Gate kontrol teori

Stimulasi kulit membangkitkan impuls saraf yang ditransmisikan ke tiga sistem sumsum tulang
belakang (Gambar 3): sel-sel substansial gelatinosa di tanduk dorsal, serat kolom dorsal yang
mengarah ke otak, dan transmisi sentral pertama (T ) Sel di tanduk dorsal. Kami mengusulkan agar (i)
fungsi gelatinosa substantia sebagai sistem kontrol gerbang yang memodulasi pola aferen sebelum
mereka mempengaruhi sel T; (Ii) pola aferen dalam sistem kolom dorsal bertindak, paling tidak,
sebagai pemicu kontrol pusat yang mengaktifkan proses otak selektif yang mempengaruhi sifat
modulasi sistem kontrol gerbang; Dan (iii) sel T mengaktifkan mekanisme saraf yang terdiri dari
sistem tindakan yang bertanggung jawab atas respons dan persepsi. Teori kami mengusulkan bahwa
fenomena nyeri ditentukan oleh interaksi di antara ketiga Sistem ini.

Sistem kontrol gerbang. Gelatinosa substantia terdiri dari sel kecil padat yang membentuk unit
fungsional yang memperpanjang panjang sumsum tulang belakang. Sel-sel terhubung satu sama lain
dengan serat pendek dan dengan serat Lissauer yang lebih panjang (37, 38), namun tidak
memproyeksikan di luar substansi gelatinosa. Bukti terbaru (39) menunjukkan bahwa substansi
gelatinosa berfungsi sebagai sistem kontrol gerbang yang memodulasi transmisi sinapsis impuls saraf
dari serat perifer ke sel pusat.

Gambar 4 menunjukkan faktor-faktor yang terlibat dalam transmisi impuls dari saraf perifer ke sel T
di kabelnya. Studi terbaru (39-41) telah menunjukkan bahwa gulungan impuls saraf pada serat besar
sangat efektif pada awalnya dalam mengaktifkan sel T namun efeknya kemudian dikurangi oleh
mekanisme umpan balik negatif. Sebaliknya, tembakan pada serat kecil mengaktifkan mekanisme
umpan balik positif yang membesar-besarkan efek impuls yang tiba. Percobaan (37, 39, 41) telah
menunjukkan bahwa efek umpan balik ini dimediasi oleh sel-sel di substansial gelatinosa. Aktivitas di
sel-sel ini memodulasi potensi membran terminal serat aferen dan dengan demikian menentukan
efek rangsang dari impuls yang tiba. Meskipun ada bukti, sejauh ini, hanya untuk kontrol presinaptik,
mungkin juga ada mekanisme kontrol postsynaptic yang tidak terdeteksi yang berkontribusi pada
fungsi input-output yang diamati.

Jika intensitas stimulus meningkat, lebih banyak unit serat reseptor direkrut dan frekuensi
penembakan unit aktif meningkat (9, 24). Efek positif dan negatif yang dihasilkan dari input serat
besar dan serat kecil cenderung saling melawan satu sama lain, dan oleh karena itu output sel T
meningkat perlahan. Jika rangsangan berkepanjangan, serat besar mulai beradaptasi, menghasilkan
peningkatan relatif aktivitas serat kecil. Akibatnya, pintu gerbang dibuka lebih jauh, dan output sel T
meningkat lebih tajam. Jika aktivitas latar belakang mapan berenergi besar secara artifisial
meningkat pada saat ini oleh getaran atau goresan (manuver yang mengatasi kecenderungan serat
besar untuk beradaptasi), output sel menurun.

Dengan demikian, efek dari dorongan stimulus tersebut ditimbulkan oleh (i) jumlah total serat aktif
dan frekuensi impuls saraf yang mereka kirim, dan (ii) keseimbangan aktivitas pada serat besar dan
kecil. Akibatnya, output dari sel T mungkin berbeda dari total masukan yang konvergen pada mereka
dari serat perifer. Meskipun jumlah impuls aferen adalah parameter stimulus yang relevan, impuls
memiliki efek yang berbeda tergantung pada fungsi khusus dari serat yang mengangkutnya.
Selanjutnya, spesialisasi anatomis juga menentukan lokasi dan tingkat penghentian utama serat (24,
41, 42).
Ada dua alasan untuk percaya bahwa hasil rasa sakit setelah pemantauan masukan aferen
berkepanjangan oleh sel pusat. Pertama, ambang untuk shock pada satu lengan diangkat oleh
kejutan yang dikirim selama 100 milidetik kemudian ke lengan yang lain (43). Kedua, pada keadaan
nyeri patologis, penundaan sensasi nyeri selama 35 detik setelah stimulasi tidak dapat dikaitkan
dengan konduksi lambat pada jalur aferen (10). Oleh karena itu, kami menyarankan bahwa ada
penjumlahan temporal dan spasial atau integrasi rentetan yang tiba-tiba oleh sel T, Sinyal yang
memicu sistem tindakan yang bertanggung jawab atas pengalaman dan respons nyeri terjadi ketika
keluaran sel T mencapai atau melampaui tingkat kritis. . Tingkat penembakan kritis ini, seperti yang
telah kita lihat, ditentukan oleh serangan aferen yang benar-benar menimpa sel T dan telah
mengalami modulasi oleh aktivitas gelatinosa substantia. Kami menduga bahwa sistem aksi
memerlukan periode waktu yang pasti untuk mengintegrasikan total masukan dari sel T. Variasi pola
temporal yang kecil dan cepat yang diproduksi oleh sel T mungkin tidak efektif, dan amplop yang
merapikan frekuensi impuls - yang berisi informasi tentang tingkat kenaikan dan penurunan, durasi,
dan amplitudo penembakan - akan menjadi Stimulus efektif yang memulai urutan kegiatan yang
sesuai dalam sel yang terdiri dari sistem aksi.

Pemicu kontrol pusat. Sekarang sudah mapan (44) bahwa stimulasi otak mengaktifkan serat eferen
turun (45) yang dapat mempengaruhi konduksi aferen pada tingkat sinapsis paling awal dari sistem
somestetik. Dengan demikian, mungkin saja aktivitas sistem saraf pusat mengalihkan perhatian,
emosi, dan kenangan dari pengalaman sebelumnya untuk memberikan kontrol atas masukan
sensorik. Ada bukti (44) yang menunjukkan bahwa pengaruh sentral ini dimediasi melalui sistem
kontrol gerbang.

Cara di mana kegiatan pusat yang tepat dipicu dalam tindakan menimbulkan masalah. Sementara
beberapa kegiatan utama, seperti kegelisahan atau kegembiraan, dapat membuka atau menutup
pintu gerbang untuk semua masukan di lokasi manapun di tubuh, yang lain jelas-jelas melibatkan
aktivitas gerbang selektif dan terlokalisir. Orang-orang yang terluka dalam pertempuran mungkin
merasa sedikit sakit dari luka tapi mungkin mengeluh dengan pahit tentang tusukan vena yang tidak
benar (13). Anjing yang berulang kali menerima makanan segera setelah kulitnya terguncang,
terbakar, atau dipotong segera merespons rangsangan ini sebagai sinyal untuk makanan dan air liur,
tanpa menunjukkan tanda-tanda rasa sakit, namun lolongan anjing normal saat rangsangan
diterapkan ke tempat lain pada Tubuh (16). Sinyal, kemudian, harus diidentifikasi, dievaluasi dalam
hal pengkondisian sebelumnya, dilokalisasi, dan dihambat sebelum sistem aksi diobati. Oleh karena
itu, kami mengusulkan bahwa ada mekanisme sistem saraf, yang akan kita sebut sebagai pemicu
kontrol pusat, yang mengaktifkan proses otak selektif tertentu yang mengendalikan kontrol sensorik
(Gambar 4). Ada dua sistem yang dikenal yang dapat memenuhi fungsi semacam itu, dan satu atau
keduanya mungkin memainkan peran.

Yang pertama adalah sistem lemniscus kolom koloni. Serat A terbesar dan paling cepat yang
memasuki sumsum tulang belakang mengirim cabang pendek ke gelatinosa substantia, dan cabang
tengah yang panjang langsung ke inti kolom dorsal. Serat dari inti ini membentuk lemniscus medial,
yang memberikan rute langsung ke thalamus dan dari situ ke korteks solatosensori. Karakteristik
yang mencolok dari sistem ini adalah bahwa informasi ditransmisikan dengan cepat dari kulit ke
korteks, bahwa pemisahan sinyal yang ditimbulkan oleh sifat stimulus yang berbeda dan pembuktian
somatotopik yang tepat keduanya dipertahankan di seluruh sistem (46), dan konduksi tersebut
relatif tidak terpengaruh oleh Obat anestesi (47). Secara tradisional, sistem kolom dorsal seharusnya
membawa diskriminasi dua titik, diskriminasi kekasaran, lokalisasi spasial, ambang taktil, dan getaran
(48). Diskriminasi kompleks dan lokalisasi, bagaimanapun, bukanlah modalitas; Mereka mewakili
keputusan berdasarkan analisis input. Pandangan tradisional dipertanyakan mengingat pengamatan
Cook dan Browder (49) bahwa bagian pembedahan kolom dorsal tidak menghasilkan perubahan
permanen dalam dua titik diskriminasi pada tujuh pasien.

Kandidat kedua untuk peran pemicu kontrol pusat adalah jalur dorsolateral (50), yang berasal dari
tanduk dan proyek dorsal, setelah relay di nukleus lateral, ke batang otak dan talamus. Sistem ini
memiliki bidang reseptif yang kecil dan terdefinisi dengan baik (51) dan sangat cepat; Meskipun
memiliki satu relay tambahan, ia mendahului voli lemniscus medial kolom-tengah dalam balapan ke
korteks (52).

Kedua sistem ini, kemudian, bisa memenuhi fungsi pemicu kontrol pusat. Mereka membawa
informasi yang tepat tentang sifat dan lokasi rangsangan, dan mereka melakukannya dengan sangat
cepat sehingga mereka mungkin tidak hanya mengatur penerimaan neuron kortikal untuk
pemeriksaan aferen berikutnya namun mungkin, dengan cara serat eferen kontrol pusat, juga
bekerja pada gerbang sistem pengaturan. Bagian, paling tidak, fungsi mereka, kemudian, bisa jadi
untuk mengaktifkan proses otak selektif yang mempengaruhi informasi yang masih sampai pada
perlahan-lahan melakukan serabut atau sedang dikirim ke jalur pelan yang lebih lambat. Aksi
systern. Nyeri umumnya dianggap sebagai tambahan sensoris dari refleks pelindung imperatif (53).
Nyeri, bagaimanapun, tidak terdiri dari satu cincin bel pusat yang sesuai, namun merupakan proses
yang terus berlanjut. Kami mengusulkan, kemudian, bahwa begitu tingkat peniruan Tikis yang
terintegrasi melebihi tingkat preset yang kritis, penembakan tersebut memicu serangkaian respons
oleh sistem aksi.

Tiba-tiba, kerusakan tak terduga pada kulit diikuti oleh (i) respons yang mengejutkan; (Ii) refleks
fleksi; (Iii) penyesuaian ulang postural; (Iv) vokalisasi; (V) orientasi kepala dan mata untuk memeriksa
daerah yang rusak; (Vi) tanggapan otonom; (Vii) kebangkitan pengalaman masa lalu dalam situasi
dan prediksi konsekuensi stimulasi yang serupa; (Viii) banyak pola perilaku lainnya yang bertujuan
mengurangi komponen sensorik dan afektif dari keseluruhan pengalaman, seperti menggosok area
yang rusak, perilaku penghindaran, dan sebagainya.

Kesadaran persepsi yang menyertai kejadian ini berubah dalam kualitas dan intensitas selama semua
kegiatan ini. Urutan kompleks total ini tersembunyi dalam ungkapan sederhana "respon rasa sakit
'dan" sensasi rasa sakit. "Banyaknya reaksi menuntut beberapa konsep mekanisme pusat yang
setidaknya mampu menghitung pola aktivitas sekuensial yang memungkinkan perilaku dan
pengalaman kompleks. Karakteristik rasa sakit.

Konsep "pusat rasa sakit" di otak sama sekali tidak memadai untuk memperhitungkan urutan
perilaku dan pengalaman. Memang, konsepnya adalah fiksi murni, kecuali keseluruhan otak
dianggap sebagai "pusat rasa sakit," karena talamus (7, 25), sistem limbik (54), hipotalamus (55),
pembentukan retikular batang otak (56), korteks parietal (57), dan korteks frontal (14) semuanya
terlibat dalam persepsi nyeri. Area otak lainnya jelas-jelas terlibat dalam fitur emosional dan motor
dari urutan perilaku. Gagasan tentang "pusat terminal" di otak yang secara eksklusif bertanggung
jawab atas sensasi rasa sakit dan respons karenanya menjadi tidak berarti.
Kami mengusulkan, sebagai gantinya, pemicu sistem aksi oleh sel T menandai awal dari rangkaian
aktivitas yang terjadi saat tubuh menopang kerusakan. Perbedaan serat aferen yang menuju tanduk
dorsal dan inti kolom dorsal hanya menandai tahap pertama dari proses seleksi dan abstraksi
informasi. Stimulasi hasil gigi tunggal pada aktivasi akhirnya tidak kurang dari lima jalur batang otak
yang berbeda (58). Dua dari jalur ini menuju daerah cortical somatosensory I dan II (59), sedangkan
sisanya mengaktifkan formasi reticular thalamic dan sistem imbic (60), sehingga input memiliki akses
terhadap sistem saraf yang terlibat dalam afektif (54) dan juga Aktivitas sensoris Diperkirakan bahwa
interaksi terjadi di antara semua sistem ini karena organisme berinteraksi dengan lingkungan.

Kami percaya bahwa interaksi tersebut antara sistem kontrol gerbang dan sistem tindakan yang
dijelaskan di atas dapat terjadi pada sinapsis berturut-turut pada tingkat sistem saraf pusat manapun
selama penyaringan masukan sensorik. Demikian pula, pengaruh aktivitas pusat pada input sensorik
dapat terjadi pada serangkaian level. Sistem kontrol gerbang dapat diatur dan disetel ulang
beberapa kali karena pola temporal dan spasial input dianalisis dan ditindaklanjuti oleh otak.

Kecukupan Teori

Konsep pengendalian gerbang dan sistem aksi yang berinteraksi dapat menjelaskan hiperalgesia,
nyeri spontan, dan penundaan yang lama setelah karakteristik rangsangan sindrom nyeri patologis.
Keadaan hyperalgesia memerlukan dua kondisi: (i) cukup melakukan akson perifer untuk
menghasilkan masukan yang dapat mengaktifkan sistem aksi (jika, seperti pada kasus kusta, semua
komponen saraf perifer sama-sama terpengaruh, ada yang bertahap. Onset anestesi), dan (ii)
hilangnya serabut saraf perifer yang ditandai, yang mungkin terjadi setelah lesi saraf perifer
traumatis atau pada beberapa neuropati (61), seperti neuralgia pasca herpes. (10). Karena sebagian
besar serat yang lebih besar hancur, penghambatan presinaptik normal dari input oleh sistem
kontrol gerbang tidak terjadi. Dengan demikian, masukan yang tiba di atas serat myelinated dan
unmyelinated yang tersisa ditransmisikan melalui gerbang terbuka yang tidak terkontrol yang
dihasilkan oleh input serat C.

Penjumlahan spasial akan mudah terjadi dalam kondisi seperti itu. Setiap impuls saraf, tidak peduli
bagaimana hasilnya, yang bertemu pada sel pusat akan berkontribusi pada keluaran sel-sel ini.
Mekanisme ini dapat menjelaskan fakta bahwa rangsangan tidak menentu, seperti tekanan lembut,
dapat memicu rasa sakit yang parah pada pasien yang menderita kausalgia, nyeri tungkai phantom,
dan neuralgia. Peningkatan rasa sakit yang diketahui pada pasien ini selama gangguan emosional
dan kegembiraan seksual (62) mungkin disebabkan oleh peningkatan penembakan sensorik akibat
peningkatan aliran simpatis (63, 64) yang tidak terkontrol oleh penghambatan presinaptik.
Sebaliknya, tidak adanya serat smail pada akar dorsal pada pasien dengan ketidakpekaan bawaan
terhadap nyeri (65) menunjukkan bahwa mekanisme untuk fasilitasi dan penjumlahan yang
diperlukan untuk rasa sakit mungkin tidak ada.

Rasa sakit spontan juga dapat dijelaskan oleh mekanisme ini. Serat yang lebih kecil menunjukkan
aktivitas spontan yang cukup, yang memiliki efek menjaga gerbang tetap terbuka, Aktivitas rendah
dan acak, aktivitas yang sedang berlangsung kemudian akan ditransmisikan dengan relatif tidak
terkendali (karena hilangnya serat A yang dominan), dan penjumlahan dapat terjadi, menghasilkan
rasa sakit spontan Dengan tidak adanya rangsangan. Ini adalah mekanisme yang mungkin untuk
nyeri anestesi dolorosa dan nyeri "spontan" yang berkembang setelah lesi perifer dan lesi dorsal.
Karena jumlah total serat perifer berkurang, mungkin diperlukan waktu yang cukup lama untuk sel T
mencapai tingkat penembakan yang diperlukan untuk memicu respons nyeri, jadi persepsi dan
respons tertunda. Mekanisme yang sama juga dapat menyebabkan hiperestesia pasca-iskemik dan
tingkat kelesuan sensasi sebanyak 10 detik yang terjadi ketika serat periferal besar gagal melakukan
(66).

Kami mengusulkan bahwa input serat A biasanya berfungsi untuk mencegah penjumlahan terjadi. Ini
akan menjelaskan kegagalan Adrian (67) untuk mendapatkan tanggapan nyeri pada katak dari
ledakan udara frekuensi tinggi yang melepaskan periph. Saraf eral mendekati tingkat penembakan
maksimum mereka, dalam sebuah eksperimen yang dimaksudkan untuk menolak pandangan bahwa
penjumlahan efek rangsangan berbahaya penting untuk rasa sakit. Sekarang jelas bahwa ledakan
udara akan cenderung memecat sejumlah besar serat ambang rendah A, yang akan memberikan
penghambatan presinaptik pada input melalui sistem kontrol gerbang; Sehingga impuls akan dicegah
untuk mencapai sel T dimana penjumlahan mungkin terjadi. Efek ganda dari tendangan voli yang tiba
dengan baik ditunjukkan dengan efek getaran pada rasa sakit dan gatal. Getaran mengaktifkan serat
dari semua diameter, namun mengaktifkan proporsi A yang lebih besar, karena mereka cenderung
beradaptasi selama stimulasi konstan, sedangkan penembakan serat C tetap terjaga. Getaran
karenanya membuat gerbang dalam posisi yang lebih tertutup. Namun, impuls yang sama yang
mengatur gerbang juga membombardir sel T dan karena itu menyimpulkan dengan masukan dari
stimulasi berbahaya. Hal ini diamati secara perilaku (26, 68) bahwa getaran mengurangi intensitas
rendah, namun meningkatkan intensitas, rasa sakit dan gatal tinggi. Mekanisme serupa dapat
menjelaskan fakta bahwa orang-orang yang diamputasi kadang mendapatkan kelegaan dari nyeri
tungkai phantom dengan mengetuk tunggul dengan lembut dengan palu karet (69), sedangkan
tekanan yang lebih berat memperparah rasa sakitnya (8).

Fenomena rasa sakit yang dirujuk, penyebaran rasa sakit, dan titik pemicu pada jarak tertentu dari
lokasi asli kerusakan tubuh juga mengarah ke mekanisme penjumlahan, yang dapat dipahami dari
segi model. Sel T memiliki bidang reseptif terbatas yang mendominasi "aktivitas normalnya". Selain
itu, ada masukan monosynaptic yang menyebar luas dan menyebar ke sel, yang ditunjukkan oleh
stimulasi listrik aferen jauh (41). Kami menyarankan agar masukan yang menyebar ini biasanya
dihambat oleh mekanisme gerbang presinaptik, namun dapat memicu penembakan di dalam sel jika
input cukup kuat atau jika terjadi perubahan aktivitas gerbang. Karena sel tetap didominasi oleh
bidang reseptifnya, anestesi daerah dimana nyeri dirujuk, dari mana hanya impuls spontan yang
berasal, cukup untuk mengurangi pemboman sel di bawah ambang batas karena rasa sakit. Gerbang
juga dapat dibuka dengan aktivitas di daerah tubuh yang jauh, karena gelatinosa substansial pada
tingkat manapun menerima masukan dari kedua sisi tubuh dan (melalui jalur Lissauer) dari
gelatinosa substansial di segmen tubuh tetangga. Mekanisme seperti ini dapat menjelaskan
pengamatan bahwa stimulasi titik pemicu pada dada dan lengan dapat memicu nyeri angina (70),
atau yang menekan area tubuh lainnya, seperti bagian belakang kepala, dapat memicu rasa sakit
pada anggota badan hantu (11 ).

Mekanisme sensorik saja gagal memperhitungkan fakta bahwa lesi saraf tidak selalu menghasilkan
rasa sakit dan, jika memang, rasa sakit biasanya tidak berlanjut. Kami mengusulkan bahwa ada
tidaknya rasa sakit ditentukan oleh keseimbangan antara sensorik dan masukan sentral ke sistem
kontrol gerbang. Selain pengaruh sensorik pada sistem kontrol gerbang, ada masukan tonik pada
sistem dari tingkat yang lebih tinggi dari sistem saraf pusat yang memberikan efek penghambatan
pada masukan sensorik (44, 71). Dengan demikian, setiap lesi yang mengganggu aliran impuls
normal ke sistem kontrol gerbang akan membuka gerbang. Lesi sistem saraf pusat yang terkait
dengan hiperalgesia dan nyeri spontan (7) dapat mempengaruhi efek ini. Di sisi lain, setiap kondisi
sistem saraf pusat yang meningkatkan aliran impuls menurun cenderung menutup gerbang.
Peningkatan penembakan pusat karena supersensitivitas denervasi (72) mungkin merupakan salah
satu dari kondisi ini. Sebuah lesi saraf perifer, kemudian, akan memiliki efek langsung dari
pembukaan gerbang, dan efek tidak langsung, dengan meningkatkan penembakan pusat dan dengan
demikian meningkatkan pengaruh tonik turun atau sistem kontrol gerbang, menutup gerbang.
Keseimbangan antara fasilitasi sensorik dan penghambatan sentral masukan setelah lesi perifer-saraf
akan menjelaskan variabilitas rasa sakit bahkan pada kasus lesi berat.

Model tersebut mengemukakan bahwa faktor psikologis seperti pengalaman masa lalu, perhatian,
dan emosi mempengaruhi respons dan persepsi rasa sakit dengan bertindak pada sistem kontrol
gerbang. Tingkat kontrol pusat, bagaimanapun, akan ditentukan, setidaknya sebagian, oleh sifat
spasial temporal dari pola masukan. Beberapa rasa sakit yang paling tak tertahankan, seperti nyeri
jantung, meningkat begitu cepat dalam intensitas sehingga pasien tidak mampu mengendalikannya.
Di sisi lain, pola temporal yang meningkat secara perlahan rentan terhadap kontrol pusat dan
memungkinkan pasien untuk "memikirkan sesuatu yang lain" atau menggunakan tipu muslihat lain
untuk mengendalikan rasa sakitnya (73).

Implikasi terapeutik dari model ada dua. Pertama, ini menunjukkan bahwa pengendalian rasa
sakit dapat dicapai dengan secara selektif mempengaruhi serat yang besar dan cepat. Gerbang
bisa ditutup dengan mengurangi input serat kecil dan juga dengan meningkatkan input
largefiber. Dengan demikian, Livingston (74) menemukan bahwa kausalgia dapat
disembuhkan secara efektif dengan terapi seperti memandikan anggota badan dengan air
yang bergerak perlahan, diikuti dengan pemijatan, yang akan meningkatkan masukan pada
sistem serat besar. Demikian pula, Trent (75) melaporkan kasus rasa sakit pada asal sistem
saraf pusat yang dapat dikendalikan saat pasien mengetuk-ngetukkan jarinya pada permukaan
yang keras. Sebaliknya, setiap manipulasi yang mengurangi input sensorik mengurangi
kesempatan untuk penjumlahan dan rasa sakit, dalam batas fungsional yang ditetapkan oleh
peran berlawanan dari sistem serat besar dan kecil. Kedua, model ini menunjukkan bahwa
pemahaman farmakologi dan fisiologi gelatinosa yang lebih baik dapat menyebabkan cara
baru mengendalikan rasa sakit. Resistensi substansial gelatinosa terhadap noda sel saraf
menunjukkan bahwa chemistrynya berbeda dari jaringan saraf lainnya. Obat yang
mempengaruhi eksitasi atau penghambatan aktivitas gelatinosa substantia mungkin sangat
penting dalam upaya mengendalikan nyeri di masa depan.