FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KEGAWAT DARURATAN DI IGD

ASUHAN KEPERAWATAN Pada Ny.A

dengan Diagnosa Medis Diabetes Melitus
(Hiperglikemia) di Ruang IGD Rumah Sakit
Ibnu Sina Gresik

Disusun untuk memenuhi tugas PKK Keperawatan Kegawat Daruratan

Prodi DIII Keperawatan Fakultas Vokasi Universitas Airlangga

Oleh:

NAMA : Antika Cahyani

NIM 151711913101

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS VOKASI – DEPARTEMEN KESEHATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP MEDIS HIPERGLIKEMIA

1. Definisi Hiperglikemia
hiperglikemia, atau gula darah tinggi adalah suatu kondisi
di mana jumlah yang berlebihan glukosa beredar dalam plasma
darah.
Hiperglikemia merupakan keadaan peningkatan glukosa darah dari
pada rentang kadar puasa normal 80 – 90 mg / dl darah, atau rentang
non puasa sekitar 140 – 160 mg /100 ml darah.
2. Etiologi Hiperglikemia
Penyebab tidak diketahui dengan pasti tapi umumnya
diketahui kekurangan insulin adalah penyebab utama dan faktor
herediter yang memegang peranan penting.
Yang lain akibat pengangkatan pancreas, pengrusakan secara
kimiawi sel beta pulau langerhans,Faktor predisposisi herediter,
obesitas,Faktor imunologi; pada penderita hiperglikemia khususnya
DM terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Respon ini
mereupakan repon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan
normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang
dianggap sebagai jaringan asing.
3. Patofisiologi
Hiperglikemia dapat disebabkan defisiensi insulin yang dapat
disebabkan oleh proses autoimun, kerja pancreas yang berlebih, dan
herediter. Insulin yang menurun mengakibatkan glukosa sedikit yang
masuk kedalam sel. Hal itu bisa menyebabkan lemas dengan kadar
glukosa dalam darah meningkat. Kompensasi tubuh dengan
meningkatkan glucagon sehingga terjadi proses glukoneogenesis.
Selain itu tubuh akan menurunkan penggunaan glukosa oleh otot,
lemak dan hati serta peningkatan produksi glukosa oleh hati dengan
pemecahan lemak terhadap kelaparan sel. Dengan menurunnya
insulin dalam darah asupan nutrisi akan meningkat sebagai akibat
 kelaparan sel. Menurunnya glukosa intrasel menyebabkan sel mudah
terinfeksi. Gula darah yang tinggi dapat menyebabkan penimbunan
glukosa pada dinding pembuluh darah yang membentuk plak
sehingga pembuluh darah menjadi keras (arterisklerosis) dan bila
plak itu telepas akan menyebabkan terjadinya thrombus.
4. Manifestasi klinis Hiperglikemia
Gejala awal umumnya yaitu ( akibat tingginya kadar glukosa darah)
polipagi, polidipsi, dan poliuri.
-     Kelainan kulit, gatal-gatal, kulit kering
-     Rasa kesemutan, kram otot
-     Penurunan berat badan
-     Kelemahan tubuh dan luka yang tidak sembuh-sembuh
5. Pemerikaan diagnostic Hiperglikemia
- Glukosa darah
- Hb
- Gas darah arteri
- Insulin darah
- Elektrolit darah
- Urinalisis
- Ultrasonografi
6. Penatalaksanaan Hiperglikemia
Tujuan utama terapi Hiperglikemia adalah mencoba menormalkan
aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dan upaya mengurangi
terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropati. Ada 4 komponen
dalam penatalaksanaan hiperglikemia :
a. Diet
b. Latihan Jasmani
c. Penyuluhan
d. Obat berkaitan hiperglikemia
7. Komplikasi Hiperglikemia
 Komplikasi akut
a. Komplikasi metabolic
 -          Ketoasidosis diabetic
-          Koma hiperglikemik hiperosmoler non ketotik
-          Hipoglikemia
-          Asidosis laktat
b. Infeksi berat
 Komplikasi kronik
a. Komplikasi vaskuler
-          Makrovaskuler : PJK, stroke, pembuluh darah perifer
-          Mikrovaskuler : retinopati, nefropati
b. Komplikasi neuropati

    
B. KONSEP KEPERAWATAN HIPERGLIKEMIA
1. Pengkajian
 Pengkajian Primer
a. Airway : kaji kepatenan jalan nafas pasien, ada tidaknya
sputum atau benda asing yang menghalangi jalan nafas
b. Breathing : kaji frekuensi nafas, bunyi nafas, ada tidaknya
penggunaan otot bantu pernafasan
c. Circulation : kaji nadi, biasanya nadi menurun.
d. Disability : Lemah,letih,sulit bergerak,gangguan istirahat
tidur.
 Pengkajian Sekunder
a. Aktivitas / istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot,
tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau
aktifitas, letargi /disorientasi, koma
b. Sirkulasi
 Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi,
kebas dan kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki,
penyembuhan yang lama, takikardia.
Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi
yang menurun/tidak ada, disritmia, krekels, distensi vena
jugularis, kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata
cekung.
c. Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial
yang berhubungan dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
d. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa
nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK
baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare.
Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat
berkembang menjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia
berat), urin berkabut, bau busuk (infeksi), abdomen keras,
adanya asites, bising usus lemah dan menurun, hiperaktif
(diare)
e. Nutrisi/Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi
diet, peningkatan masukan glukosa/karbohidrat, penurunan
berat badan lebih dari beberapa hari/minggu, haus,
penggunaan diuretik (Thiazid)
Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi
abdomen, muntah, pembesaran tiroid (peningkatan
kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), bau
halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)
f. Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas,
kelemahan pada otot, parestesi, gangguan penglihatan
 Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap
lanjut), gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental,
refleks tendon dalam menurun (koma), aktifitas kejang
(tahap lanjut dari DKA).
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat
berhati-hati
h. Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa
sputum purulen (tergantung adanya infeksi/tidak)
Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen,
frekuensi pernapasan meningkat
2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul
a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan
kemampuan bernapas.
b. Defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran
cairan berlebihan (diuresis osmotic) akibat hiperglikemia
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan ketidak cukupan insulin,penurunan masukan
oral,status hipermetabolisme.

3. Rencana Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan
kemampuan bernapas.
Kriteria Hasil :
1. Pola nafas pasien kembali teratur.
2. Respirasi rate pasien kembali normal.
3. Pasien mudah untuk bernafas.
Intervensi:
1)   Kaji status pernafasan dengan mendeteksi pulmonal.
 2)   Berikan fisioterapi dada termasuk drainase postural.
3)   Penghisapan untuk pembuangan lendir.
4)  Identifikasi kemampuan dan berikan keyakinan dalam
bernafas.
5)    Kolaborasi dalam pemberian therapi medis
b. Defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran
cairan berlebihan (diuresis osmotic) akibat hiperglikemia
Kriteria Hasil :
1. TTV dalam batas normal
2. Turgor kulit dan capillary refill baik
3. Keseimbangan urin output
4. Kadar elektrolit normal
5. GDS normal
Intervensi :
1) Observasi pemasukan dan pengeluaran cairan setiap jam
2) Observasi kepatenan atau kelancaran infuse
3) Monitor TTV dan tingkat kesadaran tiap 15 menit, bila
stabil lanjutkan untuk setiap jam
4)  Observasi turgor kulit, selaput mukosa, akral, pengisian
kapiler
5)  Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam :
Pemberian therapi insulin
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan ketidak cukupan insulin,penurunan masukan
oral,status hipermetabolisme.
Kriteria hasil ;
BB yang optimal
Intervensi:
1) Pantau berat badan setiap hari atau sesuai indikasi
2) Tentukan program diet dan pola makan dan bandingkan
makanan yang di habiskan
 3) Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri
abdomen,muntahan makanan yang belum di cerna.
4) Berikan makanan yang mengandung nutrient kemudian
upayakan pemberian yang lebih padat yang dapat di
toleransi
5) Libatkan keluarga pasien pada perencanaan sesuai
indikasi
4. Implementasi
Implementasi keperawatan merupakan tindakan yang
sudah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan
yang mencakup tindakan tindakan independen (mandiri) dan
kolaborasi.  
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses
keperawatan dengan cara melakukan identifikasi sejauh
mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak.
Jika tujuan tidak tercapai, maka perlu dikaji ulang letak
kesalahannya, dicari jalan keluarnya, kemudian catat apa
yang ditemukan, serta apakah perlu dilakukan perubahan
intervensi.
 DAFTAR PUSTAKA

Krisanty Paula, dkk. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat.

Cetakan Pertama, Jakarta, Trans Info Media, 2009.

Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit, Volume 2. Jakarta : EGC

Sustrani Lanny Dkk. 2004. Diabetes. Jakarta : PT. Gramedia

Pustaka Utama

Timby, Barbara K & Nancy E, Smith. 2006. Introductory

Medical-Surgical Nursing 9th Edition. Philadelphia : Lippincott

Williams & Wilkins

Wilkinson, Judith M. 2010. Nursing Diagnosis Handbook With

NIC Interventions And NOC Outcomes. New jersey : pearson

prentice hall
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
PRODI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS VOKASI
UNIVERSITAS AIRLANGGA

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 09 April 2020
Jam Masuk : Jam 08.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 09 April 2020
No. RM : 6253xx
Jam Pengkajian : Jam 10.00 WIB
Diagnosa Masuk : Syok Hiperglikemik

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny.A
2. Penanggung jawab Biaya : Ny.S
3. Umur: 34 Tahun
4. Nama: Ny.A
5. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Alamat : Jl.Randuagung No.27 Gresik
7. Agama : Islam
8. Pendidikan : SMA
9. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
10. Alamat : Jl.Randuagung No.27 Gresik

Triage : Merah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : Sesak, pasien tidak sadar
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien tidak sadar, TD: 70/50 mmHg, Nadi 120
kali/menit, RR 32 kali/menit, Suhu 350C. Akral dingin, CRT > 3 detik. GDA 540 g/dl,
Na: 98, K: 2,5.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : √ ya tidak kapan : 5 tahun yang lalu
diagnosa : Diabetes Melitus
2. Riwayat penyakit kronik dan menular √ ya tidak
jenis Diabetes Melitus sejak 5 tahun yang lalu.
Riwayat kontrol :Keluarga pasien mengatakan pasien jarang sekali kontrol.
Riwayat penggunaan obat : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak taat obat.
3. Riwayat alergi ya √ tidak
jenis…………………….................................................
4. Riwayat operasi ya √ tidak
kapan……………………...............................................

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya √ tidak
jenis…………………...................................................................................................
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Airway
a. Jalan nafas : √ bebas tidak bebas
Karena : .........................................
2. Breathing
a. Keluhan : √ sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif √ tidak produktif
Sekret : -
Konsistensi : -
Warna : -
Bau : -
Frekuensi napas 32 kali/menit
b. Irama nafas √ teratur tidak teratur
c. Jenis √ Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
d. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
√ Ronki Wheezing
e. Alat bantu napas √ ya tidak
Jenis Simple masker
Flow 8 lpm
Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hambatan upaya
nafas ditandai dengan penggunaan otot bantu pernapasan,pola napas abnormal.

3. Circulation
a. Keluhan nyeri dada ya √ tidak
b. Irama jantung √ reguler ireguler
S1/S2 tunggal √ ya tidak
c. Suara jantung √ normal murmur
gallop lain-lain.....
d. CRT : > 3 detik
e. Akral hangat panas √ dingin kering basah
f. JVP √ normal meningkat menurun
g. TD = 70/50 mmhg
h. Nadi = 120 x/menit
i. Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria
c. Produksi urine : 500 ml/hari Warna Bening Bau Khas
d. Kandung kemih : Membesar ya √ tidak
Nyeri tekan ya √ tidak
e. Intake cairan oral : ………...... cc/hari parenteral : ………......................... cc/hari
f. Alat bantu kateter ya √ tidak , Jenis :.................. Sejak tanggal : ..............
g. Mulut √ bersih kotor berbau
h. Mukosa lembab √ kering stomatitis
i. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
j. Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya √ tidak
Luka operasi ada √ tidak ,Tanggal operasi : ................................................
Jenis operasi :................... Lokasi : ...............................................................
Keadaan : Drain ada √ tidak
Jumlah :.................. Warna :.......................................................
Kondisi area sekitar insersi :.........................................................................................
 k. Peristaltik : 10 x/menit
l. BAB : 1 x/hari, Terakhir tanggal : 08 April 2020
Konsistensi keras √ lunak cair lendir/darah
m. Diet padat lunak cair
n. Nafsu makan √ baik menurun Frekuensi: 3 x/hari
o. Porsi makan √ habis tidak Keterangan : ...........
Masalah Keperawatan : Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan
Hiperglikemia ditandai dengan Pengisian kapiler > 3 detik,Akral teraba dingin,turgor
kulit menurun.

4. Disability
a. GCS : Koma
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky budzinsky kernig
d. Keluhan pusing ya √ tidak
e. Pupil √ Isokor Anisokor Diameter Kanan 3 mm Kiri 3 mm
f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus
g. Gangguan pandangan ya √ tidak
Jelaskan……............................................................
h. Gangguan pendengaran ya √ tidak
Jelaskan……............................................................
i. Gangguan penciuman ya √ tidak
Jelaskan……............................................................
j. Isitrahat/Tidur : 8 Jam/Hari
Gangguan tidur : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami gangguan
tidur
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Exposure
a. Pergerakan sendi √ bebas terbatas
b. Kekuatan otot 5 5
5 5

c. Kelainan ekstremitas ya √ tidak

d. Kelainan tulang belakang ya √ tidak
e. Fraktur ya √ tidak
f. Traksi / spalk /gips ya √ tidak
g. Kompartemen syndrome ya √ tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Turgor baik √ kurang jelek
j. Luka jenis :................. luas : ......................... bersih kotor
Masalah Keperawatan :...........................................................................

Pembesaran kelenjar tyroid ya √ tidak

Pembesaran Kelenjar getah bening ya √ tidak
Hipoglikemia ya √ tidak Nilai GDA
: ..............................................
Hiperglikemia √ ya tidak Nilai GDA
: 540 g/dl
Luka gangren ya √ tidak Lokasi
: ...............................................
Masalah Keperawatan : Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
resistensi insulin ditandai dengan kadar glukosa dalam darah/urin tinggi.

PQRST NYERI : .....................................................................................................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
√ Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri ya √ tidak
Masalah Keperawatan : ...........................................................................................

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit √ sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit √ sering kadang- kadang tidak pernah

DATA LAIN : .........................................................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
GDA 540 g/dl
Na: 98
K: 2,5
 Diagnosis Intervensi Implementasi Evaluasi
1. Pola nafas Manajemen jalan nafas 1. Mengobservasi S:-
tidak efektif (I.01011) frekuensi,irama,kedalaman
O : -Terpasang simple masker
berhubungan pernapasan
1.Lakukan penghisapan
dengan -Vital sign
lendir 2. Mengobservasi tanda-tanda
Hambatan upaya
distress pernapasan: penggunaan TD: 70/50 mmHg,
nafas ditandai 2.Kolaborasi pemberian
otot bantu,retraksi
dengan bronkodilator Nadi 120 kali/menit,
interkosta,napas cuping hidung
penggunaan otot
bantu 3.Monitor bunyi nafas RR 32 kali/menit,
3. Memberikan posisi semi
pernapasan,pola tambahan
fowler Suhu 350C
napas abnormal. Pemantauan respirasi
4. Melakukan fisioterapi dada SPO2 96%
(I.01014)
jika tidak ada kontra indikasi
1.Monitor pola nafas A : Masalah belum teratasi
5. Melakukan suction
2.Monitor saturasi oksigen P : Intervensi dilanjutkan 1,2,5,6,7
6. Mengkolaborasikan
pemberian oksigen 8 lpm via
simple masker
7. Memonitor saturasi oksigen
2. Perfusi perifer Perawatan sirkulasi 1. Melakukan pemeriksaan S:-
tidak efektif (I.02079) sirkulasi perifer (mis. Nadi
O : -Pasien tampak pucat,pengisian
berhubungan perifer,edema,pengisian
1.Periksa sirkulasi perifer kapiler > 3 detik
dengan kapiler,warna,suhu,anklebrachial
(mis. Nadi
Hiperglikemia index) Kesadaran = Koma
perifer,edema,pengisian
ditandai dengan
kapiler,warna,suhu,anklebr 2. Mengidentifikasi faktor risiko -Vital sign
Pengisian kapiler
achial index) gangguan sirkulasi
> 3 detik,Akral TD: 70/50 mmHg,
(mis.diabetes,perokok,orang
teraba 2.Identifikasi faktor risiko
tua,hipertensi dan kadar Nadi 120 kali/menit,
dingin,turgor gangguan sirkulasi
kolesterol tinggi)
kulit menurun (mis.diabetes,perokok,oran RR 32 kali/menit,
g tua,hipertensi dan kadar 3. Melakukan monitor
kolesterol tinggi) panas,kemerahan,nyeri,atau Suhu 350C
bengkak pada ekstremitas SPO2 96%
3.Monitor
panas,kemerahan,nyeri,ata 4. Melakukan perawatan kaki -Konjungtiva tidak anemis
u bengkak pada dan kuku
ekstremitas -Membran mukosa bibir kering
5. Melakukan hidrasi
4.Lakukan perawatan kaki -Akral teraba dingin
6. Menginformasikan tanda dan
dan kuku -Turgor kulit menurun
gejala darurat yang harus
5.Lakukan hidrasi dilaporkan (mis.rasa sakit yang A : Masalah belum teratasi
tidak hilang saat istirahat,luka
tidak sembuh,hilangnya rasa)
 6.Informasikan tanda dan P : Intervensi dilanjutkan
gejala darurat yang harus
1,2,3,4,5,6
dilaporkan (mis.rasa sakit
yang tidak hilang saat
istirahat,luka tidak
sembuh,hilangnya rasa)
3.Ketidakstabilan Manajemen Hiperglikemia 1. Mengidentifikasi S:-
kadar glukosa (I.03115) kemungkinan penyebab
O : -Kadar glukosa dalam darah
darah hiperglikemia
1. Identifikasi tinggi (GDA = 540 g/dl)
berhubungan
kemungkinan penyebab 2. Melakukan monitor kadar
dengan resistensi -Vital sign
hiperglikemia glukosa darah
insulin ditandai
dengan kadar TD: 70/50 mmHg,
2. Monitor kadar glukosa 3. Melakukan monitor tanda dan
glukosa dalam darah gejala hiperglikemia Nadi 120 kali/menit,
darah/urin tinggi
3. Monitor tanda dan 4. Melakukan monitor intake dan RR 32 kali/menit,
gejala hiperglikemia output cairan
(mis.poliuria,polidpsia,poli Suhu 350C
5. Melakukan monitor keton
fagia,kelemahan,malaise SPO2 97%
urin, kadar analisa darah,
pandangan kabur,sakit
elektrolit, tekanan darah A : Masalah belum teratasi
kepala)
ortostatik, frekuensi nadi
4. Monitor intake dan P : Intervensi dilanjutkan
6. Mengkonsultasikan dengan 2,3,4,5,6,7,8,9
output cairan
medis jika tanda dan gejala
5. Monitor keton urin, hiperglikemi tetap ada atau
kadar analisa darah, memburuk
elektrolit, tekanan darah
7. Melakukan kolaborasi
ortostatik, frekuensi nadi
pemberian insulin
6. Konsultasi dengan
8. Melakukan kolaborasi
medis jika tanda dan gejala
pemberian cairan IV
hiperglikemi tetap ada atau
memburuk. 9. Melakukan kolaborasi
pemberian kalium
7. Kolaborasi pemberian
insulin
8. Kolaborasi pemberian
cairan IV
9. Kolaborasi pemberian
kalium