1

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

KETOASIDOSIS DIABETIKUM
(KAD)

A. DEFINISI
Ketoasidosis diabetikum (KAD) adalah gangguan metaboli akut yang secara
primer ditandai dengan peningkatan badan keton dalam sirkulasi yang berlanjut menjadi
ketoasidosis berat denga hiperglikemia tidak terkontrol akibat defisiensi insulin.
Umumnya KAD ditemukan pada pasien dengan insulin dependent diabetes mellitus
(IDDM/ DM tipe 1) dan yang tidak patuh terapi insulin (DM tipe 2) atau dengan infeksi
berat.
Pasien dengan KAD sering datang dalam keadaan asidosis metabolik berat dan
hyperkalemia yang disertai dengan penurunan kesadaran dan gangguan pernapasan
sehingga memerlukan tindakan yang tepat dan perawatan intensif.
American Diabetes Association mendefinisikan KAD sebagai kadar gula darah
>250mmHg; plasma HCO3 18mmHg/L; pH plasma ≤ 7,30; peningkatan anion gap; dan
adanya badan keton dalam darah dan urin.

B. ETIOLOGI
 Defisiensi insulin absolut atau relative
 Infeksi berat
 Pengobatan : onset baru diabetes atau dosis insulin tidak adekuat
 Kardiovaskuler : infark miokard
 Penyebab lain : pankreatitis, kehamilan, pengobatan kortikosteroid dan
adrenergik

C. PATOFISIOLOGI
KAD ditandai oleh adanya hiperglikemia, asidosis metabolic, dan peningkatan
konsentrasi keton yang beredar dalam sirkulasi. Ketoasidosis merupakan akibat dari
kekurangan inefektifitas insulin yang terjadi bersamaan dengan peningkatan hormon
kontraregulator (glukagon, katekolamin, kortisol, dan growth hormone). Kedua hal
 2

tersebut mengakibatkan perubahan produksi dan pengeluaran glukosa dan

meningkatkan lipolysis dan produksi benda keton.

Hiperglikemia terjadi akibat peningkatan produksi gula hepar dan ginjal

(gluconeogenesis dan glikogenolisis) dan penurunan utilisasi glukosa pada jaringan
perifer. Peningkatan gluconeogenesis akibat dari tingginya kadar substrat
nonkarbohidrat (alanin, laktat, dan gliserol pada hepar, dan glutamin pada ginjal) dan
dari peningkatan aktivitas enzim glukoneogenik. Peningkatan produksi glukosa hepar
menunjukkan pathogenesis utama yang bertanggung jawab terhadap keadaan
hiperglikemia pada pasien dengan KAD.

Selanjutnya, keadaan hiperglikemia dan kadar keton yang tinggi menyebabkan

diuresis osmotic yang akan mengakibatkan hypovolemia dan penurunan glomerular
filtration rate (GFR). Keadaan yang terakhir akan memperburuk hiperglkemia.
Kombinasi defisiensi insulin dan peningkatan konsentrasi hormone kotraregulator
menyebabkan aktivasi hormone lipase yang sensitive pada jaringan lemak.
Peningkatan aktivitas ini akan memecah trigliserid menjadi gliserol dan asam lemak
bebas (free fatty acids/FFA). Diketahui bahwa gliserol merupakan substrat penting
untuk gluneogenesis pada hepar, sedangkan pengeluaran asam lemak bebas yang
berlebihan diasumsikan sebagai prekusor utama ketoasid.

Pada hepar, asam lemak bebas dioksidasi menjadi badan keton yang prosesnya
distimulasi terutama oleh glukagon. Peningkatan konsentrasi glukagon menurunkan
kadar malonyl coenzyme A (Co A) dengan cara menghambat konversi piruvat menjadi
acetyl Co A melalui inhibisi acetyl Co A carboxylase, enzim pertama yang dihambat
pada sintesis asam lemak bebas. Molonyl Co A menghambat camitine
palmitoyltransferase I (CPT I), enzim untuk transesterifikasi dari fatty acyl Co A
menjadi fatty acyl camitine, yang mengakibatkan oksidasi asam lemak menjadi bedan
keton. CPT I diperlukan untuk perpindahan asam lemak bebas ke mitokondria tempat
dimana asam lemak teroksidasi. Peningkatan aktivitas fatty acyl Co A dan CPT I pada
KAD mengakibatkan ketogenesis.
 3

+
 4

D. MANIFESTASI KLINIS
 Kadang terjadi Penurunan status mental/penurunan kesadaran
 Kadang mengalami hipovolemi dan syok
 Lemah
 Polidipsi
 Poliphagi
 Poliuri
 Dehidrasi (tekanan turgor kulit menurun, lidah dan bibir kering)
 Asidosis metabolic
 Mual-muntah
 Pernafasan cepat dan dangkal (Kussmaul breathing)
 Nafas bau aseton
 Nyeri perut
 Demam

Derajat berat-ringannya asidosis diklasifikasikan sebagai berikut

 Ringan : bila pH darah 7,25-7,3 bikarbonat 10-15mmol/L
 Sedang : bila pH darah 7,1-7,24 bikarbonat 5-10mmol/L
 Berat : bila pH darah < 7,1 bikarbonat < 5 mmol/L

E. KOMPLIKASI DAN FAKTOR RESIKO

 Nefropati diabetic
 Retinopati diabetic
 Neuropati diabetic
 Kelainan jantung
 Hipoglikemia/Hiperglikemia
 Hypokalemia
 Asidosis Hiperkloremik
 Tromboemboli
 Kelebihan cairan
 Edema serebral
 Hipoksia/ARDS
 5

 Hipertensi
 6

F. PENATALAKSANAAN DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tujuan penatalaksanaan :
1. Memperbaiki sirkulasi dan perfusi jaringan (resusitasi dan rehidrasi)
2. Menghentikan ketogenesis
3. Koreksi gangguan elektrolit
4. Mencegah komplikasi
5. Mengenali dan menghilangkan factor pencetus

G. ASUHAN KEPERAWATAN

a. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
Anamnese didapat :
a. Identifikasi klien.
 7

b. Keluhan utama klien :

Mual muntah dan sesak napas, hipotensi, serta sakit kepala
c. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak napas, kelemahan, tekanan darah
menurun (hipotensi ortostatik). terkadang disertai muntah dan mual, pasien
juga adapat mengeluhkan cemas atas apa yang sedang dialaminya.
d. Riwayat penyakit dahulu :
Menderita Diabetes Militus, penggunaan insulin yang tidak teratur.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga memiliki riwayat diabetes melitus.
f. Riwayat psikososial
Pasien dengan KAD memiliki hubungan yang terhambat dengan sosial sebab
terkadang pasien disertai dengan sesak napas.
2. Pengkajian Gawat Darurat
a. Airway
Pasien dengan ketoasidosis diabetik jarang ditemukan adanya
sumbatan jalan napas, tetapi dapat terjadi kemungkinan apabila pasien sudah
sampai mengalami penurunan kesadaran untuk itu pembebasan jalan napas
dengan teknik head tilt chin lift dapat dilakukan.
b. Breathing
Pasien yang mengalami ketoasidosis diabetik akan mengalami
hiperventilasi sebab keasaman dalam tubuh meningkat karena peningkatan
paCO2 dan keton dalam tubuh untuk itu kompensasi tubuh melakukan
pernapasan cepat bertujuan untuk mengeluarkan CO2 dan meningkatkan kadar
O2 dalam tubuh.
c. Circulation
Pasien KAD akan mengaalami penurunan tekanan darah dan peningkatan nadi
sebab pasien yang mengalami KAD akan mengalami lebih sering buang air
kecil, lebih sering buang air kecil ini disebabkan karena tingginya gula darah
dan ginjal tidak mampu lagu untuk menyaring glukosa ini sehingga glukosa
akan keluar bersama cairan dan mengakibatkan dehidrasi jika tubuh
mengalami dehibdrasi maka tekanan darah akan turun dan nadi akan
meningkat untuk menyuplai darah agar tetap dapat terdistribusi keseluruh
tubuh.
 8

3. Pemeriksaan Fisik
a. B1 (Breath) :
Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung
adanya infeksi/tidak). Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum
purulen Frekuensi pernapasan meningkat.
Napas berbau aseton atau buah, pernapasan menunjukkan pernapasan cepat
(kusmaul)/hiperventilasi.
b. B2 (Blood)
1) Tachicardi
2) Disritmia
c. B3 (Bladder) :
Awalnya poliuri dapat diikuti oliguri dan anuri.
d. B4 (Brain)
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot,
parestesia. Gangguan penglihatan. Kesadaran CM / Letargi / Koma.
Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut).
Gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental, aktifitas kejang
(tahap lanjut dari DKA).
e. B5 (Bowel)
a. Distensi abdomen
b. Bising usus menurun
f. B6 (Bone)
Penurunan kekuatan otot, Kram otot, tonus otot menurun, gangguan
istrahat/tidur.
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas
4. Pengkajian Gawat Darurat
a. Airways : kaji kepatenan jalan nafas pasien, ada tidaknya sputum atau benda
asing yang menghalangi jalan nafas.
b. Breathing : kaji frekuensi nafas, bunyi nafas, ada tidaknya penggunaan otot bantu
pernafasan
 9

c. Circulation : kaji nadi, capillary refill rate (CRT)

b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan sirkulasi spontan
2. Hipovolemia
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
4. Pola napas tidak efektif
5. Gangguan pertukaran gas
6. Gangguan/Risiko ketidakseimbangan elektrolit
7. Risiko defisit nutrisi
8. Risiko Infeksi
9. Defisit pengetahuan tentang manajemen penyakit kronis/program diet
10. Ketidakpatuhan

c. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Gangguan sirkulasi spontan
2. Hipovolemia
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
4. Pola napas tidak efektif
5. Gangguan pertukaran gas
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama …x24 jam, maka pertukaran gas
meningkat, dengan kriteria hasil :
1. Sesak napas menurun
2. Wheezing menurun
3. Takikardia menurun
4. PCO2 membaik
5. PO2 membaik
6. pH arteri membaik
Intervensi Utama
Pemantauan Respirasi
Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
 10

- Monitor pola napas (seperti bradypnea, takipnea, hiperventilasi,

kussmaul, Cheyne-stokes, biot, ataksik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai analisa gas darah
- Monitor hasil x-ray thoraks

6. Gangguan/Risiko ketidakseimbangan elektrolit

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama …x24 jam, maka keseimbangan
elektrolit meningkat, dengan kriteria hasil :
1. Serum natrium membaik
2. Serum kalium membaik
3. Serum klorida membaik
Intervensi Utama
Pemantauan Elektrolit
Observasi
- Monitor kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
- Monitor kadar elektrolit serum
- Monitor mual, muntah, diare
- Monitor kehilangan cairan, jika perlu
- Monitor tanda dan gejala hipokalemia (mis: kelemahan otot, interval
QT memanjang, gelombang T datar atau terbalik, depresi segmen ST,
gelombang U, kelelahan, parestesia, penurunan refleks, anoreksia,
konstipasi, motilitas usus menurun, pusing, depresi pernapasan)
- Monitor tanda dan gejala hiperkalemia (mis: peka rangsang, gelisah,
mual, muntah, takikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi/takikardia
ventrikel, gelombang T tinggi, gelombang P datar, kompleks QRS
tumpul, blok jantung mengarah asistol)
 11

- Monitor tanda dan gejala hiponatremia (mis: disorientasi, otot

berkedut, sakit kepala, membrane mukosa kering, hipotensi postural,
kejang, letargi, penurunan kesadaran)
- Monitor tanda dan gejala hipernatremia (mis: haus, demam, mual,
muntah, gelisah, peka rangsang, membrane mukosa kering, takikardia,
hipotensi, letargi, konfusi, kejang)
- Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis: peka rangsang, tanda
Chvostek [spasme otot wajah] dan tanda Trousseau [spasme karpal],
kram otot, interval QT memanjang)
- Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis: nyeri tulang, haus,
anoreksia, letargi, kelemahan otot, segmen QT memendek, gelombang
T lebar, komplek QRS lebar, interval PR memanjang)
- Monitor tanda dan gejala hypomagnesemia (mis: depresi pernapasan,
apatis, tanda Chvostek, tanda Trousseau, konfusi, disritmia)
- Monitor tanda gan gejala hypermagnesemia (mis: kelemahan otot,
hiporefleks, bradikardia, depresi SSP, letargi, koma, depresi)
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

7. Risiko defisit nutrisi

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama …x24 jam, maka status nutrisi
membaik, dengan kriteria hasil :
1. Porsi makan yang dihabiskan meningkat
2. Berat badan membaik
3. Indeks Massa Tubuh (IMT) membaik
Intervensi Utama
Manajemen Gangguan Makan
Observasi
 12

- Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan kalori

Terapeutik
- Timbang berat badan secara rutin
- Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas fisik (termasuk olahraga)
yang sesuai
- Lakukan kontrak perilaku (mis: target berat badan, tanggungjawab
perilaku)
- Damping ke kamar mandi untuk pengamatan perilaku memuntahkan
Kembali makanan
- Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan target dan perubahan
perilaku
- Berikan konsekuensi jika tidak mencapai target sesuai kontrak
- Rencanakan program pengobatan untuk perawatan di rumah (mis: medis,
konseling)
Edukasi
- Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan situasi pemicu
pengeluaran makanan (mis: pengeluaran yang disengaja, muntah,
aktivitas berlebihan)
- Ajarkan pengaturan diet yang tepat
- Ajarkan keterampilan koping untuk penyelesaian masalah perilaku
makan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan, kebutuhan
kalori dan pilihan makanan

Manajemen Nutrisi
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
- Monitor asupan makanan
 13

- Monitor berat badan

- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis: piramida makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastik jika asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi
- Ajarkan posisi duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis: Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

8. Risiko Infeksi
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama …x24 jam, maka tingkat infeksi
menurun, dengan kriteria hasil :
1. Demam menurun
2. Kemerahan menurun
3. Nyeri menurun
4. Bengkak menurun
5. Kadar sel darah putih membaik
Intervensi Utama :
Pencegahan Infeksi
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
 14

- Berikan perawatan kulit pada area edema

- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

9. Defisit pengetahuan tentang manajemen penyakit kronis/program diet

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama …x24 jam, maka status tingkat
pengetahuan meningkat, dengan kriteria hasil :
1. Perilaku sesuai anjuran meningkat
2. Verbalisasi minat dalam belajar meningkat
3. Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik meningkat
4. Kemampuan menggambarkan pengalaman sebelumnya yang sesuai dengan
topik meningkat
5. Perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat
6. Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun
7. Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun
Intervensi Utama :
Edukasi Kesehatan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan
motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
Terapeutik
- Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan
- Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan
 15

- Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi
- Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi Kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
- Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat

10. Ketidakpatuhan
Setelah dilakukan intervensi utama selama …x 24 jam, maka status tingkat kepatuhan
meningkat dengan kriteria hasil :
1. Verbalisasi kemauan mematuhi program perawatan atau pengobatan meningkat
2. Verbalisasi mengikuti anjuran meningkat
3. Perilaku mengikuti program perawatan/pengobatan membaik
4. Perilaku menjalankan anjuran membaik
Intervensi Utama :
Dukungan kepatuhan program pengobatan
Observasi
- Identifikasi kepatuhan menjalani pengobatan
Terapeutik
- Buat komitmen menjalani program pengobatan dengan baik
- Buat jadwal pendampingan keluarga untuk bergantian menemani pasien selama
menjalani program pengobatan, jika perlu
- Dokumentasikan aktivitas selama menjalani program pengobatan
- Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau menghambat berjalannya program
pengobatan
- Libatkan keluarga untuk mendukung program pengobatan yang dijalani

Edukasi
- Informasikan program pengobatan yang harus dijalani
- Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika teratur menjalani program
pengobatan
- Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan merawat pasien selama menjalani
program pengobatan
- Anjurkan pasien dan keluarga melakukan konsultasi ke pelayanan Kesehatan
terdekat, jika perlu
 16

Dukungan tanggung jawab pada diri sendiri

Observasi
- Identifikasi persepsi tentang masalah Kesehatan
- Monitor pelaksanaan tanggung jawab
Terapeutik
- Berikan kesempatan merasakan memiliki tanggung jawab
- Tingkatkan rasa tanggung jawab atas perilaku sendiri
- Hindari berdebat atau tawar menawar tentang perannya di ruang perawatan
- Berikan penguatan dan umpan balik positif jika melaksanakan tanggung jawab
atau mengubah perilaku
Edukasi
- Diskusikan tanggung jawab terhadap profesi pemberi asuhan
- Diskusikan konsekuensi tidak melaksanakan tanggung jawab

Promosi kesadaran diri

Observasi
- Identifikasi keadaan emosional saat ini
- Identifikasi respons yang ditunjukkan berbagai situasi
Terapeutik
- Diskusikan nilai-nilai yang berkontribusi terhadap konsep diri
- Diskusikan tentang pikiran, perilaku, atau respons terhadap kondisi
- Diskusikan dampak penyakit pada konsep diri
- Ungkapkan penyangkalan tentang kenyataan
- Motivasi dalam meningkatkan kemampuan belajar
Edukasi
- Anjurkan mengenali pikiran dan perasaan tentang diri
- Anjurkan menyadari bahwa setiap orang unik
- Anjurkan mengungkapkan perasaan (mis: marah atau depresi)
- Anjurkan meminta bantuan orang lain, sesuai kebutuhan
- Anjurkan mengubah pandangan diri sebagai korban
- Anjurkan mengidentifikasi perasaan bersalah
- Anjurkan mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
- Anjurkan mengevaluasi Kembali persepsi negatif tentang diri
 17

- Anjurkan dalam mengekspresikan diri dengan kelompok sebaya

- Ajarkan cara membuat prioritas hidup
- Latih kemampuan positif diri yang dimiliki

Promosi koping
Observasi
- Identifikasi kegiatan jangka pendek dan Panjang sesuai tujuan
- Identifikasi kemampuan yang dimiliki
- Identifikasi sumber daya yang tersedia untuk memenuhi tujuan
- Identifikasi pemahaman proses penyakit
- Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan hubungan
- Identifikasi metode penyelesaian masalah
- Identifikasi kebutuhan dan keinginan terhadap dukungan sosial
Terapeutik
- Diskusikan perubahan peran yang dialami
- Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
- Diskusikan alasan mengkritik diri sendiri
- Diskusikan untuk mengklarifikasi kesalahpahaman dan mengevaluasi perilaku
sendiri
- Diskusikan konsekuensi tidak menggunakan rasa bersalah dan rasa malu
- Diskusikan risiko yang menimbulkan bahaya pada diri sendiri
- Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang dibutuhkan
- Berikan pilihan realistis mengenai aspek-aspek tertentu dalam perawatan
- Motivasi untuk menentukan harapan yang realistis
- Tinjau Kembali kemampuan dalam pengambilan keputusan
- Hindari mengambil keputusan saat pasien berada dibawah tekanan
- Motivasi terlibat dalam kegiatan sosial
- Motivasi mengidentifikasi sistem pendukung yang tersedia
- Damping saat berduka (mis: penyakit kronis, kecacatan)
- Perkenalkan dengan orang atau kelompok yang berhasil mengalami
pengalaman sama
- Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
- Kurangi rangsangan lingkungan yang mengancam
Edukasi
 18

- Anjurkan menjalin hubungan yang memiliki kepentingan dan tujuan sama

- Anjurkan penggunaan sumber spiritual, jika perlu
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
- Anjurkan keluarga terlibat
- Anjurkan membuat tujuan yang lebih spesifik

.
d. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tindakan keperawatan atau Implementasi sesuai intervensi dan evaluasi berdasarkan tujuan
serta kriteria hasil yang ditentukan dalam intervensi.