan dari
terapi yang diberikan
NURSING TREATMENT
Tentukan program diet dan pola makan Mengidentifikasi kekuarangan dan penyimpangan
pasien dan bandingkan dengan makanan dari kebutuhan terapeutik.
yang dapat dihabiskan pasien.
Berikan makanan cair yang mengandung Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika
zat makanan (nutrien) dan elektrolit pasien secara sadar dan fungsi gastrointestinalnya
dengan segera jika pasien sudah dapat baik
mentoleransinya melalui oral.

EDUKASI
Libatkan keluarga pasien pada pencernaan Meningkatkan rasa keterlibatannya; memberikan
makan ini sesuai dengan indikasi. informasi pada keluarga untuk memahami
kebutuhan nutrisi pasien
COLABORATION
Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula Analisa di tempat tidur terhadap gula darah lebih
darah dengan menggunakan “finger stick” akurat daripada memantau gula darah dalam urine
yang tidak cukup akurat untuk mediteksi
fluktuasi kadar gula darahdan dapat dipengaruhi
 oleh ambang ginjal pasien secara individual atau
adanya retensi urin/gagal ginjal.
Kolaborasi pemberian pengobatan insulin. Insulin regular memiliki awitan cepat dan
karenanya dengan cepat dapat membantu
memindahkan glikosa ke dalam sel.
Kolaborasi dengan ahli diet Sangat bermanfaat dalam memperhitungkan dan
penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi pasien.dan dapat pula membatu pasien dan
orang terdekat untuk mengembangkan
perencanaan makan.

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan diabetes mellitus,

kurang pengetahuan tentang proses penyakit diabetes mellitus
Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam perfusi jaringan perifer kembali
efektif
Kriteria evaluasi :
- Mendemostrasikan perfusi adekuat secara individual:
- Kulit hangat dan kering
- Ada nadi perifer/kuat
- TTV dalam batas normal
- Pasien sadar atau berorientasi
- Keseimbangan pemasukan/pengeluaran
- Tidak tampak edema
- Bebas dari rasa nyeri atau ketidaknyamanan.
Intervensi Rasional
OBSERVASI
Kaji pucat, sianosis, belang, kulit Vasokontriksi sistemik diakibatkan oleh
dingin/lembab. Catat kekuatan nadi perifer penurunan curah jantung yang mungkin
dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan
penurunan nadi.
Kaji tanda Homan (nyeri pada betis Indikator thrombosis vena dalam
dengan posisi dorsifleksi), eritema, edema.
Pantau pemasukan dan catat perubahan Penurunan pemasukan/mual terus menerus dapat
haluan urine mengakibatkan penerunanvolume sirkulasi, yang
berdampak negative pada perfusi dan fungsi
organ. Berat jenis mengukur status hidrasi dan
fungsi ginjal.
Kaji fungsi gastrointestinal, catat Penurunan aliran darah kemesenteri dapat
anoreksia, penurunan/tidak ada bising mengakibatkan disfungsi gastrointestinal, contoh
usus, mual/muntah, distensi abdomen, kehilangan peristaltic. Masalah potensial/actual
konstipasi karena penggunaan analgesic, penurunan
aktivitas, dan perubahan diet.
NURSING TREATMENT
Selidiki perubahan tiba-tiba atau gangguan Perfusi serebral secara langsung sehubung
mental kontinu. Contoh: cemas, bingung, dengan curah jantung dan juga dipengeruhi oleh
letargi, pingsan elektrolit/variasi asam-basa, hipoksia, atau
emboli sistemik
EDUKASI
Anjurkan pasien dalam Membatasi statis vena, memperbaiki aliran balik
melakukan/melepas kaus kaki venadan menurunkan risiko tromboflibitis pada
antiembolikbila digunakan pasien yang terbatas aktivitasnya.
COLABORATION
Kolaborasi: Indikator perfusi/ fungsi organ
Pantau data laboratorium, contoh GDA,
BUN, Kreatinin, Elektrolit

4. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis

Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam diharapkan nyeri pasien berkurang
Kriteria evaluasi :
- Menyatakan nyeri hilang atau terkontrol
- Menunjukkan menurunnya tegangan, rileks, mudah bergerak.
Intervensi Rasional
OBSERVASI
Pantau atau catat karakteristik nyeri, catat Variasi penampilan dan prilaku pasien karena
laporan verbal, peyunjuk non verbal, nyeri terjadi sebagai temuan pengakajian.
repon hemodinamik (meringis, menangis, Riwayat verbal dan penyelidikan lebih dalam
gelisah, berkeringat, mengcengkram dada, terhadap faktor pencetus harus ditunda sampai
nafas cepat, TD/ frekwensi jantung nyeri hilang. Pernapasan mungkin meningkat
 berubah) sebagai akibat nyeri dan berhubungan dengan
cemas, sementara hilangnya stress menimbulkan
katolekamin akan meningkatkan kecepatan
jantung dan TD.
Pantau tanda-tanda vital sebelum dan Hipotensi /depresi pernapasan dapat terjadi
sesudah obat narkotik sebagai akibat pemberian narkotik.
NURSING TREATMENT
Ambil Gambaran lengkap terhadap nyeri Nyri sebagai pengalaman subjektif dan harus
dari pasien termasuk lokasi, intensitas (0- digambarkan oleh pasien.
10), lamanya, kualitas (dangkal/menyebar)
dan penyebaran
Bantu melakukan teknik relaksasi, Membantu dalam penurunan persepsi/ respon
misalkan: napas dalam, bimbingan nyeri. Memberikan control situasi, meningkatkan
imajinasi. prilaku positif.
Berikan lingkungan yang tenang , aktivitas Menurunkan rangsangan eksternal dimana
perlahan, dan tindakan nyaman. ansietas dan regangan jantung serta keterbatasan
Pendekatan pasien dengan tenang dan kemampuan koping dan keputusan terhadap
dengan percaya. situasi saat ini
COLABORATION
Kolaborasi pemberian obat Suntikan narkotik lain dapat dipakai pada fase
Analgesik, contoh: morfin, meperidin akut atau nyeri dada berulang yang tak hilang
dengan nitrogliserin untuk nenurunkan nyeri
hebat, mengurangi sedasi dan mengurangi kerja
miokard.

5. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi, defisit

cairan
Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam diharapkan gangguan integritas
kulit/jaringan dapat berkurang atau menunjukkan penyembuhan.
Kriteria evaluasi :
- Kondisi luka menunjukkan adanya perbaikan jaringan
- Kondisi luka tidak terinfeksi
Intervensi Rasional
OBSERVASI
 Kaji luka, adanya epitelisasi, perubahan Untuk mengetahui luka, adanya epitelisas,
 warna, edema, dan discharge, frekuensi perubahan warna, edema, discharge dan frekuensi
ganti balut. ganti balut.
Kaji tanda vital (TD, Nadi, Suhu, Tanda-tanda vital normal terutama TD,
Respirasi) menunjukkan tidak adanyanya nyeri yang
diakinatkan dari kerusakan intrgritas
kulit/jaringan
NURSING TREATMENT
  Lakukan perawatan luka Perawatan luka yang baik dan steril, akan
membatu menambahkan rasa nyaman.
COLABORATION
Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai Untuk mengurangi neuropati perifer
indikasi

6. Resiko tinggi cedera: jatuh berhubungan dengan penurunan sensori (tidak

mampu melihat)
Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam diharapkan pasien memperlihatkan
upaya menghindari cedera (jatuh) atau cidera (jatuh) tidak terjadi,
Kriteria evaluasi :
Klien mampu :
- Mengidentifikasi bahaya lingkungan yang dapat meningkatkan kemungkinan cidera
- Mengidentifikasi tindakan preventif atas bahaya tertentu
- Melaporkan penggunaan cara yang tepat dalam melindungi diri dari cidera.
Intervensi Rasional
OBSERVASI
Kaji ulang adanya faktor-faktor resiko Mengetahui faktor-faktor resiko jatuh yang
jatuh pada klien. dimiliki pasien
NURSING TREATMENT
Lakukan modifikasi lingkungan agar lebih Mengurengi resiko tinggi jatuh
aman (memasang pinggiran tempat tidur,
dll)  sesuai hasil pengkajian bahaya jatuh
pada poin 1
Tulis dan laporkan adanya faktor-faktor Dokumentasi faktor-faktor resiko jatuh
resiko
EDUKASI
Ajarkan klien tentang upaya pencegahan Klien dapat terlibat dalam tindakan keperawatan
cidera (menggunakan pencahayaan yang dan dalam upaya melatih kemadirian klien
baik, memasang penghalang tempat tidur,
menempatkan benda berbahaya ditempat
yang aman)
COLABORATION
Kolaborasi dengan dokter untuk Penetalaksanaan medis dalam penananganan
penatalaksanaan glaukoma dan gangguan pasien
penglihatannya, serta pekerja sosial untuk
pemantauan secara berkala.

7. Resiko Tinggi Infeksi

Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam diharapkan tidak terdapat resiko
infeksi
Kriteria evaluasi :
- Pasien dapat mencegah atau menurunkan risiko infeksi.
Intervensi Rasional
OBSERVASI
Observasi tanda-tanda infeksi dan Pasien mungkin masuk dengan infeksi yang
peradangan.     biasanya telah mencetuskan keadaan ketuasidosis
atau infeksi nasokomial.
NURSING TREATMENT
Tingkatkan upaya pencegahan dengan Mencegah timbulnya infeksi nasokomial.
mencuci tangan bagi semua orang yang
berhubungan dengan pasien, meskipun
pasien itu sendiri.    
Pertahankan teknik aseptik prosedur Kadar glukosa tinggi akan menjadi media terbaik
invasif. bagi pertumbuhan kuman.
Berikan perawatan kulit dengan teratur Jaga kulit tetap kering, linen tetap kering dan
dan sungguh-sugguh, massage daerah kencang.    Sirkulasi perifer bisa terganggu yang
yang tertekan. menempatkan pasien pada peningkatan resiko
terjadinya iritasi kulit dan infeksi.
Bantu pasien melakukan oral hygiene. Menurunkan resiko terjadinya penyakit mulut.
EDUKASI
Anjurkan untuk makan dan minum Menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi
adekuat.
COLABORATION
Kolaborasi tentang pemberian antibiotik Penanganan awal dapat membantu mencegah
yang sesuai     timbulnya sepsis.