ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DIARE

KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Definisi
Diare adalah peningkatan pengeluaran tinja dengan kkonstintensi lebih lunak atau cair dari
biasanya dan terjadi palin sedikit 3 kali dalam 24 jam. Sementara untuk bayi dan anak-anak
diare didefinisikan sebagai pengeluaran tinja > 10 g/kg/24jam, sedangkan rata-rata
pengeluaran tinja normal bayi sebesar 5-10 g/kg/24jam (juffrie,2010).

B. Klasifikasi
1. Lama waktu diare
a. Diare Akut
b. Diare Kronik
2. Mekanisme patologik
a. Osmolalitas intraluminal
b. Sekresi cairan elektrolit
c. Malabsorbsi asam empedu
d. Defek sistem
e. Mortilitas
f. Gangguan permebialitas usus
g. Inflamasi dinding usus
h. Penyakit infektif

C. Manifestasi Klinis
1. Sering buang air besar dengan konstistensi tinja cair
2. Kram perut
3. Demam
4. Mual
5. Muntah
6. Kembung

1
 7. Anoreksia
8. Lemah
9. Pucat
10. Urin output menurun
11. Turgor kulit menurun
12. Kelopak mata cekung
13. Membran mukosa kering

D. Pathway

E. Pemeriksaan Laboratorium
1. Leukosit feses
2. Volume feses
3. Mengukur berat dan kuantitatif fecal fat
4. Lemak feses
5. Osmolalitas feses

2
 6. Pemeriksaan Parasit atau telur pada feses
7. Pemeriksaan darah

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Biopsi Usus Halus
2. Enteroskospi usus halus
3. Protosigmoidoskopi dengan biopsy usus halus
4. Rangkaian pemeriksaan usus halus
5. Imaging
6. Beberapa tes untuk malabsorpsi

G. Pencegahan diare
1. Perilaku sehat
2. -Penyehatan lingkungan

H. Penatalaksanaan
1. Beri oralit
2. Beri obat zinc
3. Pemberian asi dan makanan
4. Pemberian antibiotic

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Terdiri dari: nama, umur, alamat, jenis kelamin, agama, status, pendidikan terakhir,
pekerjaan.
2. Identitas penangung jawab
3. Pola fungsi
a. Aktivitas atau istirahat:
Gejala:
1) Kelelahan, kelemahan, atau malaise

3
 2) Insomnia, tidak tidur semalam karena diare
3) Gelisah dan ansietas
4) Sirkulasi
Tanda:
1) Takikardia
2) Hipotensi
3) Kulit atau membrane mukosa: turgor jelek, kering, lidah pecah-pecah
b. Integritas ego
Gejala: Ansietas, ketakutan, emosi kesal, perasaan tak berdaya
Tanda: Respon menolak: perhatian menyempit, depresi
c. Eliminasi:
Gejala:
1) Tekstur feses cair, berlendir, disertai darah, bau anyir atau busuk
2) Tenemus, nyeri atau kram abdomen
Tanda:
1) Bising usus menurun atau meningkat
2) Oliguria atau anuria
d. Makanan dan cairan:
Gejala:
1) Haus
2) Anoreksia
3) mual atau muntah
4) penurunan berat badan
5) toleransi diet atau sensitive terhadap buat segar, sayur, produk susu, makanan
berlemak
Tanda:
1) penurunan lemak atau supkutan masa otot
2) kelemahan tonus otot, turgor kulit buruk
3) membrane mukosa pucat, luka
e. hygiene:
Tanda:

4
 1) ketidak mampuan mempertahankan perawatan diri
2) badan berbau
f. nyeri dan kenyamanan
Gejala:
Nyeri atau nyeri tekan kanan bawah
Tanda:
Nyeri tekan abdomen atau distensi
(Doenges dkk, 2000)

B. Analisa Data
Data Fokus
Ds : ibu klien mengatakan
An.S diare sebanyak 8 kali,
Etiologi Masalah
Kekurangan cairan Defisit volume cairan b/d
kehilangan cairan aktif
sekunder terhadap diare

konsitensi cair berendir

Do : - klien tampak lemah,

turgor kulit menurun, mukosa

bibir kering, balance cairan :

input : 1445 cc - Output:

1955 cc : -510 c

Ds : ibu klien mengatakan Tidak adekuatnya intake Ketidakseimbangan nutrisi

An.S lemah, makan tidak kurang dari kebutuhan tubuh
dan output
habis b/d penurunan intake
makanan
Do : An S tampak lemah,

menolak makanan, 1 porsi

makan habis. Muntah 2 kali

5
Ds : ibu klien mengatakan Ketidaktahuan ibu tetang Cemas b/d perubahan status
kesehatan
cemas dan khawartir kondisi dan informasi

Do : ibu tampak bingung, ibu tentang diare

sering bertanya – tanya, ibu

terlihat mondar mandir, tidak

ada informa

C. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
3. Cemas b/d perubahan status kesehatan
D. Rencana Keperawatan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d NOC: NIC :

kehilangan cairan Fluid balance Fluid management
aktif Hydration Timbang
Nutritional Status : Food popok/pembalut jika
Definisi : Penurunan and Fluid Intake diperlukan
cairan intravaskuler, Kriteria Hasil : Pertahankan catatan
interstisial, dan/atau Mempertahankan urine intake dan output yang
intrasellular. Ini output sesuai dengan usia akurat
mengarah ke dan BB, BJ urine normal, Monitor status hidrasi (
dehidrasi, kehilangan HT normal kelembaban membran
cairan dengan Tekanan darah, nadi, suhu mukosa, nadi adekuat,
pengeluaran sodium tubuh dalam batas normal tekanan darah ortostatik ),

6
 Tidak ada tanda tanda jika diperlukan
Batasan Karakteristik : dehidrasi, Elastisitas Monitor vital sign
- Kelemahan turgor kulit baik, Monitor masukan
- Haus membran mukosa makanan / cairan dan
- Penurunan turgor lembab, tidak ada rasa hitung intake kalori harian
kulit/lidah haus yang berlebihan Kolaborasikan
- Membran pemberian cairan intravena
mukosa/kulit kering IV
- Peningkatan denyut Monitor status nutrisi
nadi, penurunan Dorong masukan oral
tekanan darah, Berikan penggantian
penurunan nesogatrik sesuai output
volume/tekanan nadi Dorong keluarga untuk
- Pengisian vena membantu pasien makan
menurun Tawarkan snack ( jus
- Perubahan status buah, buah segar )
mental Kolaborasi dokter jika
- Konsentrasi urine tanda cairan berlebih
meningkat muncul meburuk
- Temperatur tubuh Atur kemungkinan
meningkat tranfusi
- Hematokrit meninggi Persiapan untuk
- Kehilangan berat tranfusi
badan seketika
(kecuali pada third Hypovolemia Management
spacing) Monitor status cairan
Faktor-faktor yang termasuk intake dan ourput
berhubungan: cairan
- Kehilangan volume Pelihara IV line
cairan secara aktif Monitor tingkat Hb dan
- Kegagalan hematokrit

7
 mekanisme Monitor tanda vital
pengaturan Monitor responpasien
terhadap penambahan
cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk
menambah intake oral
Pemberian cairan Iv
monitor adanya tanda dan
gejala kelebihanvolume
cairan
Monitor adanya tanda
gagal ginjal
2 Ketidakseimbangan NOC : Nutrition Management
nutrisi kurang dari Nutritional Status : Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh b/d Nutritional Status : food makanan
penurunan intake and Fluid Intake Kolaborasi dengan ahli gizi
makanan Nutritional Status : untuk menentukan jumlah
nutrient Intake kalori dan nutrisi yang
Definisi : Intake nutrisi Weight control dibutuhkan pasien.
tidak cukup untuk Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk
keperluan Adanya peningkatan berat meningkatkan intake Fe
metabolisme tubuh. badan sesuai dengan Anjurkan pasien untuk
tujuan meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : Beratbadan ideal sesuai vitamin C
- Berat badan 20 % atau dengan tinggi badan Berikan substansi gula
lebih di bawah ideal Mampumengidentifikasi Yakinkan diet yang
- Dilaporkan adanya kebutuhan nutrisi dimakan mengandung
intake makanan yang Tidk ada tanda tanda tinggi serat untuk
kurang dari RDA malnutrisi mencegah konstipasi
(Recomended Daily Menunjukkan peningkatan Berikan makanan yang

8
 Allowance) fungsi pengecapan dari terpilih ( sudah
- Membran mukosa dan menelan dikonsultasikan dengan
konjungtiva pucat Tidak terjadi penurunan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang berat badan yang berarti Ajarkan pasien bagaimana
digunakan untuk membuat catatan makanan
menelan/mengunyah harian.
- Luka, inflamasi pada Monitor jumlah nutrisi dan
rongga mulut kandungan kalori
- Mudah merasa Berikan informasi tentang
kenyang, sesaat kebutuhan nutrisi
setelah mengunyah Kaji kemampuan pasien
makanan untuk mendapatkan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta yang dibutuhkan
adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya Nutrition Monitoring
perubahan sensasi BB pasien dalam batas
rasa normal
- Perasaan Monitor adanya penurunan
ketidakmampuan berat badan
untuk mengunyah Monitor tipe dan jumlah
makanan aktivitas yang biasa
- Miskonsepsi dilakukan
- Kehilangan BB Monitor interaksi anak atau
dengan makanan orangtua selama makan
cukup Monitor lingkungan selama
- Keengganan untuk makan
makan Jadwalkan pengobatan dan
- Kram pada abdomen tindakan tidak selama jam
- Tonus otot jelek makan
- Nyeri abdominal Monitor kulit kering dan

9
 dengan atau tanpa perubahan pigmentasi
patologi Monitor turgor kulit
- Kurang berminat Monitor kekeringan,
terhadap makanan rambut kusam, dan mudah
- Pembuluh darah patah
kapiler mulai rapuh Monitor mual dan muntah
- Diare dan atau Monitor kadar albumin,
steatorrhea total protein, Hb, dan
- Kehilangan rambut kadar Ht
yang cukup banyak Monitor makanan kesukaan
(rontok) Monitor pertumbuhan dan
- Suara usus hiperaktif perkembangan
- Kurangnya informasi, Monitor pucat, kemerahan,
misinformasi dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Faktor-faktor yang Monitor kalori dan intake
berhubungan : nuntrisi
Ketidakmampuan Catat adanya edema,
pemasukan atau hiperemik, hipertonik
mencerna makanan papila lidah dan cavitas
atau mengabsorpsi oral.
zat-zat gizi Catat jika lidah berwarna
berhubungan dengan magenta, scarlet
faktor biologis,
psikologis atau
ekonomi.

3 Cemas b/d perubahan NOC : NIC :

status kesehatan Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
Coping kecemasan)
Definisi : Impulse control Gunakan pendekatan

10
Perasaan gelisah yang tak Kriteria Hasil : yang menenangkan
jelas dari Klien mampu Nyatakan dengan jelas
ketidaknyamanan mengidentifikasi dan harapan terhadap pelaku
atau ketakutan yang mengungkapkan gejala pasien
disertai respon cemas Jelaskan semua
autonom (sumner Mengidentifikasi, prosedur dan apa yang
tidak spesifik atau mengungkapkan dan dirasakan selama prosedur
tidak diketahui oleh menunjukkan tehnik Pahami prespektif
individu); perasaan untuk mengontol cemas pasien terhdap situasi stres
keprihatinan Vital sign dalam batas Temani pasien untuk
disebabkan dari normal memberikan keamanan
antisipasi terhadap Postur tubuh, ekspresi dan mengurangi takut
bahaya. Sinyal ini wajah, bahasa tubuh dan Berikan informasi
merupakan tingkat aktivitas faktual mengenai
peringatan adanya menunjukkan diagnosis, tindakan
ancaman yang akan berkurangnya kecemasan prognosis
datang dan Dorong keluarga untuk
memungkinkan menemani anak
individu untuk Lakukan back / neck
mengambil langkah rub
untuk menyetujui Dengarkan dengan
terhadap tindakan penuh perhatian
Ditandai dengan Identifikasi tingkat
Gelisah kecemasan
Insomnia Bantu pasien mengenal
Resah situasi yang menimbulkan
Ketakutan kecemasan
Sedih Dorong pasien untuk
Fokus pada diri mengungkapkan perasaan,
Kekhawatiran ketakutan, persepsi
Cemas Instruksikan pasien

11
menggunakan teknik
relaksasi
Barikan obat untuk
mengurangi kecemasa

12
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN MENINGITIS

KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Definisi
Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater). Bakteri dan virus
merupakan penyebab utama dari meningitis.
Meningitis merupakan inflamasi yang terjadi pada lapisan arahnoid dan piamatter di otak
serta spinal cord. Inflamasi ini lebih sering disebabkan oleh bakteri dan virus meskipun
penyebab lainnya seperti jamur dan protozoa juga terjadi. (Donna D.,1999).
Merupakan peradangan pada bagian arahnoid dan piameter selaput otak dan medulla
spinalis. Peradangan pada bagian durameter disebut takimeningen. Meningitis dapat
disebabkan karena bakteri, virus, jamur atau karena toksin. Namun demikian meningitis
banyak desababkan karena bakteri.
Faktor predisposisi terjadinya meningitis seperti :
1. Luka atau fraktur terbuka pada kepala
2. Infeksi pada telinga
3. Radang paru
4. Pembedahan otak dan spinel
5. Sepsis
6. Lumbal pungsi dan anastesi lumbal
7. Otitis media
8. Pneumonia
9. Sinusitis
10. Sickle cell anemia
11. Fraktur cranial, trauma otak
12. Operasi spinal
13. Meningitis bakteri juga bisa disebabkan oleh adanya penurunan system kekebalan tubuh
seperti AIDS.

13
B. Etiologi
Meningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme, tetapi kebanyakan pasien dengan
meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang tengkorak, infeksi, operasi
otak atau sum-sum tulang belakang. Seperti disebutkan diatas bahwa meningitis itu
disebabkan oleh virus dan bakteri, maka meningitis dibagi menjadi dua bagian besar yaitu :
meningitis purulenta dan meningitis serosa.
1. Meningitis Bakteri
Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah haemofilus influenza,
Nersseria,Diplokokus pnemonia, Sterptokokus group A, Stapilokokus Aurens, Eschericia
colli, Klebsiela dan Pseudomonas. Tubuh akan berespon terhadap bakteri sebagai benda
asing dan berespon dengan terjadinya peradangan dengan adanya neutrofil, monosit dan
limfosit. Cairan eksudat yang terdiri dari bakteri, fibrin dan lekosit terbentuk di ruangan
subarahcnoid ini akan terkumpul di dalam cairan otak sehingga dapat menyebabkan
lapisan yang tadinya tipis menjadi tebal. Dan pengumpulan cairan ini akan menyebabkan
peningkatan intrakranial. Hal ini akan menyebabkan jaringan otak akan mengalami
infark.
2. Meningitis Virus
Tipe dari meningitis ini sering disebut aseptik meningitis. Ini biasanya disebabkan oleh
berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus, seperti; gondok, herpez simplek dan
herpez zoster. Eksudat yang biasanya terjadi pada meningitis bakteri tidak terjadi pada
meningitis virus dan tidak ditemukan organisme pada kultur cairan otak. Peradangan
terjadi pada seluruh koteks cerebri dan lapisan otak. Mekanisme atau respon dari jaringan
otak terhadap virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat.
3. Jamur
4. Protozoa

C. Manifestasi Klinis
1. Tergantung pada luasnya penyebaran dan umur anak
2. Dipengaruhi oleh type dari organisme keefektifan dari terapi

14
D. Patofisiologi
Otak dilapisi oleh tiga lapisan, yaitu : duramater, arachnoid, dan piamater. Cairan otak
dihasilkan di dalam pleksus choroid ventrikel bergerak / mengalir melalui sub arachnoid
dalam sistem ventrikuler dan seluruh otak dan sumsum tulang belakang, direabsorbsi melalui
villi arachnoid yang berstruktur seperti jari-jari di dalam lapisan subarachnoid.
Organisme (virus / bakteri) yang dapat menyebabkan meningitis, memasuki cairan otak
melaui aliran darah di dalam pembuluh darah otak. Cairan hidung (sekret hidung) atau sekret
telinga yang disebabkan oleh fraktur tulang tengkorak dapat menyebabkan meningitis karena
hubungan langsung antara cairan otak dengan lingkungan (dunia luar), mikroorganisme yang
masuk dapat berjalan ke cairan otak melalui ruangan subarachnoid. Adanya mikroorganisme
yang patologis merupakan penyebab peradangan pada piamater, arachnoid, cairan otak dan
ventrikel. Eksudat yang dibentuk akan menyebar, baik ke kranial maupun ke saraf spinal
yang dapat menyebabkan kemunduran neurologis selanjutnya, dan eksudat ini dapat
menyebabkan sumbatan aliran normal cairan otak dan dapat menyebabkan hydrocephalus.

15
E. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang khas pada meningitis adalah analisa cairan otak. Lumbal
punksi tidak bisa dikerjakan pada pasien dengan peningkatan tekanan tintra kranial.
Analisa cairan otak diperiksa untuk jumlah sel, protein, dan konsentrasi glukosa.
Pemeriksaan darah ini terutama jumlah sel darah merah yang biasanya meningkat diatas
nilai normal. Serum elektrolit dan serum glukosa dinilai untuk mengidentifikasi adanya
ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremi. Kadar glukosa darah dibandingkan
dengan kadar glukosa cairan otak. Normalnya kadar glukosa cairan otak adalah 2/3 dari
nilai serum glukosa dan pada pasien meningitis kadar glukosa cairan otaknya menurun
dari nilai normal.
2. Pemeriksaan Radiografi
a. CT-Scan dilakukan untuk menentukan adanya edema cerebral atau penyakit saraf
lainnya. Hasilnya biasanya normal, kecuali pada penyakit yang sudah sangat parah
b. Rontgen dada untuk menentukan adanya penyakit paru,seperti TBC Paru, pneumonia,
abses paru.
c. Lumbal pungsi
1) Cairannya diukur dan diambil sample untuk mendapatkan culture, gram stain,
jumlah sel darah merah dan untuk mengetahui adanya glukosa dan protein.
2) Culture dan stain untuk mengidentifikasi organisme penyebab
3) Warna cairan keruh/purulen pada infeksi bakteri dan bening pada infeksi virus.
4) Jumlah sel darah merah meningkat
5) Glukosa menurun CSF ( <45-47/100 ml ) pada meningitis bakteri. Normal pada
virus
1. Kensentrasi protein meningkat dalam CSF (>100 mg/dl )
2. Culture hidung dan tenggorokan
3. Culture darah
a) LDH serum : meningkat ( meningitis bakteri )
b) Sel darah putih : sedikit meningkat dengan peningkatan tipe sel neutrofil (
infeksi bakteri ) dan limfosit ( infeksi virus ) ( 500-10.000mmk pada infeksi
bakteri ) 100-500/mmk pada infeksi virus )

16
 c) Elektrolit darah : Abnormal .
d) ESR/LED : meningkat pada meningitis
7. Kultur darah/ hidung/ tenggorokan/ urine : dapat mengindikasikan daerah pusat infeksi
atau mengindikasikan tipe penyebab infeksi
a. MRI/ skan CT : dapat membantu dalam melokalisasi lesi, melihat ukuran/letak
ventrikel; hematom daerah serebral, hemoragik atau tumor
b. Ronsen dada/kepala/ sinus ; mungkin ada indikasi sumber infeksi intra kranial.
7. Pencegahan
Meningitis dapat dicegah dengan cara mengenali dan mengerti dengan baik faktor presdis
posisi seperti otitis media atau infeksi saluran napas (seperti TBC) dimana dapat menyebabkan
meningitis serosa. Dalam hal ini yang paling penting adalah pengobatan tuntas (antibiotik)
walaupun gejala-gejala infeksi tersebut telah hilang.
Setelah terjadinya meningitis penanganan yang sesuai harus cepat diatasi. Untuk
mengidentifikasi faktor atau janis organisme penyebab dan dengan cepat memberikan terapi
sesuai dengan organisme penyebab untuk melindungi komplikasi yang serius.
8. Komplikasi
a. Dapat dikurangi dikurangi dengan diagnosis yang awal dan pemberian terapi
antimikrobial dengan cepat.
b. Bila infeksi meluas ke ventrikel, pus yang banyak (kental), adanya penekatan pada
bagian yang sempit à obstruksi cairan cerebrospinal à hydrocephalus
c. Perubahan yang dekstruktif ada pada kortex serebral dan adanya abses otak à infeksi
langsung. Atau melalui penyebaran pembuluh darah.
d. Ketulian, kebutaan, kelemahan/paralysis dari otot-otot wajah atau otot-otot yang lain
pada kepala dan leher à penyebaran infeksi pada daerah syaraf cranial
e. Kompl;ikasi yang serius biasanya diakibatkan oleh infeksi : meningococcal sepsis atau
meningococcemia
f. Syndrom water haouse-Friderichsen
g. Overwhelming septic shock
h. DIC
i. Perdarahan

17
 j. Purpura
k. SIADH, subdural effusion, kejang-kejang, edema serebral, herniasi dan hydrocephalus.
b. Komplikasi post meningitis pada neonatus:
1) Ventriculitis (yang menghasilkan kista, daerah yang dibatasi oleh akumulasi cairan
dan tekanan pada otak)
2) Gangguan yang menetap dan penglihatan, pendengaran dan kelemahan nervus yang
lain
3) Cerebral palsy, cacat mental, gangguan belajar, penurunan perhatian, gangguan
hiperaktivitas dan adanya kejang.
4) Hemiparesis dan quadriparesis à arthritis/thrombosis
9. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Umum
1) Klien diisolasi
2) Klien diistirahatkan / bedrest
3) Kontrol hipertermi dengan kompres, pemberian antipiretik seperti paracetamol,asam
salisilat,
4) Kontrol kejang : diazepam, venobarbital
5) Kontrol peningkatan tekanan intrakranial : manitol, kortisteroid, pemenuhan kebutuhan
cairan dan nutrisi
b. Pemberian antibiotik
1. Diberikan 10-14 hari / sedikitnya 7 hari bebas panas
2. Antibiotik yang umum diberikan : ampicillin, gentamicin, kloramfenikol, sefalosporin

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

1. Identitas

2. Keluhan Utama

3. Riwayat Penyakit Sekarang

4. Riwayat Penyakit Dahulu

18
 5. Riwayat Prenatal, Natal, Post Natal

6. Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan

7. Riwayat Kesehatan Keluarga

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : lemas
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda – tanda vital :
Kepala
I: Keadaan rambut dan hygiene kepala baik,Warna rambut hitam ,Tidak mudah rontok,
Kebersihan rambut bersih.
P:Tidak teraba adanya massa yang abnormal, Tidak ada nyeri tekan.
Wajah
I : Muka simetris kiri dan kanan,Bentuk wajah lonjong, Ekspresi wajah murung, tampak
kesakitan dan gelisah, mukosa bibir kering
P : Tidak teraba adanya massa abnormal, Tidak ada nyeri tekan.
Mata
I : Tidak ada oedema dan tanda-tanda radang. Sklera tidak ikterik, reflek pupil normal,
konjungtiva anemis.
Hidung
I :Bentuk hidung simetris kiri dan kanan,Tidak ada sekret pada hidung, Tidak ada sumbatan pada
hidung,adanya halusinasi penciuman.
P:Tidak ada nyeri tekan pada hidung.
Telinga
I : telinga terlihat bersih tidak ada serumen
Leher
I : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada luka maupun bekas operasi
P: tidak teraba hipertiroidisme
Thorax
Jantung

19
I : dada simetris dan juga tidak terlihat ictus cordis
P : teraba ictus cordis pada kosta ke 5 (intercosta 5-6 )
P : tidak ada pembesaran jantung
A : terdengar suara jantung lup – dup, reguler
Paru
I: Bentuk dada simetris kiri dan kanan, Pengembangan dada simetri, Frekwensi pernafasan
20x/menit
P : Vocal fremitus kanan dan kiri sama, ekspansi dada sama
P : suara paru sonor
A : suara nafas vesikuler
Abdomen
I : abdomen simetris kiri dan kanan,
A : bising usus mengalami penurunan 10x/menit
P : terdengar suara abdomen redup
P : nyeri tekan pada abdomen .
Kulit : kulit teraba hangat dan tampak kemerahan, kulit kering dan kurang elastis,turgor kulit
jelek
Ekstremitas atas : terpasang infus RL 60 tpm micro di lengan kiri
Ekstremitas bawah : klien mempunyai keterbatasan gerak pada ekstremitas bawah
3. Analisa Data
NO Data subjektif Data objektif
1 Klien mengatakan nyeri kepala yang berdenyut Klien tampak meringis kesakitan dan
hebat menangis karena nyeri,.
P : Nyeri karena adanya infeksi virus pada
selaput otaknya
R ::nyeri kepala
Q :terasa berdenyut-denyut
S : skala nyeri 5
T :nyeri setiap saat,
2 Klien mengatakan tidak ada nafsu Klien tampak lemas dan pucat
makan,merasa mual dan muntah saat melihat Berat badan turun 1 kg selama 3 hari.

20
 makanan. Klien juga merasa nyeri
ditenggorokan.
3 Klien mengatakan badan panas, demam,merasa Kulit kemerahan, turgor kulit
tidak nyaman,kaadang terjadi kejang jelek,akral teraba hangat
S : 40̊̊̊c

3. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri b.d Adanya Agen Cidera Biologis

b. Anoreksia b.d Kurangnya pemenuhan kebutuhan nutrisi ditandai dengan penurunan berat
badan yang berlebih

c. Hipertermi b.d adanya peningkatanan suhu tubuh

4. Perencanaan Keperawatan
NO DX NOC NIC
1 1 Setelah dilakukan tindakan 1.Kaji jenis dan tingkat nyeri klien
keperawatan selama 3x24 jam 2.Bantu klien untuk mendapatkan posisi yang
diharapkan nyeri akut dapat nyaman
berkurang dengan krteria hasil 3.Anjurkan klien untuk menggunakan aktivitas
: pengalihan untuk mengurangi nyeri
-skala nyeri 7 4.Ajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi
-klien tampak rileks untuk mengurangi nyeri
5.Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
analgetik
2 2 Setelah dilakukan tindakan 1.pantau asupan dan haluaran klien
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan ketidakseimbangan 2.kaji dan catat bising usus klien
nutrisi kurang dari kebutuhan 3.timbang dan catat BB setiap hari pada jam yg
tubuh dapat teratasi dengan sama
krteria hasil: 4.berikan makanan lewat selang
-klien tidak menunjukkan bukti

21
 penurunan BB 5.beri perawatan hidung dan ganti balutan selang
-BB naik 1kg dalam 3 hari

6.ajarkan klien dan anggota keluarga prosedur

pemberian makan melalui selang
3 3 Setelah dilakukan tindakan 1.Pantau dan catat denyut dan irama
keperawatan selama 2x24 jam nadi,tekanan darah, frekuensi nafas.
diharapkan hipertermi dapat 2.Ukur suhu tubuh klien setiap 4 jam sekali.
teratasi dengan krteria hasil: 3.Turunkan panas yang berlebihan dengan
-suhu tetap normal 36-37c melepas selimut dan pasang kain sebatas
-keseimbangan cairan tetap pinggang pada klien.
stabil 4.Berikan kompres dingin pada aksila dan
-klien menyatakan lipatan paha, seka dengan air hangat.
kenyamanannya 5.Berikan antipiretik sesuai anjuran
-Kejang dapat tertangani

22