SAK Siap Print

KUMPULAN STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT MUTIARA HATI

JALAN RAYA KEMANTREN WETAN 49
TERUSAN GEDEG MOJOKERTO
Standar Asuhan Keperawatan RS Mutiara Hati
I. SAK ANAK
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA BAYI DENGAN BRONCHOPNEUMONI
A. PENGERTIAN
Suatu peradangan paru, terjadi pada jaringan paru atau alveoli. Biasanya ini terjadi
didahului oleh infeksi traktus respiratorius bagian atas selama beberapa hari.
B. POHON MASALAH
ISPA
Daya tahan tubuh menurun
Penyakit menahun
Aspirasi
Infeksi dan peradangan pada parenkim

paru : pneumonia
Perubahan membran kapiler

alveolar
Hipotermi
Dyspnea, malas minum,
Gangguan pertukaran gas
Gangguan
nutrisi
Hipersekresi mukus
berat badan menurun
Penumpukan mukus
Tidak efektif bersihan jalan napas
kurang dari kebutuhan
Gangguan
keseimbangan cairan
Kurang penetahuan
dan elektrolit
Cemas
C. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien.
2. Data subyektif
-
Ibu mengatakan anaknya batuk.
Ibu pasien mengatakan anaknya demam tinggi / kadang-kadang demamnya

tidak begitu tinggi.
Ibu pasien mengatakan napas anaknya cepat.
Ibu pasien mengatakan anaknya rewel.
3. Data obyektif
-
Batuk produktif
Demam tinggi / kadang-kadang sub febris.
Napas cepat ( RR = 55 kali permenit )
Pernafasan cuping hidung.
Dyspnea sampai cyanosis.
Perubahan kesadaran.
Pasien rewel karena nyeri dada yang timbul akibat gesekan pleura yang
meradang.
Perubahan suara napas ( ronchi ).
4. Riwayat kesehatan sekarang

Pa demam tinggi / kadang-kadang sub febris, pasien batuk, pasien sesak,
pernafasan cuping hidung, dyspnea sampai cyanosis, perubahan kesadaran
pasien rewel dan adanya perubahan suara napas.
5. Pemeriksaan Penunjang
-
Pada X. Foto thorak ditemukan gambaran bercak infiltrat pada daerah para
cardial dan parahilar.
Darah lengkap : leukositosis
Urine lengkap : albumninuria akibat suhu tinggi.
D. DIAGNOSA DAN INTERVENSI

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan odema dan meningkatnya
produksi lendir sekret.
2. Tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya lendir /

sekret.
3. Kurangnya volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan yang tanpa
disadari ( IWL ) secara berlebihan melalui ekshalasi dan menurunnya intake.
4. Hipotermi berhubungan dengan proses infeksi.
5. Kecemasan pada orang tua dan anak berhubungan dengan hospitalisasi dan
kesukaran dalam bernafas
6. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan perawatan di rumah.
INTERVENSI
Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan odema dan meningkatnya
produksi lendir sekret.
Tujuan
: pertukaran gas menjadi baik.
Kriteria
: - Tidak mengalami kesukaran bernafas

- Tidak ada penggunaan otot-otot bantu nafas
- Suara nafas bersih
- Pernafasan adekuat.
Intervensi
Rasional
a. Kaji pernafasan setiap 2 4 jam; a. Deteksi dini perubahan pola napas.

kedalaman, irama, penggunaan otototot bantu nafas, pernafasan cuping
hidung dan adanya batuk.
b. Auskultasi bunyi nafas setiap 2 4 b. Untuk
jam.
c. Pemberian
menentukan
tindakan
selanjutnya.
oksigen
dengan c. Humiditas meningkatkan kelembaban
humidifikasi sesuai program.
dalam paru-paru, pada saat yang

sama mengurangi kehilangan air dari
saluran napas dan paru-paru, dapat
mengurangi
pengaruh iritan
dari
pemberian O2.
d. Tinggikan bagian kepala saat tidur d. Posisi
ekstensi
dapat
4
30O 40
dengan kepala sedikit
mempertahankan
ekstensi.
anatomi
jalan
napas, sehingga udara bebas keluar

masuk.
e. Lakukan fisioterapi dada bila perlu.
e. Vibrasi dan perkusi bisa melepaskan

sekresi yang dapat diaspirasi.
f. Untuk menilai perkembagan penyakit
f. Monitor nadi.
dan
untuk
menentukan
tindakan
selanjutnya.
g. Kolaborasi
untuk
pemberian g. Agar sekret yang kental menjadi

encer, sehingga dapat batuk produktif
bronchodilator.
dan memudahkan penghisapan.

Tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya lendir /
sekret.
Tujuan
: jalan nafas bersih
Kriteria
- Tidak mengalami kesukaran bernafas

- Tidak ada penggunaan otot-otot bantu nafas
- Suara nafas dan jalan nafas bersih
- Pernafasan adekuat.
Intervensi
Rasional
a. Kaji pernafasan setiap 2 4 jam; a. Untuk mengetahui adanya perubahan

kedalaman, irama, penggunaan otot-
pola napas.
otot bantu nafas, pernafasan cuping

hidung dan adanya batuk.
b. Auskultasi bunyi nafas tiap 2 4 b. Menentukan perawatan dan tindakan
jam.
c. Pemberian
selanjutnya.
oksigen
dengan c. Humiditas
humidifikasi sesuai program
meningkatkan
kelembaban dalam paru-paru, pada

saat
yang
sama
mengurangi
kehilangan air dari saluran napas dan

paru-paru,
dapat
mengurangi
pengaruh iritan dari pemberian O2.

d. Tinggikan bagian kepala saat tidur d. Posisi
30O 40
dengan kepala sedikit
ekstensi
mempertahankan
ekstensi.
dapat
anatomi
jalan
napas, sehingga udara bebas keluar

masuk.
e. Lakukan fisioterapi dada bila perlu.
e. Vibrasi dan perkusi bisa melepaskan

sekresi yang dapat diaspirasi.
f. Monitor nadi.
f. Untuk
menilai
perkembangan
penyakit dan bila perlu dapat diambil

tindakan.
g. Kolaborasi
untuk
pemberian g. Agar sekret yang kental menjadi
bronchodilator.
encer sehingga dapat batuk produktif

dan memudahkan penghisapan.
Kurangnya volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan yang tanpa

disadari ( IWL ) secara berlebihan melalui ekshalasi dan menurunnya intake.
Tujuan
: anak tidak mengalami dehidrasi.
Kriteria hasil : - Membran mukosa lembab.

- Intake cariran dapat dipertahankan.
- Output urine dalam batas normal.
Intervensi
Rasional
a. Monitor intake dan output cairan.
a. untuk
deteksi
awal
adanya
ketidakseimbangan cairan.
b. Berikan cairan parenteral secara b. Menjamin tidak terjadi dehidrasi.
adekuat.
c. Berikan
cairan
peroral
adekuat.
d. Monitor serum elektrolit.
secara c. Untuk mencegah dehidrasi

d. Mencegah terjadinya kejandg akibat
kekurangan elektrolit.
e. Tidak sampai terjadi dehidrasi
e. Kaji tanda-tanda dehidrasi.
berulang.
Hipotermi berhubungan dengan proses infeksi.

Tujuan
: Untuk mencegah komplikasi akibat hipotermi.
Kriteria
: Temperatur tubuh 36,5 OC 37,5OC

Intervensi
Rasional
a. Monitor suhu tubuh setiap 2 4 a. Deteksi dini perubahan suhu tubuh.

jam.
b. Pertahankan suhu ruangan.
b. Suhu
ruangan
yang
hangat
mempengaruhi suhu tubuh.

c. Seka dengan air biasa.
c. Penurunan
suhu
tubuh
secara
konduksi.
d. Tingkatkan intake cairan adekuat.
d. Mencegah dehidrasi, karena panas

menyebabkan evaporasi.
e. Pemberian antibiotik dan antipiretik
e. Antibiotik
untuk
profilaksis
terhadap infeksi, antipiretik sebagai
sesuai program.
penurun panas.
Kecemasan pada orang tua dan anak berhubungan dengan hospitalisasi dan
kesukaran dalam bernafas.
Tujuan
: Rasa cemas berkurang sampai dengan hilang.
Kriteria hasil : - Anak tidak menangis, tidak gelisah.

- Anak tampak rileks dan dapat beristirahat.
- Orang tau secara verbal memahami kondisi anak.
- Orang tua mengerti kooperatif terhadap pengobatan.
Intervensi
Rasional
a. Instruksikan agar orang tua tetap a. Agar anak dan orang tua merasa
menemani akan.
b. Pergunakan komunikasi terapiutik.
lebih tenang.
b. Untuk menjaga hubungan saling
percaya antara orang tua pasien dan
perawat.
c. Jelaskan
perawatan
tentang
prosedur c. Agar orang tua pasien mengerti
sebelum
dilakukan
tentang tindakan yang dilakukan.
tindakan.
d. Berika terapi bermain sesuai dengan d. Agar anak dapat bermain seperti di
usia dan kondisi.
e. Ajarkan
oran
rumahnya sendiri.
tua
untuk e. Untuk mengurangi rasa cemas pada
mengekspresikan perasaan secara
keluarga pasien.
verbal.
f. Libatkan orang tua dalam perawatan f. Untuk mempercepat penyembuhan
anak.
pada anaknya.
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan perawatan di rumah.

Tujuan
: Orang tua memahami tentang perawatan di rumah.
Kriterai hasil : - Orang tua mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat anak.
- Secara verbal orang tua mengatakan tahu perawatan di rumah
Intervensi
a. Ajarkan
orang
Rasional
tua
untuk a. Orang
tua
mampu
melakukan
memberikan bantuan pada anak,
perawatan pada anaknya
termasuk
benar.
pengobatan
dan
dengan
perawatannya.
b. Jelaskan tanda dan gejala distress b. Agar orang tua tidak merasa cemas
pernafasan dan infeksi, demam,
dan takut.
dyspnea, nafas cepat, perubahan

warna sputum dan wheezing.
c. Jelaskan pentinya hidrasi.
c. Dengan
mengetahui
pentingnya
hidrasi maka orang tua terpacu untuk

memberikan kebutuhan cairan yang
cukup pada bayinya.
E. IMPLEMENTASI
Pada tahap pelaksanaan ini kegiatannya adalah melakukan asuhan keperawatan
sesuai dengan perencanaan atau bila perlu bisa menyimpang dari perencanaan
semula, tergantung situasi dan kondisi saat itu.
F. EVALUASI
Asuhan keperawatan dilaksanakan sesuai rencana yang telah disusun. Diperlukan
suatu evaluasi untuk menilai suatu tindakan.
1. Tujuan tercapai ; jika pasien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar
yang telah ditentukan.
2. Tujuan tercapai sebagian ; jika pasien menunjukkan perbandingan sebanding
dengan standar dan kriteria yang telah ditetapkan konsultasi dengan dokter.
3. Tujuan tidak tercapai ; jika pasien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan
sama sekali dan bahkan timbul masalah baru.
G. DISCHARGE PLANING ( RENCANA PEMULANGAN )
1. Ventilasi dan oksigenasi adekuat
2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untuk mengatasi gejala
3. Prognosis/ proses penyakit dan program terapi dapat dipahami
4. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA BAYI DENGAN HIRSCHPRUNG
A. PENGERTIAN
Hirschprung
disebut juga congenital aganglionosis atau megacolon yaitu tidak
adanya sel ganglion dalam rectum dan sebagian tidak ada dalam colon.
B. POHON MASALAH
Kegagalan sel neural pada masa embrio dalam dinding usus, gagal eksistensi, kranio kaudal pada myentrik
dan sub mukosa dinding plexus
Sel ganglion pada kolon

Tidak ada / sangat sedikit
Kontrol kontraksi dan relaksasi
Peristaltik abnormal
Peristaltik tidak sempurna
Spinter rektum tidak dapat relaksasi
Obstruksi parsial
Feses tidak mampu melewati

spinker ani
refluks peristaltik
mual dan muntah
akumulasi benda padat, gas, cair
perasaan penuh
Resiko kurangnya
volume cairan dari
kebutuhan
obstruksi di colon
Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
Gangguan defekasi konstipasi

sumber : ( Betz, Cecily & Sowden, 2002 : 196 )
Pelebaran kolon (Mega Colon)
Colonostomy
10
Colonostomy
Luka pembedahan
Pembatasan intake
makanan (Puasa)
Resiko Infeksi
Perawatan luka dan tindakan

khusus
Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
Kurang pengetahuan
Cemas
C. PENGKAJIAN
1. Identitas / Biodata
Nama lengkap, tempat tinggal, jenis kelamin, tanggal lahir, umur, nama orang tua,
pekerjaan orang tua, penghasilan, dll.
2. Data Subyektif
3. Data Obyektif
-
Riwayat pengeluaran meconium dalam 24 jam pertama setelah lahir.
Riwayat tinja seperti pita dan bau busuk.
Pengkajian status nutrisi dan status hidrasi
Pengkajian status bising usus untuk melihat pola bunyi hiperaktif pada bagian
proximal karena obstruksi.
Pengkajian psikososial keluarga.

-
Bayi lahir genap bulan
Berat badan normal > 2500 gr
Anus ( + ) bayi belum mengeluarkan mekonium.
Adanya Down Syndrom.
5. Riwayat kesehatan dahulu

6. Riwayat kesehatan keluarga
7. Pemeriksaan penunjang.
-
Pemeriksaan RT ( Rectal Toucher )
Pemeriksaan dengan barium enema.

1. Risiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan persiapan pembedahan,
intake yang kurang,. Mual dan muntah.
2. Konstipasi berhubungan dengan obstruksi karena meganglion pada usus.
11
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan colostomy dan perbaikan

pembedahan
4. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur pembedahan dan adanya insisI.
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembedahan
gastrointestinal.
6. Nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan
7. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kebutuhan irigasi, pembedahan, dan
perawatan colostomy
INTERVENSI
1. Risiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan persiapan pembedahan,
intake yang kurang,. Mual dan muntah.
Tujuan
: cairan dan elektrolit seimbang.
Kriteria
: - Membran mukosa lembab.

- Berat jenis urine normal.
- elektrolit dalam batas normal.
Rasional
Intervensi
a.
Monitor dan pertahankan a. Intake dan output yang seimbang

intake dan output cairan
b.
menjaga keseimbangan cairan tubuh.
Monitor berat jenis urine.
b. Deteksi dini adanya ketidakseimbangan

elektrolit.
c.
d.
c. Memenuhi kebutuhan secara parenteral.
Monitor elektrolit.
Berikan cairan intravena d. Deteksi dini adanya ketidakseimbangan

elektrolit elektrolit dan cairan tubuh
bila perlu sesuai program dokter.
dalam
e.
Kaji
status
hidrasi
sebelum
dan
pembedahan
dengan
mengkaji
dan
membran
turgor
kulit
menunjang
keberhasilan
pembedahan.
sesudah
mukosa.
2. Konstipasi berhubungan dengan obstruksi karena meganglion pada usus.
Tujuan
: pengeluaran tinja lembek dan tanpa retensi / hidrasi yang adekuat.
Kriteria
Bab Normal
Konsistensi lembek
12
Intervensi
a.
Kaji
fungsi
Rasional
usus
dan a. Deteksi dini adanya peningkatan
karakteristik tinja.
b.
bising usus dan konsistensi tinja.
Monitor elektrolit sesuai b. Mengetahui lebih awal adanya

program.
c.
ketidakseimbangan elektrolit.
Kaji
status
hidrasi c. Menjamin bahwa bayi terpenuhi
sebelum
dan
pembedahan
dengan
mengkaji
dan
membran
turgor
kulit
sesudah
cairannya.
mukosa.
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan colostomy dan perbaikan
pembedahan.
Tujuan
mencegah
infeksi
pembedahan
dan
colostomy
serta
mempertahankan keutuhan kulit disekeliling area pembedahan.

Kriteria hasil
: - Insisi bekas pembedahan tidak ada pus / eksudat.

- Tidak ada kemerahan, drainage dan tanpa perdarahan.
Intervensi
a.
Rasional
Pemberian antibiotik oral a. Mencegah dan mengobati luka

atau intravena sesuai program.
b.
infeksi
Monitor tanda-tanda vital

Mengukur
lingkar b. Mengetahui lebih dini adanya
Kaji insisi pembedahan; c. Mengetahui

bengkak,
dan
drainage.
d. Deteksi dini terhadap adanya
Kaji
warna
sekeliling
stoma,
area
infeksi.
insisi
pembedahan.
Catat
drainage
berkurang
bertambahnya abdomen ( perut ).
perdarahan dan kaji kerusakan e. Menentukan
f.
dengan
gangguan fungsi vital.
kemerahan,
e.
yang
pembedahan.
abdomen.
d.
tidakan
berhubungan
setiap 4 jam.
c.
akibat
yang
tidak
dalam
penanganan yang benar dan tepat.

f. Mengurangi
adanya
langkah
demam,
risiko
alergi
&
iritasi.
biasa,
kemerahan atau bau, laporkan !

g.
Gunakan kantong stoma

yang hipoalergenik.
13
4. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur pembedahan dan adanya insisi.

Tujuan
: Anak akan terbebas dari infeksi.

Intervensi
Rasional
a. Pemberian antibiotik oral / IV a. Mencegah dan mengobati luka /

sesuai program.
infeksi
b. Monitor tanda-tanda vital tiap 4

jam.
tindakan
yang
berhubungan dengan pembedahan.

b. Mengetahui lebih dini adanya
c. Mengukur lingkar abdomen.

d. Kaji
akibat
insisi
kemerahan,
gangguan fungsi vital.
pembedahan, c. Mengetahui
bengkak,
dan
drainage.
dini
terhadap
adanya
langkah
dalam
infeksi.
yang tidak biasa, kemerahan atau e. Menentukan

bau, laporkan.
bertambahnya abdomen ( perut ).

d. Deteksi
e. Catat adanya demam, drainage
berkurang
penanganan yang benar dan tepat.
f. Gunakan kantong stoma yang f. Mengurangi risiko alergi & iritasi.

hipoalergenik.
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

pembedahan gastrointestinal.
Tujuan
: mempertahankan status nutrisi yang adekuat.
Kriteria hasil
: - Bising usus dalam batas normal.

- Pengeluaran tinja mudah.
- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi.
14
Intervensi
a.
Puasakan
Rasional
anak
hinggi a. Mengetahui
bising usus positif dan sudah

buang gas
( flatus ).
b. Menghindari terjadinya aspirasi
Pertahankan NGT.
c.
Pemberian cairan melalui c. Memnuhi
akibat perubahan posisi.
intravena sesuai program.

Timbang
normal
pencernaan.
b.
d.
fungsi
berat
kebutuhan
&
keseimbangan cairan tubuh.

badan d. Mengetahui lebih awal adanya
setiap hari dengan timbangan dan
gangguan pertumbuhan.
temapat yang sama.

6. Nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan
Tujuan
: Memberikan kontrol nyeri yang adekuat.
Kriterai hasil
: - Anak tidak menunjukkan rasa nyeri.

- Anak dapat beristirahat dan tidak rewel.
Rasional
Intervensi
a.
Berikan rasa nyaman; a. Membantu mengalihkan perhatian

pijat punggung, mendengarkan
musik, sentuhan lembut, dll.
b.
anak dari rasa nyerinya.

b. Menghilangkan
Pemberian obat untuk

mengatasi
nyeri
c.
ketenangan
pada anak.
d.
pada
memberikan
anak
dalam
kekuatan
mengatasi
traumanya ( nyeri ).
Kaji pola tidur dan d. Deteksi

hindari
dan
akibat nyeri yang dideritanya.

c. Membantu
Berikan
nyeri
mengurangi trauma psikis pada anak
sesuai
program.
rasa
hal-hal
yang
tidak
dini
terhadap
adanya
gangguan pola tidur anak.
dibutuhkan oleh anak.

7. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kebutuhan irigasi, pembedahan,
dan perawatan colostomy.
Tujuan
: Orang tua memahami kondisi anak dan dapat membantu dalam

perawatan.
Intervensi
Rasional
a. Kaji tingkat pengetahuan tentang a. Mengetahui

kondisi
perawatan
yang
di
dialami
rumah
lebih
dini
anak,
ketidaktahuan & ketidakmampuan
dan
orang tua dalam perawatan anak
15
pengobatan.
dengan colostomy di rumah.
b. Ajarkan pada orang tua untuk b. Membantu

mengekspresikan
perasaan,
tentang
irigasi
kesembuhan
dan
perawatan
colostomy.
tua
dalam
mengetahui rasa keingintahuannya
kecemasan dan perhatian tentang

rectal
orang
perkembangan
hasil
&
pembedahan
anaknya.
c. Jelaskan perbaikan pembedahan c. Mencegah terjadinya kesalahan

dan proses kesembuhan.
d. Ajarkan
perawatan
colostomy
dalam perawatan colostomy yang

mengakibatkan terjadinya infeksi.
segera setelah pembedahan dan

lakukan supervisi saat orang tua
melakukan perawatan colostomy.
E. IMPLEMENTASI
Pada tahap pelaksanaan ini kegiatannya adalah melakukan asuhan keperawatan sesuai
dengan perencanaan atau bila perlu bisa menyimpang dari perencanaan semula,
tergantung situasi dan kondisi saat itu.
F. EVALUASI
4. Tujuan tercapai ; jika pasien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang
telah ditentukan.
1. Jelaskan cara perawatan colostomy.
2. Ajarkan untuk mengenal komplikasi terjadinya infeksi.
3. Ajarkan untuk mencegah terjadinya infeksi; ajarkan tentang standar tehnik septik
dan aseptik.
4. Ajarkan perawatan bayi : mencuci tangan sebelum memegang bayi.
5. Jelaskan obat-obatan yang diberikan; efek samping dan kegunaannya.
6. Tekankan untuk kontrol sesuai dengan waktu yang ditentukan.
16
ASUHAN KEPERAWATAN BAYI DENGAN

SINDROM DISTRES PERNAFASAN
A. PENGERTIAN
Sindrom distres pernafasan / Respiratory Distress Syndrom ( RDS ) adalah
perkembangan yang imatur pada sistem pernafasan atau tidak adekuatnya jumlah
surfaktan dalam paru.
B. POHON MASALAH
Surfaktan menurun
Compliance ( distensibilitas ) paru menurun
pO2 menurun
IWL
Atelektasis
Dehidrasi
Usaha nafas meningkat
Metabolisme anaerob
Menurunnya ventilasi
Resti Pe volume
cairan tubuh
CO2 meningkat
Asidosis
Perfusi perifer menurun

Tekanan darah arteri menurun
Vasokonstriksi perifer dan pulmonal
Aliran darah paru menurun

Surfaktan menurun
Tekanan arteri pulmonal meningkat

Pemasangan ventilator
Gg. Pertukaran Gas

Ketidak efektifan
jalan nafas dan pola
nafas
Hospitalisasi
Perubahan peran orang tua
Cemas
Reflek menelan
Gg pemenuhan
nutrisi
17
C. PENGKAJIAN
2. Data subyektif
3. Data obyektif
-
RR : 60 kali permenit.
Expiratori grunting ( merintih waktu expirasi )
Cyanosis central.
Retraksi di daerah epigastrium, suprasternal, interkostal pada saat inspirasi.
Pernafasan cuping hidung.
Apnoe.
Pada auskultasi terdengar penurunan masukan udara ke dalam paru-paru.

-
Bayi lahir proematur ( masa gestasi 30 36 minggu ).
Berat badan lahir 1000 2000 gram.
Terjadi asfiksia.
Gangguan napas tampak dalam 6 8 jam sesudah lahir ( 24 jam pertama ),

spesifik teriat pada umur 24 72 jam.
5. Riwayat kesehatan dahulu

7. Pemeriksaan penunjang
-
X. foto thoraks
Analisa Gas Darah.
Shake test

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan imatur paru dan dinding dada
atau kurangnya jumlah cairan surfaktan.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi /
pemasangan intubasi trakea yang kurang tepat dan adanya sekret di jalan nafas.
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidaksamaan nafas bayi dan
ventilator, tidak berfungsinya ventilator, dan posisi
tepat.
ventilator yang kurang
4. Risiko injuri berhubungan dengan ketidakseimbangan asam basa dan perlukaan

dinding mukosa sekunder alat bantu nafas.
5. Resiko perubahan peran orang tua berhubungan dengan hospitalisasi sekunder
dari situasi kritis pada bayi.
6. Risiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan yang
tanpa disadari ( IWL ).
7. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan
menelan,
motilitas
gastrik
menurun
dan
kurangnya
penyerapan.
INTERVENSI
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan imatur paru dan dinding dada
atau kurangnya jumlah cairan surfaktan.
Tujuan
: Pertukaran gas adekuat
Kriteria hasil
: Nilai analisa gas darah dan saturasi oksigen dalam batas

normal.
Intervensi
Rasional
a. Idenfikasi bayi mungkin adanya a. Mendeteksi dini adanya gangguan

risiko yang muncul.
pertukaran gas.
b. Monitor status pernafasan; distress b. Deteksi dini distress pernafasan.

pernafasan dan lapor ke dokter bila
terjadi
keburukan
kondisi
pernafasan.
c. Monitor analisa gas darah.
c. Gangguan
pertukaran
gas
mempengaruhi hasil analisa gas

darah.
d. Posisikan bayi dengan tepat agar d. Posisi yang tepat dan anatomis
ada upaya bernafas.
mendukung
agar
ada
upaya
bernapas.
e. Pertahankan
suhu
lingkungan e. Suhu
netral.
udara
mengakibatkan
yang
rendah
terjadinya
hipotermia yang dapat memperberat

19
gangguan pernafasan bayi.

f. Pemberian oksigen sesuai program.
f. Memberikan
oksigen
tambahan
sesuai kebutuhan dan mengurangi

risiko terjadinya komplikasi dari
pemberian oksigen yang berlebihan.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi /
pemasangan intubasi trakea yang kurang tepat dan adanya sekret di jalan nafas.
Tujuan
: Keefektifan jalan nafas dapat dipertahankan.
Kriteria hasil
: Bunyi nafas adekuat dan ada pergerakan dinding dinding

dada.
Intervensi
Rasional
a. Kaji dada bayi apakah bunyi nafas a. Menentukan beratnya obstruksi pada
bilateral
dan
adanya
ekspansi
paru sisi kanan dan kiri.
selama inspirasi.
b. Atur
posisi
bayi
untuk b. Memudahkan drainage.
memudahkan drainage.
c. Lakukan penghisapan ( Suction ).
c. Penghisapan dapat membebaskan

jalan napas dari obstruksi ( adanya
sekret )
d. Kaji kepatenan jalan nafas setiap d. Menjaga jalan napas tetap efektif.
hari.
e. Kaji posisi ketepatan alat ventilator e. Menjaga alat ventilator tetap efektif.
setiap jam.
f. Auskultasi kedua lapang paru.
f. Mengetahui kelainan di paru.
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidaksamaan nafas bayi dan

ventilator, tidak berfungsinya ventilator, dan posisi ventilator yang kurang tepat.
Tujuan
: Pola nafas efektif.
Kriteria hasil
: - Analisa gas darah dalam batas normal

- Support ventilator tepat dan ada usaha bayi untuk bernafas.
20
Intervensi
Rasional
a. Monitor serial analisa gas darah a. Ketidakefektifan

sesuai program.
pola
napas
mempengaruhi hasil analisa gas

darah.
b. Gunakan alat bantu nafas sesuai b. Mempertahankan pola pernafasan

instruksi.
tetap stabil.
c. Pantau ventilator setiap jam.
c. Menjaga
fungsi
ventilator
tetap
efektif.
d. Berikan lingkungan yang kondusif d. Pola napas stabil saat bayi dalam
supaya bayi dapat tidur, gunakan
keadaan tidur
sedative bila perlu sesuai program.

e. Kaji adanya usaha bayi dalam e. Ventilator yang tepat mendukung
bernafas.
bayi ada usaha untuk bernafas.
Risiko injuri berhubungan dengan ketidakseimbangan asam basa dan perlukaan

dinding mukosa sekunder alat bantu nafas.
Tujuan
: Injuri tidak terjadi.
Kriteria hasil
: - Asam-basa seimbang
- Tidak terjadi perlukaan dinding mukosa.
Intervensi
Rasional
21
a. Evaluasi gas darah untuk melihat a. Mendeteksi

fungsi abnormal pernafasan.
dini
adanya
fungsi
abnormal pernafasan.
b. Monitor komplikasi.
b. Mendeteksi dini adanya komplikasi.
c. Pantau dan pertahankan ketepatan c. Mempertahankan fungsi ventilator

posisi
alat
bentu
nafas
atau
tetap efektif.
ventilator.
Resiko perubahan peran orang tua berhubungan dengan hospitalisasi sekunder
dari situasi kritis pada bayi.
Tujuan
: Bonding orang tua dan bayi meningkat.
Kriteria hasil
: Orang tua akan menerima keadaan anaknya dan mau

melakukan bonding dan mengidentifikasi perannya.
Intervensi
Rasional
a. Jelaskan semua alat-alat ( monitor, a. Pengenalan alat-alat yang dipakai

ETT, Ventilator ) pada orang tua.
bayi kepada orang tua, mengurangi

kecemasan orang tua.
b. Ajarkan orang tua untuk selalu b. Memberikan kesempatan orang uta

mengunjungi.
untuk berhubungan / berinteraksi

dengan bayinya.
c. Jika tidak menggunakan oksigen, c. Menjaga hubungan kasih sayang

antara orang tua dan bayi.
ajarkan oran tua untuk menyentuh
bayi, bercakap dan belaian kasih
sayang.
d. Ajarkan cara orang tua untuk d. Membantu orang tua melaksanakan
perannya.
berpartisipasi dalam perawatan
bayi.
untuk e. Dengan memberikan ASI akan
berperan dalam hubungan batin anak
memberikan ASI dan ajarkan cara
dan ibu.
merangsang pengeluaran ASI.
e. Instruksikan
pada
ibu
Risiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan yang

tanpa disadari ( IWL ).
22
Tujuan
: Keseimbangan cairan dan elektrolit dapat dipertahankan.
Intervensi
Rasional
a. Pertahankan cairan infus 60 100 a. Memenuhi kebutuhan cairan secara

cc/ kgBB / hari atau sesuai advis
parenteral.
dokter.
b. Monitor intake dan output cairan b. Intake dan output yang seimbang
dan makanan enteral dan catat
menjaga
secara ketat.
tubuh.
c. Cek laborat elektrolit.
keseimbangan
c. Mengetahui
cairan
ketidakseimbangan
elektrolit secara dini.

d. Monitor jumlah cairan infus yang d. Jumlah cairan infus yang masuk
masuk dan monitor output urine di
dikurangi output urine dipopok
popok.
adalah jumlah cairan yang hilang

tanpa disadari.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan
menelan,
motilitas
gastrik
menurun
dan
kurangnya
penyerapan.
Tujuan
: Kebutuhan intake nutrisi dapat dipertahankan.
Kriteria hasil
: tidak ada tanda malnutrisi
Intervensi
a. Pasang
NGT
untuk
Rasional
pemberian a. Untuk memberikan nutrisi jika
minum.
tidak dapat dipenuhi secara peroral.
b. Evaluasi abdomen; auskultasi.
b. Mengetahui adanya peristaltik usus

( fungsi normal pencernaan ).
c. Pastikan
bahwa
selang
NGT c. Menghindari
masuknya tepat pada lambung

terjadinya
aspirasi
akibat selang NGT yang masuk

23
paru.
d. Berikan
makanan
minuman
d. Mencegah terjadinya reflek.
melalui NGT secara bertahap.

e. Tinggikan kepala anak sedikit pada
e. Mencegah terjadinya tumpah yang
saat akan minum.
bisa menyebabkan aspirasi.
f. Pantau sisa makanan / minuman
f. Mengetahui fungsi penyerapan dan
sebelum pemberian makanan.

g. Tempatkan
bayi
dengan
mencegah terjadinya reflek.

posisi g. Sesuai dengan anatomi saluran
miring ke kanan setelah pemberian
pencernaan, sehingga mengurangi
minum selama satu jam.
risiko tumpah.
E. IMPLEMENTASI
F. EVALUASI

1. Ventilasi dan oksigenasi adekuat
2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan
untuk mengatasi gejala
24

25
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA BAYI DENGAN TETANUS NEONATORUM
A. PENGERTIAN
Tetanus adalah suatu penyakit akut yang disebabkan oleh Clostridium Tetani yang
menghasilkan exotoxin.
B. POHON MASALAH
sterilitas alat
Kualitas penolong
persalinan :
Bidan
Dokter
Dokter umum
Dokter ahli
Dukun
Dukun terlatih
Dukun tak
terlatih
Pengetahuan
Tingkat
pendidikan
Informasi <
Cemas
Resiko injuri
Kejang tonik
Kualitas
pemotongan tali
pusat
Status
ekonomi
Perilaku
T
E
T
A
N
U
S
Penghasilan
Cara perawatan tali

pusat
N
E
O
N
A
T
O
R
U
M
Budaya
Toksin
Hospitalisasi
Neurotropik
Mempengaruhi SSP
Otot Faring
Exotoxin
Tetanosposmin
Akson neuron
Nyeri
Sist vaskuler
Dinetralkan oleh
antitoksin
Tidak bisa
menetek
26
Hipersalivasi
Kesulitan
menelan
Cianosis
Tidak efektif
bersihan
Resiko
aspirasi
Lethargi
Resiko
infeksi
Dehidrasi
Resiko kurangnya
volume cairan
nafas
Pemasangan
sonde
Intake cairan
kurang
Perubahan
nutria kurang
C. PENGKAJIAN
1. Kaji riwayat dan faktor pencetus.
2. Kaji manifestasi kejang atauu aktifitas kejang.
3. Pemeriksaan fisik ; adanya luka.
4. Pemeriksaan sistem pernafasan.
5. Respon keluarga.
1. Tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya sekresi
atau produksi mukus.
Tujuan
: Meningakatkan kepatenan jalan nafas dan mencegah aspirasi.
Kriteria
: - Tidak terjadi aspirasi.

- Jalan nafas bersih, tidak ada sekresi mukus.
Intervensi
a.
Rasional
Obervasi status pernafasan a. Deteksi dini terjadinya komplikasi.

setiap 2 4 jam.
b.
Lakukan penghisapan lendir b. Bila

dengan hati hati dan pasti.
terjadi
adanya
kesulitan
akumulasi
menelan,
secret
dapat
27
mengakibatkan terjadinya aspirasi.

c.
Gunakan sudip lidah saat c. Lidak tidak tergigit saat tejadi

kejang.
kejang.
d. Mencegah
d.
Pertahankan
kebersihan
jalan nafas dan mulut.
terjadinya
obstruksi
nafas.
e. Mencegah terjadinya aspirasi.
e.
Miringkan untuk drainage.
f.
Pemberian
f. Mencegah Hipoxia
oksigen,
sedative sesuai program.
2. Risiko aspirasi berhubungan dengan meningkatnya sekresi, kesukaran menelan,

dan spasme otot faring.
Tujuan
Kriteria
: - Tidak terjadi aspirasi.

- Jalan nafas bersih, tidak ada sekresi mukus.
Intervensi
Rasional
a. Observasi status pernafasan setiap a. Deteksi dini terjadinya komplikasi.

2 4 jam.
b. Lakukan
penghisapan
lendir b. Bila terjadi kesulitan menelan,
adanya
akumulasi
secret
dapat

c. Gunakan sudip lidah saat kejang.
c. Lidak tidak tergigit saat tejadi

kejang.
d. Pertahankan kebersihan jalan nafas

dan mulut.
e. Miringkan untuk drainage.
f. Pemberian oksigen, sedative sesuai
d. Mencegah
terjadinya
obstruksi
nafas.
f. Mencegah Hipoxia
program.
28
3. Risiko injuri berhubungan dengan aktivitas kejang.

Tujuan
: Menghindari terjadinya injury pada anak.
Kriteria hasil
: Tidak ada injury selama kejang.
Intervensi
a.
Rasional
Pasang pengaman tempat a. Mencegah pasien jatuh saat kejang.

tidur.
b.
b. Mencegah
Tempatkan
bayi
dengan
pengalas yang lembut.

c.
dapat
sensitive terhadap rangsangan :
meningkatkan
suara, sinar, sentuhan, dll.
rangsangan
harus
ditempatkan
pada ruangan khusus ( isolasi ).
d. Mengurangi hal hal yang dapat

merangsang timbulnya kejang.
e. Mencegah terjadinya cedera saat
Hindari benda benda yang

membahayakan.
f.
integritas kulit.
Hindarkan hal hal yang
Anak
e.
gangguan
c. Pasien terinfeksi tetanus sangat
kejang; suara, sinar, sentuhan, dll.

d.
terjadinya
kejang.
f. Lidah tidak tergigit saat terjadi
Pasang sudip lidah saat

kejang.
kejang
g. Menghindari terjadinya obstruksi
nafas.
g.
Tempatkan
anak
dengan
posisi miring saat kejang untuk

menghindari
lidah
jatuh
ke
belakang yang dapat menyebabkan h. Menghidari terjadinya cedera.

obstruksi jalana nafas.
h.
Jangan pergunakan restrain i. Pengkajian

pada anak.
i.
Catat
yang
tepat
dapat
menghindari penyebab kejang.

aktifitas
kejang, j. Tidak terjadi Hipoxia.
29
frekuensi,
lamanya
dan
faktor
pencetusnya.
j.
Pantau pernafasan selama k. Mengurangi kejadian kejang dan

kejang, buka baju yang dapat
meningkatkan prognosa.
mengganggu saat kejang.

k.
Berikan
antikejang
dan
antibiotik sesuai program dokter.
4. Risiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan intake cairan yang

kurang.
Tujuan
: Meningakatkan status hidrasi anak.
Kriteria
: Membran mukosa lembab dan turgor kulit normal.

Intervensi
a. Obervasi intake dan output cairan.
Rasional
a. Deteksi
keseimbangan
cairan
tubuh.
b. Observasi tanda-tanda dehidrasi, b. Deteksi dini terhadap terjadinya
ubun-ubun, membran mukosa dan
komplikasi : dehidrasi.
turgor kulit.
c. Berikan dan pertahankan intake c. Memenuhi
cairan oral atau perparenteral sesuai
kebutuhan
inake
makanan.
indikasi.
d. Monitor berat jenis urine.
d. Berat jenis urin menunjukan kadar

volume cairan tubuh.
e. Pertahankan kepatenan NGT.
e. Memenuhi
kebutuhan
asupan
makanan dan cairan.
30
5. Nyeri berhubungan dengan toksin dalam sel saraf dan aktifitas kejang.
Tujuan
: Nyeri berkurang atau hilang.
Kriteria hasil
: - Anak tenang tidak gelisah.

- Wajah rileks, tidak menyeringai.
Intervensi
a.
Rasional
Kaji tingkat nyeri.
a. Mengatasi
nyeri
dengan
menyesuaikan tingkat nyerinya.

b.
Pemberian antikejang dan b. Anti

penenang sesuai advis dokter.
c.
meningkatkan
Hindari hal-hal yang dapat

menimbulkan rangsang nyeri.
kejang
dan
penenang
vasodilatasi
dan
mencegah terjadinya kejang an

vaso kontriksi.
c. Pasien
yang
sangat
terinfeksi
sensitive
tetanus
terhadap
rangsangan.
d.
Berikan suasana lingkungan d. Lingkungan

yang tenang.
e.
yang
tenang
menurunkan rangsangan.
Tempatkan
pada
tidur yang nyaman.
tempat e. Menurunkan
rangsangan
dan
meningkatkan rasa nyaman.
6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesukaran

menelan dan membuka mulut dan adanya aktifitas kejang.
Tujuan
: Meningkatkan status nutrisi pada anak.
Kriterai hasil
: - Berat badan stabil atau sesuai dengan usia.

- Porsi makanan 90% dapat dikonsumsi.
Intervensi
a.
Pertahankan
Rasional
NGT
untuk a. Memenuhi
kebutuhan
asupan
31
intake makanan.
b.
makanan dan cairan.
Obsevasi bising usus bila b. Deteksi tingkat reaksi pencernaan.

perlu dan hati-hati karena sentuhan
dapat merangsang kejang.
c.
Berikan nutrisi yang tinggi c. Memenuhi kebutuhan nutrisi tubuh.

kalori dan protein.
d.
Berikan
nutrisi d. Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
perparenteral sesuai program.

e.
Timbang berat badan setiap

hari dengan timbangan dan tempat
e. Indikator keberhasilan intervensi

dan terpenuhi kebutuhan nutrisi
tubuh.
yang sama.
7. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan penatalaksanaan gangguan

kejang.
Tujuan
: Meningkatkan pengetahuan orang tua.
Kriteria
: Orang tua memahami perawatan, pengobatan, dan penanganan kejang

pada bayi.
Intervensi
a.
Jelaskan
tentang
Rasional
hal-hal a. Pasien
yang dapat merangsang kejang ;
sangat
suara, sentuhan, sinar yang sangat
rangsangan.
terang.
b.
yang
terinfeksi
sensitive
tetanus
terhadap
b. Keluarga dapat ikut serta dalam

Jelaskan
penanganan
tentang
kejang
perawatan pasien.
untuk
menghindari injury, seperti pasang

sudip lidah, miringkan kepala untuk c. Keluarga
drainage.
c.
Jelaskan
memahami
dan
menciptakan suasana tenang untuk

untuk
menjaga
mengurangi rangsangan kejang.
32
ketenangan lingkungan.
d. Keluarga memahami penyakit dan

cara pencegahannya.
d.
Jelaskan perawatan yang

perlu dilakukan oleh orang tua pada
anak, memenuhi kebutuhan seharihari.
8. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kemungkinan injuri selama kejang.

Tujuan
: Rasa cemas pada orang tua berkurang sampai dengan hilang.
Kriteria
: Orang tua dapat mengekspresikan perasaaan.

Intervensi
Rasional
a. Jelaskan tentang aktivitas kejang a. Keluarga memahami penyakit dan

yang terjadi pada anak.
b. Ajarkan
orang
mengekspresikan
dapat menghidari penyebab kejang.
tua
untuk b. Mengurangi hopitalisasi.
perasaannya
terhadap anak.
c. Jelaskan semua prosedur yang akan c. Keluarga memahami dan kooperatif
dilakukan.
dengan tindakan yang dilakukan.
d. Gunakan komunikasi dan sentuhan d. Pasien

terapiutik.
tenang
dan
mengurangi
hospitalisasi
E. IMPLEMENTASI
F. EVALUASI
33
Asuhan keperawatan dilaksanakan sesuai rencana yang telah disusun. Diperlukan suatu
evaluasi untuk menilai suatu tindakan.
telah ditentukan.
2. Tujuan tercapai sebagian ; jika pasien menunjukkan perbandingan sebanding dengan
standar dan kriteria yang telah ditetapkan konsultasi dengan dokter.
1. Jelaskan perawatan yang diperlukan; pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
2. Bila ada gangguan mebilitas fisik ajarkan untuk ROM di rumah.
3. Jelaskan pentingnya stimulasi tumbuh kembang seperti kebutuhan bermain.
4. Jelaskan obat-obat yang diberikan, efek samping, tujuan dan reaksinya.
5. Jelaskan faktor-faktor yang dapat menimbulkan penyakit tetanus; adanya luka.
6. Jelaskan pentingnya imunisasi tetanus pada anak.
34
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA BAYI DENGAN TETANUS NEONATORUM
A. PENGERTIAN
Tetanus adalah suatu penyakit akut yang disebabkan oleh Clostridium Tetani yang
menghasilkan exotoxin.
B. POHON MASALAH
sterilitas alat
Kualitas penolong
persalinan :
Bidan
Dokter
Dokter umum
Dokter ahli
Dukun
Dukun terlatih
Dukun tak
terlatih
Pengetahuan
Tingkat
pendidikan
Informasi <
Cemas
Kualitas
pemotongan tali
pusat
Status
ekonomi
Perilaku
Penghasilan
Cara perawatan tali

pusat
T
E
T
A
N
U
S
N
E
O
N
A
T
O
R
U
M
Budaya
Toksin
Hospitalisasi
Neurotropik
Tetanosposmin
Akson neuron
Exotoxin
Sist vaskuler
35
Kejang tonik
Resiko injuri
Mempengaruhi SSP
Otot Faring
Hipersalivasi
Dinetralkan oleh
antitoksin
Tidak bisa
menetek
Kesulitan
menelan
Cianosis
Tidak efektif
bersihan
Nyeri
Resiko
aspirasi
Lethargi
Perubahan
nutria kurang
Resiko kurangnya
volume cairan
nafas
Intake cairan
kurang
Pemasangan
sonde
Dehidrasi
Resiko
infeksi
C. PENGKAJIAN
1. Kaji riwayat dan faktor pencetus.
2. Kaji manifestasi kejang atauu aktifitas kejang.
3. Pemeriksaan fisik ; adanya luka.
4. Pemeriksaan sistem pernafasan.
5. Respon keluarga.
1. Tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya sekresi
atau produksi mukus.
Tujuan
Kriteria
: * Tidak terjadi aspirasi.

* Jalan nafas bersih, tidak ada sekresi mukus.
Intervensi
a.
Rasional
Obervasi status pernafasan a. Deteksi dini terjadinya komplikasi.

setiap 2 4 jam.
36
b.
Lakukan penghisapan lendir b. Bila terjadi kesulitan menelan,

adanya
akumulasi
secret
dapat

c.

kejang.
kejang.
d. Mencegah
d.
Pertahankan
kebersihan
terjadinya
obstruksi
nafas.
e.
f.
Pemberian
f. Mencegah Hipoxia
oksigen,
2. Risiko aspirasi berhubungan dengan meningkatnya sekresi, kesukaran menelan,

dan spasme otot faring.
Tujuan
Kriteria
: * Tidak terjadi aspirasi.

* Jalan nafas bersih, tidak ada sekresi mukus.
Intervensi
a.
Rasional
Observasi status pernafasan a. Deteksi dini terjadinya komplikasi.

setiap 2 4 jam.
b.
Lakukan penghisapan lendir b. Bila terjadi kesulitan menelan,

adanya
akumulasi
secret
dapat

c.

kejang.
kejang.
d. Mencegah
d.
Pertahankan
kebersihan
terjadinya
obstruksi
nafas.
37
e.
f.
Pemberian
f. Mencegah Hipoxia
oksigen,
3. Risiko injuri berhubungan dengan aktivitas kejang.

Tujuan
: Menghindari terjadinya injury pada anak.
Kriteria hasil
: Tidak ada injury selama kejang.
Intervensi
a.
Rasional
Pasang pengaman tempat a. Mencegah pasien jatuh saat kejang.

tidur.
b.
b. Mencegah
Tempatkan
bayi
dengan
pengalas yang lembut.

c.
dapat
meningkatkan
suara, sinar, sentuhan, dll.
harus
ditempatkan
pada ruangan khusus ( isolasi ).
sangat
rangsangan
d. Mengurangi hal hal yang dapat

merangsang timbulnya kejang.
e. Mencegah terjadinya cedera saat
Hindari benda benda yang

membahayakan.
f.
terhadap
tetanus
sensitive
Anak
e.
terinfeksi
Hindarkan hal hal yang

rangsangan
gangguan
integritas kulit.
c. Pasien
kejang; suara, sinar, sentuhan, dll.

d.
terjadinya
kejang.
f. Lidah tidak tergigit saat terjadi
Pasang sudip lidah saat

kejang.
kejang
g. Menghindari terjadinya obstruksi
nafas.
g.
Tempatkan
anak
dengan
posisi miring saat kejang untuk

menghindari
lidah
jatuh
ke
belakang yang dapat menyebabkan h. Menghidari terjadinya cedera.

obstruksi jalana nafas.
38
h.
Jangan pergunakan restrain i. Pengkajian

pada anak.
i.
tepat
dapat
menghindari penyebab kejang.
Catat
frekuensi,
yang
aktifitas
lamanya
kejang, j. Tidak terjadi Hipoxia.
dan
faktor
pencetusnya.
j.
Pantau pernafasan selama k. Mengurangi kejadian kejang dan

kejang, buka baju yang dapat
meningkatkan prognosa.
mengganggu saat kejang.

k.
Berikan
antikejang
dan
antibiotik sesuai program dokter.
4. Risiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan intake cairan yang

kurang.
Tujuan
: Meningakatkan status hidrasi anak.
Kriteria
: Membran mukosa lembab dan turgor kulit normal.

Intervensi
a.
Rasional
Obervasi intake dan output a. Deteksi keseimbangan cairan tubuh.

cairan.
b. Deteksi dini terhadap terjadinya

komplikasi : dehidrasi.
b.
Observasi
dehidrasi,
tanda-tanda
ubun-ubun,
membran c. Memenuhi
mukosa dan turgor kulit.

c.
inake
makanan.
Berikan dan pertahankan

intake cairan oral atau perparenteral
sesuai indikasi.
d.
kebutuhan
Monitor berat jenis urine.
d. Berat jenis urin menunjukan kadar

volume cairan tubuh.
e. Memenuhi
kebutuhan
asupan
makanan dan cairan.
39
e.
Pertahankan
kepatenan
NGT.
5. Nyeri berhubungan dengan toksin dalam sel saraf dan aktifitas kejang.
Tujuan
: Nyeri berkurang atau hilang.
Kriteria hasil
: * Anak tenang tidak gelisah.

* Wajah rileks, tidak menyeringai.
Intervensi
a.
Rasional
Kaji tingkat nyeri.
a. Mengatasi
nyeri
dengan
menyesuaikan tingkat nyerinya.

b.
Pemberian antikejang dan b. Anti

penenang sesuai advis dokter.
c.
Hindari hal-hal yang dapat

menimbulkan rangsang nyeri.
kejang
meningkatkan
dan
penenang
vasodilatasi
dan
mencegah terjadinya kejang an vaso

kontriksi.
c. Pasien yang terinfeksi tetanus sangat
sensitive terhadap rangsangan.
d. Lingkungan
d.
Berikan suasana lingkungan

yang tenang.
e.
pada
tempat
tenang
menurunkan rangsangan.
e. Menurunkan
Tempatkan
yang
rangsangan
dan
meningkatkan rasa nyaman.
tidur yang nyaman.
6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesukaran

menelan dan membuka mulut dan adanya aktifitas kejang.
Tujuan
: Meningkatkan status nutrisi pada anak.
40
Kriterai hasil
: - Berat badan stabil atau sesuai dengan usia.

- Porsi makanan 90% dapat dikonsumsi.
Intervensi
a.
Pertahankan
Rasional
NGT
untuk a. Memenuhi
intake makanan.
b.
kebutuhan
asupan
makanan dan cairan.
Obsevasi bising usus bila b. Deteksi tingkat reaksi pencernaan.

perlu dan hati-hati karena sentuhan
dapat merangsang kejang.
c.
Berikan nutrisi yang tinggi c. Memenuhi kebutuhan nutrisi tubuh.

kalori dan protein.
d.
Berikan
nutrisi d. Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
perparenteral sesuai program.

e.
Timbang berat badan setiap

hari dengan timbangan dan tempat
e. Indikator
keberhasilan
intervensi
dan terpenuhi kebutuhan nutrisi

tubuh.
yang sama.
7. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan penatalaksanaan gangguan

kejang.
Tujuan
: Meningkatkan pengetahuan orang tua.
Kriteria
: Orang tua memahami perawatan, pengobatan, dan penanganan kejang

pada bayi.
Intervensi
a.
Jelaskan
tentang
Rasional
hal-hal a. Pasien yang terinfeksi tetanus sangat
yang dapat merangsang kejang ;
sensitive terhadap rangsangan.
suara, sentuhan, sinar yang sangat b. Keluarga dapat ikut serta dalam
terang.
b.
perawatan pasien.
Jelaskan
tentang
41
penanganan
kejang
untuk
menghindari injury, seperti pasang c. Keluarga
memahami
dan
sudip lidah, miringkan kepala untuk
menciptakan suasana tenang untuk
drainage.
mengurangi rangsangan kejang.
c.
Jelaskan
untuk
menjaga d. Keluarga memahami penyakit dan
ketenangan lingkungan.
d.
cara pencegahannya.
Jelaskan perawatan yang

perlu dilakukan oleh orang tua pada
anak, memenuhi kebutuhan seharihari.
8. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kemungkinan injuri selama kejang.

Tujuan
: Rasa cemas pada orang tua berkurang sampai dengan hilang.
Kriteria
: Orang tua dapat mengekspresikan perasaaan.
Intervensi
a.
Rasional
Jelaskan tentang aktivitas a. Keluarga memahami penyakit dan

kejang yang terjadi pada anak.
b.
dapat menghidari penyebab kejang.
Ajarkan orang tua untuk b. Mengurangi hopitalisasi.

mengekspresikan
perasaannya
terhadap anak.
c.
Jelaskan semua prosedur c. Keluarga memahami dan kooperatif

yang akan dilakukan.
dengan tindakan yang dilakukan.

d. Pasien tenang dan mengurangi
d.
Gunakan komunikasi dan
hospitalisasi
sentuhan terapiutik.
42
E. IMPLEMENTASI
F. EVALUASI
telah ditentukan.
2. Tujuan tercapai sebagian ; jika pasien menunjukkan perbandingan sebanding dengan
1. Jelaskan perawatan yang diperlukan; pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
2. Bila ada gangguan mebilitas fisik ajarkan untuk ROM di rumah.
3. Jelaskan pentingnya stimulasi tumbuh kembang seperti kebutuhan bermain.
4. Jelaskan obat-obat yang diberikan, efek samping, tujuan dan reaksinya.
5. Jelaskan faktor-faktor yang dapat menimbulkan penyakit tetanus; adanya luka.
6. Jelaskan pentingnya imunisasi tetanus pada anak.
43
ASUHAN KEPERAWATAN PADA

BAYI DENGAN GASTROENTERITIS
A. PENGERTIAN
Diare adalah keadaan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi dan
lebih dari 3 kali pada anak, dengan konsistensi feses encer, dapat berwarna hijau
atau dapat pula bercampur lendir dan darah atau lendir saja.
B. POHON MASALAH
Faktor infeksi
Faktor malabsorbsi
Endotoksin
Tekanan osmotik
Gangguan peristaltik
Hiperperistaltik
Hipoperistaltik
merusak mukosa
usus
Pergeseran cairan
an elektrolit ke
Makanan tidak Pertumbuhan bakteri

sempat diserap
lumen usus
Endotoksin berlebih
Hipersekresi cairan
& elektrolit
Isi lumen usus

44
Rangsangan pengeluaran
Hiperperistaltik
Cemas
Kurang
pengetahuan
Perubahan integritas kulit
Diare
Gangguan keseimbangan cairan
Perubahan ketidak
nyamanan
kolik
Gangguan keseimbangan elektrolit
Kurang volume cairan (dehidrasi)
Hiponatremia
Hipokalemia
Pusing, lemah, letih, sinkope, anoreksia,
Penurunan klorida serum
mual, muntah, haus, oliguri, turgor kulit

kurang, mukosa mulut kering, mata dan
dingin,
Hipotensi
ubun-ubun cekung, peningkatan suhu
tubuh, penurunan berat badan dan lemah
kejang,
postural,
kulit
tremor
peka
rangsang,
denyut
jantung cepat
(Horne & Swearingen, 2001; Smeltzer & Bare, 2002)
C. PENGKAJIAN
1. Identitas / Biodata
Nama lengkap, tempat tinggal, jenis kelamin, tanggal lahir, umur, nama
orang tua, pekerjaan orang tua, penghasilan, dll.
2. Keluhan Utama
a. Diare < 4 kali BAB cair tanpa dehidrasi.
b. Diare 4 10 kali BAB cair dengan dehidrasi ringan / sedang.
c. Diare > 10 kali dengan dehidrasi berat.
d. Sudah berapa lama anak menderita, bila diare < 14 hari adalah diare akut,
bila berlangsung 14 hari atau lebih adalah diare persisten.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
45
a. Mula-mula bayi / anak menjadi cengeng gelisah, suhu tubuh meningkat,

nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemungkinan timbul diare.
b. Tinja makin cair, mungkin disertai lendir atau lendir dan darah, warna
tinja berubah menjadi kehijauan.
c. Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare.
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Imunisasi, yang sering berkaitan dengan diare adalah imunisasi
campak.
b. Riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan ( antibiotik )
5. Riwayat Nutrisi
a. Riwayat pemberian makanan sebelum sakit diare, meliputi;
b. Pemberian ASI penuh 0 4 bulan akan mengurangi risiko diare.
c. Pemberian susu formula, sumber air minum, cara memasak air, diberikan
dengan botol atau gelas, karena botol yang tidak bersih akan mudah
terjadi kontaminasi.
d. Pemberian makanan pada saat diare, meliputi;
e. Pada diare tanpa dehidrasi tidak merasa haus ( minum biasa )
f. Pada dehidrasi ringan atau sedang anak merasa haus ingin minum banyak
g. Pada dehidrasi berat anak malas minum atau tidak mampu minum.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
a) Baik, sadar tanpa dehidrasi.
b) Gelisah, rewel dehidrasi ringan / sedang
c) Lesu, lunglai atau tidak sadar dehidrasi berat
Prosentase kehilangan berat badan
-
Dehidrasi ringan 5%
Dehidrasi sedang 5% - 10%
Dehidrasi berat 10% - 15%
46
Kulit
-
Tanpa dehidrasi turgor cepat kembali < 1detik
Dehidrasi ringan / sedang turgor kembali lambat 1 2 detik
Dehidrasi berat turgor kembali sangat lambat 2detik
b. Kepala
a) Dehidrasi ringan ubun-ubun besar agak cekung.
b) Dehidrasi sedang ubun-ubun besar cekung.
c) Dehidrasi berat ubun-ubun besar cekung sekali.
c. Mulut dan lidah
a) Tanpa dehidrasi Mulut dan lidah basah.
b) Dehidrasi ringan / sedang Mulut dan lidah kering.
c) Dehidrasi berat Mulut dan lidah sangat kering.
d. Abdomen Distensi, kram, bising usus meningkat.
e. Anus Iritasi kulit, kemerahan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah dan diare.
2. Perubahan nutrisi berhubungan dengan absorbsi makanan yang tidak
adekuat.
3. Perubahan integritas kulit berhubungan dengan seringnya defekasi dengan
iritasi pada daerah anal dan bokong.
4. Perubahan ketidaknyamanan berhubungan dengan kram abdomen, diare,
muntah dan dilatasi vaskuler & hiperperistaltik.
5. Kurangnya pengetahuan orang tua yang berhubungan dengan kurangnya
informasi tentang tanda serta gejala komplikasi diare.
6. Cemas berhubungan dengan perpisahan dengan ibu.
47
INTERVENSI
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah dan diare.
Tujuan : bayi tercukupi kebutuhan volume cairan.
Kriteria hasil :
a. Bayi akan tercukupi volume cairan, yang ditandai dengan tidak adanya
diare berlendir dan darah, muntah distensi, mata cekung.
b. Bising usus normal ( 10 30 x/1 ).
c. Kembalinya BB yang hilang selama sakit.
d. Ubun ubun besar datar, turgor kulit normal.
e. Produksi urine cukup ( 1 - 2 cc /kgBB/jam ).
f. Suhu tubuh 36,5OC 37,5OC.
g. Serum K, Na normal.
Intervensi
Rasional
a. Pantau tanda dan gejala dehidrasi
a. Propulsi feses yang cepat melalui
( kulit, membran mukosa kering,
usus
mengurangi
rasa haus, turgor kulit menurun,
volume
mata cowong, ubun-ubun cekung ).
menyebabkan kekeringan membran
sirkulasi
absorbsi
yang
air,
rendah
mukosa dan rasa haus.

b. Pantau
masukan
dan
keluaran
b. Catatan masukan dan pengeluaran
dengan cermat meliputi frekuensi,
cairan membantu mendeteksi tanda
warna dan konsistensi.
dini keseimbangan cairan.
c. Pantau ketidakseimbangan elektrolit

( Na, K, Cl ).
c. Propulsi feses yang cepat melalui

usus
elektrolit,
mengurangi
muntah
absorbsi
juga
menyebabkan kehilangan elektrolit.

d. Timbang BB setiap hari dengan
d. Penimbangan berat badan setiap
timbangan yang sama dan tempat
hari yang tepat dapat mendeteksi
yang sama.
kehilangan cairan.
48
e. Monitor tanda-tanda vital ( suhu,

nadi ) setiap 4 jam.
e. Demam mengkibatkan gangguan

pada titik pengaturan hipothalamus,
sedangkan denyut nadi yang tidak
normal menandakan masalah dalam
pengaturan
sirkulasi
keseimbangan
cairan
darah,
dan
metabolisme.
f. Lakukan
tindakan
untuk
f. Hipothalamus
sebagai
termofat
mengurangi demam ( ganti pakaian
merasakan perubahan minor suhu
katun dan kompres )
tubuh dan aktifitas produksi panas

untuk mempertahankan suhu tubuh.
g. Kolaborasi dengan dokter tentang

rehidrasi.
g. Pemberian cairan parenteral untuk

mengganti cairan atau elektrolit
yang hilang.
2. Perubahan nutrisi berhubungan dengan absorbsi makanan yang tidak

adekuat.
Tujuan
a. Anak / bayi akan berhenti muntah dan diare.

b. Berat badan normal sesuai umur.
Intervensi
a. Pelihara input dan output yang tepat
dengan meneruskan nutrisi peroral.
Rasional
a. Hidrasi dan nutrisi yang adekuat
diperlukan
untuk
metabolisme
tubuh.
b. Observasi muntah dan berak tiap 4
b. Menghindari dehidrasi lebih lanjut.
jam.
c. Timbang berat badan setiap hari
dengan timbangan dan temapat
c. Penimbangan berat badan yang

akurat
memberikan
pengukuran
49
yang sama.
keseimbangan cairan tubuh yang

baik.
d. Berikan penyuluhan pada orang tua

tentang diet diare di rumah.
d. Agar tidak memperparah kondisi

anak dengan pemberian makanan
yang salah
3. Perubahan integritas kulit berhubungan dengan seringnya defekasi dengan

iritasi pada daerah anal dan bokong.
Tujuan
: integritas kulit tidak terganggu dan tidak ada infeksi sekunder.
Intervensi
a. Jaga popok agar tetap kering dan
bersih.
Rasional
a. Keadaan yang bersih dan kering
akan
mencegah
tumbuhnya
mikroorganisme.
b. Periksa dan ganti popok setiap kali
basah.
c. Cuci tangan sebelum dan sesudah
mengganti popok.
b. Periksa dan ganti popok setiap kali

basah.
c. Ccuci tangan sebelum dan sesudah
mengganti popok.
d. Bersihkan daerah perianal dengan
d. Perawatan yang baik dan benar
air dan sabun yang lembut setiap
mencegah iritasi daerah perianal
BAB.
dan anus.
e. Beri zalf / lotion pada daerh ruam di

bokong.
e. Partikel bedak akan melekat pada

kulit dan menambah lecet bila saat
membersihkan tidak benar.
f. Hindari penggunaan bedak bila

telah terjadi lecet.
f. Popok kain yang terbuka dapat

dialiri udara untuk sirkulasi udara.
Popok
g. Gunkan popok kain yang terbuka

daripada popok disposible.
disposible
dapat
meningkatkan iritasi.
g. Popok
kain
akan
mengurangi
50
kelembaban pada bokong, dan

cepat ketahuan bila bayi BAK /
h. Yakinkan pemenuhan
kebutuhan
nutrisi sesegera mungkin untuk

mendukung penyembuhan jaringan
BAB
h. Jaringan
lebih
mudah
untuk
menjadi nekrosis dengan sedikit

tekanan bila nutrisi kurang.
4. Perubahan ketidaknyamanan berhubungan dengan kram abdomen, diare,

muntah dan dilatasi vaskuler & hiperperistaltik.
Tujuan : bayi menjadi nyaman bebas dari kram.
Kriteria hasil :
a. Abdomen menjadi superl ( tidak kembung ).
b. Bayi tidak menunjukkan nyeri pada saat BAB ( menangis )
c. Anak tidur dengan nyaman.
Intervensi
a. Baringkan
bayi
dalam
Rasional
posisi a. Relaksasi
terlentang dan olesi perut dengan
otot
otot
saluran
pencernaan dan mengurangi kram.
minyak telon untuk menghangatkan

perut.
b.
Berikan input ASI PASI sedikit- b. Cairan dalam jumlah kecil tidak
sedikit tapi sering.
c.
akan mendesak gastrik
Tengkurapkan bayi setelah diberi c. Dengan tengkurap, bisa mengurangi

minum.
muntah dan menyebabkan kentut.

d. Cairan dingin merangsang kram
d.
Beri penjelasan pada orang tua
cairan
untuk pembuatan susu pada bayi.
peristaltik.
panas
merangsang
5. Kurangnya pengetahuan orang tua yang berhubungan dengan kurangnya

informasi tentang tanda serta gejala komplikasi diare.
51
Tujuan
: Orang tua mengerti tentang tanda dan gejala komplikasi
diare.
Kriteria hasil
: - Menguraikan bagaimana mencegah kekembuhan.

- Orang tua dapat menunjukkan teknik cuci tangan dan
sanitasi yang benar.
- Isolasi anak dari kemungkinan sumber infeksi.
Intervensi
a. Bahas
proses
Rasional
penyakit
dengan
a. Pemahaman orang tua klien dapat
istilah yang dapat dipahami orang
meningkatkan
tua
penyakit,
kooperatif
dan
perawatan.
yaitu
penyebab
tindakan
pencegahan,
pentingnya
cuci
tangan
kepatuhan
dengan
tindakan
sampai
bersih.
b. Jelaskan
pentingya
mempertimbangkan keseimbangan
b. Muntah dan diare dapat dengan

cepat menyebabkan dehidrasi.
antara masukan cairan oral dan

keluaran cairan.
c. Jelaskan
tindakan
pencegahan
dengan ;
d. Penyimpanan makanan dan cara
c. Penyebab
paling
gasteroenteritis
umum
adalah
yang
asupan
makanan
memasak yang tepat.

e. Cuci tanngan sebelum dan sesudah
memegang makanan.
f. Cara perawatan botol, buah dada
dan alat makan.
6. Cemas berhubungan dengan perpisahan dengan ibunya.
Tujuan : cegah seminimal mungkin dari perpisahan.
Kriteria hasil
52
a. Bayi merasa tenang dan nyaman.
Intervensi
a. Memberikan
rasa
Rasional
aman
dan a. Dengan mengganti popok, bayi
nyaman.
b. Minta
merasa aman dan hangat.

dukungan
tinggal
sebentar
ibu
untuk b. Dengan
memberi
sentuhan, dekapan.
tinggal
menjamin ada kontak batin antara

ibu dan anak.
c. Gendong dan timang bayi bila c. Menggendong

bayi menangis.
sebentar
dan
menimang
bayi akan merasa nyaman seperti

dalam dekapan ibu.
d. Sarankan pada ibu untuk tidak d. Bayi akan merasa tenang dan
terlalu khawatir sekali terhadap
tidak rewel.
bayinya.
E. IMPLEMENTASI
F. EVALUASI
Asuhan keperawatan dilaksanakan sesuai rencana yang telah disusun.
Diperlukan suatu evaluasi untuk menilai suatu tindakan.
53

dengan standar dan kriteria yang telah ditetapkan konsultasi dengan
dokter.
3. Tujuan tidak tercapai ; jika pasien tidak menunjukkan perubahan dan
kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru.
1. Jelaskan penyebab diare
2. Ajarkan untuk mengenal komplikasi diare
3. Ajarkan untuk mencegah penyakit diare dan penularan; ajarkan tentang
standar pencegahan
4. Ajarkan perawatan bayi : pemberian minuman (misalnya; susu rendah
lactose saat diare )
5. Ajarkan mengenal tanda-tanda dehidrasi, ubun-ubun dan mata cekung, turgor
kulit tidak elastis, membran mukosa kering.
54
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

DENGAN SEPSIS NEONATORUM
A. PENGERTIAN
Sepsis neonatorum adalah suatu penyakit infeksi yang sering menyerang neonatus yang
ditandai dengan adanya gejala sistemik yang disertai dengan adanya bakterimia.
Infeksi pada neonatus dapat melalui bebarapa cara. Blanc ( 1961 ) membagi dalam 3
golongan yaitu ;
1. Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui peredaran darah ibu ke placenta. Selanjutnya infeksi
melalui vena umbilikalis masuk ke janin.
2. Infeksi Intranatal
Kuman dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah.
Atau infeksi terjasi pada partus lama dan seringkali dilakukan pemeriksaan vagina
toucher ( VT ). Janin terinfeksi karena menginhalasi liquor yang sertik, atau karena
kuman memasuki peredaran darahnya dan menyebabkan septikemia.
3. Infeksi Post Natal
55
Infeksi terjadi sesudah bayi lahir lengkap sebagai akibat penggunaan alat atau
perawatan yang tidak steril atau karena cross infection.
B. POHON MASALAH
PERIODE NEO NATAL
Imatur Sistem Imun
Mikroorganisme di
Urogenital ibu
Respon humoral jelek

terhadap
organisme
Aktifitas complement
jelek
Fungsi macrophage
terganggu
Infeksi acending
Penularan
Transplacental
Faktor Persalinan
Trauma kulit dan

pembuluh darah
Melalui cairan
amnion
Septikemia
Vena umbilikalis Janin menginhalasi

liquor sentrik
Pemasangan alat
invasive pada bayi
Peralatan kurang
memperhatikan tehnik
septic dan aseptik
Cross infection
SEPSIS NEONATORUM
Distensibilitas paru
Otot pernafasan
melemah
Daya cerna dan absorbs Retensi lambung

menurun
Reflek hisap
Mual muntah, mencret
Pemasangan alat
invasif
Gg integritas
kulit
Hospitalisasi
Kurang
pengetahuan
56
Ventilasi menurun
Gg pola pemenuhan
nutrisi
Perubahan frekuensi,
Perfusi perifer menurun
irama & kualitas
nafas
Gg. Pola Nafas

C.tidak
PENGKAJIAN
efektif
Dehidrasi
Resiko infeksi
Cemas
Gg keseimbangan
cairan dan
elektrolit
Suhu tubuh
menurun /
Hipothermi
1. Identitas pasien, tanggal lahir, nama orang tua, nomor register, diagnosa medis,
alamat, dll.
2. Data obyektif
a. Keadaan umum ; Somnolence, apatis, malas minum, hypotermia, hypertermia.
b. Sistem saraf pusat; hipotoni otot, iritabel, kejang, lethargi.
c. Saluran nafas; pernafasan tidak teratur, sesak nafas, apnea, cyanosis, tachipnea
( > 60 kali permenit ), sirkulasi perifer jelek, sampai timbul renjatan.
d. Saluran cerna; retensi lambung, hepatomegali, mencret, muntah, perut
kembung.
e. Manifestasi hematologi; pucat, kuning, splenomegali, trombositopeni sampai
dengan 100.000/mm.
a. Cultur darah
b. Cultur feses
c. Cultur urine
d. Cultur cairan cerebrospinal
e. Thorak foto untuk mengetahui infeksi di paru-paru.
f. Lumbal pungsi untuk mengetahui adanya infeksi di otak.
g. Darah lengkap : trombositopeni, lekositosis, HB menurun.
h. Urine lengkap ; lekositosis.
i. Feses lengkap ; ada tidaknya bakteri.
j. CRP.
57

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan perubahan frekuensi, irama dan
kualitas yang ditandai dengan adanya takhipnea, apnea, sesak napas dan sumbatan
2. Risiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan
dengan pengeluaran cairan yang berlebihan ( diare, muntah, retensi lambung).
3. Gangguan penurunan suhu tubuh ( hipotermia ) berhubungan dengan infeksi
( sepsis ).
4. Potensial terjadinya gangguan pola pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan
dengan reflek menghisap lemah.
5. Potensial terjadinya gangguan integritas kulit atau infeksi berhubungan dengan
tindakan invasif.
6. Cemas pada orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit pada anaknya.
INTERVENSI
Diagnosa 1
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan perubahan frekuensi, irama dan
kualitas yang ditandai dengan adanya takhipnea, apnea, sesak napas dan sumbatan .
Tujuan
: Dapat mempertahankan pernafasan dengan efektif.
Kriteria hasil : - RR dalam batas normal 40 60 kali permenit.

- Jalan nafas bersih / tidak ada penumpukan sekret.
- Tidak Cyanosis, tidak ada retraksi ICS
Intervensi
a. Cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan.
b. Beri posisi terlentang dengan kepala
sedikit ekstensi.
Rasional
a. Cuci
tangan
mencegah
infeksi
nosokomial.
b. Posisi
terlentang
dan
sedikit
ekstensi mengakibatkan jalan nafas
58
lurus.
c. Bersihkan
sumbatan,
jalan
bila
nafas
perlu
dari
c. Jalan nafas bebas dari sumbatan
lakukan
akan
suction.
memudahkan
proses
pernafasan.
d. Monitoring tanda vital atau tanda
d. Untuk mendeteksi dini bila ada
cyanosis dua jam sekali.
perubahan kondisi bayi, sehingga

dapat mengambil tindakan tepat
sedini mungkin.
e. Kolaborasi untuk pemberian O2 .
e. Mencegah terjadinya hipoxia
Diagnosa 2
Risiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan
dengan pengeluaran cairan yang berlebihan ( diare, muntah, retensi lambung).
Tujuan
: Cairan dalam keadaan seimbang.
Kriterai hasil : - Ubun-ubun datar.

- Mata tidak cowong.
- Turgor kulit bagus / normal.
- Tidak ada diare, muntah, retensi lambung.
- Hasil serum dan elektrolit dalam batas normal.
Intervensi
Rasional

melakukan tindakan.
dan catat dalam lembar observasi.
adanya
terjadinya
infeksi
nosokomial.
b. Monitoring intake, output cairan

c. Observasi
a. Mencegah
tanda-tanda
dehidrasi dan tanda tanda vital.
b. Agar dapat diketahui dan mengukur

keseimbangan cairan.
c. Mengetahui
perubahan
sedini
mungkin agar dapat memberikan

pertolongan yang tepat.
d. Timbang berat badan secara rutin
d. Untuk mengetahui perkembangan
59
dengan timbangan yang sama dan
berat badan untuk menentukan
tempat yang sama.
perawatan sebagai berikut.
e. Laksanakan
program
dokter,
e. Kolaborasi dengan tim medis.
misalnya pemberian cairan.

Diagnosa 3
Gangguan penurunan suhu tubuh ( hipotermia ) berhubungan dengan infeksi
( sepsis ).
: Suhu tubuh dalam batas normal 36,5OC 37,5OC
Tujuan
Kriteria hasil : - Suhu tubuh 36,5OC 37,5OC.

- Akral hangat.
Intervensi
Rasional

melakukan tindakan perawatan.
a. Mencegah infeksi nosokomial.

b. Untuk mengetahui secepatnya bila
b. Observasi suhu tubuh dan tanda

vital tiap 1 2 jam.
ada perubahan suhu tubuh dan

tanda vital lain, sehingga cepat bisa
mengambil tindakan selanjutnya.
c. Masukkan bayi dalam inkubator

yang
dilengkapi
dengan
alat
c. Agar suhu tubuh tetap netral,

sehingga
dapat
membantu
pengatur suhu tubuh dan suhu
mempertahankan suhu tubuh tetap
ruangan atau temapat tidur yang
normal.
diberi lampu.
d. Hindarkan
bayi
kontak
dengan
d. Kontak dengan lingkungan yang
sumber yang dapat mengakibatkan
lebih rendah dari suhu tubuh bayi
penurunan suhu tubuh.
dapat
mengakibatkan
bayi
kehilangan panas.
e. Jaga lingkungan dan pakaian bayi
tetap kering.
e. Lingkungan
basah
yang
dapat
lembab
dan
menyebabkan
penurunan suhu tubuh.

60
Diagnosa 4
Potensial terjadinya gangguan pola pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan
dengan reflek menghisap lemah.
Tujuan
: Bayi dapat minum ( menetek ibu / perspeen ) sesuai polanya.
Kriteria hasil : - Reflek menghisap baik.

- Dapat menetek ibu dan perspeen ( per botol )
- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi.
Intervensi
Rasional
melakukan tindakan.
b. Beri minum bayi sesuai kebutuhan.
b. Jumlah minum yang sesuai dengan

kebutuhan bayi akan menghindari
terjadinya kekurangan nutrisi atau
dehidrasi.
c. Latih bayi untuk menetek ibu atau

minum perspeen.
c. Untuk
merangsang
refleks
menghisap, sehingga bayi bisa

minum sendiri tanpa harus dibantu
dengan pemasangan NGT.
d. Timbang bayi secara rutin dengan
d. Deteksi
dini
agar
terjadi
timbangan yang sama dan tempat
penurunan
yang sama.
dehidrasi dapat segera diatasi.
e. Observasi tanda-tanda dehidrasi.
e. Memberikan
berat
bila
badan
rehidrasi
atau
sedini
mungkin.
f. Observasi intake dan output cairan.
g. Kolaborasi untuk pemberian PASI
atau pemasangan NGT.
f. Mencegah
terjadinya
dehidrasi
ataupun overload cairan.

g. Agar
pemberian
PASI
sesuai
61
kebutuhan tubuh bayi, dan bila

minum perspeen tidak habis bisa
diberikan lewat NGT.
Diagnosa 5
Potensial terjadinya gangguan integritas kulit atau infeksi berhubungan dengan
tindakan invasif.
Tujuan
: Tidak terjadi kerusakan pada kulit / infeksi.
Kriteria
: - Kulit utuh
- Tidak ada tand-tanda infeksi.
Intervensi
Rasional
melakukan tindakan perawatan.

b. Jaga kulit agar tetap kering , ganti
b. Mencegah iritasi, karena benda
popok segera bila basah dan rawat
yang lembab sangat baik untuk
kulit dengan lotion atau bedak.
pertumbuhan kuman.
c. Lakukan tindakan invasif secara

aseptik.
d. Jaga
kesterilan
c. Untuk
mencegah
infeksi
mencegah
infeksi
menghindari
penekanan
nosokomial.
alat-alat
yang
berhubungan dengan pasien.

e. Ubah posisi bayi tiap 2 jam.
d. Untuk
nosokomial.
e. Untuk
yang lama pada kulit, sehingga

sirkulasi berjalan lancar.
f. Lepaskan alat-alat yang menempel
pada tubuh bayi
( plester, alat
f. Untuk menghindari melukai kulit

bayi.
monitoring ) dengan lembut.

g. Pantau kulit bayi setiap mengganti
popok atau pakaian.
g. Deteksi dini terhadap perubahan

yang terjadi pada kulit.
62
h. Kolaborasi untuk pemberian terapi.
h. Melaksanakan fungsi dependent.
Diagnosa 6
Cemas pada orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit pada anaknya.
Tujuan
: Kecemasan berkurang atau hilang.
Kriteria hasil : - Keluarga tenang dan kooperatif.

- Keluarga dapat beradaptasi dengan lingkungan.
Intervensi
Rasional
a. Kaji tingkat kecemasan keluarga.
a. Untuk mengetahui seberapa tingkat

kecemasan keluarga atau orang tua.
b. Beri
kesempatan
untuk
mengungkapkan perasaannya.
b. Dengan
mendengar
ungkapan
perasaannya akan terbina hubungan

saling
percaya,
sehingga
bisa
mengurangi kecemasan keluarga.

c. Diskusikan
dengan
masalah-masalah
hubungannya
kondisi
pasien
yang
dengan
untuk
keluarga
c. Berdiskusi dengan keluarga pasien
ada
akan tahu maksud dan tujuan
kondisi-
dilakukannya tindakan, sehingga
mencari
keluarga
pemecahan masalahnya.
tidak
cemas
dan
kooperatif.
d. Berikan sedikit kebebasan kepada
d. Mereka dihargai
orang tua untuk memberikan kasih
sebagai orang tua.
hak perannya
sayang kepada anaknya.
E. IMPLEMENTASI
Pada tahap pelaksanaan merupakan ini kegiatannya adalah untuk melakukan asuhan
keperawatan sesuai dengan perencanaan atau bila perlu bisa menyimpang dari
perencanaan semula, tergantung situasi dan kondisi saat itu.
F. EVALUASI
63
a. Tujuan tercapai ; jika pasien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang
telah ditentukan.
b. Tujuan tercapai sebagian ; jika pasien menunjukkan perbandingan sebanding dengan
c. Tujuan tidak tercapai ; jika pasien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan
1. Jelaskan penyebab terjadinya Sepsis.
2. Ajarkan perawatan bayi : mencuci tangan dengan sabun setiap akan memegang bayi.
3. Berikan minum yang cukup.
4. Ajarkan mengenal tanda-tanda terjadinya infeksi dan cara pencegahannya.
5. Jaga suhu tubuh dalam keadaan hangat.
64
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

BARU LAHIR NORMAL
A. PENGERTIAN
Bayi yang lahir pada umur kehamilan 38 40 minggu dengan keadaan lahir segera
menangis keras dan terjadi permulaan napas, tidak cyanosis, tidak kaku tangan dan kaki.
B. POHON MASALAH
BAYI LAHIR
Sekresi mucus
Air ketuban
Penghisapan
lendir
Jalan nafas
tidak efetif
Jalan nafas
terhambat
Trauma jaringan
Hipoxia
Resiko infeksi
Ventilasi
adekuat
Terpapar dunia
luar
Pemotongan tali
pusat
Perubahan suhu
drastis
Septic aseptic
Pusat pengatur suhu

tubuh belum berfungsi
baik
Resiko infeksi
Hipothermi
Kerusakan Otak
65
C. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
2. Keluhan utama
Neonatus lahir aterm, spontan belakang, jenis kelamin , Apgar Skor 8 9
ketuban jernih, BB 3500 gr, Panjang Badan 51 cm, lingkar kepala 36 cm, linkar
dada 35 cm, anus ada, cacat tidak ada, cephal hematom.
3. Penyakit sekarang
Neonatus lahir aterm, spontan belakang, jenis kelamin , Apgar Skor 8 9
ketuban jernih, BB 3500 gr, Panjang Badan 51 cm, lingkar kepala 36 cm, linkar
dada 35 cm, anus ada, cacat tidak ada, cephal hematom.
4. Riwayat dahulu
5. Penyakit keluarga
a. Apakah keluarga memiliki penyakit hipertensi.
b. Apakah keluarga mempunyai Diabetes Melitus.
6. Riwayat persalinan
a. Lahir spontan belakang tanpa menggunakan alat.
b. Lahir Vacum Extraksi menggunakan alat forsep
c. Lahir Sectio Caesaria melalui operasi ( pembedahan )
1. Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mukus / adanya lendir dan
air ketuban.
2. Potensial Hipotermi berhubungan dengan keadaan terbuka setelah lahir.
3. Potensial infeksi berhubungan dengan kondisi bayi masih rentan terhadap
infeksi.
66
INTERVENSI
Diagnosa 1 :
Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mukus / adanya lendir dan air
ketuban.
Tujuan : Jalan nafas tidak tersumbat, sehingga bayi dapat bernafas dengan baik.
Kriteria hasil : - RR 40 60 kali permenit.
- Sekret tidak ada.
- Bayi tampak bernafas dengan baik
- Tidak sianosis
Intervensi
a. Pertahankan
trendelenberg
Rasional
posisi
bayi
setelah
bayi
slym
dengan
a. Posisi
trendelenberg
dapat
memperlancar keluarnya sekresi.
dirapikan.
b. Isap
lendir
b. Pengeluaran lendir akan mencegah
menggunakan suction.
aspirasi yang lebih dalam dan

membersihkan jalan nafas.
c. Pertahankan posisi bayi miring.
c. Posisi miring membantu mencegah

aspirasi mukus / lendir.
d. Observasi pernafasan : frekuensi,
d. Penemuan
suara nafas yang tidak normal,

pernafasan
cuping
hidung
dan
yang
tanda-tanda
abnormal
mengambil
respirasi
dapat
segera
tindakan-tindakan
untuk mencegah komplikasi.
retraksi ICS.
Diagnosa 2
Potensial Hipotermi berhubungan dengan keadaan terbuka setelah lahir

Tujuan : Membuat suhu tubuh bayi dalam batas normal dan stabil.
Kriteria hasil : - Suhu rectal 36,5 OC 37,5OC
- Acral hangat
Intervensi
a. Keringkan
badan
Rasional
bayi
segera
a. Pengeringan bayi secepat mungkin
67
setelah lahir.
akan mengurangi kehilangan panas

secara evaporasi.
b. Tempatkan bayi dibawah infant
b. Supaya
warmer.
bayi
tetap
hangat
dan
mencegah bayi kedinginan.
c. Monitor temperatur bayi.
c. Penemuan
sedini
mendeteksi
mungkin
hipotermi
dan
dapat
mencegah komplikasi.
d. Tutup kepala bayi dengan tutup
d. Kepala merupakan bagian terbesar
kepala.
dari permukaan tubuh bayi yang

terbuka.
Diagnosa 3
Potensial infeksi berhubungan dengan kondisi bayi masih rentan terhadap infeksi
Tujuan
: Tidak terjadi infeksi nosokomial selama di rumah sakit.
Intervensi
Rasional
a. Gunakan pakaian khusus ( Scort,
a. Mencegah infeksi melalui pakaian
masker ) selama di ruangan bayi.
karena bayi masih rentan terhadap

infeksi.
b. Cuci tangan sebelum dan sesudah

merawat bayi.
c. Jangan berjaga di ruang bayi jika
b. Mencegah infeksi nosokomial atau

infeksi silang diantara bayi.
c. Dapat menular ke bayi.
perawat ada gejala sakit / menular.

d. Rawat tali pusat secara aseptik.
d. Tali pusat merupakan jalan / pintu

masuknya kuman / infeksi.
e. Observasi tanda-tanda infeksi baik

pada tali pusat maupun luka lain.
f. Cek / pantau tanda-tanda infeksi
pada kulit ( rash, vesikel, lesi ).
e. Untuk mengetahui sedini mungkin

adanya tanda-tanda infeksi.
f. Kulit bayi sensitif dan mudah
terkena infeksi.
68
g. Lakukan pencegahan pada mata
g. Obat tetes mata / zalf mata dapat
dengan tetes mata / zalf mata.
mencegah konjungtivitis neonatal.
E. IMPLEMENTASI
F. EVALUASI
telah ditentukan.
1. Jaga suhu tubuh dalam keadaan hangat.
2. Ajarkan perawatan bayi : cara merawat tali pusat, cara memandikan bayi,
untuk menjemur di sinar matahari 1 jam pada jam 06.00 07.00 pagi, baju terbuka
dengan ditutup pada mata dan alat kelamin, berikan minum cukup selama di jemur
dan sesudah dijemur.
3. Ajarkan tehnik menyusui yang benar.
4. Ajarkan mengenal tanda-tanda terjadinya hiperbilirubin : malas minum dan tidur
terus, kulit kuning.
69
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN

HIPERBILIRUBIN ( ICTERUS NEONATORUM )
A. PENGERTIAN
Hiperbilirubin adalah meningkatnya kadar bilirubin dalam darah bayi yang kadar
nilainya lebih dari normal / lebih dari 15 mg%.
Icterus neonatorum adalah keadaan ikterus yang terjadi pada bayi baru lahir dimana
kadar bilirubin di dalam jaringan ekstravaskuler meningkat, sehingga kulit, konjungtiva,
mukosa dan alat tubuh lainnya berwarna kuning.
Icterus neonatorum dibagi menjadi dua :
1. Icterus Fisiologi.
2. Ikterus patologis.
ICTERUS FISIOLOGI
Warna kuning akan timbul pada hari ke 2 atau ke 3 dan tampak jelas pada hari ke 5 6
dan menghilang pada hari ke 10. Bayi tampak biasa, minum baik, berat badan naik
biasa. Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan tidak lebih dari 12 mg/dl dan pada
BBLR 10 mg/dl dan akan hilang pada hari ke 14.
Penyebab ikterus fisiologis diantaranya karena kurang protein Y dan Z, enzim
glukoronyl transferase yang belum cukup jumlahnya.
ICTERUS PATOLOGIS
1. Icterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan; serum bilirubin total lebih dari 12
mg/dl.
2. Peningkatan kadar bilirubin 5 mg% atau lebih dalam 24 jam .
3. Konsentrasi bilirubin serum melebihi 10 mg% pada bayi kurang bulan (BBLR) dan
12,5 mg% pada bayi cukup bulan.
70
4. Ikterus yang disertai proses hemolisis ( inkontabilitas darah, defisiensi enzim G6PD
dan sepsis ).
5. Bilirubin direk lebih dari 1mg/dl, atau kenaikan bilirubin serum 1mg/dl/jam atau
lebih 5mg / dl / hari.
6. Ikterus menetap sesudah bayi umur 10 hari ( bayi cukup bulan ) dan lebih dari 14
hari pada bayi baru lahir BBLR.
B. POHON MASALAH
Destruksi
Protein plasma
Bilirubin
Akumulasi
Kejaringan
Globin
Joundice
Sel Darah Merah
Pemecahan sel darah

merah
Hemoglobin
Unkonjugasi bilirubin
Iron
Konyugasi dari hati
Ikhterus
Heme
enzim glucoronil
transferase
- Unkonyugasi bilirubin
- Glukoronic acid
Perekatan
bilirubin indirek
pada otak
Konyugasi bilirubin
Glukoronicle
Kerusakan Otak
Empedu
Ekskresi
Penyuatuan bilirubin, urobilinogen & sterkobilin
Bilirubin
menurun
dalam feses
Urobilinogen
menurun
dalam urine
Resiko injury
Ekresi (warna) pada feses
dan urine.
Foto Terapi
Sinar lampu
Terpapar radiasi
Mata tidak
ditutup
Hospitalisasi
71
Suhu
Kemerahan
IWL
Gg. Integritas
kulit
Dehidrasi
Gg retina
Resiko injury
mata
Tanda & gejala :

Mata berputar
Ikhterus berat
Sianosis
Opistotomi
Kejang
Resiko kurangnya
volume cairan
Kurang Pengetahuan
Cemas
Tidak mau menghi sap.

Tidak mau minum
Muntah, lethargi
Reflek moro
Resti nutrisi
kurang dari
kebutuhan
C. PENGKAJIAN
2. Keluhan utama.
a. Pasien icterus hari ke 3 di seluruh tubuh.
b. Kadar pemeriksaan laborat kadar bilirubin meningkat.
c. Pasien malas minum.
d. Tanyakan berapa lama jaundice muncul dan sejak kapan.
e. Apakah bayi ada demam.
f. Bagaimana kebutuhan pola minum.
3. Riwayat penyakit sekarang.
a. Sejak kapan pasien kelihatan kuning.
b. Kapan test darah dilakukan.
4. Riwayat imunisasi.
a. Apakah ibu pernah mendapat vaksin hepatitis ?
5. Riwayat keluarga.
a. Adakah keluarga yang menderita hepatitis ?
6. Riwayat kehamilan
a. Prenatal
: penyakit yang diderita ibu selama hamil.
b. Natal
: * Proses persalinan secara spontan, SC, VE.
72
* Apakah bayi aterm, prematur.

c. Post natal
: * Apgar Score.
* Reflek hamer.
*
Ekstremitas.
7. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan.

8. Pemeriksaan fisik.
Inspeksi, warna pada sklera, konjungtiva, membran mukosa mulut, kulit, urine dan
tinja.
9. Pemeriksaan laborat : bilirubin menunjukkan adanya peningkatan.
1. Risiko injuri berhubungan dengan peningkatan serum bilirubin sekunder dari
pemecahan sel darah merah dan gangguan ekskresi bilirubin.
2. Risiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan hilangnya air ( IWL ) tanpa
disadari sekunder dari fototherapi.
3. Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan fototherapi.
4. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi bayi dan gangguan bonding.
5. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pengalaman orang tua.
6. Risiko injuri pada mata berhubungan dengan fototheraphy.
INTERVENSI
Risiko injuri berhubungan dengan peningkatan serum bilirubin sekunder dari
pemecahan sel darah merah dan gangguan ekskresi bilirubin.
Tujuan
: Bayi terbebas dari injuri.
Kriteria hasil : * Kadar serum bilirubin menurun.

* Tidak ada jaundice.
* Refleks moro normal.
* Tidak terdapat sepsis.
* Reflek hisap dan menelan baik.
73
Intervensi
Rasional
a. Monitor Hb, Hct, hiperbilirubin tiap a. Deteksi dini perubahan bilirubin.

1 4 jam dan catat.
b. Membantu
b. Berikan fisioterapi sesuai program.

c. Antisipasi
kebutuhan
menurunkan
kadar
bilirubin.
transfusi c. Menurunkan kadar bilirubin dalam
tukar.
waktu cepat.
Risiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan hilangnya air ( IWL ) tanpa
disadari sekunder dari fototherapi.
Tujuan
: Bayi tidak menunjukkan tanda-tanda dehidrasi.
Kriteria hasil : * Pengeluaran urine kurang dari 1 3 cc/kgBB/jam.

* Membran mukosa normal.
* Ubun-ubun tidak cekung.
* Temperatur dalam batas normal.
Intervensi
Rasional
a. Pertahankan intake cairan adekuat.

b. Berikan minum sesuai jadwal.
c. Monitor intake dan output.
d. Berikan terapi infus sesuai program
a. Menjamin
keseimbangan
tubuh.
b. Mempertahankan kebutuhan cairan
dalam tubuh.
bila temperatur naik, konsentrasi c. Deteksi

urine meningkatnya, dan cairan
yang hilang berlebihan.
e. Kaji
membran
tanda-tanda
dini
adanya
ketidakseimbangan cairan tubuh.

d. Suplay
dehidrasi;
cairan
cairan
yang
cukup
mencegah hilangnya cairan tubuh.
mukosa,
ubun-ubun, e. Deteksi
turgor kulit dan mata.
hidrasi.
dini
perubahan
status
f. Monitor temperatur setiap 2 jam.

f. Deteksi perubahan suhu tubuh.
Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan fototherapi.
74
Tujuan
: Bayi tidak menunjukkan adanya iritasi pada kulit.
Kriteria hasil
: * Tidak terdapat rash

* Tidak ada ruam makuler eritematosa.
Intervensi
Rasional
a. Inspeksi kulit setiap 4 jam.
a. Deteksi dini adanya perubahan.
b. Gunakan lotion bayi.
b. Melembabkan
c. Ubah posisi bayi dengan sering

( setiap 4 jam sekali )
kulit
bayi
dan
mengurangi alergi kulit bayi.

c. Mengurangi penekanan pada kulit.
d. Gunakan pelindung daerah genital.
d. Memberi perlindungan area genital.
e. Gunakan pengalas yang lembut.
e. Memberikan rasa nyaman pada bayi.
Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi bayi dan gangguan bonding.
Tujuan
: Orang tua tidak tampak cemas.
Kriteria hasil
: * Orang tua mengekspresikan perasaan

* Perhatian pada bayi
* Berpartisipasi aktif dalam perawatan bayi.
Intervensi
Rasional
a. Pertahankan kontak orang tua dan a. Menjalin kasih sayang dan tali
bayi.
kasih orang tua dan bayi.
b. Jelaskan kondisi bayi, perawatan dan b. Orang

pengobatannya.
tua
mengerti
dan
memahami keadaan bayi.
c. Ajarkan orang tua
mengekspresikan c. Dapat mengurangi beban &
perasaan, dengarkan rasa takutnya dan
memberi rasa tenang pada orang
perhatian orang tua.
tua.
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pengalaman orang tua.

Tujuan
: Orang tua memahami kondisi bayi dan alasan pengobatan.
Kriteria hasil
: * Berpartisipasi dalam perawatan bayi.
75
* Mengerti dan berpartisipasi dalam pemberian minum dan

mengganti popok.
Intervensi
Rasional
a. Ajak orang tua untuk diskusi a. Pengertian

dengan
menjelaskan
tentang
yang
cukup
akan
membuat orang tua tenang.
fisiologis, alasan perawatan dan b. Menjalin kedekatan orang tua dan

pengobatan.
bayi.
b. Libatkan dan ajarkan orang tua c. Pengetahuan orang tua yang cukup
dalam perawatan bayi.
akan membantu pengenalan keadaan
c. Jelaskan komplikasi dan mengenal
yang buruk pada bayi.
tanda dan gejala; lethargi, kekakuan

otot, menangis terus, kejang dan
tangisan yang melengking.
Risiko injuri pada mata berhubungan dengan fototheraphy.
Tujuan
: Bayi tidak mengalami injuri pada mata.
Kriteria hasil
: Tidak ada konjungtivitis.
Intervensi
a. Gunakan
Rasional
pelindung
mata
saat a. Melindungi mata dari injuri.
fothotheraphy.
b. Untuk
b. Pastikan mata tertutup, hindari

penekanan
pada
berlebihan
mata
karena
yang
melindungi
kornea
dari
goresan, jika bayi dapat membuka

mata.
dapat
menimbulkan jejas pada mata.

E. IMPLEMENTASI
76
F. EVALUASI
telah ditentukan.
1. Jelaskan penyebab terjadinya Hiperbilirubin.
2. Ajarkan untuk mengenal komplikasi hiperbilirubin.
3. Ajarkan perawatan bayi : untuk menjemur di sinar matahari 1 jam pada jam 06.00
07.00 pagi, baju terbuka dengan ditutup pada mata dan alat kelamin.
4. Berikan minum cukup selama di jemur dan sesudah dijemur.
5. Ajarkan mengenal tanda-tanda terjadinya hiperbilirubin : malas minum dan tidur
terus, kulit kuning.
7. Tekankan untuk kontrol sesuai waktu yang ditentukan.
77
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN HIPOGLIKEMI

A. PENGERTIAN
Hipoglikemi adalah penurunan kadar glukosa darah
-
Kurang dari 45 mg/dl pada bayi/anak dengan atau tanpa gejala.
Kurang dari 35 mg/dl pada neonatus aterm 72 jam pertama.
Kurang dari 25 mg/dl pada bayi prematur dan BBLR pada minggu pertama
kehidupan.
B. POHON MASALAH
Hipermetabolisme
Sepsis
Intra uterin
malnutrisi
Diabetes mellitus pada orang tua

/ keluarga
Pemakaian parenteral nutrition
Kadar
glukaosa
darah
kurang
Enteral feeding
Pemakaian Corticosteroid therapi
Disfungsi
Ibu yang memakai atau ketergantungan

narkotika
H
I
P
O
G
L
I
K
E
M
I
pankreas
Kanker pada keluarga
Ggn
metabolism
e muskuler
Keterbatasan
gerak dan
aktivitas
Gg saraf otonom
Potensial komplikasi
b/d kadar glukosa
Banyak keringat
Potensial Ggn
Keseimbangan
cairan
dan
Potensial terjadi
hipotermi
Daya tahan
turun
plasma yang rendah

seperti,
gangguan
mental,
gangguan
perkembangan otak,
gangguan
Potensial
infeksi
fungsi
78
C. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien, nama orang tua, diagnosa medis, register, umur, berat badan.
2. Keluhan utama; malas minum, lemah, penurunan kesadaran, hipotermi, kejang,
apnea, cyanosis.
3. Riwayat kehamilan dan kelahiran.
a. Prenatal
Kebiasaan dan kegiatan ibu saat hamil; merokok, pecandu obat terlarang,
suka minum minuman beralkohol, toxemia, ibu penderita DM ?
b. Natal
Umur kehamilan, berat badan waktu lahir, gemelli atau tidak.
c. Post natal
Apgar score, apakah sepsis, asfiksi, toxemia / tidak.
4. Pemeriksaan fisik; cyanosis, pernafasan ireguler, apatis, lemah, keringat dingin,
tachipnea, tachicardi, tidak mau minum, hipotermia.
5. Pemeriksaan penunjang : Laborat Dextrosik.
1. Potensial terjadi cedera ( kerusakan otak dan kematian ) berhubungan dengan
insufisiensi glukosa.
2. Potensial terjadinya trauma yang berhubungan dengan gangguan tingkat
kesadaran dan kejang yang diakibatkan oleh hipoglikemi.

3. Potensial komplikasi berhubungan dengan kadar glukosa plasma yang rendah seperti,
gangguan mental, gangguan perkembangan otak, gangguan fungsi saraf otonom, koma
hipoglikemi
4. Potensial terjadi infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh
Rencana tindakan:
5. Potensial Ggn Keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan peningkatan
pengeluaran keringat
6. Keterbatasan gerak dan aktivitas berhubungan dengan hipoglikemi pada otot
79
INTERVENSI
Potensial terjadi cedera ( kerusakan otak dan kematian ) berhubungan dengan
insufisiensi glukosa.
Tujuan : Tidak terjadi kerusakan otok dan kematian dala 30.
Kriteria
: Tidak ada tanda-tanda hipoglikemi, glukosa darah > 45 mg/dl.

Intervensi
a.
Rasional
Periksa kadar glukosa darah secara a. Untuk ketepatan tindakan dan terapi.
akurat.
b.
b. Untuk memenuhi kebutuhan glukosa

Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian
glukosa
secara
intravenous
ataupun perspeen.
c.
Tentukan
faktor-faktor
predisposisi
misalnya :
maka
dapat
dilakukan
pencegahannya.
d. Untuk bisa memberikan tindakan
Masukan
makanan
berkurang
dari
kebutuhan tubuh.
Suhu lingkungan yang terlalu dingin.
Oksigenasi yang kurang.
Stres, dll.
Lakukan
yang tepat.
e. Untuk
d.
tubuh.
c. Bila diketahui faktor predisposisi,
pada penderita beresiko tinggi hipoglikemi,

-
yang digunakan dalam metabolisme
perbaikan
mengetahui
respon
pengobatan.
faktor-faktor
predisposisi
-
Berikan
makanan
sesuai
dengan
kebutuhan tubuh.
-
Jaga
agar
penderita
selalu
hangat,
pemberian selimut, ganti popok bila

basah.
-
Pemberaian oksigen yang tepat.
Obat-obatan yang diberikan harus sesuai

dengan dosis dan waktu yang tepat.
80
e.
Pantau
status
neurologis
dan
kardiovaskuler setiap 30 sampai bereaksi

sempurna.
Potensial terjadinya trauma yang berhubungan dengan gangguan tingkat

kesadaran dan kejang yang diakibatkan oleh hipoglikemi.
Tujuan : tidak terjadi trauma.
Kriteria : gula darah dalam batas normal.
Intervensi
Rasional
a. Tempatkan bayi pada box yang a.

disertai pengaman.
b. Bila bayi kejang, beri tonge spatel.
Untuk melindungi bayi dari cedera

/ trauma.
b.
Pemberian tonge spatel bertujuan

mencegah perlukaan di daerah
rongga mulut.
c. Observasi kesadaran dan vital sign.
c.
Untuk mengetahui respon terhadap

pengobatan yang diberikan.
d.
d. Berikan penjelasan kepada keluarga
tentang keadaan dan tindakan yang
Dengan
penjelasan
diharapkan
keluarga penderita mengerti dan

kooperatif.
akan dilakukan.
Potensial komplikasi berhubungan dengan kadar glukosa plasma yang rendah seperti,
gangguan mental, gangguan perkembangan otak, gangguan fungsi saraf otonom, koma
hipoglikemi
Tujuan
: Komplikasi tidak terjadi.
Kriteria hasil :
Glukosa darah normal.
81
Tidak terjadi komplikasi
Intervensi
Rasional
a. Cek serum glukosa sebelum dan
a.
setelah makan
Untuk
mengetahui
tingkat
kenaikan glokosa darah setelah

makan.
b. Monitor
kadar
glukosa,
pucat,
b.
keringat dingin, kulit yang lembab.

c. Monitor vital sign
d. Monitor kesadaran.
Deteksi
dini
terjadinya
hipoglikemi.
c.
Deteksi dini terhadap kelainan.
d.
Deteksi
dini
terjadinya
shock
hipoglikemi.
e. Monitor tanda gugup, irritabilitas
e.
Deteksi dini tehadap kelainan.
f.
f.
Memenuhi
Lakukan
pemberian
susu
manis
kondisi
glukosa
dalam darah.
peroral 20 cc X 12
g. Analisis
kebutuhan
lingkungan
yang
berpotensi menimbulkan hipoglikemi.
g.
Mencegah terjadinya hipoglikemi.
h.
BB
h. Cek BB setiap hari
merupakan
indicator
terjadinya glikolisis dari lemak

dan otot.
i.
Cek tanda-tanda infeksi
j.
Hindari terjadinya hipoterm.
k. Lakukan kolaborasi pemberian Dex 10
i.
Deteksi dini terhadap kelainan.
j.
Hipotermi merupakan salah satu

tanda terjadinya hipoglikemi.
k.
kebutuhan
glukosa
darah.
% IV
l.
Memenuhi
Lakukan kolaborasi pemberian O2 1 lt
l.
Mencegah terjadinya Hipoxia.
2 lt /menit
Potensial terjadi infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh

Tujuan
: Tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil :
Tidak ada tanda tanda infeksi
82
Intervensi
a. Lakukan prosedur perawatan tangan
Rasional
a. Mencegah
sebelum dan setelah tindakan

b. Pastikan setiap benda yang dipakai
terjadinya
infeksi
terjadinya
infeksi
nosokomial.
b. Mencegah
kontak dengan bayi dalam keadaan
nosokomial.
bersih atau steril

c. Cegah kontak dengan petugas atau
c. Mencegah penularan penyakit.
pihak lain yang menderita infeksi

saluran nafas.
d. Perhatikan kondisi feces bayi
d. Bayi yang terinfeksi penyakit salah

sqatu
e. Anjurkan keluarga agar mengikuti

Berikan antibiotik sebagai profolaksis
yang
ditunjukkan
adalah diare.
prosedur septik aseptik.

f.
gejala
e. Mencegah terjadinya penularan.
sesuai dengan order.

g. Lakukan pemeriksaan DL, UL, FL
f. Pemeriksaan penunjang
secara teratur.
Potensial Gangguan Keseimbangan cairan dan elektrolit s.e peningkatan

pengeluaran keringat
Tujuan
: Tidak terjadi gangguan keseimbanan cairan
Kriteria hasil :
Tidak ada tanda tanda terjadinya kekurangan cairan.
Intervensi
Rasional
a. Cek intake dan output
a. Observasi keseimbangan cairan.
b. Berikan cairan sesuai dengan
b. Memenuhi kebutuhan intake bayi
kebutuhan bayi /kg BB/24 jam

c. Cek turgor kulit bayi
c. Deteksi dini tanda tanda dehidrasi

d. Deteksi dini penurunan intake yang
d. Kaji intoleransi minum bayi
e. Jika mengisap sudah baik anjurkan
kurang dari kebutuhan.
83
pemberian ASI.
e. Memenuhi kebutuhan intake bayi.
Keterbatasan gerak dan aktivitas berhubungan dengan hipoglikemi pada otot

Tujuan
: Mampu beraktifitas dengan baik
Kriteria hasil :
Tidak ada tanda tanda terjadinya gangguan aktifitas.
Aktifitas normal
Intervensi
a. Bantu pemenuhan kebutuhan seharihari
Rasional
a. Kebutuhan dasar terpenuhi.
b. Fisiotherapi
b. Lakukan fisiotherapi
c. Ganti pakaian bayi secara teratur dan
akan
meningkatkan
kemampuan tonus otot.

c. Mencegah terjadinya ruam kulit
atau jika kotor dan basah.
E. IMPLEMENTASI
F. EVALUASI
suatu evaluasi untuk menilai keberhasilan suatu tindakan. Ada beberapa kriteria
dalam mengevaluasi keberhasilan asuhan keperawata, yaitu
84
1. Jelaskan penyebab terjadinya hipoglikemi.

2. Ajarkan untuk mengenal komplikasi hipoglikemi
3. Ajarkan untuk mencegah hipoglikemi dan ajarkan tentang standar pencegahan
4. Ajarkan perawatan bayi : pemberian minuman dan makanan sesuai dengan
kebutuhan tumbangnya.
5. Ajarkan mengenal tanda-tanda terjadinya hipoglikemi : keringat dingin,
hipothermia, gelisah.
7. Tekankan untuk kontrol sesuai waktu yang ditentukan.
85
II. SAK BEDAH
86
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CARSINOMA

MAMMAE
A. PENGERTIAN
Tumor ganas payudara ( carcinoma mammae ) adalah keganasan dari parenkim, stroma,
areola dan papilla mamma ( termasuk tumor filodes malign, tidak termasuk dari kulit
payudara ) (Pedoman diagnose dan terapi, RS. Dr. Sutomo, 2008)
B. POHON MASALAH
Faktor predisposisi dan resiko tinggi
Hiper plasia pada sel mammae
Mendesak
jaringan sekitar
Mendesak
Sel syaraf
Mendesak
Pembuluh darah
Interupsi sel saraf sel

Mensuplai nutrisi
ke jaringan ca
Menekan jaringan
pada mammae
Aliran darah
terhambat
nyeri
Peningkatan
konsistensi
mammae
Hipermetabolis ke
jaringan
Suplai nutrisi
jaringan lain
Berat badan turun
Mammae
membengkak
Massa tumor
mendesak ke
jaringan luar
Perfusi jaringan
Nutrisi kurang dari
terganggu
kebutuhan
Infiltrasi pleura
Ulkus
parietale
Expansi paru
menurun
hipoxia
Necrose
jaringan
Ukuran
mammae
abnormal
Mammae
asimetrik
Gg body
image
Bakteri Patogen
Kurang
pengetahuan
Infeksi
cemas
Gg integritas kulit/
jaringan
Gg pola nafas
87
C. PENGKAJIAN
1. Identitas.
2. Keluhan Utama
a) Mungkin tidak ada.
b) Perdarahan dari ulkus
c) Erosi puting susu.
d) Perdarahan / keluar cairan dari puting susu
e) Nyeri pada payudara.
3. Riwayat penyakit sekarang :
Kanker payudara tumbuh lokal ditempat semula, lalu selang waktu menyebar
melalui saluran limfe ke kelenjar regional axial atau mamaria interna. Dapat pula
menyebar melalui aliran darah ( penyebaran sistemik ) ke organ vital lain seperti
paru-paru, tulang, hati dan kulit.
4. Riwayat penyakit dahulu
Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama ( kanker
mamma ).
5. Pola persepsi pemeliharaan kesehatan.
a. Pola nutrisi dan metabolisme
Penurunan nafsu makan karena mual, muntah.
b. Pola aktifitas dan latihan.
Apakah pasien pekerja pada pabrik bahan kimia dan radioaktif.
c. Pola berfikir dan persepsi.
Pasien merasa rendah diri, enggan bergaul dan malu atau enggan berinteraksi
dengan pasien lain, sering melamun.
a) Tanda-tanda vital :
Suhu tubuh dalam batas normal( 36 37 C )
RR DBH
Tensi dalam batas normal
( 110/70 120/70 mm Hg )
Nadi DBH
88
b) Mata
Di dapatkan anemia bila terjadi perdarahan terus menerus.
c) Dada
Di dapatkan adanya kelainan pada bentuk payudara.
Nyeri pada payudara, bentuk tidak teratur, batas tidak jelas.
d) Ekstremitas atas dan bawah
Terdapat eritema kulit, peaud orange,
retraksi kulit / papil, mobilitas
terbatas, nodul satelit.

7. Pemeriksaan laboratorium.
a. Rutin : darah lengkap, urine.
b. Gula darah : puasa 2 jam PP
c. Enzim : alkali fosfatase, LDH
d. Petanda tumor : CEA, MC Am AFP
e. Hormon Reseptor : ER, PR
f. Kalau perlu : aktifitas estrogen / vagnal smear.
a. Pemeriksaan sitologi :
a) FNA dan tumor
b) Cairan pleura
c) Cairan kista
d) Sekret puting susu
b. Pemeriksaan radiologis :
a) Mammografi / USG mamma
b) X - Foto thorax
c) Kalau perlu :
Galaktografi
Tulang-tulang
USG abdomen
Bone scan
89
CT scan
D. DIAGNOSA
DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE DAN POST OPERASI
1.
Ansietas berhubungan dengan rencana akan dilakukan mastektomi.
2.
Nyeri berhubungan dengan adanya regangan dari jaringan payudara.
3.
Nyeri berhubungan dengan terputusnya continuitas jaringan.
4.
Gangguan Body Image berhubungan dengan terjadi kehilangan payudara.
5.
Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan terjadi luka operasi.
6.
Gangguan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi,

adanya edema, destruksi jaringan.
7.
Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan efek kemotherapi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE OPERASI

Ansietas berhubungan dengan rencana dilakukan mastektomi yang ditandai dengan
pasien terlihat sedih dan melamun.
Tujuan
: Ansietas ( cemas ) berkurang sampai dengan hilang.
Kriteria hasil : -
Ekspresi wajah rilex
Rasa sedih dan takut berkurang
Dapat mengungkapkan prosedur dan proses penyakitnya.
INTERVENSI
RASIONAL
a. Ciptakan hubungan saling percaya a. Kepercayaan

dan terbuka.
langkah
pasien
yang
merupakan
penting
untuk
membina hubungan yang baik dan

adekuat.
b. Berikan kesempatan pasien dan b. Akan
mempermudah
demi
keluarga mengungkapkan perasaan,
pemecahan masalah yang dirasakan.
lakukan kontak sering, berikan
suasana
ketenangan
dan
rileks,
tunjukkan sikap yang tidak menilai
90
dan mendengar penuh perhatian,

dorong diskusi tentang carsinoma
dan pengalaman orang lain
c. Beritahu cara-cara untuk mengu c. Pasien dapat mencoba melakukan
sendiri usaha untuk mengurangi
rangi ketegangan ( relaxasi ).
ketegangan.
lingkungan
dapat
d. Pertahankan lingkungan yang aman d. Keadaan
membantu pasien demi mengurangi
dan tenang.
ketegangan.
e. Observasi vital sign.
e. Mendeteksi secara dini dan untuk

mengamati adanya pernafasan yang
non regular dan nadi yang cepat.
Nyeri berhubungan dengan adanya regangan dan jaringan payudara yang

ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada payudara dan wajah tampak
menyeringai.
Tujuan
: Rasa nyeri teratasi.
Kriteria hasil :
- Pasien tidak nyeri.

- Ekspresi wajah rilex
INTERVENSI
RASIONAL
a. Berikan penjelasan kepada pasien a. Pasien dan keluarga dapat kooperatif

dan
keluarga
terjadinya nyeri.
tentang
proses
dalam tindakan perawatan yang

dilakukan.
b. Ciptakan suasana yang nyaman dan b. Adanya stimulus yang kuat dari luar
tenang.
akan meningkatkan intensitas nyeri.
c. Kaji karakteristik nyeri dan catat c. Respon
terhadap
nyeri
dan
91
keluhan verbal dan non verbal.
perubahan
tingkah
laku
dapat
menggambarkan intensitas nyeri.

d. Bantu pasien untuk posisi yang d. Bisa merelaksasi jaringan dan rasa
nyeri bisa berkurang.
nyaman serta tindakan yang dapat
memberi
kenyamanan
seperti
masase punggung,
e. Ajarkan
dan
anjurkan
melakukan latihan relaxasi.
untuk e. Relaksasi akan mengurangi rasa

nyeri.
f. Perubahan peningkatan suhu, nadi
f. Observasi vital sign.
dapat
menunjukkan
peningkatan
intensitas nyeri.
g. Kolaborasi dengan tim medik untuk g. Analgesik dapat mengurangi rasa
nyeri.
pemberian obat analgesik.
Diagnosa keperawatan post operasi :
Nyeri berhubungan dengan terputusnya continuitas jaringan yang ditandai dengan
pasien mengeluh kesakitan bila menggerakkan lengan, wajah tampak menyeringai,
nyeri operasi.
Tujuan
: Nyeri berkurang atau sampai dengan hilang.
Kriteria hasil : -
Pasien tidak kesakitan.
- Wajah pasien rilex, tidak tegang.

- Pasien bisa menggerakkan lengan dengan leluasa tanpa adanya rasa
sakit.
INTERVENSI
RASIONAL
a. Berikan penjelasan kepada pasien a. Pasien

dan
keluarga
tentang
terjadinya nyeri.
proses
dan
keluarga
dapat
meningkatkan
kooperatif
dalam
tindakan
perawatan
yang
dilaksanakan.
b. Anjurkan
dan
ajarkan
teknik b. Mengalihkan
perhatian
akan
92
relaksasi.
membuat pasien lupa pada nyerinya,

sehingga dapat mengurangi rasa
nyeri.
c. Kaji tingkat nyeri.
c. Respon
terhadap
perubahan
tingkah
nyeri
laku
dan
dapat
menggambarkan intensitas nyeri.

d. Observasi vital sign.
d. Menunjukkan
adanya
perubahan
dini.
e. Kolaborasi dengan tim medik untuk e. Analgesik dapat mengurangi rasa
pemberian analgesik.
nyeri.
Gangguan Body Image berhubungan dengan terjadi kehilangan payudara yang

ditandai dengan pasien sering melamun dan menarik diri dari lingkungan.
Tujuan
: Pasien dapat memperhatikan kelebihan dan mempertahankan harga diri

serta menyadari keadaan.
Kriteria hasil : - Pasien dapat mengetahui masalahnya secara jelas dan alternatif
pemecahannya.
- Pasien dapat terbuka.
- Pasien mampu mengekspresikan suatu sikap yang positif pada dirinya.
INTERVENSI
RASIONAL
a. Bantu pasien untuk mengetahui a. Penyakit yang menyertai pasien

tentang akibat penyakit, penampilan
dengan
dirinya dalam aktifitas sehari-hari
fungsional
dalam keluarga dan teman.
rendahnya tingkat harga diri.
b. Tunjukkan
pasien
pada
adalah
pasien
individu
terganggunya
kapasitas
berhubungan
dengan
bahwa b. Untuk mengurangi ancaman dan

yang
berharga dan bertanggung jawab
membantu
memperluas
dan
menerima semua aspek pribadinya.
terhadap dirinya sendiri.
93
c. Berikan dorongan untuk mengidenti c.
Untuk meningkatkan harga dir
fikasi kekuatan dan kesempatan
pasien secara sempurna sebagai
yang dimiliki dengan tujuan untuk
manusia yang utuh.
menggunakan kekuatan tersebut.

d. Hentikan
sikap
pasien
yang d. Untuk memupuk rasa optimis dan
merenungi kegagalannya pada masa
percaya diri, serta pasien mengalami
lalu.
kemunduran akibat trauma dan

kegagalan di masa lalu.
e. Mendorong pasien untuk berdandan e. Pasien membutuhkan pengakuan

dan menggunakan pakaian segera
tentang kewanitaannya.
mungkin dan yang rapi.

Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi yang ditandai
dengan adanya luka bekas operasi yang basah dan bau.
Tujuan
: Tidak terjadi infeksi sekunder
Kriteria hasil : - Luka kering dan bersih.

- Tanda infeksi sekunder tidak terjadi.
- Suhu tubuh normal.
INTERVENSI
RASIONAL
a. Rawat luka dengan memperhatikan a. Menghindari

teknik aseptic.
terjadinya
kontami
nasi.
b. Anjurkan untuk menjaga kebersihan b. Menjaga kebersihan akan terjadinya

pada daerah luka operasi.
kontaminasi.
c. Berikan diet tinggi kalori dan tinggi c. Diet

protein.
tingkat
tinggi
protein
membantu merangsang pertumbu

han jaringan.
d. Observasi tanda-tanda radang.
d. Mendeteksi
sedini
mungkin
terjadinya infeksi.
e. Kolaborasi dengan tim medik untuk e. Fungsi
interdependent
perawat
94
pemberian antibiotik.
untuk
mencegah
pertumbuhan
kuman.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi adanya
edema, destruksi jaringan.
Tujuan
: Luka cepat kering dan tidak terjadi infeksi.
Kriteria evaluasi :
Akan terjadi penyembuhan luka bebas drainase, purulen atau eritema
INTERVENSI
RASIONAL
a. Observasi balutan / luka setelah a. Untuk mengetahui kondisi luka.
dilakukan perawatan luka, guna
mengetahui
karakteristik
luka,
drainase, quasi edema, kemerahan

dan insisi pada mammae.
b. Observasi
b. Kosongkan drain secara periodik,

catat jumlah dan karakteristik cairan
cairan
luka,
dan
mencegah terjadinya infeksi

c. Mengetahui
terjadinya
kelainan
sejak dini.
c. Obsevasi tanda tanda vital
d. Meningkatkan
d. Berikan Terapi dokter sesuai dengan
prognose
pasien
dengan pemberian obat - obatan
program.
Nutrisi Kurang dari kebutuhan berhubungan dengan efekn dari kemoterapi

Tujuan
: Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria evaluasi : Berat badan naik

INTERVENSI
RASIONAL
a. Monitor untuk intake dan output a. Untuk
mengetahui
banyaknya
95
makanan tiap hari.
cairan dan nutrisi yang didapat

pasien dalam satu hari.
b. Timbang
badan
tiap
hari
jika b. Observasi
memungkinkan.
tingkat
keberhasilan
pemberian asupan nutrisi pasien.
c. Jelaskan pentingnya nutrisi adekuat. c. Nutrisi penting bagi penyembuhan

luka
dan
memenuhi
kebutuhan
nutrisi jaringan.
d. Ciptakan lingkungan yang nyaman,
bersih, dan tak berbau.
d. Lingkungan
bersih
akan
yang
nyaman
merangsang
dan
nafsu
makan.
asupan
e. Anjurkan makan porsi kecil dan e. Memberikan
sedikit demi sedikit
sering.
makanan
sehingga
kebutuhan nutrisi tubuh terpenuhi.

f. Kolaborasi
ahli
gizi
untuk
pemberian diet TKTP
f. Pemberian diet yang tepat.
E. PELAKSANAAN
Pada tahap pelaksanaan ini kegiatannya adalah melaksanakan asuhan keperawatan
sesuai dengan perencanaan atau bila perlu dapat menyimpang dari perencanaan
semula, tergantung dari sitiasi dan kondisi saat itu.
F. EVALUASI
Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan yang bertujuan
untuk menilai apakah dalam perencanaan perawatan tercapai atau tidak dan untuk
melakukan pengkajian ulang.
1. Jika pasien mampu menunjukkan perilaku pada waktu yang sesuai dengan
pernyataan tujuan, maka tercapai.
96
2. Jika pasien telah mampu menunjukkan perilaku, tetapi tidak sebaik yang
ditentukan didalam pernyataan tujuan, maka tujuan tercapai sebagian.
3. Jika pasien tidak mampu sama sekali untuk menunjukkan perilaku yang
diharapkan sesuai dengan persyaratan tujuan, maka berarti tujuan tidak tercapai.
G. DICSHARGE PLANNING ( RENCANA PEMULANGAN)
1. Berikan informasi tentang cara mengurangi nyeri dengan melakukan tehnik
relaksasi.
2. Jelaskan terapi yang diberikan, anjurkan untuk kontrol bila obat habis.
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN RADANG AKUT USUS BUNTU
A. PENGERTIAN
Radang akut usus buntu adalah proses keradangan akut pada usus buntu
97
B. POHON MASALAH
Peradangan awal
Apendisitis mukosa dan dinding apendiks
Nyeri
Mekanisme pertahanan dengan membatasi

proses radang yaitu menutup apendiks
dengan omentum, usus halus atau adeneksa
Mual muntah
Kurangnya kebutuhan
nutrisi tubuh
Massa periapendiks infiltrat
Meradang Nyeri
Terbentuk jaringan
Parut
Tidak abses
Massa apendiks
tenang dan
Mengurai diri
Secara lambat
remiten
Perlengketan
dengan jaringan
sekitarnya
Meradang akut Hipermetabolik Kebutuhan cairasn
(akseserbasi)
Abses Nyeri
Perforasi
Demam
Toksik
syock
Kekurangan cairan
tubuh
Demam
C. PENGKAJIAN
1. Identitas.
2. Keluhan Utama
a. Nyeri perut
b. Kembung
c. Mual muntah
d. Panas
98
e. Nyeri di daerah titik MC. Burney

Sering mengeluh nyeri di daerah epigastrium, setelah beberapa jam, nyeri
berpindah dan menetap di fosa iliaka kanan kemudian di susul dengan anoreksia,
mual dan muntah-muntah, kadang-kadang suhu badan sub febris.
4. Riwayat kesehatan dahulu.
Apakah sering mengeluh nyeri perut.
5. Riwayat kesehatan keluarga.
Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular, menurun.
a. Pola nutrisi dan metabolisme.
Perut terasa kembung, mual, muntah-muntah sehingga pasien tidak mau
makan, nafsu makan menurun.
b. Pola eliminasi alvi dan uri.
Sulit BAK.
c. Pola istirahat tidur.
Sulit tidur karena sering terjadi nyeri di daerah perut.
a. Tanda-tanda vital.
Suhu tubuh tinggi bila terjadi infeksi atau penyulit ( 37 - 40 C ).
b. Abdoment.
Nyeri pada daerah epigastrium, nyeri pada tekanan intra abdominal yang
naik ( batuk, jalan ).
8. Laboratorium.
a. Lekositosis tidak terlalu tinggi ( kurang dari 10.000 )
b. Urine tidak ada kelainan.
a. USG
b. IVP
c.
Pemeriksaan Rectal Toucher
99
1. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan terjadi perforasi / ruptur
pada appendiks peritonitis.
2. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan
terjadi status hipermetabolik ( proses penyembuhan, demam ).
3. Gangguan rasa nyaman ( nyeri akut ) berhubungan dengan terjadi distensi
jaringan usus oleh inflamasi.
4. Kurangnya kebutuhan nutrisi tubuh berhubungan dengan kurangnya nafsu
makan.
INTERVENSI
Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan terjadi perforasi / ruptur
pada appendiks peritonitis di tandai dengan pasien nyeri perut kanan
bawah.
Tujuan
Kriteria hasil
Luka sembuh tidak di dapatkan tanda tanda infeksi.

- Suhu tubuh 36 - 37 C
-
T : 120/70
Luka sembuh dan bersih.
INTERVENSI
a.
RASIONAL
Observasi
perhatikan
tanda-tanda
demam,
berkeringat,
vital, a. Dugaan adanya infeksi / terjadinya

menggigil,
perubahan
sepsis, abses, peritonitis.
mental,
meningkatnya nyeri abdomen.

b.
Lakukan cuci tangan yang baik dan b. Menurunkan

perawatan luka.
c.
Lihat
insisi
resiko
penyebaran
bakteri.
dan
balutan,
catat c. Memberikan deteksi dini terjadinya
100
karakteristik drainase luka / drain (bila
proses
dimasukkan) adanya eritema.
penyembuhan peritonitis yang telah
d.
Berikan informasi yang tepat dan jujur

pada pasien / orang terdekat.
e.
infeksi
pengawasan
ada sebelumnya.
d. Pengetahuan
Kolaborasi dengan tim medik.
dan
tentang
kemajuan
situasi
memberikan
dukungan
emosi,
membantu
menurunkan
ansietas.
e. Mungkin
diberikan
profilaksis
untuk
secara
menurunkan
jumlah organisme pada infeksi.

Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan terjadi
status hipermetabolik ( proses penyembuhan, demam ).
Tujuan
: Keseimbangan cairan terpenuhi.
INTERVENSI
a. Awasi tekanan darah dan nadi.
a. Tanda
RASIONAL
yang membantu
tifikasi
fluktuasi
mengiden
volume
intra
vaskuler.
b. Lihat membran mukosa dan kaji kulit b. Indikator kegawatan sirkulasi perifer
serta waktu pengisian kapiler.
dan hidrasi sekunder.
c. Awasi input dan out put, catat warna c. Penurunan output urine pekat dengan
urine / konsentrasi dan berat jenis.
peningkatan berat jenis sebagai tanda

adanya
dehidrasi
kebutuhan
kembalinya
peristaltic,
pemberian cairan.
d. Auskultasi bising usus, catat kelancaran d. Indikator
flatus, gerakan usus.
kesiapan untuk pemasukan makanan

peroral.
e. Berikan sejumlah kecil minuman jernih e. Peritonium bereaksi terhadap iritasi/

bila pemasukan peroral dimulai dan
infeksi dengan menghasilkan sejumlah
anjurkan diet sesuai toleransi.
besar cairan yang dapat menurunkan
101
volume
sirkulasi
mengakibatkan
darah,
hipovolemia.
Dehidrasi dan dapat terjadi ketidak

seimbangan elektrolit.
Gangguan rasa nyaman ( nyeri akut ) berhubungan dengan terjadi distensi
jaringan usus oleh inflamasi ditandai dengan pasien tampak kesakitan, sulit tidur.
Tujuan
: Setelah perawatan diharapkan nyeri berkurang sampai dengan hilang.
Kriteria hasil : - Pasien tidak kesakitan

- Pasien dapat istirahat
INTERVENSI
a. Kaji
nyeri
catat
RASIONAL
dalam
pengawasan
lokasi, a. Berguna
karakteristik, beratnya nyeri dan
keefektifan
laporkan perubahan nyeri dengan
penyembuhan.
tepat.
karakteristik
terjadinya
obat,
kemajuan
Perubahan
nyeri
abses
pada
menunjukkan
/
peritonitis
memerlukan evaluasi medik.

b. Pertahankan istirahat dengan posisi b. Gravitasi
semi fowler.
melokalisasi
eksudat
inflamasi dalam abdomen bawah

pelvis, menghilangkan ketegangan
abdomen yang bertambah dengan
posisi terlentang.
c. Beri informasi tentang terjadinya c. Meningkatkan normalisasi fungsi

rasa nyeri.
organ seperti merangsang peristaltic

dalam
kelancaran
menurunkan
flatus
akan
ketidaknyamanan
abdomen.
d. Observasi tanda-tanda vital.
d. Focus perhatian kembali, meningkat

kan relaksasi dan dapat mening
102
katkan kemampuan koping.

e. Kolaborasi dengan tim dokter untuk e. Menghilangkan
nyeri,
memper
mudah kerjasama dengan intervensi

terapi lain, contoh ambulasi dan
batuk.
Kurangnya kebutuhan nutrisi tubuh berhubungan dengan terjadi
kurangnya
nafsu makan ditandai dengan pasien tidak mau makan.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Kriteria : - Pasien dapat menghabiskan porsi makan yang disediakan.
- Berat badan dapat di pertahankan.
INTERVENSI
a. Kaji kebiasaan makan pasien.
RASIONAL
a. Dapat menentukan diet yang disukai
b. Hidangkan makanan dalam keadaan

hangat dan menarik.
c. Anjurkan
pasien
pasien sesuai terapi.

b. Meningkatkan selera makan pasien.
untuk
makan c. Kebutuhan
dalam porsi kecil tapi sering.
nutrisi
diharapkan
terpenuhi.
d. Kolaborasi dengan tim gizi dan d. Melaksanakan fungsi interdependent

dokter.
E. IMPLEMENTASI
Pada tahap pelaksanaan ini kegiatannya adalah askep sesuai dengan
perencanaan atau bila perlu bisa menyimpang dari perencanaan semula
F. EVALUASI
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dengan tujuan untuk
menilai bahwa tujuan itu tercapai atau tidak dapat diketahui dari perilaku pasien /
keluarga serta menunjukkan keadaan fisik sebagai berikut :
1. Tujuan tercapai jika pasien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang
telah ditetapkan.
103
2. Tujuan tercapai sebagian jika pasien menunjukkan perubahan sebagian dari

standar dan kriteria yang ditetapkan.
3. Tujuan tidak tercapai jika tidak menunjukkan perubahan kemajuan sama sekali
dan bahkan timbul masalah baru, kolaborasi dengan dokter yang merawat.
G. DICSHARGE PLANING (RENCANA PEMULANGAN)
1. Berikan informasi tentang perawatan di rumah.
2. Jelaskan terapi yang diberikan.
3. Jelaskan pasien untuk tidak berpantang makanan.
4. Jelaskan untuk mobilisasi selama di rumah.
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN BATU EMPEDU
A. PENGERTIAN
Terdapat batu di dalam kantong empedu, dapat disertai batu saluran empedu.
B. POHON MASALAH
Asam empedu dan
fosfolipid
Kolesterol
Presipitasi Kolesterol
104
Batu empedu
Di dalam kantong empedu
Saluran empedu
Cemas
Obstruksi saluran
empedu
Infeksi
Ikterus obstruksi Hidrop galblader
Kadar bilirubin
Kurang Pengetahuan
Demam
Nyeri
Gg. Rasa nyaman
Kolik
Mual muntah
Operasi
Nyeri
Gg. Pemenuhan
kebutuhan nutrisi
Terputusnya kontinuitas
jaringan
Nyeri
Mobilisasi terbatas
Gg. Rasa nyaman
C. PENGKAJIAN
1. Identitas.
2. Keluhan Utama
a. Nyeri bersifat kolik, mulai daerah epigastrium atau hipokondrium dan
menjalar kebahu kanan.
b. Demam
c. Ikterus.
Sering mengeluh nyeri yang sifatnya kolik mulai daerah epigastrium atau
hipokondrium dan menjalar kebahu kanan, nyeri dapat terus menerus bila terjadi
penyumbatan atau keradangan maka akan timbul demam yang tinggi dan ikterus.
105

a. Pola Eliminasi alvi dan uri
Pasien mengalami sulit buang air kencing.
b. Pola istirahat tidur.
Sering terbangun karena merasa nyeri.
Tanda-tanda vital :
Suhu tubuh tinggi 37 38 C bila disertai keradangan
Tekanan darah normal 120/80 mr/Hg.
Abdoment :
a.
Nyeri perut mulai daerah epigastrium
b.
Mual
c.
Kembung
Pada ikterus obstruksi terjadi :
a. Adanya peningkatan kadar dalam darah dari bahan-bahan :
a)
Billirubin direk dan total
b)
Kolesterol
c)
Alkali fosfatase
d)
Gelma glukoronie transferase
b. Billirubinemia
c. Tinja akolis
d. USG
e. Kolesitografi oral
1.
Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan terjadi obstruksi

ductus sistikus.
2.
Gangguan psikologis ( cemas ) berhubungan dengan terjadi preoperasi.
106
3.
Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan terjadi post operasi.
4.
Gangguan rasa nyaman ( distensi ) berhubungan dengan terjadi imobilisasi.
INTERVENSI
Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan terjadi obstruksi ductus
sistikus yang ditandai pasien mengeluh nyeri perut kanan.
Tujuan
: Rasa nyaman terpenuhi.
Kriteria hasil : - Nyeri berkurang.

-
Keadaan umum membaik.
INTERVENSI
a.
RASIONAL
Jelaskan pada pasien dan a. Dengan penjelasan yang kita berikan

keluarga penyebab nyeri.
b.
pasien lebih kooperatif.
Ajarkan pada pasien teknik b. Teknik distraksi akan mengalihkan

relaxasi dan distraksi.
perhatian dari rasa nyeri pada obyek

tertentu
dan
relaxasi
akan
meregangkan otot-otot.
c.
Ciptakan
lingkungan
yang c. Lingkungan yang nyaman membuat
nyaman.
d.
emosi pasien berkurang.
Observasi tanda-tanda vital.
d. Sebagai
tanda
awal
perubahan
pasien.
e.
Kolaborasi
dengan
tim e. Melaksanakan fungsi interdependent
dokter.
Gangguan psikologis ( cemas ) berhubungan dengan preoperasi yang ditandai
dengan pasien sering bertanya tentang penyakitnya, pasien merasa cemas.
Tujuan
: Perasaan cemas hilang.
Kriteria hasil : -
Pasien mengerti akan penyakitnya.
- Pasien merasa nyaman.
107
INTERVENSI
RASIONAL
a. Lakukan pendekatan kepada pasien a. Dengan pendekatan pasien dan

dan keluarga.
b. Berikan
keluarga akan kooperatif.
penjelasan
tentang b. Dengan mengerti tentang prosedur
prosedur operasi.
operasi rasa kawatir dan cemas

pasien akan hilang.
c. Berikan healt education tentang c. Keluarga pasien mengerti bahwa

penyakit yang diderita pasien.
penyakit, penyebab, gejala dan caracara
penanggulangan,
mengerti
d. Ciptakan lingkungan yang nyaman.
bahayanya
serta
jika
tidak
dioperasi.
d. Lingkungan yang nyaman akan
mengurangi
ketegangan
emosi
pasien.
Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan terjadi post operasi yang ditandai
dengan pasien mengeluh nyeri operasi.
Tujuan
: Nyeri teratasi sampai dengan hilang.
INTERVENSI
a. Berikan
RASIONAL
penjelasan
tentang a. Pasien
penyebab nyeri.
b. Ciptakan lingkungan yang nyaman.
dan
keluarga
mengerti
tentang penyebab nyeri.

b. Dengan lingkungan yang nyaman
akan mengurangi ketegangan emosi
pasien.
c. Ajarkan teknik relaxasi dan distraksi
c. Relaxasi mengurangi nyeri dengan

cara meregangkan otot-otot. Teknik
distraksi
akan
mengalihkan
perhatian klien dari rasa nyeri
108
terhadap obyek yang lain.

d. Mengetahui perkembangan keseha

tan klien secara continue.
e. Kolaborasi dengan tim medik untuk e. Melaksanakan

fungsi
interdepen
densi.
Gangguan rasa nyaman ( distensi ) berhungan dengan mobilisasi yang ditandai

dengan pasien mengeluh nyeri bila dibuat bergerak.
Tujuan
: Rasa nyaman teratasi
Kriteria hasil : Pasien bisa mobilisasi dengan nyaman.
INTERVENSI
a. Berikan
penyebab
RASIONAL
penjelasan
terjadinya
tentang a. Pasien
distensi
(kembung setelah operasi )

b. Berikan healt education tentang
mobilisasi dini setelah operasi.
mengetahui
sebab-sebab
terjadinya kembung setelah operasi.

b. Pasien
mengetahui
pentingnya
mobilisasi dini setelah operasi untuk

mengembalikan
dan
fungsi
alat-alat
c. Berikan lingkungan yang nyaman.
pencernaan
mengeluarkan
d. Observasi tanda tanda vital.
kotoran / darah pada bekas luka.

c. Dengan lingkungan yang nyaman
akan mengurangi ketegangan emosi.
pasien secara continue.
E. IMPLEMENTASI
F. EVALUASI
109
menilai bahwa tujuan itu tercapai atau tidak dapat di ketahui dari perilaku pasien /
1. Tujuan tercapai, jika pasien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang
telah ditetapkan.
2. Tujuan tercapai sebagian, jika pasien menunjukkan perubahan sebagian dari
3. Tujuan tidak tercapai, jika tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama
sekali dan bahkan timbul masalah, baru kolaborasi dengan dokter yang

1. Berikan informasi tentang cara perawatan dirumah.
3. Jelaskan pada pasien untuk diet rendah lemak.
4. Motivasi pasien untuk tidak melakukan angkat barang berat untk sementara
waktu.
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN BATU EMPEDU
A. PENGERTIAN
Terdapat batu di dalam kantong empedu, dapat disertai batu saluran empedu.
B. POHON MASALAH
Asam empedu dan
fosfolipid
Kolesterol
Presipitasi Kolesterol
110
Batu empedu
Di dalam kantong empedu
Saluran empedu
Cemas
Obstruksi saluran
empedu
Infeksi
Ikterus obstruksi Hidrop galblader
Kadar bilirubin
Kurang Pengetahuan
Demam
Nyeri
Gg. Rasa nyaman
Kolik
Mual muntah
Operasi
Nyeri
Gg. Pemenuhan
kebutuhan nutrisi
Terputusnya kontinuitas
jaringan
Nyeri
Mobilisasi terbatas
Gg. Rasa nyaman
C. PENGKAJIAN
1. Identitas.
2. Keluhan Utama
a. Nyeri bersifat kolik, mulai daerah epigastrium atau hipokondrium dan
menjalar kebahu kanan.
b. Demam
c. Ikterus.
Sering mengeluh nyeri yang sifatnya kolik mulai daerah epigastrium atau
hipokondrium dan menjalar kebahu kanan, nyeri dapat terus menerus bila terjadi
penyumbatan atau keradangan maka akan timbul demam yang tinggi dan ikterus.
a. Pola Eliminasi alvi dan uri
111
Pasien mengalami sulit buang air kencing.

b. Pola istirahat tidur.
Sering terbangun karena merasa nyeri.
Tanda-tanda vital :
Suhu tubuh tinggi 37 38 C bila disertai keradangan
Tekanan darah normal 120/80 mr/Hg.
Abdoment :
a.
Nyeri perut mulai daerah epigastrium
b.
Mual
c.
Kembung
Pada ikterus obstruksi terjadi :
a. Adanya peningkatan kadar dalam darah dari bahan-bahan :
-
Billirubin direk dan total
Kolesterol
Alkali fosfatase
Gelma glukoronie transferase
b. Billirubinemia
c. Tinja akolis
d. USG
e. Kolesitografi oral
1.
Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan terjadi obstruksi
ductus sistikus.
2.
Gangguan psikologis ( cemas ) berhubungan dengan terjadi preoperasi.
3.
Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan terjadi post operasi.
4.
Gangguan rasa nyaman ( distensi ) berhubungan dengan terjadi imobilisasi.
112
INTERVENSI
Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan terjadi obstruksi ductus
sistikus yang ditandai pasien mengeluh nyeri perut kanan.
Tujuan
: Rasa nyaman terpenuhi.
Kriteria hasil : - Nyeri berkurang.

- Keadaan umum membaik.
INTERVENSI
a.
Jelaskan
RASIONAL
pada
pasien
dan a. Dengan penjelasan yang kita berikan
keluarga penyebab nyeri.

b.
Ajarkan
pada
pasien
pasien lebih kooperatif.

teknik b. Teknik distraksi akan mengalihkan
relaxasi dan distraksi.
perhatian dari rasa nyeri pada obyek

tertentu
dan
relaxasi
akan
meregangkan otot-otot.
c.
Ciptakan
lingkungan
yang c. Lingkungan yang nyaman membuat
nyaman.
emosi pasien berkurang.

d. Sebagai
d.
tanda
awal
perubahan
pasien.
e. Melaksanakan fungsi interdependent
e.
Kolaborasi dengan tim dokter.
Gangguan psikologis ( cemas ) berhubungan dengan preoperasi yang ditandai

dengan pasien sering bertanya tentang penyakitnya, pasien merasa cemas.
Tujuan
: Perasaan cemas hilang.
Kriteria hasil : - Pasien mengerti akan penyakitnya.

-Pasien merasa nyaman.
INTERVENSI
RASIONAL
a. Lakukan pendekatan kepada pasien a. Dengan pendekatan pasien dan
113
dan keluarga.
b. Berikan
keluarga akan kooperatif.
penjelasan
tentang b. Dengan mengerti tentang prosedur
prosedur operasi.
operasi rasa kawatir dan cemas

pasien akan hilang.
c. Berikan healt education tentang c. Keluarga pasien mengerti bahwa

penyakit yang diderita pasien.
penyakit, penyebab, gejala dan caracara
penanggulangan,
mengerti
d. Ciptakan lingkungan yang nyaman.
bahayanya
serta
jika
tidak
dioperasi.
d. Lingkungan yang nyaman akan
mengurangi
ketegangan
emosi
pasien.
Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan terjadi post operasi yang ditandai
dengan pasien mengeluh nyeri operasi.
Tujuan
: Nyeri teratasi sampai dengan hilang.
INTERVENSI
a. Berikan
penjelasan
RASIONAL
tentang a. Pasien
penyebab nyeri.
b. Ciptakan lingkungan yang nyaman.
dan
keluarga
mengerti
tentang penyebab nyeri.

b. Dengan lingkungan yang nyaman
akan mengurangi ketegangan emosi
pasien.
c. Ajarkan teknik relaxasi dan distraksi
c. Relaxasi mengurangi nyeri dengan

cara meregangkan otot-otot. Teknik
distraksi
akan
mengalihkan
perhatian klien dari rasa nyeri

terhadap obyek yang lain.
d. Mengetahui perkembangan keseha
114
tan klien secara continue.

e. Kolaborasi dengan tim medik untuk e. Melaksanakan
fungsi
interdepen
densi.
Gangguan rasa nyaman ( distensi ) berhungan dengan mobilisasi yang ditandai

dengan pasien mengeluh nyeri bila dibuat bergerak.
Tujuan
: Rasa nyaman teratasi
Kriteria hasil : Pasien bisa mobilisasi dengan nyaman.

INTERVENSI
a. Berikan
penyebab
penjelasan
terjadinya
RASIONAL
tentang a. Pasien
distensi
(kembung setelah operasi )

b. Berikan healt education tentang
mobilisasi dini setelah operasi.
mengetahui
sebab-sebab
terjadinya kembung setelah operasi.

b. Pasien
mengetahui
pentingnya
mobilisasi dini setelah operasi untuk

mengembalikan
dan
fungsi
alat-alat
c. Berikan lingkungan yang nyaman.
pencernaan
mengeluarkan
d. Observasi tanda tanda vital.
kotoran / darah pada bekas luka.

c. Dengan lingkungan yang nyaman
akan mengurangi ketegangan emosi.
pasien secara continue.
E. IMPLEMENTASI
F. EVALUASI
menilai bahwa tujuan itu tercapai atau tidak dapat di ketahui dari perilaku pasien /
115
telah ditetapkan.
3. Tujuan tidak tercapai, jika tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama
1. Berikan informasi tentang cara perawatan dirumah.
3. Jelaskan pada pasien untuk diet rendah lemak.
4. Motivasi pasien untuk tidak melakukan angkat barang berat untk sementara
waktu.
116
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN FRAKTUR
A.
PENGERTIAN
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan
luasnya. (Brunner & Suddart, 2000)
JENIS FRAKTUR
Fraktur komplet : patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami
pergeseran.
Fraktur tidak komplet: patah hanya pada sebagian dari garis tengah tulang
Fraktur tertutup: fraktur tapi tidak menyebabkan robeknya kulit
Fraktur terbuka: fraktur dengan luka pada kulit atau membran mukosa sampai ke
patahan tulang.
Greenstick: fraktur dimana salah satu sisi tulang patah,sedang sisi lainnya
membengkak.
Transversal: fraktur sepanjang garis tengah tulang
Kominutif: fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa frakmen
Depresi: fraktur dengan fragmen patahan terdorong ke dalam
Kompresi: Fraktur dimana tulang mengalami kompresi (terjadi pada tulang
belakang)
Patologik: fraktur yang terjadi pada daerah tulang oleh ligamen atau tendo pada
daerah perlekatannnya.
ETIOLOGI
Trauma
Gerakan pintir mendadak
Kontraksi otot ekstem
Keadaan patologis : osteoporosis, neoplasma
117
B.
POHON MASALAH
Trauma langsung
trauma tidak langsung
kondisi patologis
FRAKTUR
Diskontinuitas tulang
pergeseran frakmen tulang
Perub jaringan sekitar
kerusakan frakmen tulang

laserasi kulit:
Pergeseran frag Tlg
spasme otot
putus vena/arteri
Kerusakan
integritas
deformitas
nyeri
perdarahan
kulit
peningk tek kapiler

pelepasan histamin
tek. Ssm tlg > tinggi dr kapiler

reaksi stres klien
melepaskan katekolamin
gg. fungsi
protein plasma hilang
kehilangan volume cairan
edema
Gg
Shock
mobilitas
hipivolemik
memobilisai asam lemak

bergab dg trombosit
emboli
penekn pem. drh
menyumbat pemb drh
penurunan perfusi jar
gg.perfusi jar
C. PENGKAJIAN
Pengkajian primer
1. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat
kelemahan reflek batuk
2. Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang
sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
3. Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,
bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa
pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut
118
Pengkajian sekunder
1.
Aktivitas/istirahat
kehilangan fungsi pada bagian yangterkena
Keterbatasan mobilitas
2.
Sirkulasi
Hipertensi ( kadang terlihat sebagai respon nyeri/ansietas)
Hipotensi ( respon terhadap kehilangan darah)
Tachikardi
Penurunan nadi pada bagiian distal yang cidera
Cailary refil melambat
Pucat pada bagian yang terkena
Masa hematoma pada sisi cedera
3.
Neurosensori
Kesemutan
Deformitas, krepitasi, pemendekan
kelemahan
4.
Kenyamanan
nyeri tiba-tiba saat cidera
spasme/ kram otot
5.
Keamanan
laserasi kulit
perdarahan
perubahan warna
pembengkakan local
D. DIAGNOSA
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
Kerusakan mobilitas fisik b.d cedera jaringan sekitasr fraktur, kerusakan

rangka neuromuskuler
119
Tujuan : kerusakan mobilitas fisik dapat berkurang setelah dilakukan tindakan

keperawatan.
Kriteria hasil:
-
Meningkatkan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin
Mempertahankan posisi fungsional
Meningkaatkan kekuatan /fungsi yang sakit
Menunjukkan tehnik mampu melakukan aktivitas
INTERVENSI
a. Pertahankan tirah baring
RASIONALISASI
dalam a. Mencegah terjadinya kerusakan
posisi yang diprogramkan

b. Tinggikan ekstrimitas yang sakit.
c. Instruksikan klien/bantu dalam latian
yang lebih parah dengan :

a) Mengurangi aliran darah yang
rentang gerak pada ekstrimitas yang
menuju area sakit.

b) Tidak terjadi kekakuan sendi
sakit dan tak sakit

d. Beri penyangga pada ekstrimitas
karena imobilitas.
c) Mencegah kerusakan jaringan
yang sakit diatas dan dibawah fraktur
yang lebih parah karena fraktur.

d) Pasien memiliki persepsi yang
ketika bergerak
e. Jelaskan pandangan dan keterbatasan
dalam aktivitas.
f. Berikan dorongan ada pasien untuk
melakukan
ADL
dalam
lingkup
sama dalam perawatan sehingga

dapat
melakukan aktivitas.
h. Ubah posisi secara periodik.
i. Kolabirasi fisioterapi
dengan
tindakan yang diberikan.

e) Kebutuhan
dasar
pasien
keterbatasan dan beri bantuan sesuai

kebutuhan
g. Awasi tekanan darah, nadi dengan
kooperatif
terpenuhi
dalam
keterbatasannya.
f) Mencegah terjadinya dekubitus
karena tekanan pada satu sisi
tubuh.
g) Melatih latihan gerak pasien.
Nyeri b.d spasme otot , pergeseran fragmen tulang

Tujuan ; nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan
Kriteria hasil:
-
Klien menyatajkan nyei berkurang

Tampak rileks, mampu berpartisipasi dalam aktivitas/tidur/istirahat dengan tepat
120
Tekanan darah normal

Tidak ada peningkatan nadi dan RR
INTERVENSI
a. Kaji ulang lokasi, intensitas dan tipe
nyeri
b. Pertahankan imobilisasi bagian yang
RASIONALISASI
a. Untuk menentukan intervenesi
lanjutan bila nyeri meningkat.
b. Mengurangi terjadinya kerusakan
jaringan karena fraktur.
c. Pengalihan perhatian pasien dari
sakit dengan tirah baring

c. Berikan lingkungan yang tenang dan
berikan dorongan untuk melakukan
rasa nyerinya.
d. Menghindari terjadinya penekanan
aktivitas hiburan
disatu sisi yang dapat menyebabkan
d. Ganti posisi dengan bantuan bila

ditoleransi.
dekubitus.
e. Pasien siap dengan tindakan yang
akan
e. Jelaskan prosedur sebelum memulai.
dilakukan
sehingga
bisa
bekerja sama dengan baik.

f. Pasien mampu melakukan aktifitas
f. Akukan dan awasi latihan rentang
gerak pasif/aktif
g. Dorong
manajemen
menggunakan
stress,
relasksasi, latihan
tehnik
contoh
nafas
sesuai dengan kemampuannya.

g. Manajemen stress yang tepat akan
dalam,
imajinasi visualisasi, sentuhan
dapat mengurangi nyeri.

h. Mengetahui kelainan yang terjadi
sejak awal.
i. Fungsi dependent perawat.
h. Observasi tanda-tanda vital.

i. Kolaborasi : pemberian analgetik
Kerusakan integritas jaringan b.d fraktur terbuka , bedah perbaikan

Tujuan: kerusakan integritas jaringan dapat diatasi setelah tindakan perawatan
Kriteria hasil:
-
Penyembuhan luka sesuai waktu

Tidak ada laserasi, integritas kulit baik
121
a.
INTERVENSI
RASIONALISASI
Kaji ulang integritas luka dan a. Panatauan kondisi luka
secara
observasi terhadap tanda infeksi
periodik dapat mengetahui secara
atau drainae
dini kelainan / komplikasi yang
b.
Monitor suhu tubuh.
c.
Lakukan perawatan kulit, dengan

sering pada patah tulang yang
terjadi.
b. Kenaikan suhu tubuh merupakan
salah
satu
indicator
infeksi.
c. Luka terbuka
terjadinya
merupakan
pintu
menonjol
d.
masuknya kuman,
Lakukan alih posisi dengan sering, d. Perubahan
posisi
pertahankan kesejajaran tubuh
e.
Pertahankan sprei tempat tidur

tetap kering dan bebas kerutan
f.
Masage kulit sekitar akhir gips
meningkatkan
akan
peredaran
menjadi lebih lancar.

e. Mencegah terjadinya
darah
gangguan
integritas kulit.
f. Memperlancar aliran darah pada
dengan alkohol
g.
area penekanan gips.

Gunakan tempat tidur busa atau g. Mencegah terjadinya
kasur udara sesuai indikasi
h.
Kolaborasi pemberian antibiotik.
gangguan
integritas kulit.
h. Fungsi dependent perawat
E. PELAKSANAAN
Pada tahap pelaksanaan ini kegiatannya adalah askep sesuai dengan perencanaan
atau bila perlu bisa menyimpang dari perencanaan semula tergantung situasi dan
kondisi saat itu.
F. EVALUASI
122
telah ditetapkan.
4. Jelaskan untuk mobilisasi sesuai latihan yang sudah dilakukan di rumah sakit
selama di rumah.
DAFTAR PUSTAKA
Tucker,Susan Martin (1993). Standar Perawatan Pasien, Edisi V, Vol 3. Jakarta.
EGC
Donges Marilynn, E. (1993). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta.
EGC
Smeltzer Suzanne, C (1997). Buku Ajar Medikal Bedah, Brunner & Suddart.
Edisi 8. Vol 3. Jakarta. EGC
123
Price Sylvia, A (1994), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Jilid 2 . Edisi 4. Jakarta. EGC
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN HEMOROID INTERNA
A. PENGERTIAN
Hemoroid interna adalah pelebaran, pemanjangan dan berkelok keloknya
vena pada pleksus hemoroidalis superior.
124
B. POHON MASALAH
Peningkatan tek vena hemoroidalis
Sirosis hepatis
Thrombosis vena porta
Tumor abdomen
Faktor Penyebab
Pelebaran dan pembesaran vena hemoridedalis
Jaringan mukosa bawah kulit

kendor
Prolap jaringan
Iritasi
Iritasi kronis
Gg.elimin
asi alvi
Interupsi sel saraf
Pembuluh darah pecah
Nyeri
Resiko Infeksi
sekunder
Nyeri
Mendesak sel saraf
Perdarahan
P suplai oksigen dan

nutrisi
Kurangnya
informasi
Anemis
Cemas
Kelemahan fisik
C. PENGKAJIAN
1. Identitas.
2. Keluhan Utama
Keluhan utama yang sering ditemukan antara lain :
125
a. Bila BAB keluar darah segar.

b. Bila BAB kesakitan.
c. Anus kadang-kadang kemeng.
d. Keluar benjolan bila mengejan.
a. Perjalanan penyakit.
b. Gambaran keadaan keluhan
Apabila BAB keluar darah warna merah segar pada dubur, disertai rasa
kemeng terus menerus dan bila mengejan keluar benjolan.
Hemoroid disebabkan salah satunya karena faktor keturunan. Biasanya
dalam keluarga ada atau pernah menderita hemoroid.
5. Pola persepsi pemeliharaan kesehatan
a. Kebiasaan membersihkan anus setelah defekasi ( BAB )
b. Pola eliminasi alvi.
BAB keluar darah warna merah segar dan terasa sakit.
c. Pola istirahat tidur
Ada gangguan pada pola tidur karena tidak bisa tidur nyenyak akibat
nyeri.
d. Pola penanggulangan stress
Pasien hemoroid dapat mengalami stress apabila tidak mengetahui
tentang penyakitnya.
6. Pemeriksaan fisik
a. Tanda tanda vital :
a) Suhu > 38 C
b) TD 120 - 140
c) Nadi 80 88 x/mnt regular.
b. Fisik : Kemungkinan tidak didapatkan kelainan pada pemeriksaan luar
kadang-kadang di dapatkan anemia.
7. Pemeriksaan laboratorium
126
Untuk menegakkan diagnosa, perlu dilakukan berbagai pemeriksaan

laboratorium antara lain pemeriksaan darah lengkap.
Pada pemeriksaan darah pada pasien hemoroid didapatkan :
- HB menurun < 8 g/dl
Rectal toucher
Ditemukan adanya benjolan di dubur.
RT harus dilakukan untuk mendapatkan kelainan yang baru.

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan infeksi / trombosis pada
anus.
2. Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya.
3. Gangguan eliminasi alvi berhubungan dengan infeksi pada anus.
INTERVENSI
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan infeksi / trombosis
pada anus.
Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang /

hilang.
Kriteria hasil : - Pasien tidak kesakitan.

- Wajah rilexs.
INTERVENSI
a.
Bina hubungan terapeutik

dengan pasien dan keluarga.
RASIONAL
a. Hubungan yang terapeutik akan
meningkatkan rasa percaya klien
terhadap perawat dan tindakannya.
b.
Bersihkan area rectal dengan

tindakan aseptic.
c.
Kaji dan catat gambaran nyeri.
b. Tindakan aseptik akan menghambat

pertumbuhan kuman.
c. Mengetahui perkembangan nyeri
sehingga dapat menentukan
127
tindakan selanjutnya.
d.
Lakukan rendam duduk dengan
d. Menjaga luka dari infeksi.
larutan PK hangat.
e.
Observasi vital sign.
e. Rasa nyeri dapat mempengaruhi

perubahan vital sign.
f.
Kolaborasi dengan tim medik

untuk pemberian analgesik.
f. Analgesik berfungsi untuk

menekan sistem saraf pusat
sehingga merubah persepsi
terhadap nyeri turun.
Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya.

Tujuan
: Setelah diberikan penjelasan yang adequate cemas dapat

teratasi.
Kriteria hasil : - Pasien lebih tenang.

- Wajah lebih segar dan rilexs.
INTERVENSI
a. Bina hubungan terapeutik dengan
pasien dan keluarga.
b. Kaji tingkat pengetahuan pasien
c. Beri informasi tentang penyakit,
RASIONAL
a. Klien akan terbuka dengan
masalahnya.
b. Akan lebih mudah dalam
menjelaskan penyakitnya.
c. Klien dan keluarga lebih tenang
pengobatan, gejala dan komplika
dan nyaman dalam tindakan
sinya.
perawatan.
d. Beri support mental pada pasien
d. Support mental yang positif

membuat klien tenang.
e. Anjurkan untuk relaksasi.
e. Relaksasi dapat meregangkan otot

otot yang tegang.
f. Observasi tanda-tanda vital.

f. Cemas dapat dipengaruhi

128
perubahan tanda-tanda vital.

Gangguan eliminasi alvi berhubungan dengan infeksi pada anus.
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien

dapat BAB dengan mudah.
Kriteria hasil :
Pasien melaporkan adanya kemudahan dalam BAB.
INTERVENSI
b. Anjurkan untuk banyak minum
RASIONAL
a. Diharapkan klien akan kooperatif
dengan tindakan keperawatan.
b. Merangsang konsistensi BAB.
kira-kira 2 liter/hari.
c. Berikan buah-buahan yang
berserat.
d. Anjurkan pasien untuk mengurangi
mengejan.
c. Buah-buahan yang berserat dapat

membantu melunakkan BAB.
d. Mengejan dapat membantu
pelebaran vena plexus
hemoroidalis.
e. Kolaborasi dengan tim gizi dalam

pemberian tinggi serat.
f. Kolaborasi dengan tim medik
e. Pola makanan tinggi serat akan

memperlancar BAB.
f. Sebagai tindakan interdependent.
dalam pemberian obat perangsang

BAB / pelunak feses.
E. IMPLEMENTASI
Pada tahap pelaksanaan ini kegiatannya adalah melaksanakan asuhan
keperawatan sesuai dengan perencanaan atau bila perlu bisa menyimpang dari
perencanaan semula, tergantung situasi dan kondisi saat itu.
F. EVALUASI
129
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dengan tujuan menilai
bahwa tujuan itu tercapai atau tidak dapat diketahui dari perilaku pasien /
1. Tujuan tercapai, jika pasien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar
yang telah ditetapkan.
3. Tujuan tidak tercapai jika tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama
merawat.
4. Jelaskan pada pasien sementara untuk diet lunak tinggi serat.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR

( COMBUTIO )
A. PENGERTIAN
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia
dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (SDT
Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Fase Luka Bakar
1. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan
mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme
130
Bahan Kimia
Termis
Radiasi
Listrik/petir
bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi
Biologis
LUKA
BAKAR
MK:
segera atau beberapa
saat setelah
terbakar,
namun masihPsikologis
dapat terjadi obstruksi
Gangguan
Konsep diri
saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma.Kurang
Cedera
inhalasi adalah penyebab
kematian utama
penderiat pada fase akut.
Di ruang tertutup
Kerusakan kulit
Pada Wajah
pengetahuan
Anxietas
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat
Kerusakan
mukosa
cedera
termal
Keracunan
gas CO sistemik.
Penguapan meningkat
yang
berdampak
2. Fase sub akut.

Oedema laring
Peningkatan pembuluh darah
CO mengikat Hb
kapiler yang terjadi

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah
atau
kehilangan
jaringan
akibat
Obstruksi
jalan
nafas
Hb tidak mampu
mengikat O2
Masalah Keperawatan:
Resiko tinggi terhadap infeksi
Gangguan rasa nyaman
Ganguan aktivitas
adalah
kerusakan
Kerusakan
integritas kulit
kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi

Ektravasasi cairan (H2O,
Elektrolit, protein)
menyebabkan:
Gagal nafas
1. Proses inflamasi dan infeksi.

Hipoxia otak
2. Problempenuutpan luka dengan titikTek.

perhatian
Osmtik pada luka telanjang atau tidak
MK: Jalan nafas

tidak efektif
berbaju
Tek hidrostatik
epitel luas dan atau pada struktur

atau organ
organ fungsional.
3. Keadaan hipermetabolisme.
3. Fase lanjut.
Cairan intravaskuler
menurun
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini
adalah penyulit berupa parut yang
Hipovolemia dan
hemokonsentrasi
hipertropik,
kleoid,
Masalah Keperawatan:
Kekurangan volume cairan
gangguanGangguan
pigmentasi,
perfusi jaringan
deformitas dan kontraktur.

Gangguan sirkulasi makro
meningkat
B. POHON MASALAH
Patofisiologi (Hudak & Gallo; 1997)
Gangguan
Ssirkulasi seluler
Gangguan perfusi organ penting
Otak
Kardiovaskuler
Ginjal
Hepar
GI
Neurologi
Imun
Gangguan
Daya
Neurologi
tahan
Gangguan perfusi
Traktus
Hipoxia
Kebocoran
kapiler
Hipoxia
sel ginjal
Pelepasan
katekolamin
Dilatasi
lambung
tubuh
Sel otak
mati
Penurunan
curah jantung
Gagal
fungsi
sentral
Fungsi
Hipoxia
Hambahan
ginjal
hepatik
pertumbuhan
Gagal
menurun
Glukoneogenesis
glukogenolisis
menurun
Gagal jantung
Laju
metabolisme
meningkat
Gagal hepar
ginjal
MK: Per nutrisi

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE
131
C. PENGKAJIAN
1. Identitas.
2. Keluhan Utama
Adanya luka bakar yang disebabkan oleh ;
a.
Luka Bakar Suhu Tingg (Thermal Burn)

a)
Gas
b) Cairan
c)
Bahan padat (Solid)
b.
Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
c.
Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
d.
Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)
132

Sebab sebab terjadinya luka bakar.
4. Riwayat kesehatan dulu
Hal hal yang dapat mempengaruhi kesembuhan seperti adanya riwayat
Diabetes Melitus.
5. Pengkajian Persistem tubuh :
a. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b. Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi
perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik);
takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan
oedema jaringan (semua luka bakar).
c. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
d. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot
dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam
sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar
kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik
gastrik.
e. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
133
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam

(RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi
korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik);
ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran
saraf).
g. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka
bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada
luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf;
luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h. Pernafasan:
a) Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi).
b) Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.
c) Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema
paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
i. Keamanan:
Tanda:
a) Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa
luka.
b) Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian
kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan
dengan kehilangan cairan/status syok.
134
c) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan

variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
d) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
e) Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak
halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara
mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan
jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
f) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian
terbakar.
g) Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot
tetanik sehubungan dengan syok listrik).
6. Pemeriksaan diagnostik:
a. LED: mengkaji hemokonsentrasi.
b. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini
terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24
jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
c. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
d. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
e. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada
luka bakar masif.
a. Lab lengkap + faal homeostasis
b. Urine lengkap untuk mengetahui infeksi saluran kencing.
a. Foto thorax untuk mengetahui keadaan dari jantung dan paru.
135
b. Pemeriksaan ECG dilakukan pada pasien yang berusia lebih dari 45 tahun
(soemtanto 1998).
Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and
documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan
sebagai berikut :
1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah
leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan
dada.
2
Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan

cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik,
ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap

atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial
dari dada atau leher.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak

adekuat; kerusakan perlindungan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan

edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
Resiko
tinggi
kerusakan
perfusi
jaringan,
perubahan/disfungsi
neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah

arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
7
Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal
pada cedera berat) atau katabolisme protein.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,
136
nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.

9
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan

permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
10
Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis

situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
11
Kurang
pengetahuan
tentang
kondisi,
prognosis
dan
kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal

sumber informasi.
Intervensi
Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi
trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas .
Tujuan
: Bersihan jalan nafas tetap efektif.
Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas

dispnoe/cyanosis.
Intervensi
a. Kaji refleks gangguan/menelan;
Rasional
a. Dugaan cedera inhalasi
perhatikan pengaliran air liur,

ketidakmampuan menelan, serak,
batuk mengi.
b. Awasi frekuensi, irama, kedalaman
b. Takipnea, penggunaan otot bantu,

sianosis dan perubahan sputum
pernafasan ; perhatikan adanya
menunjukkan terjadi distress
pucat/sianosis dan sputum
pernafasan/edema paru dan
mengandung karbon atau merah
kebutuhan intervensi medik.
muda.
c. Perhatikan adanya pucat atau warna
buah ceri merah pada kulit yang
c. Dugaan adanya hipoksemia atau

karbon monoksida.
d. Meningkatkan ekspansi paru
137
cidera
d. Tinggikan kepala tempat tidur.
optimal/fungsi pernafasan.
Bilakepala/leher terbakar, bantal
Hindari penggunaan bantal di
dapat menghambat pernafasan,
bawah kepala, sesuai indikasi
menyebabkan nekrosis pada

kartilago telinga yang terbakar dan
meningkatkan konstriktur leher.
e. Dorong batuk/latihan nafas dalam

dan perubahan posisi sering.
e. Meningkatkan ekspansi paru,

memobilisasi dan drainase sekret.
f. Tingkatkan istirahat suara tetapi
f. Peningkatan sekret/penurunan
kaji kemampuan untuk bicara
kemampuan untuk menelan
dan/atau menelan sekret oral secara
menunjukkan peningkatan edema
periodik.
trakeal dan dapat mengindikasikan

kebutuhan untuk intubasi.
g. Selidiki perubahan perilaku/mental
g. Meskipun sering berhubungan
contoh gelisah, agitasi, kacau
dengan nyeri, perubahan kesadaran
mental.
dapat menunjukkan
terjadinya/memburuknya hipoksia.
h. Awasi 24 jam keseimbangan cairan,

perhatikan variasi/perubahan.
h. Perpindahan cairan atau kelebihan

penggantian cairan meningkatkan
risiko edema paru. Catatan : Cedera
inhalasi meningkatkan kebutuhan
cairan sebanyak 35% atau lebih
karena edema.
i. Lakukan program kolaborasi
i. O2 memperbaiki
meliputi :
hipoksemia/asidosis. Pelembaban
Berikan pelembab O2 melalui
menurunkan pengeringan saluran
cara yang tepat, contoh masker
pernafasan dan menurunkan
wajah
viskositas sputum.
j. Kaji ulang seri rontgen
j. Perubahan menunjukkan
atelektasis/edema paru tak dapat
138
terjadi selama 2 3 hari setelah

terbakar
k. Berikan/bantu fisioterapi
k. Fisioterapi dada mengalirkan area
dada/spirometri intensif.
dependen paru, sementara

spirometri intensif dilakukan untuk
memperbaiki ekspansi paru,
sehingga meningkatkan fungsi
pernafasan dan menurunkan
atelektasis.
Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan

cairan
melalui
rute
abnormal.
Peningkatan
kebutuhan
status
hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.

Tujuan
: Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan

biokimia membaik.
Kriteria evaluasi
: Tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit

serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30
ml/jam.
INTERVENSI
a. Awasi pengeluaran urine. Observasi
warna urine dan hemates sesuai indikasi.
RASIONALISASI
a. Memberikan pedoman untuk
penggantian cairan dan mengkaji
respon kardiovaskuler.
Penggantian cairan dititrasi untuk
meyakinkan rata-2 pengeluaran
urine 30-50 cc/jam pada orang
dewasa. Urine berwarna merah pada
kerusakan otot masif karena
adanyadarah dan keluarnya
mioglobin.
b. Perkirakan drainase luka dan kehilangan
b. Peningkatan permeabilitas kapiler,
139
yang tampak
perpindahan protein, proses

inflamasi dan kehilangan cairan
melalui evaporasi mempengaruhi
sirkulasi dan pengeluaran urine.
c. Timbang berat badan setiap hari
c. Penggantian cairan tergantung pada

berat badan pertama dan perubahan
selanjutnya. Memperkirakan
luasnya oedema/perpindahan cairan
yang mempengaruhi volume
sirkulasi dan pengeluaran urine.
d. Selidiki perubahan mental
d. Penyimpangan pada tingkat

kesadaran dapat mengindikasikan
ketidak adequatnya volume
sirkulasi/penurunan perfusi serebral
e. Observasi distensi abdomen, hemato

mesis, feces hitam.
e. Stres (Curling) ulcus terjadi pada

setengah dari semua pasien yang
luka bakar berat (dapat terjadi pada
awal minggu pertama).
f. Lakukan program kolaborasi meliputi
f. Observasi ketat fungsi ginjal dan
Pasang / pertahankan kateter urine
mencegah stasis atau refleks urine.
Pasang/ pertahankan ukuran kateter
cepat.
IV.
Berikan penggantian cairan IV yang
Memungkinkan infus cairan
Resusitasi cairan menggantikan
dihitung, elektrolit, plasma, albumin.
kehilangan cairan/elektrolit dan
Awasi hasil pemeriksaan
membantu mencegah
laboratorium ( Hb, elektrolit,
komplikasi.
natrium).
Mengidentifikasi kehilangan
darah/kerusakan SDM dan
g. Berikan obat sesuai indikasi :
kebutuhan penggantian cairan

dan elektrolit.
140
Diuretika
contohnya
Manitol g. Meningkatkan pengeluaran urine
(Osmitrol)
dan membersihkan tubulus dari
Kalium
debris /mencegah nekrosis.
Antasida
Penggantian lanjut karena

kehilangan urine dalam jumlah
besar
Menurunkan keasaman gastrik

sedangkan inhibitor histamin
menurunkan produksi asam
hidroklorida untuk menurunkan
produksi asam hidroklorida
untuk menurunkan iritasi gaster.
h. Pantau:
Tanda-tanda vital setiap jam selama h. Mengidentifikasi penyimpangan

indikasi kemajuan atau
periode darurat, setiap 2 jam selama
periode akut, dan setiap 4 jam selama
penyimpangan dari hasil yang
periode rehabilitasi.
diharapkan. Periode darurat (awal
Warna urine.
Masukan dan haluaran setiap jam

selama periode darurat, setiap 4 jam
selama periode akut, setiap 8 jam
selama periode rehabilitasi.
Berat badan setiap hari.
CVP (tekanan vena sentral) setiap

jam bila diperlukan.
Status umum setiap 8 jam.
Pada penerimaan rumah sakit,
48 jam pasca luka bakar) adalah

periode kritis yang ditandai oleh
hipovolemia yang mencetuskan
individu pada perfusi ginjal dan
jaringan tak adekuat.
Inspeksi adekuat dari luka bakar.
Penggantian cairan cepat

penting untuk mencegah gagal
ginjal. Kehilangan cairan
bermakna terjadi melalui
jarinagn yang terbakar dengan
lepaskan semua pakaian dan
luka bakar luas. Pengukuran
perhiasan dari area luka bakar.
tekanan vena sentral
Mulai terapi IV yang ditentukan
141
dengan jarum lubang besar (18G),
memberikan data tentang status
lebih disukai melalui kulit yang telah
volume cairan intravaskular.
terluka bakar. Bila pasien menaglami
Temuan-temuan ini menandakan
luka bakar luas dan menunjukkan
hipovolemia dan perlunya
gejala-gejala syok hipovolemik,
peningkatan cairan. Pada lka
bantu dokter dengan pemasangan
bakar luas, perpindahan cairan
kateter vena sentral untuk
dari ruang intravaskular ke
pemantauan CVP.
ruang interstitial menimbukan
Beritahu dokter bila: haluaran urine <
hipovolemi.
30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6
Pasien rentan pada kelebihan
mmHg, bikarbonat serum di bawah
beban volume intravaskular
rentang normal, gelisah, TD di
selama periode pemulihan bila
bawah rentang normal, urine gelap
perpindahan cairan dari
atau encer gelap.
kompartemen interstitial pada
Konsultasi dokter bila manifestasi
kompartemen intravaskuler.
kelebihan cairan terjadi.
Observasi dan laporkan muntahan

warna kopi atau feses ter hitam.
Temuan-temuan muntahan
Laporkan temuan-temuan positif.
hitam menandakan adanya
Berikan antasida yag diresepkan atau
perdarahan GI. Perdarahan GI
antagonis reseptor histamin seperti
menandakan adaya stres ulkus
simetidin
(Curlings).
Mencegah perdarahan GI. Luka

bakar luas mencetuskan pasien
pada ulkus stres yang
disebabkan peningkatan sekresi
hormon-hormon adrenal dan
asam HCl oleh lambung.
142
Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap

atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial
dari dada atau leher.
Tujuan
: Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat.
Kriteroia evaluasi :
RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng

normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.
INTERVENSI
a. Beriakan suplemen oksigen pada tingkat
RASIONALISASI
a. Inhalasi asap dapat merusak
yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan
alveoli, mempengaruhi pertukaran
selang endotrakeal dan temaptkan pasien
gas pada membran kapiler alveoli.
pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila

terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan
dengna hipoksia, hiperkapnia, rales,
takipnea dan perubahan sensorium).
b. Anjurkan pernafasan dalam dengan
b. Suplemen oksigen meningkatkan
penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam
jumlah oksigen yang tersedia
selama tirah baring.
untuk jaringan. Ventilasi mekanik

diperlukan untuk pernafasan
dukungan sampai pasie dapat
dilakukan secara mandiri.
Pernafasan dalam mengembangkan
alveoli, menurunkan resiko
atelektasis.
c. Pertahankan posisi semi fowler, bila

hipotensi tak ada.
c. Memudahkan ventilasi dengan

menurunkan tekanan abdomen
terhadap diafragma.
d. Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu
d. Luka bakar sekitar torakal dapat
dokter bila terjadi dispnea disertai dengan
membatasi ekspansi adda.
takipnea. Siapkan pasien untuk
Mengupas kulit (eskarotomi)
pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.
memungkinkan ekspansi dada.
143
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat;

kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak
adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi
Tujuan
: Pasien bebas dari infeksi.
Kriteria evaluasi : Tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik.
INTERVENSI
a. Pantau:
a) Penampilan luka bakar (area luka
bakar, sisi donor dan status balutan di
RASIONALISASI
a. Mengidentifikasi indikasi-indikasi
kemajuan atau penyimapngan dari
hasil yang diharapkan.
atas sisi tandur bial tandur kulit

dilakukan) setiap 8 jam.
b) Suhu setiap 4 jam.
c) Jumlah makanan yang dikonsumsi
setiap kali makan.
b. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan
b. Pembersihan dan pelepasan jaringan
lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen)
nekrotik meningkatkan pembentukan
sesuai pesanan. Berikan mandi kolam
granulasi.
sesuai pesanan, implementasikan

perawatan yang ditentukan untuk sisi
donor, yang dapat ditutup dengan balutan
vaseline atau op site.
c. Lepaskan krim lama dari luka sebelum
c. Antimikroba topikal membantu
pemberian krim baru. Gunakan sarung
mencegah infeksi. Mengikuti prinsip
tangan steril dan berikan krim antibiotika
aseptik melindungi pasien dari infeksi.
topikal yang diresepkan pada area luka
Kulit yang gundul menjadi media yang
bakar dengan ujung jari. Berikan krim
baik untuk kultur pertumbuhan baketri.
secara menyeluruh di atas luka.
d. Temuan-temuan ini mennadakan
144
d. Beritahu dokter bila demam drainase
infeksi. Kultur membantu
purulen atau bau busuk dari area luka
mengidentifikasi patogen penyebab
bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur.
sehingga terapi antibiotika yang tepat
Dapatkan kultur luka dan berikan
dapat diresepkan. Karena balutan siis
antibiotika IV sesuai ketentuan.
tandur hanya diganti setiap 5-10 hari,

sisi ini memberiakn media kultur
untuk pertumbuhan bakteri.
e. Kulit adalah lapisan pertama tubuh
e. Tempatkan pasien pada ruangan khusus
untuk pertahanan terhadap infeksi.
dan lakukan kewaspadaan untuk luka
Teknik steril dan tindakan perawatan
bakar luas yang mengenai area luas tubuh.
perlindungan lainmelindungi pasien
Gunakan linen tempat tidur steril, handuk
terhadap infeksi. Kurangnya berbagai
dan skort untuk pasien. Gunakan skort
rangsang ekstrenal dan kebebasan
steril, sarung tangan dan penutup kepala
bergerak mencetuskan pasien pada
dengan masker bila memberikan
kebosanan.
perawatan pada pasien.
f. Melindungi terhadap tetanus.
f. Bila riwayat imunisasi tak adekuat,

berikan globulin imun tetanus manusia
(hyper-tet) sesuai pesanan.
g. Mulai rujukan pada ahli diet, berikan
g. Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang

dapat mengevaluasi paling baik status
protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan
nutrisi pasien dan merencanakan diet
suplemen nutrisi seperti ensure atau
untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi
sustacal dengan atau antara makan bila
penderita. Nutrisi adekuat memabntu
masukan makanan kurang dari 50%.
penyembuhan luka dan memenuhi
Anjurkan NPT atau makanan enteral bial
kebutuhan energi.
pasien tak dapat makan per oral.

Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema.
Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
Tujuan Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.
145
Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan
postur tubuh rileks.
INTERVENSI
a. Lakukan persiapan eskarotomi
RASIONALISASI
a. Persiapan yang tepat akan
mengurangi dampak tindakan yang
b. Pertahankan pintu kamar tertutup,

tingkatkan suhu ruangan dan berikan
tidak diinginkan.
b. Panas dan air hilang melalui
selimut ekstra untuk memberikan
jaringan luka bakar, menyebabkan
kehangatan.
hipoetrmia. Tindakan eksternal ini

membantu menghemat kehilangan
c. Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2

jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan
tambahan sesuai kebutuhan, khususnya
bila pasien tak dapat membantu
membalikkan badan sendiri.
panas.
c. Menghilangkan tekanan pada
tonjolan tulang dependen.
Dukungan adekuat pada luka bakar
selama gerakan membantu
meinimalkan ketidaknyamanan.
Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler

perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena,
contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
Tujuan
: Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat.
Kriteria evaluasi : Warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer
dapat diraba.
146
INTERVENSI
a. Untuk luka bakar yang mengitari
RASIONALISASI
a. Mengidentifikasi indikasi-indikasi
ekstermitas atau luka bakar listrik, pantau
kemajuan atau penyimpangan dari
status neurovaskular dari ekstermitas
hasil yang diharapkan.
setaip 2 jam.
b. Pertahankan ekstermitas bengkak
ditinggikan.
b. Meningkatkan aliran balik vena dan

menurunkan pembengkakan.
c. Temuan-temuan ini menandakan
keruskana sirkualsi distal. Dokter
c. Beritahu dokter dengan segera bila terjadi
dapat mengkaji tekanan jaringan
nadi berkurang, pengisian kapiler buruk,
untuk menentukan kebutuhan
atau penurunan sensasi. Siapkan untuk
terhadap intervensi bedah.
pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.
Eskarotomi (mengikis pada eskar)

atau fasiotomi mungkin diperlukan
untuk memperbaiki sirkulasi
adekuat.
Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi

lapisan kulit.
Memumjukkan regenerasi jaringan
Kriteria hasil: Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.
INTERVENSI
RASIONALISASI
147
a. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka,
a. Memberikan informasi dasar
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi
tentang kebutuhan penanaman kulit
sekitar luka.
dan kemungkinan petunjuk tentang

sirkulasi pada aera graft.
b. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat

dan tindakan kontrol infeksi.
b. Menyiapkan jaringan untuk

penanaman dan menurunkan resiko
infeksi/kegagalan kulit.
c. Pertahankan penutupan luka sesuai

indikasi.
c. Kain nilon/membran silikon

mengandung kolagen porcine
peptida yang melekat pada
permukaan luka sampai lepasnya
atau mengelupas secara spontan
kulit repitelisasi.
d. Tinggikan area graft bila mungkin/tepat.
d. Menurunkan pembengkakan
Pertahankan posisi yang diinginkan dan
/membatasi resiko pemisahan graft.
imobilisasi area bila diindikasikan.
Gerakan jaringan dibawah graft

dapat mengubah posisi yang
e. Pertahankan balutan diatas area graft baru

dan/atau sisi donor sesuai indikasi.
mempengaruhi penyembuhan
optimal.
e. Area mungkin ditutupi oleh bahan
f. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan

minyaki dengan krim, beberapa waktu
dengan permukaan tembus pandang

tak reaktif.
dalam sehari, setelah balutan dilepas dan

penyembuhan selesai.
g. Lakukan program kolaborasi :
f. Kulit graft baru dan sisi donor yang

sembuh memerlukan perawatan
- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan
khusus untuk mempertahankan
biologis.
kelenturan.
g. Graft kulit diambil dari kulit orang
itu sendiri/orang lain untuk
penutupan sementara pada luka
148
bakar luas sampai kulit orang itu

siap ditanam.
E. PELAKSANAAN
Pada tahap pelaksanaan ini kegiatannya adalah askep sesuai dengan perencanaan
atau bila perlu bisa menyimpang dari perencanaan semula tergantung situasi dan
kondisi saat itu.
F. EVALUASI
telah ditetapkan.
3. Jelaskan pasien untuk tidak berpantang makanan, dan makan makanan tinggi
protein.
149
4. Jelaskan untuk mobilisasi terutama pada daerah persendian agar tidak terjadi
perlengketan dan kontraktur sendi selama di rumah.
5. Motivasi untuk menjaga kebersihan tubuh agar tidak mudah terjadi infeksi.
6. Jelaskan untuk menggunakan alat tenun bersih, bila memungkinkan berikan alat
tenun yang steril.
150
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STRUMA NON

TOKSIKA
A. PENGERTIAN
Struma nodosa non toksik adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas
jelas, tanpa gejala gejala hipertiroid.
B. POHON MASALAH
Defisiensi Jodium
Gg. Metab. Jodium
Tiroiditis kronis
Terjadi Benjolan Tiroid

(STRUMA NIDOSA )
Penekanan pada
tarachea
Keganasan
Neoplasma
Kosmetik
Penekanan pada
esophagus
Psikologis
Gg. Body
Image
Metastase dan Mendesak sel saraf

Obstruksi jalan nafas Kurang
merusak pita suara
menelan
pengetahuan
Gg. Pola
pemenuhan O2
Gg.
Komunikasi
verbal
Cemas
Disphagia / nyeri
telan
Gg. pemenuhan
nutrisi
OPERASI
Terputusnya jaringan
Nyeri
151
C. PENGKAJIAN
1. Identitas.
2. Keluhan Utama
a. Ada benjolan pada leher bagian depan bawah.
b. Disphagia.
c. Sesak nafas.
3. Riwayat penyakit sekarang
a.
Terjadinya
benjolan
tiroid
karena
adanya
perubahan
gagalnya
kompensasi tiroid (kekurangan diet Jodium, gangguan metabolisme jodium)

atau karena proses penyakit pada tiroid itu sendiri (tiroid kronis, neoplasma
jinak.ganas).
4. Riwayat Penyakit dahulu
a.
Apakah pasien dulu pernah mengalami penyakit yang sama (struma non
toksika)
b.
Apakah ada keluarga yang meninggal akibat penyakit yang sama dengan
pasien (karsinoma tiroid tips meduler).
5. Pola persepsi pemeliharaan kesehatan

Apakah pasien berasal dari daerah endemis dan banyak tetangga yang sakit
seperti pasien (struma endemik)
Nafsu makan menurun karena sulit menelan atau sering nyeri pada leher.
b. Pola persepsi dan pola pikir
c.
Pasien merasa minder, malu karena dileher ada benjolan
d.
Pasien sering bertanya kepada perawat atau keluarga apakah penyakitnya

bisa sembuh.
e.
Menarik diri dari lingkungan luar.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda-tanda vital
1. Tensi dalam batas normal
152
2. Nadi dalam batas normal

3. RR dalam batas normal
4. Peningkatan suhu tubuh 38-39C (tiroiditis kronis)
B. Leher
1. Inspeksi dari depan pasien nampak suatu benjolan pada leher bagian
depan bawah yang bergerak ke atas pada waktu pasien menelan ludah.
2. Pada palpasi dari belakang dengan ibu jari kedua tangan pada tengkuk
pasien dan jari-jari lain meraba benjolan pada leher pasien.
3. Pada palpasi didapatkan lokalisasi benjolan terhadap trakea, ukuran
konsistensi, mobilitas, infiltrat terhadap kulit/jaringan selakar.
4. Pembesaran getah bening leher
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Kadar kalsitonin serum meningkat pada karsinoma tipe meduler
2. Pemeriksaan potong beku dikerjakan intra operatif untuk menentukan
apakah struma tersebut jinak atau ganas
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
-
X- Foto traks AP/LAT : untuk mengetahui adanya bagian struma yang

retro strelnal juga melihat adanya Colri Lession dalam paru pada
keganasan tiroid
X- Foto leher AP/LAT : untuk mengetahui adanya klasifikasi pada

struma (kemungkinan keganasan tiroid), penyempitan atau pendorongan
trakea oleh struma yang besar.

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE DAN POST OPERASI
1.
Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan disfagia/ sulit

menelan.
153
2.
Gangguan body image berhubungan dengan adnya benjolan pada leher.
3.
Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit.
4.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan post operasi.
INTERVENSI
Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan disfagia/sulit
menelan, nyeri telan yang ditandai pasien tidak menghabiskan makanan,
mukosa membran kering, turgor kulit menurun.
Tujuan
: kebutuhan nutrisi pasien dapat terpenuhi
Kriteria hasil : - pasien menghabiskan satu porsi makanan
a.
mukosa membran lembab
turgur kulit baik (elastis)
INTERVENSI
Jelaskan semua tindakan pada
RASIONAL
Menjalin
hubungan
a.
kooperatif
antara
yang
perawat
dan
keluarga.
b.
Jelaskan pentingnya nutrisi untuk
b.
penyembuhan pasien .
Agar pasien tahu dan mengerti

tentang gizi penting bagi kesehatan
pasien .
c.
Berikan makanan dengan porsi
c.
kecil tapi sering (yang lunak).
Agar mudah melewati esophagus

yang mengalami penekanan oleh
trakea.
d.
Observasi
intake
dan
output
d.
makanan.
Untuk
makanan
dan
e.
Kolaborasi dengan tim medis,

gizi.
mengetahui
jumlah
yang telah dikonsumsi
mengetahui
keseimbangan
antara input dan output.

e.
Sebagai fungsi interdependent.
154
Gangguan body image berhubungan dengan ada benjolan pada leher yang
ditandai dengan pasien merasa malu, menarik diri, mudah marah, putus asa,
perubahan dalam penampilan dan fungsi tubuh.
Tujuan
Kriteria hasil
a.
: agar pasien dapat menerima keadaan/perubahan pada dirinya

: - Pasien mau berpartisipasi dalam perawatan diri.
-
Pasien tidak menarik diri.
Pasien dapat menerima keadaan dirinya.
INTERVENSI
Jelaskan semua tindakan pada
a.
pasien dan keluarga .

b.
Motivasi
pasien
RASIONAL
Supaya pasien kooperatif dalam
tindakan.
untuk
b.
Untuk
menggali
permasalahan
pasien
semua
serta
mengurangi beban pikiran pasien.

c.
Diskusikan cara meningkatkan
c.
penampilan.
d.
Agar
pasien
percaya
akan
dirinya/mengurangi beban pikiran.
Berikan informasi yang dapat
d.
diterima pasien.
Supaya pasien tahu dan mengerti

Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur tindakan

yang dilakukan dan perkembangan kondisinya yang ditandai dengan pasien
sering bertanya tentang penyakitnya, gelisah, menarik diri, ekspresi wajah
tegang.
Tujuan
: agar kecemasan pasien berkurang atau tidak cemas.
Kriteria hasil : -
mau mengungkapkan masalahnya.
ekspresi wajah tenang dan tidak gelisah.
tidak menarik diri.
155
a.
INTERVENSI
Jelaskan semua tindakan yang a.
akan dilakukan pasien dan keluarga.
b.
Motivasi
pasien
agar
mau b.
Menggali semua permasalahan

pasien.
Ciptakan suasana yang aman dan c.

tenang.
d.
antara
perawat dan keluarga.
c.
RASIONAL
Menjalin
hubungan
Supaya pasien bisa rileks dan

mengurangi beban pasien.
Kaji tingkat kecemasan pasien.
d.
Mengetahui
perkembangan
pasien lebih dini.

e.
Kolaborasi dengan tim medis.
e.
Fungsi interdepent.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka operasi yang ditandai
dengan pasien mengeluh nyeri pada luka operasi, pasien tampak kesakitan,
keluar keringat dingin.
Tujuan
: rasa nyaman nyeri berkurang/sampai dengan hilang.
Kriteria hasil : -
Keluhan nyeri berkurang.
Ekspresi wajah tidak tegang.
Tidak keluar keringat dingin.
INTERVENSI
RASIONAL
a. Supaya pasien dan keluarga lebih
kooperatif.
b. Beri penjelasan pada pasien dan
b. Agar pasien dan keluarga mengerti
keluarga tentang timbulnya nyeri.

c. Kaji tingkat ambang nyeri pasien.
dan menambah kooperatif.

c. Untuk dapat menentukan tindakan
selanjutnya.
d. Ajarkan
tehnik
relaksasi
dengan
d. Agar pasien bisa rileks diharapkan
nafas panjang.
e. Observasi tanda-tanda vital.
rasa nyeri berkurang.

e. Untuk mengetahui perkembangan
selanjutnya/lebih dini.
f. Rawat luka dengan tehnik asptik.
f. Untuk
mencegah
infeksi
156
nasokomial.
g. Kolaborasi dengan tim medis untuk
g. Analgesik untuk mengurangi rasa
pemberian analgesik dan antibiotika.
nyeri
dan
mempercepat
penyembuhan.
E. IMPLEMENTASI
Pada tahap pelaksaanaan ini kegiatannya adalah melaksanakan asuhan keperawatan
sesuai dengan perencanaan atau bila perlu dapat menyimpang dari perencanaan
semua tergantung dari situasi dan kondisi saat ini.
F. EVALUASI
Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan yang bertujuan
untuk menilai apakah dalam perencanaan perawatan tercapai atau tidak dan untuk
melakukan pengkajian ulang.
1.
Jika pasien mampu menunjukkan perilaku pada waktu yang sesuai

dengan pernyataan tujuan, maka tercapai.
2.
Jika pasien telah mampu menunjukkan perilaku, tetapi tidak yang

ditentukan di dalam pernyataan tujuan, maka tujuan tercapai sebagian.
3.
Jika pasien tidak mampu sama sekali untuk menunjukkan perilaku yang
diharapkan sesuai dengan persyaratan tujuan, maka berarti tujuan tidak tercapai.

1. Berikan informasi tentang cara perawatan di rumah.
3. Motivasi psien untuk diet TKTP
4. Motivasi pasien untuk mibilisasi saat di rumah.
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN ILEUS OBSTRUKSI
157
A. PENGERTIAN
Adalah gangguan pasase isi usus secara normal ke rcctum karena hambatan
ekstrinsik atau intrinsik, baik pada usus kecil maupun pada usus besar.
Obstruksi usus adalah gangguan pada aliran normal isi usus sepanjang traktus
intestinal (Nettina, 2001). Obstruksi terjadi ketika ada gangguan yang menyebabkan
terhambatnya aliran isi usus ke depan tetapi peristaltiknya normal (Reeves, 2001).
Obstruksi usus merupakan suatu blok saluran usus yang menghambat pasase cairan,
flatus dan makanan dapat secara mekanis atau fungsional (Tucker, 1998).
B. POHON MASALAH
ILEUS OBSTRUKSI MEKANIK
Obstruksi Intralumen oleh tekanan ekstrinsik
Penurunan dekompresi usus
Tekanan intralumen meningkat
Penekanan pembuluh darah
Kolik, borborigmi, Bising

usus
Distensi perut
Transudasi cairan dlm usus
mual muntah
Gg. Pemenuhan Nutrisi
Iskemia, Stranggulasi
Kurang Pengetahuan
Gang. Suplai darah

Ganggren diding usus
Gg. Kebutuhan
cairan
Nyeri
Ansietas
Perforasi
158
ILEUS OBSTRUKSI PARALITIK

Toksin / Trauma
Kontrol otonom pergerakan

Usus terganggu
Peristaltik tidak efektif
Obstruksi Paralitik
Distensi lumen usus

Oleh Gas
Mual muntah
Gg kebutuhan
cairan
Bising usus
Gg eliminasi
alvi
Gg pemenuhan nutrisi
Nyeri
C. PENGKAJIAN
1. Identitas.
2. Keluhan Utama
a) Kolik
b) Borborigmi dan bising usus meningkat.
c) Obstipasi
d) Distensi
e) Mual
f) Muntah
g) Nyeri tekan
Sering mengeluh kolik, berborigmi dan bising usus meningkat. Didapatkan kontur
dan steipung disertai obstipasi dan distensi. Pada obstruksi proksimal muntah
terjadi lebih dini sedang pada obstruksi distal muntah terjadi lebih lambat. Bila
obstruksi disertai dengan strangulasi dirasakan nyeri hebat yang terlokalisir terus
menerus dan keadaan umum yang cepat menurun.
Pada pasien obstruksi ileus nafsu makan tidak ada karena pasien merasa perut
kembung, mual disertai muntah.
b. Pola eliminasi alvi dan uri.
Pasien akan mengalami obstipasi atau sulit buang air besar. Karena usus
tersumbat pada suatu tempat.
Pasien ileus obstruksi sering mengalami kesulitan tidur karena nyeri pada
perutnya.
a. Tanda-tanda vital :
a) Tekanan darah dalam batas normal 120/80 130/80 mm
b) Suhu tubuh akan meningkat 37 38 C bila terjadi dehidrasi.
c) Nadi dalam batas normal 80 88
d) Pernafasan dalam batas normal 20 x/mnt
b. Abdoment
a) Adanya ketegangan lokal
b) Nyeri tekan
c) Panas
d) Perut kembung
e) Bising usus meningkat

f) Steifung
a. Leukositosis, hemokonsentrasi dan gangguan kadar elektrolit.
b. Pada pemeriksaan colok dubur di dapatkan rectum yang kosong.
a. Foto polos abdomen posisi tegak atau lateral dekubitus tampak distensi usus
proksimal dan hambatan dan fenomena anak tangga.
b. Pada volvulus sigmoid tampak sigmoid yang distensi berbentuk U yang
terbalik.
c. Pada dugaan tumor dapat dibuat foto barium enema.
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan Distensi dan kekakuan
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah.
3. Gangguan istirahat ( tidur ) berhubungan dengan nyeri perut..
4. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakitnya dan tindakan yang
diberikan berhubungan dengan kurangnya pemohon terhadap informasi yang
sudah diberikan.
5. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
input tidak
adekuat..
6. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan perubahan status kesehatan.
INTERVENSI
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi dan kekakuan
yang ditandai dengan pasien mengeluh kesakitan, wajah tampak menyeringai,
perut tegang dan membuncit.
Tujuan
: Nyeri berkurang
Kriteria hasil : - Pasien tidak gelisah / cemas

INTERVENSI
RASIONAL
a. Pertahankan tirah baring pada posisi a. Menyangga lutut akan memberikan
yang nyaman; jangan menyangga
tekanan pada perut yang terjadi
lutut.
distensi.
161
b. Kaji lokasi, berat dan tipe nyeri.
b. Untuk
melakukan
tindakan
selanjutnya.
c. Kaji keefektifan dan pantau terhadap c. Fungsi kolaborasi perawat.
efek samping anlgesik;
d. Kaji dan anjurkan melakukan lathan d. Mobilisasi
bertahap
akan
dapat
meningkatkan
peris
rentang gerak aktif atau pasif setiap
merangsang
4 jam.
taltic usus ( bagi ileus paralitik )
e. Ubah posisi dengan sering dan e. Bedrest total yang lama dapat
berikan
gosokan punggung dan
menyebabkan leceat pada kulit dan
perawatan kulit.
bising usus menurun.
f. Auskultasi bising usus; perhatikan f. Pantauan ketat untuk mengetahui

peningkatan kekauan atau nyeri;
adanya kelainan sejak dini, dan
berikan
enema
enema
perlahan
bila
dipesankan.
g. Berikan
dan
akan
dapat
merangsang
meningkatkan bising usus.

anjurkan
tindakan g. Tindakan
alternatif penghilang nyeri.
perlu
mandiri
perawat,
dilakukan
bila
tindakan
kolaboratif.
Kurangnya volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah, yang
ditandai dengan mual muntah sering, turgor menurun, mata cowong, bibir
kering.
Tujuan
: Kebutuhan cairan tubuh terpenuhi
Kriteria hasil : - Tidak mual dan muntah

- Turgor baik.
- Mata tidak cowong, bibir lembab
INTERVENSI
RASIONAL
a. Pantau tanda vital dan observasi a. Deteksi dini bila tearjadi kelainan.
tingkat kesadaran dan gejala syok
b. Ukur produksi MS setiap 8 jam, b. Deteksi dini bila terjadi kelainan.
observasi isi, warna dan konsistensi
c. Ukur lingkar abdomen setiap 4 jam
c. Mengevalasi
tingkat
distensi
abdomen
d. Pantau elektrolit, Hb dan Ht
d. Deteksi dini bila terjadi internal

bleeding.
e. Siapkan untuk pembedahan sesuai e. Persiapan operasi yang tepat akan

indikasi
dapat mengurangi masalah yang

162
timbul saat post operasi.

f. Bila pembedahan tidak dilakukan, f. Observasi terhadap daya serap usus
kolaborasikan pemberian cairan per
terhadap makanan.
oral juga dengan mengklem selang

usus selama 1 jam dan memberikan
jumlah air yang telah diukur atau
memberikan cairan setelah selang
usus diangkat.
g. Buka selang, bila dipasang, pada g. Observasi terhadap daya serap usus.
waktu khusus seusai pesanan, untuk
mem perkirakan jumlah absorpsi.
h. Auskultasi bising usus, 1 jam h. Deteksi dini bila terjadi kelainan.
setelah makan; laporkan bila tak
ada bising usus.
i. Kolaborasikan untuk pembe rian i. Memberikan nutrisi yang adekuat
Diet Panenteral.
j. Ukur
intake
out
put
sampai j. Untuk mengetahui keseimbangan
adekuat.
cairan yang masuk dan keluar
k. Observasi feses pertama terhadap k. Deteksi dini terhadap kelainan.

warna, konsistensi dan jumlah;
hindari konstipasi
Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri perut dan kecemasan
yang ditandai dengan pasien mengeluh sulit tidur, sering terbangun, gelisah.
Tujuan
: Istirahat tidur terpenuhi.
Kriteria hasil : - Pasien bisa tidur dengan nyenyak.

- Pasien tidak gelisah / cemas.
INTERVENSI
a.
Bina
RASIONAL
hubungan
terapeutik a. Dengan adanya hubungan terapeutik
dengan pasien dan keluarga.
diharapkan pasien akan kooperatif

dengan tindakan perawatan.
b.
Ciptakan lingkungan yang aman b. Situasi yang tenang dan aman

dan tenang.
memungkinkan
pasien
dapat
istirahat.
163
c.
Beri
posisi
tidur
yang c. Dengan posisi yang tepat
menyenangkan.
dan
menyenangkan pasien akan lebih

rileks.
d.
Hindari tindakan yang dapat d. Melakukan

mengganggu istirahat tidur.
tindakan
pada
saat
pasien bangun akan memaksimalkan

jam tidur pasien.
e.
Anjurkan pasien tidur jika nyeri e. Tidur akan memaksimalkan jika

berkurang.
f.
nyeri telah hilang.
Bantu pasien dalam mengatasi f. Kecemasan

kecemasan.
penolakan
dapat
menyebabkan
terhadap
tindakan
keperawatan.
g.
Kolaborasi dengan tim medik g. Analgesik merubah persepsi

untuk pemberian analgesik.
interprestasi
nyeri
dan
dengan
penekanan syaraf di hipotalamus.

Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakitnya dan tindakan yang diberikan
berhubungan dengan kurangnya pemahaman terhadap informasi yang sudah
diberikan yang di tandai dengan pasien sering bertanya kepada setiap perawat,
pasien gelisah.
Tujuan
: Pasien mengerti tentang proses penyakitnya.
Kriteria hasil : -
Pasien mengerti tentang penyakitnya.
- Pasien tenang.
INTERVENSI
a. Berikan
penjelasan
tentang
RASIONAL
proses a. Menigkatkan kemampuan
penyakitnya dan tindakan yang akan
terhadap
diberikan.
tindakan yang diberikan.
b. Mantapkan
penjelasan
dengan
situasi
umpan b. Mengevaluasi
balik.
dan
pasien
sekarang
dan
meningkatkan
kemampuan pasien untuk mengerti

terhadap penjelasan yang diberikan.
c. Ajak pasien mengenal masalahnya dan c. Pasien akan merasa sebagai pribadi
merencanakan kebutuhan perawatan diri.
d. Catat
perkembangan
pasien
dalam
mengatasi masalahnya.
yang utuh dan dihormati sehingga

perawatan diri pasien terpenuhi.
d. Menentukan hasil yang akan di capai.
e. Kolaborasi dengan tim medik.

e. Fungsi interdependent.
Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan perubahan status kesehatan yang ditandai
dengan pasien gelisah.
Tujuan
: Ansietas teratasi
164
Kriteria hasil : -
Pasien memiliki koping yang positif.
- Pasien tidak gelisah / cemas.

- pasien bisa mengungkapkan masalahnya.
INTERVENSI
RASIONAL
a. Kaji perilaku koping baru dan a. Menggali dan meningkatkan koping
anjurkan penggunaan ketrampilan
positif dalam mengatasi masalah.
yang berhasil pada waktu lalu.

b. Dorong dan sediakan waktu untuk
b. Pasaien
dapat
mengungkapkan
mengungkapkan ansietas dan rasa
permasalahannya dan mendapatkan
takut; berikan penenangan.
ketenangan.
c. Jelaskan prosedur dan tindakan dan
c. Pasien mengerti dan memahami
beri penguatan penjelasan mengenai
tindakan
yang
akan
dilakukan
penyakit, tindakan dan prognosis.
sehingga dapat kooperatif dengan

semua tindakan.
d. Pertahankan
lingkungan
yang
tenang dan tanpa stres.
d. Pasien akan rilek dan kecemasan

berkurang.
e. Dorong dukungan keluarga dan e. Dukungan

orang terdekat.
spiritual
akan
meningkatkan rasa percaya pasien.
E. IMPLEMENTASI
sesuai dengan perencanaan atau bila perlu bisa menyimpang dari perencanaan semula,
F. EVALUASI
membawa tujuan itu tercapai atau tidak dapat di ketahui dari perilaku pasien / keluarga
serta menunjukkan keadaan fisik sebagai berikut :
telah ditetapkan.
2. Tujuan tercapai sebagian, jika pasien menunjukkan perubahan sebagian dari standar
dan kriteria yang ditetapkan.
3. Tujuan tidak tercapai, jika tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali
dan bahkan timbul masalah, baru kolaborasi dengan dokter yang merawat.
G. DICSHARGE PLANING ( RENCANA PEMULANGAN )
165

3. Jelaskan pasien tentang makanan yang boleh dimakan.
166
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN INVAGINASI
A. PENGERTIAN
Masuknya satu segmen usus ( paroksimal ) ke segmen usus yang lain ( distal )
B. POHON MASALAH
INTUSEPSI = INVAGINASI
Obstruksi Intralumen oleh masuknya satu segmen usus.
Peningkatan dekompresi usus
Tekanan intralumen
Penekanan pembuluh darah
Kolik, borborigmi, Bising

usus
Distensi perut
Transudasi cairan dlm usus
mual muntah
Gg. Pemenuhan Nutrisi
Iskemia, Stranggulasi
Kurang Pengetahuan
Gang. Suplai darah

Ganggren diding usus
Gg. Kebutuhan
cairan
Nyeri
Ansietas
Perforasi
C. PENGKAJIAN
1. Identitas.
2. Keluhan Utama
-
Nyeri tekan pada abdomen
Batuk, sesak nafas
Panas
Muntah - muntah
3. Riwayat Kesehatan sekarang :

Tiba-tiba pasien mendadak nyeri perut. Nyeri perut ini timbul secara intermitten
(kolik) kadang-kadang di ikuti dengan muntah yang hebat, juga disertai berak darah
lendir.
4. Pola persepsi pemeliharaan kesehatan :
167
Perut terasa kembung, muntah terus menerus sehingga nafsu makan menurun.
b. Pola eliminasi alvi dan uri
Pasien akan sering berak darah lendir, gejala ini sangat klasik akibat proses
strangulasi juga disebut Red Currant Jelly .
Pasien sulit tidur karena sering menahan sakit ( nyeri perut secara intermitten ).
a. Tanda tanda vital dalam batas normal.
b. Abdoment.
-
Perut kembung didapatkan bila sudah terjadi ileus.
Adanya masa yang lokasinya sesuai dengan lokasi intususeptumnya.
Perut kanan bawah teraba kosong.
Bising usus yang meningkat sampai klinken .
c. Pemeriksaan colok dubur.

Pemeriksaan ini penting dapat ditemukan masa yang berbentuk seperti mulut
rahim apabila intususepsi tersebut sudah sampai di rektum atau adanya darah
lendir pada sarung tangan yang dipakai.
d. Pemeriksaan penunjang.
a) Foto polos perut
Didapatkan tanda-tanda obstruksi ileus.
b) Foto barium enema
Dilakukan selama kondisi fisik masih baik dengan tujuan :
Diagnostik
Diagnostik dan terapi.
Di dapatkan gambaran Colled Spring atau Cuping apabila intususeptumnya di

daerah colon.
1. Kurangnya volume cairan berhubungan dengan terjadi output yang berlebihan.
2. Nyeri berhubungan dengan terjadi meningkatnya peristaltic usus.
3. Cemas berhubungan dengan terjadi akan dilakukan tindakan operasi.
INTERVENSI
168
Kurangnya volume cairan berhubungan dengan terjadi out put yang berlebihan
yang ditandai pasien muntah terus, merasa haus. Kulit kering, bibir kering.
Tujuan
: Kebutuhan cairan terpenuhi.
Kriteria hasil : - Pasien tidak muntah

- Pasien tidak haus
- Kulit lembab
- Bibir lembab.
INTERVENSI
a.
RASIONAL
Bina hubungan terapeutik pada a. Pasien dan keluarga kooperatif.

pasien dan keluarganya.
b. Jelaskan tentang penyakitnya.
b. Keluarga
tidak
cemas
tentang
penyakit anaknya.
c. Puasakan pasien.
c. Mencegah terjadinya aspirasi.
d. Mengetahui perkembangan pasien.
e. Kolaborasi dengan tim dokter untuk e. Mengembalikan status hidrasi.

terapi cairan.
Nyeri bila terjadi meningkatnya peristaltic usus yang di tandai dengan pasien merasa
kesakitan.
Tujuan
: Nyeri berkurang atau sampai dengan hilang.
Kriteria hasil : -
Pasien tidak kesakitan.
INTERVENSI
RASIONAL
a. Kaji tingkat nyeri.
a. Menentukan tindakan selanjutnya.
b. Ajarkan pada ibu tehnik relaxasi.
b. Mengurangi rasa nyeri.
c. Beri rasa nyaman.
c. Memberikan ketenangan.
d. Mengetahui perkembangan pasien.
e. Kolaborasi
dengan
tim
dokter e. Memperbaiki bowel.
bedah.
Cemas berhubungan dengan akan dilakukan tindakan operasi yang ditandai dengan
pasien dan keluarga sering bertanya kepada perawat.
Tujuan
: Cemas berkurang.
Kriteria hasil : Pasien dan keluarga tenang, mengerti akan penyakitnya.
169
INTERVENSI
a. Jelaskan pada keluarga
RASIONAL
tentang a. Dengan pemahaman pasien dan
prosedur pembedahan yang akan
keluarga akan kooperatif dan dapat
dilakukan.
membantu mengurangi rasa cemas.
b. Kaji koping yang biasa digunakan b. Mengetahui

untuk mengatasi kecemasan.
yang
diperlukan.
c. Adakan pendekatan pada pasien dan c. Pendekatan

keluarga.
tindakan
dapat
membina
hubungan saling percaya.
d. Beri dukungan moral pada pasien d. Dukungan moral akan menimbulkan

dan keluarga.
ketenangan dan rasa percaya diri.
E. IMPLEMENTASI
Pada tahap pelaksanaan ini kegiatannya adalah melaksanakan askep sesuai dengan
perencanaan atau bila perlu bisa menyimpang dari perencanaan semula, tergantung
situasi dan kondisi saat itu.
F. EVALUASI
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan, dengan tujuan untuk menilai
bahwa tujuan itu tercapai atau tidak, dapat diketahui dari perilaku pasien / keluarga
telah ditentukan.
2. Tujuan tercapai sebagian, jika pasien menunjukkan perubahan sebagian dari standar
3. Tujuan tidak tercapai, jika tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali
2. Jelaskan terapi yang diberikan, dosis dan efek sampingnya.
3. Jelaskan pasien tentang makanan yang boleh dimakan, yaitu makanan lunak rendah
serat.
4. Jelaskan pada pasien untuk tidak memakan makanan yang asam dan merangsang.
170
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HERNIA

INGUINALIS
A. PENGERTIAN
1. Penonjolan abnormal dari jaringan/organ intra abdominal (sebagian atau
seluruhnya) melalui lubang atau defek dinding abdomen.
2. Hernia Inguinalis lateralis keluar melalui annulus menuju kanalis inguinalis-anulus
eksternus dan keluar ke dalam kantong zakar ( ICD 550 )
3. Hernia inguinalis medialis, kantong hernia keluar melalui segitiga hassselbach
menuju annulus eksternus; sedang hernia femoralis, kantong melalui annulus
femoralis menuju ke fosa ovalis
B. POHON MASALAH
Proximal prosesus vaginalis
Gagal menutup
Membentuk kantung hernia
Viskus abdomen masuk
Terbuka
pindah lokasi pngkatan tek intra abdomen&kelemahan otot

dinding trigonum HasselBach
testis turun keskrotum
menonjol kebelakang canalis
inguinalis
Membentang dalam kantung testis

Menyatu dg. Tunika vaginali
Vagianalis peritoneum
Tdk menutupnya prosesus vaginalis
Hernia lengkap
penonjolan perut di lateral pembuluh

H. Medialis
epigastrika inferior
Vasokontriksi vaskuler
Jepitan cincin hernia

fenikulus spermatikus
Gg.perfusi jaringan
Turun keinguinal
Desakan/ tekanan
Nyeri
H.lateralis canalis inguinalis
Gg. rasa
pembesaran inguinal
Gg. Perfusi jaringan
Gg. rasa nyaman nyeri

Herniotomy
Bendungan vena
Odema organ
Jepitan cincin hernia bertambah H. Stranggulata
Peredaran darah terganggu Isi hernia nekrosis
Kantung transudat
Gg. Rasa
Nyaman
Nyeri
Usus Perforasi
Post Herniotomy
Abses local
Herniotomy

Peritonitis
171
Dampak anetesi
Gg. fs. Sirkulasi
Hipersalivasi
COP
meningkat
TD&HR meningkat
Suplai O2 berkurang
Gg. perfusi jaringan
Penumpukan sekret
Obs. Jln nfs
Bersihan jalan nafas
H. PENGKAJIAN
1. Identitas.
2. Keluhan Utama
- Ada benjolan di daerah inguinalis
- Mual dan muntah bila ada komplikasi
- Kadang-kadang nyeri tekan pada abdoment
Pasien merasa adanya benjolan diselangkangan / inguinai yang timbul bila pasien
berdiri atau mengejan dan dapat masuk kembali bila pasien berbaring. Selain itu
juga didapatkan gejala mual muntah akibat dari peningkatan tekanan intra
abdominal.
4. Riwayat kesehatan dulu
Apakah pasien dengan hernia inguinal lateralis akan mengalami penyakit kronis
sebelumnya yaitu adanya batuk kronis, gangguan proses kenang (BPH) konstipasi
kronis, ascites.
5. a. Pola persepsi pemeliharaan kesehatan.
Kebiasaan membersihkan mulai ujung rambut sampai ujung kaki terutama pada
urogenetalia.
b.
Pola nutrisi dan metabolisme

Pasien akan merasa mual, muntah sebagai nafsu makan tidak ada.
c.
Pola eliminasi alvi dan uri

Pasien akan mengalami obstipasi.
d.
Pola aktifitas dan latihan
172
Apakah pasien pekerja berat.

e.
Pada istirahat tidur

Bila rasa nyeri terus menerus pasien menjadi sulit tidur dan mudah terbangun.
- Tanda tanda vital dalam batas normal
- Abdoment
a) Bising usus menurun
b) Perut kembung
c) Terjadi konstipasi
d) Nyeri tekan pada abdoment
- Lab lengkap + faal homeostasis
- Urine lengkap untuk mengetahui infeksi saluran kencing.
- Foto thorax untuk mengetahui keadaan dari jantung dan paru.
- Pemeriksaan ECG dilakukan pada pasien yang berusia lebih dari 45 tahun
(soemtanto 1998).
Diagnosa Keperawatan pre dan post hernia.
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terjepitnya usus di daerah
inguinalis.
2. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan adanya insisi dan pembedahan
dan trauma jaringan.
3. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan produksi sekret yang berlebihan
akibat general anastesi.
4. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit yang ditandai pasien
sering bertanya setiap ada perawat, pasien tampak cemas, pasien menanyakan apakah
benjolan bisa masuk lagi.
I. DIAGNOSA DAN INTERVENSI
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terjepitnya usus di daerah inguinalis
yang ditandai dengan adanya benjolan yang tidak bisa hilang, pasien tampak kesakitan,
pasien mulai muntah, pasien mengeluh nyeri di daerah selangkangan.
Tujuan
Kriteria hasil :
Rasa nyaman nyeri teratasi sampai dengan hilang.

-
Pasien tidak mengeluh kesakitan
Berjalan tidak ada
Pasien bisa istirahat
173
Pasien tidak muntah.
INTERVENSI
a. Lakukan hubungan terapletik pada
RASIONAL
a. Dengan hubungan terapeutik
diharapkan pasien kooperatif dalam
tindakan.
b. Observasi tanda tanda vital.
b. Untuk mengetahui tanda-tanda syok

pada pasien.
c. Observasi / pantau input dan output.
c. Untuk mengetahui balance cairan

pasien terjadinya dehidrasi dapat
dihindari.
d. Atur posisi senyaman mungkin.
d. Dengan posisi yang nyaman

diharapkan nyeri berkurang.
e. Berikan kompres hangat pada

daerah yang sakit.
e. Dengan kompres hangat terjadi

vasodilatasi sehingga peredaran
darah lancar dan nyeri berkurang.
f. Kolaborasi dengan tim medik dalam

f. Untuk mengetahui seberapa jauh

rasa nyeri yang dialami pasien.
Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan adanya insisi dan

pembedahan, trauma jaringan yang ditandai dengan pasien sering sakit di daerah
selangkangan.
Tujuan
: Rasa nyaman nyeri teratasi sampai dengan hilang.
Kriteria hasil : Pasien tidak kesakitan.
INTERVENSI
a. Lakukan hubungan terapeutik pada
RASIONAL
diharapkan pasien dan keluarga bisa
kooperatif dalam tindakan.
b. Anjurkan untuk rileksasi.
b. Dengan rileksasi mengurangi rasa

nyeri.
c. Observasi tanda tanda vital.
c. Deteksi dini gejala yang timbul.
d. Tinggikan daerah luka secara
d. Mengurangi terbentuknya odema
periodik.
yang berlebihan dapat menekan

jaringan yang luka.
e. Kolaborasi dengan tim dokter untuk

e. Melaksanakan fungsi
interdependent.
174
Ketidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan produksi sekret yang berlebihan
akibat general anastesi yang ditandai pasien tampak mengeluarkan lendir, batuk.
Tujuan
: Jalan nafas bebas dari sekret
Kriteria hasil : Pasien tidak batuk.
INTERVENSI
a.
Lakukan pendekatan terapeutik
RASIONAL
pada pasien dan keluarga.
diharapkan pasien dan keluarga bisa

kooperatif dalam tindakan
perawatan.
b. Kaji suara nafas.
b. Adanya suara tambahan rales

menunjukkan secret yang kental.
c. Observasi tanda tanda vital.
c. Untuk menilai kondisi umum pasien.

d. Memungkinkan apabila pasien
d. Berikan posisi terlentang dan kepala
muntah dan mencegah timbulnya
dimiringkan apabila tidak ada

kontraindikasi.
aspirasi.
e. Untuk membersihkan secret dari
e. Lakukan suction bila perlu.
jalan nafas dan mencegah terjadinya

obstruksi.
f. Sebagai tindakan interdependent.
f. Kolaborasi dengan tim dokter untuk

pemberian obat.
Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit yang ditandai
pasien sering bertanya setiap ada perawat, pasien tampak cemas, pasien menanyakan
apakah benjolan bisa masuk lagi.
Tujuan
: Rasa cemas berkurang
Kriteria hasil : -
Pasien mengerti tentang penyakitnya

Pasien tidak cemas.
INTERVENSI
a.
Berikan penjelasan pada pasien
RASIONAL
a.
Dengan penjelasan yang adekuat

klien dan keluarga mengerti tentang
penyakitnya.
b.
Anjurkan pasien untuk rilex.
b.
Dengan rilex mengurangi rasa

cemas.
c.
Agar pasien dan keluarga

175
c.
Observasi vital sign.
mengetahui resiko dari penyakit

tersebut.
d.
d.
Jelaskan tentang prognosa bila

tindakan itu dilakukan.
e.
Operasi adalah satu-satunya

jalan untuk menyelamatkan pasien.
e.
Fungsi interdependent.
Kolaborasi dengan tim medik

untuk tindakan operasi.
J. PELAKSANAAN
Pada tahap pelaksanaan ini kegiatannya adalah askep sesuai dengan perencanaan atau
bila perlu bisa menyimpang dari perencanaan semula tergantung situasi dan kondisi
saat itu.
K. EVALUASI
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dengan tujuan untuk menilai
bahwa tujuan itu tercapai atau tidak dapat diketahui dari perilaku pasien / keluarga
telah ditetapkan.
2. Tujuan tercapai sebagian jika pasien menunjukkan perubahan sebagian dari standar
3. Tujuan tidak tercapai jika tidak menunjukkan perubahan kemajuan sama sekali dan
bahkan timbul masalah baru, kolaborasi dengan dokter yang merawat.
L. DICSHARGE PLANNING ( RENCANA PEMULANGAN)
176
III. SAK BIDAN
177
PRE EKLAMSIA
I. KONSEP MEDIS
A. Definisi
Pre eklamsia adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, edema, dan
proteinuria yang timbul karena kehamilan dan umumnya terjadi dalam triwulan ke3 kehamilan. (Sarwono, 2002 : 282)
Pre eklamsia adalah kumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil,
bersalin, dan dalam masa nifas yang terdiri dari Trias : hipertensi, edema, dan
proteinuria. (Mochtar, 1998 : 199)
B. Klasifikasi pre eklamsia
Dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :
1. Pre eklamsia ringan (PER), bila disertai keadaan sebagai berikut :
a. Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang diukur pada posisi berbaring
terlentang; atau kenaikan tekanan diastolic 15 mmHg atau lebih; atau
kenaikan tekanan sistolik 30 mmHg atau lebih, cara pengukuran sekurangkurangnya pada 2 kali pemeriksaan dengan jarak periksa 1 jam, atau
sebaiknya 6 jam.
b. Edema umum, kaki, jari tangan, dan muka; atau kenaikan berat badan 1 kg
atau lebih per minggu.
c. Proteinuria kwantitatif 0,3 gr atau lebih per liter; kwalitatif +1 atau +2 pada
urine kateter atau mid stream.
2. Pre eklamsia berat (PEB), bila disertai keadaan sebagai berikut:
a. Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih
b. Proteinuria 5 gr atau lebih per liter
c. Oligouria, yaitu jumlah urine kurang dari 500 cc / 24 jam
d. Adanya gangguan serebral, gangguan visus, rasa nyeri pada epigastrium
e. Terdapat edema paru dan sianosis.
C. Etiologi
Apa yang menjadi penyebab Pre eklamsia dan Eklamsia sampai sekarang
belum diketahui. Telah banyak teori yang mencoba menerangkan sebab musabab
penyakit tersebut, akan tetapi tidak ada yang dapat member jawaban yang
memuaskan.
Teori yang dapat diterima harus dapat menerangkan hal-hal berikut : (1)
sebab bertambahnya frekuensi pada primigravida, kehamilan ganda, hidramnion,
178
dan mola hidatidosa, (2) sebab bertambahnya frekuensi dengan makin tuanya
kehamilan, (3) sebab dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan
kematian janin dalam uterus, (4) sebab jarangnya terjadi eklamsia pada kehamilankehamilan berikutnya, dan (5) sebab timbulnya hipertensi, edema, proteinuria,
kejang, dan koma. Teori yang dewasa ini banyak dikemukakan sebagai sebab pre
eklamsia adalah iskemia plasenta. Akan tetapi, dengan teori ini tidak dapat
diterangkan semua hal yang bertalian dengan prasyarat itu. (Sarwono, 2002 : 283)
D. Patofisiologi
Pada pre eklamsia terjadi spasme pembuluh darah disertai dengan retensi
garam dan air. Pada biopsy ginjal ditemukan spasme hebat arteriola glomerolus.
Pada beberapa kasus, lumen arteriola sedemikian sempitnya sehingga hanya dapat
dilalui oleh satu sel darah merah. Jadi jika semua arteriola dalam tubuh mengalami
spasme, maka tekanan darah akan naik sebagai usaha untuk mengatasi kenaikan
tekanan perifer agar oksigenasi jaringan dapat dicukupi. Sedangkan kenaikan berat
badan dan edema yang disebabkan oleh penimbunan air yang berlebihan dalam
ruangan interstisial belum diketahui sebabnya. Mungkin karena retensi air, dan
garam. Proteinuria dapat disebabkan oleh spasme arteriola, sehingga terjadi
perubahan pada glomerolus. (Mochtar, 1998 : 219)
E. Gambaran Klinik Pre Eklamsia
Gambaran klinik mulai dengan kenaikan berat badan diikuti edema kaki
atau tangan, kenaikan tekanan darah, dan terakhir proteinuria. Pada pre eklamsia
ringan (PER) gejala subyektif belum dijumpai, tetapi pada pre eklamsia berat
(PEB) diikuti keluhan subyektif sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
Sakit kepala, terutama daerah frontalis

Rasa nyeri di epigastrium
Gangguan mata, penglihatan menjadi kabur
Terjadi gangguan kesadaran
Dengan pengeluaran proteinuria keadaan penyakit memburuk, karena
terjadi gangguan fungsi ginjal. (Manuaba, 1998 : 241-242)

Pre eklamsia Berat didiagnosis jika salah satu dari hal berikut ditemukan :
1.
Tekanan darah sistolik 160 mmHg atau diastolic 110 mmHg pada dua kali
2.
pemeriksaan yang setidaknya berjarak 6 jam dengan posisi ibu tirah baring.
Proteinuria 5 gr dalam 24 jam atau 3 pada pemeriksaan setidaknya pada
dua kali pemeriksaan acak menggunakan contoh urine yang diperoleh dengan
3.
4.
cara bersih dan berjarak setidaknya 4 jam.

Oligouria 400 cc dalam 24 jam
Gangguan otak atau gangguan penglihatan
179
5.
6.
7.
Nyeri ulu hati

Edema paru atau sianosis
Sindrom HELLP. (Fairlie, Sibai, 1993)
F. Perubahan Pada Organ-organ

1. Otak
Pada pre eklamsia aliran darah dan pemakaian oksigen tetap dalam batasan
normal.
2. Plasenta dan Rahim
Aliran darah menurun ke placenta dan menyebabkan gangguan placenta,
sehingga terjadi gangguan pertumbuhan janin, dank arena kekurangan oksigen
terjadi gawat janin. Pada pre eklamsia maupun eklamsia terjadi peningkatan
tonus otot rahim dan kepekaan terhadap rangsangan, sehingga terjadi partus
prematurus.
3. Ginjal
Filtrasi glomerolus berkurang oleh karena aliran ginjal menurun. Hal ini
menyebabkan filtrasi natrium melalui glomerolus menurun. Sebagai akibatnya
terjadi retensi air dan garam. Filtrasi glomerolus dapat turun sampai 50 % dari
normal bila berlanjut mengakibatkan oligouria anuria.
4. Paru-paru
Kematian ibu pada pre eklamsia dan eklamsia biasanya disebabkan karena
edema paru.
5. Mata
Dapat dijumpai adanya edema retina dan spasme pembuluh darah. Gejala
lainnya yang dapat menunjukkan tanda pre eklamsia berat yang mengarah pada
eklamsia adalah skatoma, diplopia, dan ambliopia.
6. Keseimbangan elektrolit dan air
Pada pre eklamsia ringan tidak dijumpai gangguan elektrolit, gula darah, kadar
natrium bikarbonat, dan pH darah dalam batas normal. Pada pre eklamsia berat
dan eklamsia kadar gula darah naik sementara, asam laktat, dan asam organic
lainnya naik. (Mochtar, 1998 : 200)
G. Penatalaksanaan
1. Pencegahan
a. Pemeriksaan antenatal yang teratur dan bermutu serta teliti, mengenal
tanda-tanda sedini mungkin (pre eklamsia ringan) lalu diberikan pengobatan
yang cukup supaya penyakit tidak menjadi lebih berat.
b. Harus selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya pre eklamsia kalau
ada faktor predisposisi.
180
c. Berikan penerangan tentang manfaat istirahat dan tidur, serta pentingnya

mengatur diit rendah garam, lemak, serta karbohidrat dan tinggi protein,
juga menjaga kenaikan berat badan yang berlebihan. (Mochtar, 1998 : 202)
2. Pengobatan
a. Tujuan pengobatan pre eklamsia
a) Mencegah terjadinya eklamsia
b) Hendaknya janin lahir hidup
c) Mencegah hypertensi yang menetap
d) Trauma pada jalan lahir seminimal mungkin
b. Pre eklamsia Ringan (PER)
a) Pengobatan jalan dengan anjuran
b) Istirahat sebanyak mungkin di rumah
c) Penggunaan garam dikurangi
d) Pemeriksaan kehamilan harus 2 x seminggu
e) Berikan obat-obatan antara lain : valium tablet 5 mg dosis 3 x 1 atau
fenobarbital tablet 30 mg dosis 3 x 1
f) Bila gejala meningkat lakukan rawat inap
g) Bila keadaan mengijinkan, barulah dilakukan induksi (UK 37 mgg
keatas)
h) Bila gejala menetap lakukan rawat inap
i) Bila keadaan mengijinkan, barulah dilakukan induksi (UK 37 mgg
keatas)
j) Boleh melahirkan per vaginam
c. Pre eklamsia Berat (PEB)
Tindakan yang dilakukan :
a) Terapi konservatif, syarat-syaratnya : janin premature, janin hidup, tidak
ada impending eklamsia, tidak ada inpartu.
b) Terapi aktif :
Jika salah satu syarat dari terapi konservatif tidak terpenuhi lakukan
terapi aktif
Setelah pemberian SM ke-2 lakukan induksi persalinan (bila
memenuhi syarat untuk lahir per vaginam). Untuk induksi pakai
oksitosin (pitosin / sintosinon) 10 satuan dalam infuse tetes.

Kala II harus dipersingkat dengan ekstraksi vacuum atau forceps
Jangan diberikan methergin postpartum, kecuali bila terjadi
perdarahan yang disebabkan atonia uteri

Pemberian SM kalau tidak ada kontra indikasi kemudian diteruskan
dengan dosis 4 gr setiap 4 jam dalam 24 jam postpartum
Bila ada indikasi obstetric dilakukan SC. (Mochtar, 1998 : 202-203)

d. Pada usia kehamilan < 37 minggu
Jika janin belum menunjukkan tanda-tanda maturitas paru-paru dengan uji
kocok dan rasio L/S, maka penanganan sebagai berikut :
a) Berikan Sulfas magnesikus dosis 8 gr IM, disusul dengan injeksi
tambahan 4 gr IM tiap 4 jam (tidak ada kontra indikasi).
181
b) Jika ada perbaikan jalannya penyakit, pemberian SM dapat diteruskan

lagi selam 24 jam sampai dicapai criteria pre eklamsia ringan (kecuali
ada kontra indikasi).
c) Selanjutnya ibu dirawat, diperiksa, dan keadaan janin dimonitor.
e. Pada usia kehamilan > 37 minggu
a) Penderita dirawat inap
Istirahat mutlak dan ditempatkan di ruangan isolasi
Berikan diit rendah garam dan tinggi protein
Berikan suntikan Sulfas magnesikus 8 gr IM - 4 gr bokong kanan, 4
gr bokong kiri.
Suntikan dapat diulang dengan dosis 4 gram tiap 4 jam
Syarat pemberian MgSO4 : reflek patella (+), dieresis 100 cc dalam
4 jam terakhir, respirasi 16 kali per menit, dan harus tersedia
antidotumnya (kalsium glukonas 10 % dalam ampul 10 cc)

Infuse dekstrosa 5 % dan RL
b) Berikan obat anti hipertensi : injeksi katapres 1 ampul IM, dan
selanjutnya dapat diberikan tablet katapres 3 x tablet atau 2 x tablet
sehari.
c) Biuretina tidak diberikan kecuali bila terdapat edema umum, edema
paru, dan kegagalan kongestif. Untuk itu dapat disuntikkan lasik 1
ampul IV.
II.
KONSEP ASUHAN KEBIDANAN PADA PRE EKLAMSIA
A. PENGERTIAN
Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan
sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori
ilmiah, penemuan-penemuan, dan ketrampilan dalam rangkaian tahapan logis untuk
pengambilan keputusan yang berfokus pada klien. ( Varney, 1997)
B. TUJUAN
Memberikan Asuhan Kebidanan pada ibu dengan pre eklamsia yang
adekuat, komprehensif, dan terstandar dengan memperhatikan riwayat ibu selama
kehamilan, respond an kebutuhan ibu, serta mengantisipasi resiko-resiko yang
terjadi selama proses persalinan.
C. HASIL YANG DIHARAPKAN
Terlaksananya asuhan segera / rutin pada ibu dengan pre eklamsia, termasuk
melakukan pengkajian, membuat diagnose kebidanan, mengidentifikasi masalah
dan kebutuhan terhadap tindakan segera, baik oleh bidan maupun oleh dokter atau
182
melakukan kolaborasi dengan dengan tenaga kesehatan lain, serta menyusun

rencana asuhan dengan tepat dan rasional berdasrkan keputusan yang dibuat pada
langkah sebelumnya.
D. LANGKAH-LANGKAH
1. Pengkajian
Pada langkah ini bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat dan
lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien, seperti :
a. Data subyektif
1) Biodata
a) Nama
Nama pasien perlu ditanyakan dengan jelas dan lengkap agar
mempermudah dalam proses asuhan kebidanan
b) Umur
Perlu dikaji untuk menilai keadaan organ reproduksi pasien,
seperti pada primipara tua keadaannya akan berbeda dengan
primipara muda.
c) Alamat
Diperlukan apabila dalam keadaan mendesak untuk mudah
dihubungi.
d) Pekerjaan
Dikaji
untuk
mengetahui
kemungkinan
pengaruhnya
terhadap kebiasaan kesehatan klien, dan kemungkinan

pengaruh pekerjaan terhadap kehamilan serta kesehatan
klien.
e) Agama
Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan kebiasaannya
terhadap kesehatan dan kehamilan ibu. Dapat mempermudah
pendekatan terhadap klien dalam melaksanakan asuhan
kebidanan.
f) Pendidikan
Dikaji untuk mengetahui tingkat intelektual klien, sebab
tingkat intelektual mempengaruhi sikap perilaku seseorang.
g) Status Perkawinan
Dikaji untuk mengetahui kemungkinan pengaruh status
perkawinan
tehadap
masalah
kesehatan.
Perlu
juga
ditanyakan berapa kalinya.

2) Keluhan Utama
183
Hal ini yang membuat pasien dating ke petugas kesehatan.

Pertanyaan yang ditanyakan adalah apa yang dirasakan ibu. Pada
kasus pre eklamsia ditanyakan :
a) Apakah ibu memiliki penyakit hipertensi atau tidak? Apakah
merasa pusing atau tidak?
b) Apakah ibu merasa nyeri pada epigastrium, pandangan kabur,
nyeri kepala yang sangat?
c) Kapan mulai ada pembengkakan pada tangan, kaki, atau
seluruh tubuh?
3) Riwayat Kehamilan Sekarang
Yang dikaji adalah:
a) Hamil anak yang keberapa, dan usia kehamilan saat ini?
b) Bagaimana pergerakan janin?
c) Keluhan-keluhan selama kehamilan
Trimester I
Seperti
mual-muntah,
mulai
usia
kehamilan berapa? Sampai usia kehamilan berapa?

Trimester II
Bagaimana
dengan
pola
makan?
Aktivitas selama hamil?

Trimester III :
Bagaimana pergerakan anak? Sering
kencing? Sulit tidur?

4) Riwayat Kebidanan
a) Riwayat Haid
Sejak kapan menstruasi?
Siklus? : normalnya 28-30 hari
Lamanya? : normalnya 3-7 hari
Banyaknya selama haid 30-50 cc
Dysminorhoe?
Fluor Albus : bagaimana warna, berbau atau tidak,
banyak atau sedikit?
HPHT?
b) Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
Perkawinan yang ke berapa?
Kehamilan ke berapa?
Ikhtisar kehamilan (berisi hal-hal yang
dapat
mengganggu kehamilan, perdarahan, letak sungsang,
letak lintang, gemelli, pre eklamsia, eklamsia, infeksi).

Persalinan : aterm, premature, abortus, hidup (dimana?
tahun berapa lahir? Ditolong siapa?)

Anak mati serta sebabnya. Jenis kelamin perempuan atau
laki-laki? Berat badan lahir? Panjang badan?

Masa nifas : meneteki atau tidak? Mengalami perdarahan
atau tidak?
5) Riwayat Penyakit Ibu
184
Hal yang ditanyakan adalah apakah ibu pernah menderita

penyakit menurun, seperti diabetes mellitus, hipertensi, asthma,
jantung, serta penyakit menular seperti hepatitis B atau TBC?
6) Riwayat Penyakit Keluarga
Hal yang ditanyakan adalah apakah dalam keluarga ada yang
menderita penyakit menurun, seperti diabetes mellitus, hipertensi,
asthma, jantung, serta penyakit menular seperti hepatitis B atau
TBC? Dalam keluarga ibu atau suami apakah ada keturunan
kembar?
7) Riwayat KB
Ditanyakan apakah ibu memakai alat kontrasepsi? Tahun
berapa memakai? Bila lepas tahun berapa? Alasannya?
8) Riwayat Psikososial-Spiritual-Kultural
a) Riwayat Psikososial
Bagaimana tanggapan suami dan keluarga terhadap
kehamilan dan persalinan ini?
Ibu tinggal bersama siapa?
Siapa pengambil keputusan dalam keluarga?
b) Riwayat Spiritual
Bagaimana ibu dalam menjalankan ibadah?
c) Riwayat Kultural
Ibu menganut adat apa? Apakah ada kebiasaan yang
menguntungkan dan yang mengganggu dalam proses
kehamilan atau persalinannya?
9) Pola Kebiasaan Sehari-hari
Hal-hal yang ditanyakan pada saat di rumah / sebelum masuk
Rumah Sakit dan sesudah masuk Rumah Sakit, yaitu:
a)
b)
c)
d)
e)
Pola nutrisi
Aktivitas
Istirahat
Eliminasi
Personal Hygiene.
b. Data Obyektif
1) Pemeriksaan Umum
a) Keadaan umum : apakah baik, cukup, atau lemah?
b) Kesadaran
: apakah composmentis, somnolen,
delirium, sopor, atau apatis?
c) Barat Badan
Untuk memastikan keadaan ibu. Normalnya pada Trimester I
kenaikan berat badan 1-2 Kg / bulan, Trimester II 0,5 Kg /
185
minggu. Bila lebih dapat diduga pada Trimester III akan

adanya pre eklamsia. Pertambahan berat badan normal 913,5 Kg selama kehamilan.
d) Tinggi Badan
Pada ibu hamil yang tinggi badannya < 145 cm terlebih pada
primigravida diduga adanya CPD.
e) Tekanan Darah
Perlu dikaji kenaikan tekanan darah. Normalnya adalah
sistolik 110-120 mmHg, dan diastole 70-80 mmHg. Apabila
ada kenaikan sistolik > 30 mmHg dan diastolic 15 mmHg,
atau
tekanan
darah
melebihi
140/90
mmHg
harus
diwaspadai, sebab keadaan ini merupakan salah satu gejala

pre eklamsia. Pada pre eklamsia berat (PEB) tekanan darah >
160/110 mmHg.
f) Temperatur dan Nadi
Suhu normalnya 36,1C 37,6C. nadi normalnya 80-100
x/menit. Pada pre eklamsia berat nadi akan meningkat lebih
dari 80 x/menit.
2) Inspeksi
a) Kepala : melihat bagaimana keadaan kepala apakah ada
benjolan
b) Muka : apakah oedem, pucat, adakah cloasma gravidarum.
Pada penderita pre eklamsi muka tampak oedem.
c) Mata : melihat apakah simetris, selaput conjungtiva
anemis, sclera tampak ichterus
d) Hidung : apakah ada polip, bagaimana keadaan konka
e) Mulut : melihat apakah bibir pucat, apakah rhagaden dan
stomatitis, apakah caries pada gigi, bagaimana keadaan lidah,
bersih atau kotor
f) Telinga : apakah simetris, bagaimanakah kebersihannya
g) Leher : apakah ada perbesaran kelenjar limfe atau tiroid,
bendungan vena jugularis
h) Ketiak : melihat apakah ada pembesaran kelenjar limfe, dan
adanya accecoriasis mammae
i) Ekstremitas atas dan bawah : melihat apakah simetris, adakah
kelainan, pada pasien pre eklamsia ekstremitas biasanya
oedema
j) Dada : apakah simetris, bagaimana pernafasannya
k) Mammae
: melihat apakah simetris, keadaan putting
menonjol / datar / masuk, adakah hiperpigmentasi areola
186
mammae primer dan sekunder, apakah ada striae lividae atau

libican, apakah ASI sudah keluar
l) Perut : apakah membesar, terdapat striae lividae atau striae
albican, terdapat hyperpigmentasi linea alba menjadi linea
nigra, apakah terlihat pergerakan anak, terdapat bekas operasi
atau tidak.
m) Pelipatan paha : apakah ada pembesaran kelenjar limfe, hernia
inguinalis
n) Vulva : apakah oedema, varises, apakah ada condiloma lata,
condiloma akuminata, bartholinitis, terdapat pengeluaran
darah bercampur lendir.
o) Punggung
: apakah ada kelainan lordosis, skoliosis,
kifosis?
p) Anus : apakah ada haemoroid. (Depkes RI, 1993 : 67-70)
3) Palpasi atau periksa raba
Palpasi dilakukan secara bimanual. Palpasi perut dilakukan untuk
mengetahui:
Besar dan konsistensi rahim

Bagian-bagian janin, letak, dan presentasi
Gerakan janin
Kontraksi rahim
Apakah ada bagian anak yang sudah masuk ke pintu atas
panggul (PAP)
Palpasi dapat dilakukan dengan cara :
Leopold IA
: pemeriksaan ke arah muka ibu hamil.
Dilakukan untuk mengetahui tinggi fundus uteri

Leopold IB
: dilakukan untuk menentukan bagian
apa pada anak yang ada pada fundus uteri

Leopold IIA
: menentukan batas samping rahim
kanan dan kiri. Dilakukan untuk menentukan situs anak
apakah membujur atau melintang

Leopold IIB
: dilakukan untuk menentukan pada
saat letak membujur, sebelah mana punggung anak.
Sedangkan pada letak lintang untuk menentukan sebelah
mana kepala anak.

Leopold III
: dilakukan untuk menentukan bagian
apa pada anak yang terdapat pada bagian rahim bawah

Leopold IV
: pemeriksaan dilakukan dengan
menghadap kaki ibu hamil. Dilakukan untuk mengontrol
187
Leopold III, apakah bagian terbawah anak sudah masuk

PAP atau belum.
4) Auskultasi
a) Pada kehamilan kembar
Terdapat 2 detak jantung janin yang saling berjauhan, dengan
perbedaan kecepatan 10 denyut / menit. Normal detak
jantung janin adalah 120-140 x/menit
b) Pada ibu hamil dengan pre eklamsia dapat terjadi penurunan
DJJ
5) Perkusi
Reflek patella
Normal
: tungkai bawah akan bergerak sedikit ketika
tendon ditekuk.
Bila gerakannya berlebihan dan cepat, maka hal ini
mungkin merupakan tanda pre eklamsi (Depkes RI, 2000
: 20)
6) Data penunjang medis

a) Pemeriksaan urine
Protein dalam urine
Pada pre eklamsia ringan : protein urine 0,3 gr/l (+ / ++)

Pada pre eklamsia berat : protein urine 5 gr/l (+++ /+
+++)
b) Pemeriksaan darah
Hb normal bernilai 11 gr%, bila 11 gr% menandakan
anemia
c) USG dapat digunakan sebagai penunjang untuk mengetahui
pada ibu dengan pre eklamsia apakah terjadi IUGR atau IUFD
pada janin atau tidak.
2. Identifikasi Diagnosa / Masalah

Pada langkah ini dilakukan identifikasi terhadap masalah atau diagnosa
berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan.
Harus dirumuskan diagnosa yang spesifik. Masalah psikososial berkaitan
dengan hal-hal yang sedang dialami oleh pasien tersebut.
Diagnosa : G.P., hamil..minggu dengan Pre eklamsia berat (PEB)
188
Dasar
DS
: Klien mengatakan hamil anak ke .

Klien mengatakan bengkak pada muka, tangan, dan kaki
Klien mengatakan kepala pusing, nyeri ulu hati, dan mata kabur
Klien mengatakan kencing tidak lancer, jumlah air kencing sedikit
Klien mengatakan gerak anak berlebih
DO
: Tensi 160/110 mmHg atau lebih yang diukur pada posisi ibu
telentang
Edema umum, kaki, jari tangan, dan muka.
Kenaikan berat badan 1 Kg atau lebih per minggu
Proteinuria Kwantitatif 0,3 gr atau lebih per liter.
Proteinuria Kwalitatif +1 atau +2 pada urine kateter atau
midstream.
3. Identifikasi Diagnosa / Masalah Potensial
Pada langkah ini bidan mengidentifikasi masalah dan diagnosa potensial
berdasarkan diagnosa / masalah yang sudah teridentifikasi. Langkah ini
membutuhkan antisipasi, bila mungkin dilakukan pencegahan.
Contoh
a.
b.
c.
d.
e.
Potensial terjadinya fetal distress

Potensial terjadinya eklamsia
Potensial terjadinya solusio plasenta
Potensial terjadinya IUFD
Potensial terjadinya atonia uteri perdarahan post partum (HPP)
4. Identifikasi Kebutuhan Segera

Pada beberapa kasus, mengidentifikasi situasi yang membutuhkan
tindakan segera misalnya perlu konsultasi atau kolaborasi dengan dokter dalam
pertolongan persalinan.
5. Menyusun Rencana Asuhan Yang Komprehensif
Pada langkah ini direncanakan asuhan menyeluruh yang ditentukan oleh
hasil kajian pada langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan
manajemen terhadap diagnosa atau masalah yang telah diidentifikasi atau
diantisipasi.
a. Rencana asuhan pada kala I
1) Evaluasi kesejahteraan ibu
189
a) Ukur tekanan darah, suhu, nadi, dan pernafasan ibu tiap 2-4 jam
2)
3)
4)
5)
pada fase laten, dan 1-2 jam pada fase aktif.

b) Evaluasi kandung kemih tiap 2 jam (minimal)
c) Apabila diperlukan, lakukan pemeriksaan urine
d) Evaluasi dehidrasi
e) Evaluasi keadaan umum
Evaluasi kesejahteraan janin
a) Letak janin, presentasi, posisi, dan gerak janin.
b) Adaptasi janin
c) Hitung DJJ pada saat ketuban pecah, atau pada saat pemberian obat
Evaluasi kemajuan persalinan, termasuk observasi :
a) Penipisan, pembukaan serviks
b) Turunnya bagian terendah
c) Pola kontraksi (frekuensi, durasi, dan intensitas)
Lakukan perawatan fisik : jaga kenyamanan dan kebersihan ibu.
Berikan dukungan psiksis pada ibu dan keluarga
a) Bantulah ibu dalam persalinan bila tampak gelisah atau ketakutan
dengan senantiasa memberikan dorongan dan semangat, member
informasi mengenai proses dan kemajuan persalinan, dan mau
mendengarkan keluhan ibu.
b) Jika ibu tampak kesakitan :
Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginannya
Anjurkan ibu untuk jalan-jalan / mobilisasi bila masih
memungkinkan
Anjurkan keluarga mendampingi selama proses persalinan
Anjurkan ibu untuk nafas panjang (relaksasi) apabila dalam
kontraksi
c) Jaga privacy ibu
6) Lakukan skrining terhadap komplikasi
b. Intervensi untuk masalah
1) Gangguan rasa cemas karena kehamilan patologis
a) Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang pengaruh cemas pada proses
kehamilan dan persalinan.
Rasional
: cemas akan meningkatkan tekanan darah
b) Jelaskan pada ibu dan keluarga untuk menciptakan suasana yang

tenang.
Rasional
: suasana psikologis yang tenang akan mengurangi
rasa cemas.
c) Kaji tingkat kecemasan ibu
Rasional
: mendapatkan gambaran yang efektif tentang
penanganan kecemasan ibu

d) Kaji Tanda-Tanda Vital
Rasional
: intensitas kecemasan mempengaruhi keadaan ibu.
190
6. Melakukan rencana asuhan secara menyeluruh

Dalam langkah ini seluruh rencana asuhan dilakukan secara aman.
7. Evaluasi
Dalam langkah ini mengkaji kembali tahap tindakan yang telah
dilakukan, mungkin tindakan yang telah dilakukan sudah berhasil atau belum
berhasil. Dalm hal ini perlu mengulang kembali dari awal setiap tindakan /
asuhan yang belum efektif melalui proses manajemen asuhan kebidanan, yang
dalam
pendokumentasiannya
menggunakan
SOAP.
(Publik
Pelatihan
Manajemen Asuhan Kebidanan)
DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI. 2004. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta : Depkes RI.

Manuaba, IBG. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan, dan Keluarga Berencana
untuk Pendididkan Bidan. Jakarta : EGC.
Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Fisiologi Jilid I. Jakarta : EGC.
PPKC. Pelatihan Manajemen Asuhan Kebidanan.
Saifuddin, Abdul Bari, dkk. 2002. Buku Panduan praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal. Jakarta : YBP-SP
191
Wiknjosastro, Hanifa. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBPSP.
KETUBAN PECAH DINI
KONSEP MEDIS
A.
Pengertian
1. Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu, yaitu bila
pembukaan pada primi kurang dari 3 cm, dan pada multi kurang dari 5 cm.
2.
(Mochtar, 2001 : 255)

Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban sebelumada tanda-tanda
persalinan. (Mansjoer, 2001 : 310)
B.
Patogenesis
1. Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya membran atau
meningkatnyatekanan intra uterin, atau oleh kedua factor tersebut. Berkurangnya
192
kekuatan membrane disebabkan oleh adanya infeksi yang berasal dari vagina
2.
dan serviks. (Saifuddin, 2002)

Penyebab lain dari ketuban pecah dini adalah :
a. Serviks incomplit
b. Overdistensi uterus
c. Factor keturunan, diantaranya : serum ion Cu rendah, Vitamin C rendah,
kelainan genetic.
d. Pengaruh dari luar yang melemahkan ketuban : infeksi genitalia,
meningkatnya enzim protealitik.
e. Masa interval sejak ketuban pecah dini sampai terjadi kontraksi disebut fase
laten :
a) Makin panjang fase laten (> 7-8 jam) makin tinggi kemungkinan
infeksi.
b) Komplikasi ketuban pecah dini makin meningkat.
f. Sebab umum ketuban pecah dini :
a) Grande multi
b) Overdistensi uterus (Hidramnion, hamil ganda)
c) Sefalo pelvic disproporsi
d) Kelainan letak (lintang, sungsang)
g. Mekanisme ketuban premature serviks
a) Terjadi pembukaan premature serviks
b) Membrane terkait dengan pembukaan terjadi :
Deraskularisasi
Nekrosis dan dapt diikuti ketuban pecah dini
Jaringan kuat yang mengganggu membrane ketuban makin
berkurang. (Manuaba, 2001 : 222)
Kadang-kadang agak sulit atau meragukan kita, apakah ketuban benar sudah
pecah atau belum, apalagi pembukaan kanalis servikalis belum ada atau
kecil. Cara menentukannya adalah dengan :
a. Memeriksa adanya cairan yang berisi mekonium, verniks caseosa atau
bila telah terinfeksi berbau.
b. Inspekulo : lihat dan perhatikan apakah memang ketuban keluar dari
kanalis servikalis, dan apakah ada bagian ketuban yang sudah pecah.
c. Gunakan kertas lakmus (litmus), bila berubah menjadi biru (basa)
berarti air ketuban, bila menjadi merah (asam) berarti air kemih / urine.
d. Pemeriksaan pH forniks posterior pada prom adalah pH basa (cairan
ketuban)
e. Pemeriksaan sitologi air ketuban. (Mochtar, 1998 : 256)
C. Pengaruh Ketuban Pecah Dini

1. Terhadap janin
Walaupun ibu belum menunjukkan tanda-tanda infeksi, janin mungkin
sudah terkena infeksi karena infeksi intra uterin lebih dahulu terjadi
(amnionitis vaskulitas) sebelum gejala pada ibu dirasakan, jadi akan
menimbulkan morbiditas dan mortalitas pada janin.
193
2. Terhadap ibu
Karena jalan lahir telah terbuka, maka dapat terjadi infeksi intra portal,
apalagi bila ibu terlalu sering diperiksa dalam. Selain itu juga dapat
dijumpai infeksi puerperalis (nifas), Peritonitis dan septicemia, serta drulabour (persalinan kering), juga ibu akan merasa lelah karena terus
berbaring di tempat tidur. Akibatnya partus akan menjadi lebih lama, suhu
badan naik, nadi cepat, dan mulai Nampak tanda-tanda infeksi. Hal-hal di
atas akan meningkatkan angka kesakitan dan angka kematian ibu. (Mochtar,
1998 : 257)
D. Penanganan
1. Rawat inap di Rumah Sakit
2. Jika ada perdarahan pervaginam dengan nyeri perut, pikirkan solusio
3.
4.
plasenta.
Jika ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotic sama halnya jika
amnionitis.
Jika tidak ada tanda-tanda infeksi dan kehamilan < 37 minggu :
a. Berikan antibiotic untuk mengurangi morbiditas ibu dan janin
b. Berikan kortikosteroid kepada ibu untuk memperbaiki kematangan paru
janin.
c. Lakukan persalinan pada kehamilan 37 minggu
d. Jika terdapat his dan darah lender, kemungkinan terjadi persalinan
preterm
5.
Jika tidak terdapat infeksi dari kehamilan > 37 minggu :

a. Jika ketuban pecah lebih dari 18 jam, berikan antibiotic profilaksis
b. Nilai serviks : jika serviks sudah matang, lakukan induksi persalinan
dengan oksigen. Jika serviks belum matang, matangkan serviks dengan
prostaglandin dan infus oksitosin, atau lakukan sectio caesaria.

6. Penanganan pada amnionitis :
a. Berikan antibiotic kombinasi sampai persalinan
b. Nilai serviks : jika serviks matang, lakukan induksi persalinan dengan
oksitosin, jika serviks belum matang, matangkan serviks dengan
prostaglandin dan infus oksitosin atau lakukan SC.
E. Pimpinan Persalinan
Ada bermacam-macam pendapat mengenai penatalaksanaan dan pimpinan
persalinan dalam menghadapi ketuban pecah dini.
1. Bila anak belum viable (kurang dari 36 minggu) penderita dianjurkan untuk
beristirahat di tempat tidur, dan berikan obat-obatan antibiotika profilaksis
194
osmolitika dan roboransia dengan tujuan untuk mengulur waktu sampai

bayi viable.
2. Bila anak sudah viable (lebih dari 36 minggu) lakukan induksi partus 1-2
jam setelah laten phase tertentu, dimana induksi persalinan dengan PGEA
dan atau drip oksitosin gagal, maka dapat dilakukan tindakan operatif.
Indikasi untuk melakukan induksi pada ketuban pecah dini :
1. Pertimbangkan waktu dan berat janin dalam rahim
a. Pertimbangkan waktu dan berat janin dalam rahim
b. Berat janin sebaiknya di atas 2000 gram.
2. Terdapat tanda infeksi intra uterin
a. Temperature di atas 38C dengan pengukuran rectal
b. Terdapat tanda infeksi melalui hasil : pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan kultur air ketuban.
Jadi, pada ketuban pecah dini penyelesaian persalinan biasanya dengan :
1.
2.
3.
4.
5.
Partus spontan
Ekstraksi vakum
Ekstraksi forcep
Embriotomi bila anak sudah meninggal
Section Caesaria bila ada indicator obstetric. (Mochtar, 1998 : 257)
F. Komplikasi
1. Pada anak :
a. IUFD
b. Asfiksia
c. Prematuritas
2. Pada ibu :
a) Parus lama dan infeksi
b) Atonia uteri
c) Perdarahan post partum atau infeksi nifas.
KONSEP ASUHAN KEBIDANAN PADA KETUBAN PECAH DINI
A.
Pengkajian
Pada langkah ini bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap
dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien, seperti :
Data subyektif :
1. Biodata
a. Nama
: Nama pasien perlu ditanyakan dengan jelas dan lengkap agar

b. Umur : Perlu dikaji untuk menilai keadaan organ reproduksi pasien, seperti
pada primipara tua keadaannya akan berbeda dengan primipara muda.
c. Alamat : Diperlukan apabila dalam keadaan mendesak untuk mudah
dihubungi.
195
d. Pekerjaan
: Dikaji untuk mengetahui kemungkinan pengaruhnya
terhadap kebiasaan kesehatan klien, dan kemungkinan pengaruh pekerjaan

terhadap kehamilan serta kesehatan klien.
e. Agama : Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan kebiasaannya
terhadap kesehatan dan kehamilan ibu. Dapat mempermudah pendekatan
terhadap klien dalam melaksanakan asuhan kebidanan.
f. Pendidikan
: Dikaji untuk mengetahui tingkat intelektual klien, sebab
g. Status Perkawinan
: Dikaji untuk mengetahui kemungkinan pengaruh
status perkawinan tehadap masalah kesehatan. Perlu juga ditanyakan berapa
kalinya.
2. Keluhan Utama
Hal ini yang membuat pasien datang ke petugas kesehatan. Pertanyaan yang
ditanyakan adalah apa yang dirasakan ibu. Pada kasus ketuban pecah dini yang
perlu ditanyakan :
a. Kapan ibu merasa ketuban sudah pecah? Berapa banyak cairan yang keluar?
Warna cairan ketuban?
b. Apakah ibu sudah merasa kenceng-kenceng atau belum?
c. Apakah ada juga lendir dan darah yang keluar?
3. Riwayat Kehamilan Sekarang
Yang dikaji adalah:
a.
b.
c.
Hamil anak yang keberapa, dan usia kehamilan saat ini?

Bagaimana pergerakan janin?
Keluhan-keluhan selama kehamilan
Trimester I
Seperti mual-muntah, mulai usia kehamilan berapa?
Sampai usia kehamilan berapa?

Trimester II
Bagaimana dengan pola makan? Aktivitas selama
hamil?
Trimester III
Bagaimana pergerakan anak? Sering kencing? Sulit
tidur?
4. Riwayat Kebidanan
a.
Riwayat Haid
a.
b.
c.
d.
e.
Dysminorhoe?
196
f.
b.
Fluor Albus : bagaimana warna, berbau atau tidak, banyak atau
sedikit?
g.
HPHT?
Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
h.
i.
j.
Ikhtisar kehamilan (berisi hal-hal yang dapat mengganggu
kehamilan, perdarahan, letak sungsang, letak lintang, gemelli, pre
k.
eklamsia, eklamsia, infeksi).

Persalinan : aterm, premature, abortus, hidup (dimana? tahun berapa
l.
lahir? Ditolong siapa?)

Anak mati serta sebabnya. Jenis kelamin perempuan atau laki-laki?
m.
Berat badan lahir? Panjang badan?

Masa nifas : meneteki atau tidak? Mengalami perdarahan atau tidak?
5. Riwayat Penyakit Ibu

Hal yang ditanyakan adalah apakah ibu pernah menderita penyakit menurun,
seperti diabetes mellitus, hipertensi, asthma, jantung, serta penyakit menular
seperti hepatitis B atau TBC?
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Hal yang ditanyakan adalah apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit
menurun, seperti diabetes mellitus, hipertensi, asthma, jantung, serta penyakit
menular seperti hepatitis B atau TBC? Dalam keluarga ibu atau suami apakah ada
keturunan kembar?
7. Riwayat KB
Ditanyakan apakah ibu memakai alat kontrasepsi? Tahun berapa memakai? Bila
lepas tahun berapa? Alasannya?
8. Riwayat Psikososial-Spiritual-Kultural
a. Riwayat Psikososial
n. Bagaimana tanggapan suami dan keluarga terhadap kehamilan dan
persalinan ini?
o. Ibu tinggal bersama siapa?
p. Siapa pengambil keputusan dalam keluarga?
b. Riwayat Spiritual : Bagaimana ibu dalam menjalankan ibadah?
c. Riwayat Kultural
q. Ibu menganut adat apa?
r. Apakah ada kebiasaan yang menguntungkan dan yang mengganggu
dalam proses kehamilan atau persalinannya?
197
9. Pola Kebiasaan Sehari-hari

Hal-hal yang ditanyakan pada saat di rumah / sebelum masuk Rumah Sakit dan
sesudah masuk Rumah Sakit, yaitu:
a.
b.
c.
d.
e.
Pola nutrisi
Aktivitas
Istirahat
Eliminasi
Personal Hygiene.
Data Obyektif
1.
Pemeriksaan Umum
a.
Keadaan umum : apakah baik, cukup, atau lemah?
b.
Kesadaran
: apakah composmentis, somnolen, delirium, sopor, atau
c.
apatis?
Berat Badan
: Untuk memastikan keadaan ibu. Normalnya pada Trimester
I kenaikan berat badan 1-2 Kg / bulan, Trimester II 0,5 Kg / minggu.

Pertambahan berat badan normal 9-13,5 Kg selama kehamilan.
d.
Tinggi Badan
: Pada ibu hamil yang tinggi badannya < 145 cm terlebih
e.
pada primigravida diduga adanya CPD.

Tekanan Darah : Perlu dikaji kenaikan tekanan darah. Normalnya adalah
f.
sistolik 110-120 mmHg, dan diastole 70-80 mmHg.

Temperatur dan Nadi
: Suhu normalnya 36,1C 37,6C. Temperatur di
atas 38C dengan pengukuran rectal dicurigai telah terjadi infeksi intra uterine.
Nadi normalnya 80-100 x/menit.
2.
Inspeksi
a.
Kepala
b.
Muka
: melihat bagaimana keadaan kepala apakah ada benjolan

: apakah oedem, pucat, adakah cloasma gravidarum. Pada penderita
c.
pre eklamsi muka tampak oedem.

Mata
: melihat apakah simetris, selaput conjungtiva anemis, sclera tampak
d.
e.
ichterus
Hidung
Mulut
f.
g.
caries pada gigi, bagaimana keadaan lidah, bersih atau kotor

Telinga : apakah simetris, bagaimanakah kebersihannya
Leher
: apakah ada perbesaran kelenjar limfe atau tiroid, bendungan vena
h.
jugularis
Ketiak
: melihat apakah ada pembesaran kelenjar limfe, dan adanya
i.
j.
accecoriasis mammae
Dada
: apakah simetris, bagaimana pernafasannya
Mammae : melihat apakah simetris, keadaan putting menonjol / datar / masuk,
: apakah ada polip, bagaimana keadaan konka

: melihat apakah bibir pucat, apakah rhagaden dan stomatitis, apakah
adakah hiperpigmentasi areola mammae primer dan sekunder, apakah ada

striae lividae atau libican, apakah ASI sudah keluar
198
k.
Perut
: apakah membesar, terdapat striae lividae atau striae albican,
terdapat hyperpigmentasi linea alba menjadi linea nigra, apakah terlihat

l.
m.
pergerakan anak, terdapat bekas operasi atau tidak.

Pelipatan paha : apakah ada pembesaran kelenjar limfe, hernia inguinalis
Vulva
: apakah oedema, varises, apakah ada condiloma lata, condiloma
akuminata, bartholinitis, terdapat pengeluaran darah bercampur lendir? Pada
n.
o.
p.
ketuban pecah dini terlihat pengeluaran cairan ketuban.

Punggung : apakah ada kelainan lordosis, skoliosis, kifosis?
Anus
: apakah ada haemoroid.
Ekstremitas atas dan bawah : melihat apakah simetris, adakah kelainan?
(Depkes RI, 1993 : 67-70)
3.
Palpasi atau periksa raba

Palpasi dilakukan secara bimanual. Palpasi perut dilakukan untuk mengetahui:
a.
b.
c.
d.
e.
Besar dan konsistensi rahim

Bagian-bagian janin, letak, dan presentasi
Gerakan janin
Kontraksi rahim
Apakah ada bagian anak yang sudah masuk ke pintu atas panggul (PAP)
Palpasi dapat dilakukan dengan cara :

a. Leopold IA
: pemeriksaan ke arah muka ibu hamil. Dilakukan untuk mengetahui
tinggi fundus uteri

b. Leopold IB : dilakukan untuk menentukan bagian apa pada anak yang ada pada
fundus uteri
c. Leopold IIA
: menentukan batas samping rahim kanan dan kiri. Dilakukan untuk
menentukan situs anak apakah membujur atau melintang

d. Leopold IIB : dilakukan untuk menentukan pada saat letak membujur, sebelah
mana punggung anak. Sedangkan pada letak lintang untuk menentukan sebelah
mana kepala anak.
e. Leopold III : dilakukan untuk menentukan bagian apa pada anak yang terdapat
pada bagian rahim bawah
f. Leopold IV : pemeriksaan dilakukan dengan menghadap kaki ibu hamil.
Dilakukan untuk mengontrol Leopold III, apakah bagian terbawah anak sudah
masuk PAP atau belum.
4.
Auskultasi
Normal detak jantung janin adalah 120-140 x/menit
Pada ibu hamil dengan ketuban pecah dini dapat terjadi penurunan atau peningkatan
DJJ (distress) akibat penurunan jumlah air ketuban atau karena infeksi.
199
5.
Reflek patella
Normal
6.
: tungkai bawah akan bergerak sedikit ketika tendon ditekuk.
Data penunjang medis

a. Pemeriksaan urine
Dengan menggunakan kertas lakmus / litmus untuk membedakan apakah cairan
yang keluar pervaginam adalah urine atau air ketuban. Bila kertas menjadi biru
berarti air ketuban, tapi bila kertas menjadi merah berarti cairan urine.
b.
Pemeriksaan darah
Hb normal bernilai 11 gr%, bila 11 gr% menandakan anemia
c.
USG dapat digunakan sebagai penunjang untuk mengetahui pada kondisi janin,
apakah mengalami distress atau tidak.
B. Identifikasi Diagnosa / Masalah

berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan. Harus
dirumuskan diagnosa yang spesifik. Masalah psikososial berkaitan dengan hal-hal
yang sedang dialami oleh pasien tersebut.
Diagnosa : G.P., hamil..minggu dengan Ketuban Pecah Dini (KPD)
Dasar
DS

Klien mengatakan belum kenceng-kenceng
Klien mengatakan mengeluarkan cairan jernih dari kemaluan yang
merembes
Klien mengatakan belum mengeluarkan lendir darah
Klien mengatakan gerak anak berlebih
DO
: Tensi 120/110 mmHg, Suhu 37C atau lebih diukur per rectal. Nadi 80
x/menit
Inspeksi genital tampak cairan jernih merembes
Pemeriksaan cairan pervag dengan kertas lakmus : berubah menjadi biru
Tanda-tanda infeksi bisa sudah tampak atau belum
Pemeriksaan dalam belum ada pembukaan
DJJ bayi bisa masih normal atau ada peningkatan maupun penurunan
C. Identifikasi Diagnosa / Masalah Potensial
200

berdasarkan diagnosa / masalah yang sudah teridentifikasi. Langkah ini membutuhkan
antisipasi, bila mungkin dilakukan pencegahan.
Contoh
1.
2.
3.
4.
Potensial terjadinya fetal distress

Potensial terjadinya persalinan preterm
Potensial terjadinya infeksi pada janin
Potensial terjadinya IUFD
D. Identifikasi Kebutuhan Segera

Pada beberapa kasus, mengidentifikasi situasi yang membutuhkan tindakan
segera misalnya perlu konsultasi atau kolaborasi dengan dokter dalam pertolongan
persalinan.
E. Menyusun Rencana Asuhan Yang Komprehensif
Pada langkah ini direncanakan asuhan menyeluruh yang ditentukan oleh hasil
kajian pada langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen
terhadap diagnosa atau masalah yang telah diidentifikasi atau diantisipasi.
a.
b.
c.
d.
e.
Rencana asuhan pada kala I

a) Evaluasi kesejahteraan ibu
b) Ukur tekanan darah, suhu, nadi, dan pernafasan ibu tiap 2-4 jam pada fase
laten, dan 1-2 jam pada fase aktif.
c) Evaluasi kandung kemih tiap 2 jam (minimal)
d) Apabila diperlukan, lakukan pemeriksaan laboratorium dan kultur air ketuban
e) Evaluasi dehidrasi
f) Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda infeksi
Evaluasi kesejahteraan janin
a) Letak janin, presentasi, posisi, dan gerak janin.
b) Adaptasi janin
c) Hitung DJJ tiap 30 menit pada fase laten dan tiap 15 menit pada fase aktif,
atau pada saat pemberian obat
Evaluasi kemajuan persalinan, termasuk observasi :
a. Penipisan, pembukaan serviks
b. Turunnya bagian terendah
c. Pola kontraksi (frekuensi, durasi, dan intensitas)
Lakukan perawatan fisik : menjaga kenyamanan dan kebersihan ibu
Berikan dukungan psiksis pada ibu dan keluarga
Bantulah ibu dalam persalinan bila tampak gelisah atau ketakutan dengan
senantiasa memberikan dorongan dan semangat, member informasi mengenai
proses dan kemajuan persalinan, dan mau mendengarkan keluhan ibu.
f.
Jika ibu tampak kesakitan :

a) Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginannya
b) Anjurkan ibu untuk jalan-jalan / mobilisasi bila masih memungkinkan
201
g.
h.
c) Anjurkan keluarga mendampingi selama proses persalinan

d) Anjurkan ibu untuk nafas panjang (relaksasi) apabila dalam kontraksi
Jaga privacy ibu
Lakukan skrining terhadap komplikasi
F. Intervensi untuk masalah

Gangguan rasa cemas karena kehamilan patologis
a. Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang pengaruh cemas pada proses kehamilan dan
persalinan.
Rasional
b. Jelaskan pada ibu dan keluarga untuk menciptakan suasana yang tenang.
Rasional
: suasana psikologis yang tenang akan mengurangi rasa cemas
c. Kaji tingkat kecemasan ibu

Rasional
: mendapatkan gambaran yang efektif tentang penanganan
kecemasan ibu
d. Kaji Tanda-Tanda Vital
Rasional
G. Melakukan rencana asuhan secara menyeluruh

H. Evaluasi
Dalam langkah ini mengkaji kembali tahap tindakan yang telah dilakukan, mungkin
tindakan yang telah dilakukan sudah berhasil atau belum berhasil. Dalm hal ini perlu
mengulang kembali dari awal setiap tindakan / asuhan yang belum efektif melalui
proses
manajemen
asuhan
kebidanan,
yang
dalam
pendokumentasiannya
menggunakan SOAP. (Publik Pelatihan Manajemen Asuhan Kebidanan)
202
DAFTAR PUSTAKA

203
ABORTUS INKOMPLIT
KONSEP MEDIS
1.
Gejala dan Tanda

Untuk wanita yang masih dalam usia reproduksi, sebaiknya dipikirkan suatu abortus
inkomplit, apabila :
1.
2.
3.
4.
Terlambat haid (tidak datang haid lebih dari 1 bulan, dihitung dari haid terakhir)
Terjadi perdarahan pervaginam
Spasme atau nyeri perut bawah (seperti kontraksi saat persalinan)
Keluarnya massa kehamilan (fragmen plasenta)
Apabila tidak terdapat gejala di atas, sebaiknya dipertimbangkan diagnosis lain
(misalnya, infeksi panggul). Terminasi kehamilan secara paksa yang dilakukan

dengan memasukkan kayu, plastic, atau benda tajam lainnya ke dalam kavum uteri
akan menjadi penyebab utama terjadinya infeksi / komplikasi serius abortus
inkomplit. Karena berbagai alas an tertentu, kebanyakan pasien abortus provokatus
segan atau sengaja menyembunyikan penyebab abortus yang dapat membahayakan
atau mengancam keselamatan jiwa pasien.
2.
Penapisan Komplikasi Serius

Bila seorang pasien datang dengan dugaan suatu abortus inkomplit, penting
segera untuk menentukan ada tidaknya komplikasi berbahaya (syok, perdarahan
204
hebat, sepsis/infeksi, dan trauma abdomen/perforasi uterus). Bila ditemui

komplikasi yang membahayakan jiwa pasien maka harus segera dilakukan upaya
stabilisasi sebelum penanganan lanjut / dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan.
3.
Riwayat Medik
Informasi khusus tentang reproduksi yang harus diperoleh diantaranya :
1) Hari pertama haid terakhir, dan kapan mulai berhenti haid
2) Alat kontrasepsi yang sedang dipakai (amenore akibat kontrasepsi hormonal
3)
4)
5)
6)
dapat dikelirukan dengan abortus bila kemudian terjadi menoragi)

Perdarahan per vaginam (lama dan jumlahnya)
Demam, menggigil, dan kelemahan umum
Nyeri abdomen, punggung atau bahu (berkaitan dengan trauma intra abdominal)
Riwayat vaksinasi dan kemungkinan resiko tetanus (abortus provokatus).
Informasi medik yang penting meliputi :

1) Alergi obat (anastesi dan antibiotic)
2) Gangguan hematologi (anemia bulan sabit/ sickle cell anaemia, thalasemia,
hemofili, atau gangguan pembekuan darah)
3) Penggunaan obat jangka panjang (misalnya kortikosteroid)
4) Minum jamu atau obat-obatan yang tidak jelas komposisi dan khasiatnya
(apabila bersifat toksik, dapat menimbulkan efek samping yang serius)
5) Kondisi gangguan kesehatan yang lain (misalnya, malaria dan kehamilan).
4.
Pemeriksaan Fisik
Penting untuk memperhatikan :
1) Periksa dan catat tanda vital (temperature, tekanan darah, pernafasan, dan nadi)
2) Gangguan kesehatan umum (anemia, kurang gizi, keadaan umum jelek)
3) Periksa keadaan paru, jantung, dan ekstremitas.
Pemeriksaan Abdomen :
1)
2)
3)
4)
Memeriksa adanya massa atau kelainan intra abdominal lainnya

Perut kembung atau bising usus melemah
Nyeri ulang / hilang timbul
Nyeri dan kaku dinding perut (pelvic / suprapubik).
Pemeriksaan Panggul :
Tujuan utama pemeriksaan panggul atau bimanual adalah untuk mengetahui
besar, arah, konsistensi uterus, nyeri goyang serviks, nyeri tekan parametrium, dan
pembukaan ostium serviks. Penting juga untuk melihat sumber perdarahan lain
(trauma serviks / vagina) selain akibat sisa konsepsi.
Pemeriksaan Dengan Speculum (Inspekulo)
205
Sebelum memasukkan speculum perhatikan :

1) Daerah genitalia eksterna, perhatikan sifat dan jumlah perdarahan pervaginam
2) Darah yang bercampur dengan secret yang berbau
Setelah selesai melakukan pengamatan bagian luar, masukkan speculum untuk
melihat dinding vagina dan serviks. Bersihkan bekuan darah / massa kehamilan
dalam lumen vagina, atau yang terjepit dalam ostium serviks. Apabila diperlukan,
awetkan jaringan/sisa konsepsi untuk pemeriksaan histopatologi. Tentukan apakah
darah keluar melalui ostium atau dari dinding vagina. Bila diduga atau jelas terjadi
infeksi, lakukan pemeriksaan bakteriologis dan uji resistensi. Pasien segera diberi
antibiotika spectrum luas secara adekuat, sebelum dilakukan prosedur tindakan
selanjutnya.
Pemeriksaan Bimanual :
Apabila periksa luar sulit untuk menentukan tinggi fundus uteri, maka lakukan
pemeriksaan dalam (besar, arah, dan konsistensi uterus).
Nilai besar dan posisi uterus :
Temuan yang pasti tentang besar dan arah uterus, sangat menentukan keamanan
dan keberhasilan prosedur klinik yang akan dijalankan. Bila uterus lebih besar dari
dugaan usia kehamilan, kemungkinannya adalah :
1)
2)
3)
4)
5)
Usia kehamilan memang lebih besar dari HPHT

Hamil ganda atau kembar
Uterus dipenuhi bekuan darah (sindroma pasca keguguran)
Hamil mola
Mioma uteri dengan kehamilan.
Uterus retroversi, obesitas, atau kekakuan dinding perut akan menyulitkan
perabaan uterus. Penting sekali untuk mengetahui besar dan arah uterus sebelum
melakukan prosedur curettage atau AVM.
5.
Jenis dan Derajat Abortus

Diagnosis
Abortus
Perdarahan
Sedikit-sedang
Serviks
Tertutup
Imminens
Besar uterus
Sesuai usia
Gejala lain
PPT (+), ada
kehamilan
kram perut,
uterus lunak
Abortus
Insipiens
Abortus
Sedang-banyak
Sedikit-banyak
Terbuka
Sesuai atau lebih
Perut kram,
Terbuka
kecil
Lebih kecil dari
uterus lunak
Perut kram,
206
inkomplit
6.
(lunak)
usia kehamilan
keluar
Abortus
Sedikit / tidak
Lunak
Lebih kecil dari
jaringan
Sedikit / tidak
komplit
ada
(terbuka
usia kehamilan
kram, keluar
atau
jaringan,
tertutup)
uterus kenyal
Penatalaksanaan Abortus Inkomplit

Prinsip pengobatan abortus inkomplit adalah pembersihan sisa konsepsi dari
kavum uteri. Cara melaksanakan pembersihan tersebut tergantung usia kehamilan,
besar uterus, dan hasil penghitungan HPHT. Selain itu, dilihat pula ketersediaan
peralatan, pasokan medik, dan tenaga kesehatan yang terampil.
Bila sarana dan tenaga terampil tidak tersedia, maka dianjurkan untuk merujuk
pasien ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap.
Prosedur penatalaksanaan abortus inkomplit adalah sebagai berikut :
1) Evakuasi sisa konsepsi pada abortus inkomplit hingga usia kehamilan 12-14
minggu dengan menggunakan Aspirasi Vakum Manual (AVM) atau dilatasi dan
kuretase (D&K).
Dari hasil penelitian AVM menunjukkan resiko yang lebih rendah jika
dibandingkan dengan kuret tajam. AVM tidak memerlukan anastesi umum, dan
tidak memerlukan ruang khusus (dapat dilayani dengan rawat jalan).
2) Penatalaksanaan nyeri dengan pemberian medikamentosa (oral, Intramuskular,
atau Intravena), misalnya morfin, ketamin dosis rendah, meperidin, tramadol,
parasetamol, dan golongan asam salisilat, termasuk blok paraservikal untuk
mengontrol nyeri. Penatalaksanaan nyeri sangat tergantung dari status emosional
pasien, bukaan serviks, dan perkiraan lamanya prosedur AVM atau kuretase,
ketrampilan operator, dan staf klinik.
3) Pemberian oksitosin drip, diperlukan pada evaluasi sisa konsepsi pada kasus
abortus inkomplit trimester kedua.
4) Dapat huga diberikan mesoprostol 600 mg per oral sebagai pengganti oksitosin.
7.
Pemantauan Pemulihan Pasien

1) Pantau tanda vital mulai pada saat pasien berada di atas meja tindakan
2) Upayakan pasien dapat beristitahat dengan tenang, sehingga pemantauan dapat
berlangsung dengan baik.
3) Berikan antibiotika sebagai upaya profilaksis, terutama bila terdapat tanda-tanda
infeksi.
4) Pada kasus tanpa komplikasi, periksa konsentrasi Hb dan tanda vital sebelum
pasien dipulangkan.
5) Setelah kondisi pasien stabil, berikan informasi tentang perawatan lanjutan.
207
8.
Kontrasepsi Pasca Abortus

Bila usia kehamilan di bawah 12 minggu, setelah abortus selesai kesuburan akan
kembali paling cepat dalam 11 hari. Pada beberapa kasus tertentu mungkin beberapa
pasangan tidak menginginkan untuk segera hamil kembali. Oleh karena itu, dapat
digunakan hampir semua metode kontrasepsi oleh pasien pasca keguguran, kecuali
metode alamiah
KONSEP ASUHAN KEBIDANAN PADA ABORTUS INKOMPLIT

A.
Pengkajian
Data subyektif :
1) Biodata
a) Nama
: Nama pasien perlu ditanyakan dengan jelas dan lengkap
agar mempermudah dalam proses asuhan kebidanan

b) Umur
: Perlu dikaji untuk menilai keadaan organ reproduksi pasien,
seperti pada primipara tua keadaannya akan berbeda dengan primipara
muda.
c) Alamat
: Diperlukan apabila dalam keadaan mendesak untuk mudah
dihubungi.
d) Pekerjaan : Dikaji untuk mengetahui kemungkinan pengaruhnya
terhadap kebiasaan kesehatan klien, dan kemungkinan pengaruh
pekerjaan terhadap kehamilan serta kesehatan klien.
e) Agama
: Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan kebiasaannya
f) Pendidikan : Dikaji untuk mengetahui tingkat intelektual klien, sebab
g) Status Perkawinan : Dikaji untuk mengetahui kemungkinan pengaruh
status perkawinan tehadap masalah kesehatan. Perlu juga ditanyakan
berapa kalinya.
2) Keluhan Utama
ditanyakan adalah apa yang dirasakan ibu. Pada kasus abortus inkomplit yang
perlu ditanyakan :
a.
Kapan ibu mengeluarkan darah ? Berapa banyak cairan darah yang keluar?
Bergumpal / ada jaringan atau tidak?
208
b.
c.
Apakah ibu sudah merasa nyeri perut bawah atau tidak?

Apakah ibu terlambat haid?
3) Riwayat Kehamilan Sekarang

Yang dikaji adalah:
1.
Hamil anak yang keberapa, dan usia kehamilan saat ini?
2.
Bagaimana pergerakan janin
3. Keluhan-keluhan selama kehamilan ini :

e. Seperti ada atau tidaknya mual-muntah? Bagaimana dengan pola makan ibu?
f. Ibu habis jatuh atau tidak?
1.
Riwayat Haid
a)
b)
c)
d)
e)
Dysminorhoe?
f)
Fluor Albus : bagaimana warna, berbau atau tidak, banyak atau
2.
sedikit?
g)
HPHT?
Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
h)
i)
j)
Ikhtisar kehamilan (berisi hal-hal yang dapat mengganggu
kehamilan, perdarahan, letak sungsang, letak lintang, gemelli, pre
3.
k)
eklamsia, eklamsia, infeksi).

Persalinan : aterm, premature, abortus, hidup (dimana? tahun berapa
l)

Anak mati serta sebabnya. Jenis kelamin perempuan atau laki-laki?
Berat badan lahir? Panjang badan?

m) Masa nifas : meneteki atau tidak? Mengalami perdarahan atau tidak?
Riwayat KB
Kontrasepsi yang digunakan? Berapa lama pemakaian? Keluhan yang
dialami?

Hal yang ditanyakan adalah apakah ibu pernah menderita penyakit
menular seperti hepatitis B atau TBC?
Hal yang ditanyakan adalah apakah dalam keluarga ada yang menderita
penyakit menurun, seperti diabetes mellitus, hipertensi, asthma, jantung, serta
209
penyakit menular seperti hepatitis B atau TBC? Dalam keluarga ibu atau suami
apakah ada keturunan kembar?
a) Bagaimana tanggapan suami dan keluarga terhadap kehamilan ini?
b) Ibu tinggal bersama siapa?
c) Siapa pengambil keputusan dalam keluarga?
c. Riwayat Kultural
a) Ibu menganut adat apa?
b) Apakah ada kebiasaan yang menguntungkan dan yang mengganggu dalam
proses kehamilan atau persalinannya?
d. Pola Kebiasaan Sehari-hari
Hal-hal yang ditanyakan pada saat di rumah / sebelum masuk Rumah Sakit
dan sesudah masuk Rumah Sakit, yaitu:
1.
2.
3.
4.
5.
Pola nutrisi
Aktivitas
Istirahat
Eliminasi
Personal Hygiene.
Data Obyektif
1.
Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum
b. Kesadaran
: apakah baik, cukup, atau lemah?

apatis?
Berat Badan
: Untuk memastikan keadaan ibu. Normalnya pada Trimester
c.
I kenaikan berat badan 1-2 Kg / bulan, Trimester II 0,5 Kg / minggu.

d.
Pertambahan berat badan normal 9-13,5 Kg selama kehamilan.

Tinggi Badan
: Pada ibu hamil yang tinggi badannya < 145 cm terlebih
e.
pada primigravida diduga adanya CPD.

Tekanan Darah
: Perlu dikaji kenaikan tekanan darah. Normalnya adalah
f.

Temperatur dan Nadi
2.
Inspeksi
a. Kepala
b. Muka : apakah oedem, pucat, adakah cloasma gravidarum. Pada penderita pre eklamsi muka
tampak oedem
c. Mata
ichterus
d. Hidung
e. Mulut


210
f.
Telinga
g. Leher
: apakah simetris, bagaimanakah kebersihannya

jugularis
h. Ketiak
i.
j.
accecoriasis mammae
Dada
: apakah simetris, bagaimana pernafasannya
adakah hiperpigmentasi areola mammae primer dan sekunder, apakah ada striae
lividae atau libican, apakah ASI sudah keluar

k. Perut: apakah membesar, terdapat striae lividae atau striae albican, terdapat
hyperpigmentasi linea alba menjadi linea nigra, apakah terlihat pergerakan anak,
terdapat bekas operasi atau tidak.
l.
m. Vulva
akuminata, bartholinitis, terdapat pengeluaran darah? Jumlah perdarahan? Ada
gumpalan darah / stosel atau tidak? Pada kasus abortus perlu juga dilihat apabila
terdapat jaringan yang sudah keluar.
n. Punggung : apakah ada kelainan lordosis, skoliosis, kifosis?
o. Anus: apakah ada haemoroid.
p. Ekstremitas atas dan bawah : melihat apakah simetris, adakah kelainan?
(Depkes RI, 1993 : 67-70)
3.

4.
a) Besar dan konsistensi rahim

b) Nyeri tekan abdomen
Reflek patella
Normal
5.

a. Pemeriksaan urine (plano test) : untuk mengetahui apakah pasien hamil atau
b.
tidak?
Pemeriksaan darah
c.
USG dapat digunakan sebagai penunjang untuk mengetahui pada kondisi janin,
dan untuk mengetahui apakah sudah terjadi abortus inkomplit atau belum?

211
Diagnosa : G.P., hamil..minggu dengan abortus inkomplit.

Dasar
DS

Klien mengatakan mengeluarkan cairan darah dari kemaluan disertai
gumpalan.
Klien mengatakan nyeri perut bawah
DO
x/menit
Plano test (+)
Inspeksi genital tampak cairan darah dengan stosel
Tanda-tanda infeksi bisa sudah tampak atau belum
Pemeriksaan dalam sudah ada pembukaan, teraba jaringan
Hasil USG : abortus inkomplit
Contoh
1.
2.
3.
Potensial terjadinya infeksi

Potensial terjadinya syok karena perdarahan
Potensial terjadi syok neurogenik karena nyeri

persalinan.
1.
Evaluasi kesejahteraan ibu

a. Ukur tekanan darah, suhu, nadi, dan pernafasan ibu
b. Evaluasi dehidrasi
c. Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda infeksi
2. Lakukan perawatan fisik : menjaga kenyamanan dan kebersihan ibu
3. Berikan dukungan psiksis pada ibu dan keluarga
212
Bantulah ibu bila tampak gelisah atau ketakutan dengan senantiasa memberikan
dorongan dan semangat, memberi informasi yang cukup mengenai kondisi ibu,
dan mau mendengarkan keluhan ibu.
4.
Jika ibu tampak kesakitan :

a) Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginannya
b) Anjurkan ibu untuk nafas panjang (relaksasi)
c) Ajarkan ibu tentang teknik distraksi
5. Jaga privacy ibu
6. Lakukan skrining terhadap komplikasi
7. Lakukan kolaborasi dengan tim medis untuk tindakan D & K atau AVM.
F. Intervensi untuk masalah
Gangguan rasa cemas.
1.
Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang pengaruh cemas pada kondisi ibu.
Rasional
2.
Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan dengan
jelas.
Rasional
3.
: ketidaktahuan pasien akan meningkatkan rasa cemas
Kaji tingkat kecemasan ibu

Rasional
kecemasan ibu
4.
Kaji Tanda-Tanda Vital

Rasional
G. Melakukan rencana asuhan secara menyeluruh

H. Evaluasi
proses
manajemen
asuhan
kebidanan,
yang
dalam
pendokumentasiannya
213
DAFTAR PUSTAKA
Mansjoer, Arif, dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius,
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
214
KARSINOMA SERVIKS
KONSEP MEDIS
Kanker serviks merupakan karsinoma ginekologi yang terbanyak di dunia.
1.
Etiologi
Penyebab langsung karsinoma serviks belum diketahui. Factor ekstrinsik yang
diduga berhubungan dengan insiden karsinoma serviks uteri adalah smegma, infeksi
virus Human Papiloma Virus (HPV), dan spermatozoa.
2.
Klasifikasi Ca Serviks (menurut FIGO 1978)

Tingkat
Kriteria
0
Karsinoma in situ atau karsinoma intraepitel
1
Proses terbatas pada serviks (perluasan ke korpus uteri tidak dinilai)
1a
Karsinoma serviks pra klinis, hanya dapat didiagnosis secara
mikroskopik, lesi tidak lebih dari 3 mm, atau secara mikroskopis
kedalamannya > 3-5 mm dari epitel basal dan memanjang tidak lebih
1b
2
dari 7 mm.
Lesi invasive > 5 mm, dibagi atas lesi 4 cm dan > 4 cm
Proses keganasan telah keluar dari serviks dan menjalar ke 2/3 bagian
atas vagina dan atau ke parametrium tetapi tidak sampai dinding
215
2a
panggul
Penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih bebas dari infilterat
2b
tumor
Penyebaran ke parametrium, uni atau bilateral, tetapi belum sampai
dinding panggul
Penyebaran samapai 1/3 distal vagina atau ke parametrium sampai
3a
dinding panggul
Penyebaran sampai 1/3 distal vagina, namun tidak sampai ke dinding
3b
panggul
Penyebaran sampai ke dinding panggul, tidak ditemukan daerah bebas
infiltrasi antara tumor dengan dinding panggul atau proses pada tingkat
1 atau 2, tetapi sudah ada gangguan faal ginjal atau hidronefrosis

Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan
mukosa rectum dan atau vesika urinaria (dibuktikan secara histologi)
4a
4b
3.
atau telah bermetastasis keluar panggul atau ke tempat yang jauh

Telah bermetastasis ke organ sekitar
Telah bermetastasis jauh
Pemeriksaan Penunjang
1. Sitologi, dengan cara test pap smear. Tes ini merupakan penapisan untuk
mendeteksi infeksi HPV dan pra kanker serviks. Ketepatan diagnostic sitologinya
90 % pada dysplasia keras (karsinoma in situ), dan 76 % pada dysplasia
2.
3.
4.
5.
6.
4.
ringan / sedang.
Kolposkopi
Servikografi
Pemeriksaan visual langsung
Gineskopi
Pap net (pemeriksaan terkomputerisasi dengan hasil lebih sensitive)
Manifestasi Klinis
1. Dari anamnesa didapatkan : keluhan metroragi, keputihan warna putih atau
purulen yang berbau dan tidak gatal, perdarahan pasca coitus, perdarahan
spontan, dan bau busuk yang khas.
2. Ditemukan gejala metastasis seperti obstruksi total vesika urinaria
3. Pada stadium lanjut ditemukan keluhan cepat lelah, kehilangan berat badan, dan
anemia.
4. Pada pemeriksaan fisik ditemukan serviks teraba membesar, ireguler, teraba
lunak.
5. Bila tumor tumbuh eksofitik maka terlihat lesi pada portio, atau sudah sampai
vagina.
5.
Prognosis
216
Karsinoma serviks yang tidak diobati atau tidak memberikan respon terhadap
pengobatan, 95 % akan mengalami kematian dalam 2 tahun setelah timbul gejala.
Pasien yang menjalani histerektomi dan memiliki resiko rekurensi harus terus
diawasi, karena lewat deteksi dini dapat diobati dengan radioterapi. Setelah
histerektomi radikal, terjadi 80 % rekurensi dalam 2 tahun.
6.
Penatalaksanaan
Tingkat
0
1
1b, 2a
Penatalaksanaan
Biopsi kerucut, histerektomi transvaginal
Biopsy kerucut, histerektomi transvaginal
Histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul dan evaluasi
kelenjar limfe paraorta (bila terdapat metastasis dilakukan
2b, 3, dan 4
4a dan 4 b
radioterapi pasca pembedahan)

Histerektomi transvaginal
Radioterapi, radiasi paliatif, kemoterapi
KONSEP ASUHAN KEBIDANAN PADA KARSINOMA SERVIKS

A.
Pengkajian
Data subyektif :
1) Biodata
a. Nama : Nama pasien perlu ditanyakan dengan jelas dan lengkap agar
b. Umur : Perlu dikaji untuk menilai keadaan organ reproduksi pasien, seperti
pada primipara tua keadaannya akan berbeda dengan primipara muda.
c. Alamat : Diperlukan apabila dalam keadaan mendesak untuk mudah
dihubungi.
d. Pekerjaan
: Dikaji untuk mengetahui kemungkinan pengaruhnya
terhadap kebiasaan kesehatan klien, dan kemungkinan pengaruh pekerjaan

terhadap kehamilan serta kesehatan klien.
e. Agama : Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan kebiasaannya
f. Pendidikan
: Dikaji untuk mengetahui tingkat intelektual klien, sebab
217
g. Status Perkawinan
: Dikaji untuk mengetahui kemungkinan pengaruh
status perkawinan tehadap masalah kesehatan. Perlu juga ditanyakan berapa

kalinya.
2) Keluhan Utama
ditanyakan adalah apa yang dirasakan ibu. Pada kasus karsinoma serviks yang
perlu ditanyakan :
a. Apakah ibu mengalami pendarahan?
b. Apakah ibu sudah merasa nyeri perut bawah atau tidak?
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Yang dikaji adalah:
a. Sejak kapan ibu mengeluarkan darah ? Berapa banyak cairan darah yang
keluar? Bergumpal atau tidak?
b. Apakah ibu mengalami keputihan? Sejak kapan? Berwarna apa, dan berbau
atau tidak?
c. Apakah ibu mengalami pendarahan bila berhubungan seksual?
a. Riwayat Haid
a) Sejak kapan menstruasi?
b) Siklus? : normalnya 28-30 hari
c) Lamanya? : normalnya 3-7 hari
d) Banyaknya selama haid 30-50 cc
e) Dysminorhoe?
f) Fluor Albus : bagaimana warna, berbau atau tidak, banyak atau sedikit?
g) HPHT?
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
a) Perkawinan yang ke berapa? Usia nikah?
b) Ikhtisar kehamilan : hamil berapa kali?
c) Persalinan : aterm, premature, abortus, hidup (dimana? tahun berapa
c.

d) Masa nifas : meneteki atau tidak? Mengalami perdarahan atau tidak?
Riwayat KB
Kontrasepsi yang digunakan? Berapa lama pemakaian? Keluhan yang
dialami?

Hal yang ditanyakan adalah apakah ibu pernah menderita penyakit
menular seperti hepatitis B atau TBC? Untuk pasien karsinoma serviks apakah
pernah mengalami penyakit yang berhubungan dengan karsinoma serviks,
218
misalnya Ca mammae? pernah terinfeksi virus HPV? Pernah mengalami

candiloma lata / akuminata?
Hal yang ditanyakan adalah apakah dalam keluarga ada yang menderita
penyakit menurun, seperti diabetes mellitus, hipertensi, asthma, jantung serta
penyakit menular seperti hepatitis B atau TBC?. Untuk pasien yang mengalami
karsinoma serviks ditanyakan apakah dari keluarga dekat ada yang memiliki
penyakit kanker?
a) Bagaimana tanggapan suami dan keluarga terhadap penyakit ibu?
b) Ibu tinggal bersama siapa?
c) Siapa pengambil keputusan dalam keluarga?
c. Riwayat Kultural
a. Ibu menganut adat apa?
b. Apakah ada kebiasaan bisa mempengaruhi penyakit karsinoma serviks,
seperti kebiasaan menikah usia muda?
8) Pola Kebiasaan Sehari-hari
Hal-hal yang ditanyakan pada saat di rumah / sebelum masuk Rumah Sakit dan
sesudah masuk Rumah Sakit, yaitu:
a.
b.
c.
d.
Pola nutrisi
Aktivitas
Istirahat
Eliminasi
: bagaimana pola makan, ada gangguan atau tidak.

: apakah ibu cepat mengalami kelelahan
: apakah ada gangguan tidur.
: bila ada gangguan / keluhan pada BAK / BAB ibu,
kemungkinan sudah terjadi metastase.

e. Personal Hygiene
: bagaimana kebersihan ibu, terutama pada bagian
genitalia.
Data Obyektif
1.
Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum
b. Kesadaran
: apakah baik, cukup, atau lemah?

c.
d.
e.
apatis?
Berat Badan
Tinggi Badan
Tekanan Darah
f.

Temperatur dan Nadi
: Untuk memastikan kecukupan gizi ibu.

: Perlu dikaji kenaikan tekanan darah. Normalnya adalah
219
2.
Inspeksi
a. Kepala
b. Muka

: apakah oedem, pucat, adakah cloasma gravidarum. Pada penderita
pre eklamsi muka tampak oedem.

c. Mata
ichterus
d. Hidung
e. Mulut


f. Telinga
: apakah simetris, bagaimanakah kebersihannya
g. Leher
jugularis
h. Ketiak
accecoriasis mammae
i.
Dada
: apakah simetris, bagaimana pernafasannya, ada kelainan
j.
atau tidak
adakah hiperpigmentasi areola mammae primer dan sekunder, apakah ada striae
lividae atau libican, apakah ada kelainan atau tidak.

k. Perut: apakah membesar, terdapat striae lividae atau striae albican, terdapat
hyperpigmentasi linea alba menjadi linea nigra, apakah terlihat pergerakan anak,
terdapat bekas operasi atau tidak.
l.
m. Vulva
akuminata, bartholinitis, terdapat pengeluaran darah? Jumlah perdarahan? Ada
gumpalan darah / stosel atau tidak? Berbau atau tidak? Ada fluor albus atau
tidak?
n. Punggung : apakah ada kelainan lordosis, skoliosis, kifosis?
o. Anus
: apakah ada haemoroid.
p. Ekstremitas atas dan bawah : melihat apakah simetris, adakah kelainan?
(Depkes RI, 1993 : 67-70)
3.

4.
a. Nyeri tekan abdomen

b. Apakah teraba massa
Reflek patella
Normal
5.
6.
Pemeriksaan khusus : VT teraba portio berdungkul-dungkul.

a. Pemeriksaan darah lengkap
b.
c.
Pemeriksaan urine lengkap

Pemeriksaan Pap Smear atau biopsy
220

Diagnosa : Karsinoma Serviks
Dasar
DS
: Klien mengatakan mengeluarkan cairan darah dari kemaluan disertai
gumpalan.
Klien mengatakan nyeri perut bawah
Klien mengatakan sering mengalami keputihan, tidak gatal, dan berbau.
DO
x/menit
Inspeksi genital tampak cairan darah dengan stosel, berbau khas
Terdapat tanda-tanda infeksi atau tidak
Pemeriksaan dalam teraba potio berdungkul-dungkul
Hasil biopsi menunjukkan keganasan
Contoh :
1.
2.
Potensial terjadinya syok karena perdarahan

Potensial terjadi syok neurogenik karena nyeri

persalinan.
221
1) Evaluasi kesejahteraan ibu

a. Ukur tekanan darah, suhu, nadi, dan pernafasan ibu
b. Evaluasi dehidrasi
c. Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda infeksi
2) Lakukan perawatan fisik : menjaga kenyamanan dan kebersihan ibu
3) Berikan dukungan psiksis pada ibu dan keluarga
Bantulah ibu bila tampak gelisah atau ketakutan dengan senantiasa memberikan
dorongan dan semangat, memberi informasi yang cukup mengenai kondisi ibu,
dan mau mendengarkan keluhan ibu.
4) Jika ibu tampak kesakitan :
a. Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginannya
b. Anjurkan ibu untuk nafas panjang (relaksasi)
c. Ajarkan ibu tentang teknik distraksi
5) Jaga privacy ibu
6) Lakukan skrining terhadap komplikasi
7) Lakukan kolaborasi dengan tim medis.
A) Intervensi untuk masalah
Gangguan rasa cemas.
1. Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang pengaruh cemas pada kondisi ibu.
Rasional
2.
Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan dengan
jelas.
Rasional
3.
: ketidaktahuan pasien akan meningkatkan rasa cemas
Kaji tingkat kecemasan ibu

Rasional
kecemasan ibu
4.
Kaji Tanda-Tanda Vital

Rasional
B) Melakukan rencana asuhan secara menyeluruh

C) Evaluasi
proses
manajemen
asuhan
kebidanan,
yang
dalam
pendokumentasiannya
222
DAFTAR PUSTAKA
Mansjoer, Arif, dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius,
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
223
224
IV. SAK MEDICAL
225
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN ANGINA PEKTORIS
A. PENGERTIAN
B. POHON MASALAH
Dapat diubah/dimodifikasi
Diet/hiperlipidemia
Rokok
Hipertensi
Stress
Obesitas
DM
Kurang aktifitas
Pemakaian kontrasepsi
oral
Tidak dapat diubah

Usia
Jenis kelamin
Ras
Herediter
Kepribadian tipe A
Faktor resiko
Garis lemak 15
th
Tak berkembang
Cidera sel endotel arteri
Turbulensi aliran
darah
Berkembang
Peningkatan permeabilitas
Defisit NO
Agregasi trombosit
Invasi akumulasi lipid
Ekskresi zat vaso aktif

(serotonin,asetilkolin)
Difusi otot polos
Kontraksi otot polos
Spasme koroner
Anemia berat
Penurunan jumlah Hb
Lesi komplikata
Proliferasi otot
polos ke intima
- trombosit
- penimbunan
fibrin
Pembentukkan
jaringan parut
Plak fibrosa
Arteritis
Menonjol ke dalam lumen,

arteri menjadi kaku
Oklusi
arteri lumen)
(penyempitan
Penyempitan/blok lebih
dari 75 %
Aktifitas berlebih
Ketidakseimbangan suply dengan kebutuhan

O2 miokard yang bertambah
226
Kompensasi jantung
Iskemik
Kebutuhan O2 miokard meningkat
Peningkatan curah jantung
Hipoksia sel energi kurang

Metabolisme
Beban kerja jantung meningkat
anaerob
Aorta insufisiensi
Penurunan COP
Asam Laktat
Gangguan kontraksi ventrikel kiri
Penurunan stroke volume
Penurunan aliran koroner Nyeri

Rasa lelah, lemas
MK 2 : Intoleransi Aktifitas
MK 1 : Nyeri Akut
C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama
a. Nyeri pada dada kiri dengan perasaan berat seperti diberi beban berat/ diremasremas/ ditekan.
b. Perasaan lemas, keringat dingin dan pusing, kadang-kadang berdebar dan
bernafas kurang lega.
2. Riwayat kesehatan sekarang.
b. Gambaran keadaan, keluhan, lokasi, kualitas, kuantitas, waktu, faktor yang
memperberat dan memperingan penyakit.
3. Riwayat penyakit dahulu.
a. Apakah pernah mempunyai riwayat penyakit jantung, hipertensi, kegemukan.
b. Penggunaan/kesalahan penggunaan obat jantung, hipertensi atau obat yang
dijual bebas.
c. Penggunaan alkohol, obat narkotik dan perokok.
4. Pola fungsi kesehatan
a.

Didapatkan mual, nyeri ulu hati/ epigastrium saat makan.
b.
Pola eliminasi uri dan alvi.
c.
Pola aktivitas
Kelelahan, perasaan tidak berdaya setelah latihan, kelemahan, nyeri dada bila
kerja.
d. Pola istirahat/tidur
227
Istirahat tidur berkurang, pasien sering terbangun bila nyeri dada.

e. Pola persepsi dan konsep diri
Ketakutan, mudah marah.
a. Sirkulasi :
a) Takikardia, disritmia.
b) Tekanan darah normal, meningkat atau menurun.
c) Bunyi jantung : mungkin normal, murmur.
d) Kulit/membran mukosa lembab, dingin, pucat pada adanya vasokonstriksi.
b. Pernafasan :
a. Dyspnea saat kerja..
b. Frekuensi nafas meningkat, gangguan kedalaman nafas.
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
DIAGNOSA
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penyempitan pembuluh darah,
lamanya serangan yang ditandai dengan pasien
tampak kesakitan, berkeringat,
tekanan darah dan nadi berubah, peningkatan/penurunan frekuensi pernafasan.

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan iskemia miokard yang memanjang
yang ditandai dengan pasien gelisah, dispnea, menurunnya nadi perifer, kulit
dingin/pucat.
3. Cemas berhubungan dengan krisis situasi, perubahan status kesehatan yang ditandai
dengan pasien ketakutan, gelisah, tidak berdaya.
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan
kurangnya pemahaman, informasi yang kurang yang ditandai dengan pasien sering
bertanya tentang penyakitnya, kurang berpartisipasi dalam pengobatan.
INTERVENSI
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penyempitan pembuluh darah.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, rasa nyaman terpenuhi/nyeri hilang.
Kriteria hasil:
a. Nyeri dada berkurang/hilang.
b. Pasien tampak relaks, tidak kesakitam.
c. Tekanan darah, nadi dalam batas normal.
d. Tidak berkeringat.
INTERVENSI
RASIONAL
a. Anjurkan pasien untuk memberi a. Penundaan
pelaporan
nyeri
228
b.
tahu perawat dengan cepat bila
menghambat peredaan nyeri dan
terjadi nyeri dada.
memperlama serangan angina.
Kaji dan catat respon pasien.
b. Memberikan
informasi
tentang
kemajuan penyakit dan intervensi

yang dilakukan.
c.
Anjurkan
istirahat
total
pasien
selama
untuk c. Menurunkan
episode
miokard
angina.
kebutuhan
untuk
oksigen
meminimalkan
resiko cedera jaringan/nekrosis.

d. Pasien dengan angina tidak stabil
d.
Pantau
kecepatan/irama
mengalami peningkatan disritmia
jantung.
yang mengancam hidup secara akut.

e. Tekanan darah dan takikardia dapat
meningkat secara dini sehubungan
e.
Pantau tanda vital tiap 5
dengan
menit selama serangan angina.
rangsangan
simpatis,
kemudian turun bila curah jantung

dipengaruhi.
f. Stres mental/emosi meningkatkan
kerja miokard.
f. Berikan lingkungan yang tenang, g. Menurunkan
kerja
miokard
nyaman dan batasi pengunjung.
sehubungan
dengan
kerja
g. Beri makanan lunak, anjurkan
pencernaan,
menurunkan
resiko
pasien beristirahat selama 1 jam

setelah makan.
serangan angina.
h. Untuk membandingakn perubahan
yang terjadi.
h. Pantau perubahan seri EKG
i.
Pemberian oksigen meningkatkan

sediaan
i. Kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian oksigen, terapi.
oksigen untuk kebutuhan
miokard/ mencegah iskemia, obatobatan untuk mengurangi nyeri.
2. Penurunan curah jantung berhubungan iskemia miokard yang memanjang.

Tujuan : Haemodinamik stabil.
Kriteria hasil:
e. Pasien tidak gelisah,
f. Menunjukkan penurunan dipsnea, nyeri dada berkurang,
g. Peningkatan toleransi aktivitas.
INTERVENSI
RASIONAL
229
a. Pantau tanda-tanda vital frekuensi a. Takikardi dapat terjadi karena nyeri,

jantung, Tekanan darah.
cemas, hipoksemia dan menurunkan

curah jantung
b. Evaluasi status mental, (bingung,

disorientasi).
b. Menurunnya perfusi otak dapat

menyebabkan perubahan sensorium.
c. Sirkulasi perifer menurun bila curah
c. Cacat warna kulit dan kualitas nadi.
jantung menurun, membuat kulit

pucat
atau
abu-abu,
serta
menurunnya kekuatan nadi.

d. Auskultasi bunyi nafas dan bunyi
jantung dengarkan murmur.
d. S3, S4 atau krekels terjadi dengan

dekompensasi
jantung,
murmur
dapat terjadi karena nyeri dada.

e. Anjurkan pasien untuk bedrest.
e. Menurunkan
konsumsi
O2,
menurunkan kerja miokard.

f. Bantu
aktivitas
pasien
sesuai
indikasi.
g. Anjurkan
f. Penghematan energi menurunkan

kerja jantung.
pasien
untuk
melaporkan nyeri dengan segera.
g. Agar
intervensi
dilaksanakan
dapat
dan
segera
mencegah
komplikasi.
h. Anjurkan
pasien
untuk
tidak
mengedan saat defekasi.
h. Mengurangi kerja miokard yang

dapat
menyebabkan
penurunan
curah jantung.
i. Kolaborasi pemberian 02, terapi.
i. 02 untuk meningkatkan sediaan 02

miokard dan menurunkan iskemia.
Terapi
untuk
mempercepat
penyembuhan.
j. Siapkan untuk pindah ke ruang
ICU bila kondisi memerlukannya.
j. Nyeri dada dini/memanjang dengan

penurunan
curah
jantung
menunjukkan terjadinya komplikasi

yang memerlukan intervensi terus
menerus/darurat.
3. Cemas berhubungan dengan krisis situasi, perubahan status kesehatan.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, cemas berkurang.
Kriteria hasil:
a. Pasien tampak tenang.
b. Pasien tidak ketakutan.
230
c. Pasien mampu memecahkan masalah.

INTERVENSI
a. Jelaskan tentang rencana tindakan
dan prosedur pengobatan.
b. Dorong
RASIONAL
a. Menurunkan cemas dan
takut
tindakan dan prognosis.
pasien
untuk b. Perasaan yang tidak diekspresikan
mengekspresikan perasaan takut.
dapat menimbulkan ketegangan.
c. Motivasi keluarga dan teman untuk
c. Meyakinkan pasien bahwa peran
menganggap
pasien
seperti
sebelumnya.
tidak berubah.
d. Beritahu pasien program medik

yang
telah
dibuat
menurunkan/membatasi
yang
dalam keluarga dan lingkungan
akan
untuk
serangan
datang
dan
d. Mendorong
pasien
untuk
mengontrol
perilaku,
untuk
meningkatkan
kepercayaan
pada
program medik.
meningkatkan stabilitas jantung.

4. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan
kurangnya pemahaman, informasi yang kurang.
Tujuan : pasien paham tentang proses penyakit dan regimen pengobatan.
Kriteria hasil:
a. Pasien berpartisipasi dalam program pengobatan.
b. Pasien dapat melakukan perubahan pola hidup.
INTERVENSI
a. Tekankan pada pasien perlunya
RASIONAL
a. Pasien
dengan
mencegah serangan angina.
angina
membutuhkan belajar agar dapat

menurunkan serangan angina.
b. Dorong pasien untuk menghindari

faktor/situasi
yang
dapat
menyebakan
pencetus
serangan
b. Dapat
menurunkan
insiden/beratnya
episode
iskemik.
angina.
Contoh : stres emosional, kerja
fisik, makan terlalu banyak/berat.
c. Bantu
pasien
mengidentifikasi
untuk
c. Langkah
sumber-sumber
penting
pembatasan/mencegah serangan
stres emosi dan disdikusikan cara
angina.
yang dapat mereka hindari.

d. Kaji pentingnya
kontrol berat
d. Pengetahuan
tentang
faktor
231
badan, menghentikan merokok,
resiko
perubahan diet dan olah raga.
perubahan.
e. Ajari pasien untuk memantau nadi
untuk
e. Membiarkan
membuat
pasien
untuk
sendiri selama aktivitas, hindari
mengidentifikasi aktivitas yang
regangan.
dapat
dimodifikasi
untuk
menghindari stres jantung.

f. Diskusikan langkah yang diambil
bila
terjadi
serangan
f. Menyiapkan
angina.
menghilangkan
pasien
takut
untuk
dan
Contoh: menghentikan aktivitas,
tindakan yang harus dilakukan
teknik relaksasi dan pemberian
bila terjadi serangan.
obat.
E. IMPLEMENTASI
Pada tahap pelaksanaan ini kegiatannya adalah melaksanakan asuhan keperawatan sesuai
dengan perencanaan, bila perlu bisa menyimpang dari perencanaan semula tergantung
F. EVALUASI
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dengan tujuan keperawatan telah
tercapai atau belum untuk dapat menilai bahwa tujuan itu tercapai atau tidak dapat
diketahui dari perilaku pasien atau keluarganya serta untuk melakukan pengkajian ulang.
1. Tujuan tercapai, jika pasien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan.
2. Tujuan tercapai sebagian, jika pasien telah menunjukkan perubahan sebagian dari
standar kriteria yang telah di tetapkan.
3. Tujuan tidak tercapai, jika pasien tidak menunjukkan perubahan atau kemajuan sama
sekali dan bahkan timbul masalah baru.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT

JANTUNG KORONER ( PJK )
A. PENGERTIAN
Penyakit jantung koroner adalah
B. POHON MASALAH
232
Aterosklerosis
Trombosis
Konstriksi arteri koronaria
Aliran darah ke jantung menurun
Oksigen dan nutrisi turun
Jaringan Miocard Iskemik

Nekrose lebih dari 30 menit
Supply dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang
Supply Oksigen ke Miocard turun
Metabolisme an aerob
Kerusakan
pertukaran
gas
Timbunan asam laktat

meningkat
Fatique
Seluler hipoksia
Integritas membran sel berubah
nyeri
Cemas
Kontraktilitas
turun
Intoleransi
aktifitas
COP turun
Resiko
penurunan
curah
jantung
Kegagalan pompa
jantung
Gangguan perfusi
jaringan
Gagal jantung
Resiko kelebihan volume cairan

ekstravaskuler
C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama
a. Nyeri dada yang tiba-tiba dan tidak hilang dengan istirahat.
b. Lokasi nyeri dada bagian depan sub sternal yang mungkin menyebar sampai ke
lengan, rahang dan wajah.
b. Gambaran keadaan, keluhan, lokasi, kualitas, kuantitas, waktu, faktor yang
memperberat dan memperingan penyakit.
233

a. Apakah pernah mempunyai riwayat penyakit IMA, CHF, tekanan darah tinggi,
DM.
b. Riwayat perokok dengan penyakit pernafasan kronik..
c. Riwayat di dalam keluarga ada yang menderita penyakit jantung, Diabetes,
Stroke, Hipertensi, perokok..
4. Pola-pola fungsi kesehatan.
a.

Pada pasien dengan penyakit jantung koroner didapatkan rasa mual, kehilangan
nafsu makan, penurunan turgor kulit, berkeringat banyak , muntah dan
perubahan berat badan.
b.
Pola eliminasi
Bising usus mungkin meningkat atau juga normal.
c.
Pola aktivitas
Kelemahan, kelelahan, tachycardia dan dispnea pada saat beraktifitas.
d.
Pola istirahat/tidur
Ketidakmampuan untuk tidur ( mungkin didapatkan tachycardia dan dispnea
pada saat istirahat ).
e.
Pola kebersihan diri

Didapatkan indikasi penurunan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri,
kelelahan, penurunan self care.
f.
Pola persepsi dan konsep diri

Stress, kesulitan dalam beradaptasi dengan stressor, emosi yang tidak
terkontrol.
a. Sirkulasi :
a) Tekanan darah mungkin normal atau meningkat.
b) Nadi mungkin normal atau lambat, disritmia.
b. Bunyi jantung :
a) Bunyi jantung tambahan S3 atau S4 ( mungkin mencerminkan terjadinya
kegagalan jantung/ventrikel kehilangan kontraktilitasnya ).
b) Murmur, jika ada merupakan akibat dari insufisiensi katub atau muskulus
papilaris yang tidak berfungsi.
c) Heart Rate: mungkin meningkat atau mengalami penurunan (tachicardia
atau bradicardia).
d) Irama jantung: mungkin ireguller atau juga normal.
234
e) Edema: distensi vena jugularis, oedema anasarka, crackles mungkin juga

timbul dengan gagal jantung.
f) Warna kulit: mungkin pucat baik dibibir dan dikuku.
c. Respirasi :
a) Dispnea dengan atau tanpa aktivitas, batuk produktif.
b) Pada pemeriksaan mungkin didapatkan peningkatan respirasi, suara nafas
crackles atau wheezing atau juga vesikuler.
d. Neorosensori :
a) Nyeri kepala yang hebat.
b) Raut wajah tampak menyeringai, perubahan postur tubuh, menangis,
penurunan kontak mata.
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskhemia jaringan jantung atau
sumbatan pada arteri koronaria.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen, adanya jaringan yang nekrotik dan iskemi pada miokard.
3. Resiko terjadinya penurunan cardiac output berhubungan dengan perubahan dalam
rate, irama, konduksi jantung dan menurunnya preload.
4. Resiko terjadinya penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan tekanan
darah, hipovolemia.
5. Resiko terjadinya ketidakseimbangan cairan (excess) berhubungan dengan penurunan
perfusi organ (renal), peningkatan retensi natrium, penurunan plasma protein.
PERENCANAAN
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemia jaringan jantung atau
sumbatan pada arteri koronaria.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan diharapkan
pasien mampu
menunjukkan adanya penurunan tekanan dengan cara relaksasi.
INTERVENSI
RASIONAL
235
a. Monitor dan kaji karakteristik
a. Pasien dengan iskemia jaringan
nyeri serta lokasi nyeri.
jantung akan tampak sakit, distraksi

dan berfokus pada nyeri.
b. Monitor tanda-tanda vital (tekanan b. Tanda-tanda vital dapat mengetahui

darah, nadi, respirasi, kesadaran).
peningkatan
rasa
nyeri
dan
mengukur respon pasien.

c. Anjurkan
pada
pasien
agar
c. Penundaan
melaporkan bila terjadi nyeri dada.
pelaporan
menghambat
nyeri
peredaan
nyeri/memerlukan
peningkatan
dosis obat. Selain itu nyeri berat

dapat menyebabkan syok dengan
merangsang sistem saraf simpatis.
d. Ciptakan suasana lingkungan yang
d. Menurunkan rangsang eksternal.
tenan dan nyaman.

e. Ajarkan dan anjurkan pada pasien
e. Membantu
untuk melakukan teknik relaksasi.
dalam
penurunan
persepsi/respon nyeri, memberikan

kontrol
situasi/meningkatkan
perilaku positif.
f. Kolaborasi
dalam
pemberian f. - Pemberian oksigen meningkatkan
oksigen, obat-obatan.
jumlah oksigen yang ada dan

mengurangi ketidaknyamanan.
e.Pemberian
obat-obatan
yang
sesuai indikasi dapat mengurangi

nyeri secara kimiawi.
g. Ukur tanda-tanda vital sebelum
g. Tanda-tanda vital dapat mengetahui
dan sesudah dilakukan pengobatan
respon pasien sebelum dan sesudah
dengan narkosa.
pengobatan.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen, adanya jaringan yang nekrotik dan iskemi pada miokard.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan, pasien menunjukkan peningkatan
kemampuan dalam melakukan aktivitas.
Kriteria hasil:
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal.
b. Tidak ada angina.
INTERVENSI
RASIONAL
236
a. Catat irama jantung, tekanan darah
a. Tanda-tanda
vital
dapat
dan nadi sebelum, selama dan
menentukan respon pasien terhadap
sesudah melakukan aktivitas.
aktivitas
dan
dapat
mengindikasikan
penurunan
oksigen miokard sehingga perlu

penurunan tingkat aktivitas dan
penggunaan 02 tambahan.
b. Anjurkan pada pasien agar lebih
banyak
beristirahat
terlebih
b. Menurunkan
kerja
miokard,
dahulu.
c. Anjurkan pada pasien untuk tidak
c. Aktivitas
yang
memerlukan
mengejan pada saat buang air
menahan nafas dan menunduk
besar.
dapat mengakibatkan bradikardia

juga menurunkan curah jantung
dan
tachikardia
dengan
peningkatan tekanan darah.

d. Jelaskan
pada
pasien
tentang
d. Tahapan aktivitas berguna untuk
tahap-tahap aktivitas yang boleh
mengontrol jantung, meningkatkan
dilakukan oleh pasien.
regangan dan mencegah aktivitas

berlebihan.
e. Tunjukkan pada pasien tentang
e. Pasien
tanda-tanda fisik bahwa aktivitas
aktivitas
melebihi batas.
sehingga
mengetahui
yang
tanda-tanda
melebihi
dapat
batas
melakukan
pencegahan.
3. Resiko terjadinya penurunan cardiac output berhubungan dengan perubahan dalam
rate, irama, konduksi jantung, menurunnya preload.
Tujuan : tidak terjadi penurunan cardiac output selama dilakukan tindakan
keperawatan.
Kriteria hasil:
a. Tekanan darah normal.
b. Tidak didapatkan disritmia.
c. Curah jantung (frekuensi jantung dalam rentang normal).
INTERVENSI
RASIONAL
237
a. Lakukan pengukuran tekanan darah
a. Hipotensi
dapat
terjadi
sehubungan
(bandingkan kedua lengan pada
dengan disfungsi ventrikel, hipoperfusi
posisi berdiri, duduk dan tiduran
miokard. Tetapi hipertensi juga bisa
jika memungkinkan).
terjadi sehubungan dengan nyeri, cemas,

pengeluaran
katekolamin
dan
atau
masalah vaskuler sebelumnya.

Hipotensi ortostatik (postural) mungkin
berhubungan
dengan
komplikasi
penyakit.
b. Kaji kualitas nadi.
b. Penurunan curah jantung mengakibatkan

menurunnya kelemahan/kekuatan nadi,
ketidakteraturan
mungkin
terjadi
disritmia yang memerlukan evaluasi

lanjut.
c. Catat perkembangan dari adanya S3
c. S3 terjadi karena gagal mitral dan
dan S4.
kelebihan kerja ventrikel kiri yang

disertai
infark
berat.
S4
mungkin
berhubungan dengan iskemia miokardia,

kekakuan
ventrikel
dan
hipertensi
pulmonal atau sistemik.

d. Auskultasi suara nafas.
d. Mengetahui
gangguan
aliran
darah
dalam jantung.
e. Sajikan
dicerna
makanan
dan
yang
kurangi
mudah
e. Makanan yang keras dan kafein dapat
konsumsi
kafein.
meningkatkan
kerja
miokard
dan
menybabkan
rangsang
vagal
yang
mengakibatkan bradikardi.
f. Dampingi
pasien
pada
saat f.
melakukan aktivitas.
Mengetahui perubahan kondisi pasien

sehingga
penanganan
bisa
segera
diberikan.
g. Kolaborasi
dalam
pemeriksaan
g.
Serial
ECG
memberikan
informasi
serial ECG, foto thorax, pemberian
sehubungan dengan kemajuan/perbaikan
obat-obatan anti disritmia.
infark,
status
fungsi
ventrikel,
keseimbangan elektrolit dan efek terapi

obat.
Foto thorax dapat menunjukkan oedem
paru
sehubungan
dengan
disfungsi
ventrikel.
238
4. Resiko terjadinya penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan tekanan

darah, hipovolemia.
Tujuan : selama dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi penurunan perfusi
jaringan.
Kriteria hasil:
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal.
b. Kulit hangat, kering.
c. Intake dan output seimbang.
d. Pasien sadar/berorentasi.
a.
INTERVENSI
Kaji
adanya
RASIONAL
Perfusi serebral
perubahan a.
kesadaran..
secara lansung berhubungan dengan

curah jantung dan juga dipengaruhi
oleh elektrolit, hipoksia atau emboli
sistemik.
b. Inpeksi adanya pucat, cyanosis,

kulit
dingin
dan
b.
penurunan
Vasokonstriksi diakibatkan oleh

penurunan curah jantung yang bisa
kualitas nadi perifer.
dibuktikan oleh penurunan perfusi
c. Kaji adanya tanda homan dan

nyeri pada betis dengan posisi
kulit dan penurunan nadi.

c.
dorso fleksi), erythema, edema.

d. Kaji respirasi (irama, kedalaman
Merupakan indikator trombosi

vena dalam.
d.
dan usaha pernafasan).
Perubahan irama, kedalaman dan

usaha nafas yang tiba-tiba/ berlanjut
menunjukkan
komplikasi
tromboemboli paru.
e. Kaji fungsi gastrointestinal (bising
usus,
abdominal
e.
distensi,
Penurunan
mesentri
konstipasi, anoreksia).
aliran
dapat
darah
ke
mengakibatkan
disfungsi gastrointestinal. Contoh:

kehilangan peristaltik.
f. Monitor intake dan output.
f.
Penurunan intake (mual terus

menerus)
dapat
mengakibatkan
penurunan volume sirkulasi yang

berdampak negatif pada perfusi dan
fungsi organ.
239
5. Resiko terjadinya ketidakseimbangan cairan (excess) berhubungan dengan penurunan

perfusi organ (ginjal), peningkatan natrium/retensi air, penurunan plasma protein.
Tujuan : tidak terjadi kelebihan cairan di dalam tubuh pasien selama dilakukan
tindakan perawatan.
Kriteria hasil:
a. Tidak ada distensi vena perifer.
b. Tidak ada edema.
c. Paru-paru bersih.
d. Berat badan stabil..
INTERVENSI
a. Auskultasi suara nafas
(kaji
adanya krekels).
b. Catat
DVJ
RASIONAL
a. dapat mengidentifikasikan edema
paru.
(distensi
vena
jugularis) peningkatan terjadinya
b. Dicurigai adanya kelebihan volume

cairan.
edema.
c. Ukur intake dan output.
c. Kelebihan cairan positif berulang

pada gejala lain yang menunjukan
kelebihan volume cairan.
d. Timbang berat badan setiap hari.
d. Perubahan tiba-tiba pada berat

badan
menunjukkan
gangguan
e. Pertahankan
pemasukan
total
cairan 2000 ml/24 jam.
e. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh

orang dewasa.
f. Beri diet rendah garam.
f. Garam,
natrium
meningkatkan
retensi cairan tidak harus dibatasi.

g. Kolaborasi
dalam
pemberian
diuretik.
g. Diuretik perlu untuk memperbaiki

kelebihan cairan.
PELAKSANAAN / IMPLEMENTASI
EVALUASI
240
ditetapkan.
standar kriteria yang telah di tetapkan.
241
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN IRAMA JANTUNG
( ARITMIA, FIBRILASI ATRIAL, FIBRILASI VENTRIKEL )
A. PENGERTIAN
Gangguan pembentukan impuls dan atau gangguan penghantaran impuls.

B. POHON MASALAH
Obat - obatan
Gg keseimb.
Elektrolit & gas
darah
Gagal jantung
kongestif
Hipokalemia /
hiperkalemia.
Asidosis
Kelainan jantung Gg ventilasi

yg aritmia genik Infeksi
Anemia
Hipotensi
shock
Sindrom WPW
Sindrom Q pjg
Tirotoksitosis
Fibrilasi / fluter
atrium
Supraventrikular
taschicardi
GANGGUAN IRAMA JANTUNG
Gg. Konduksi
elektrikal
Penyempitan
pembuluh darah
Ketidak seimbgn
suplai O2 thdp
kebutuhan tubuh
P kontraktilitas
miokard
Perub status
kesehatan
Krisis situasi
Nyeri
Resti pe
curah jantung
Kelemahan umum Pe atau pe fekuensi

pernafasan
Gg intoleransi
aktivitas
Gg pola pemenuhan
keb Oksigen
Hospitalisasi
Cemas
C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama
a. Pada pasien dengan gangguan irama jantung, keluhan utama biasanya
didapatkan : nyeri dada ringan sampai berat.
a. Perlu dikaji perjalanan penyakit yaitu gambaran keadaan, keluhan, lokasi,
kualitas, waktu, faktor yang memperberat, memperingan penyakit.
242
a. Yang perlu dikaji apakah pasien mempunyai riwayat infark miocard

sebelumnya / akut ( 90% - 95% ) mengalami disritmia ), kardiomiopati, gagal
jantung kronik, penyakit katup jantung, hipertensi.
Hilang nafsu makan, anoreksia, tidak
toleran
terhadap
makanan
( karena adanya obat ), mual, muntah, perubahan berat badan.

b. Pola eliminasi
Bising usus mungkin menurun atau juga normal.
c. Pola aktivitas
Aktifitas pada pasien dengan gangguan irama jantung biasanya ditemukan
adanya kelemahan, kelelahan umum dan karena kerja, ditandai dengan
adanya perubahan frekuensi jantung / tekanan darah dengan aktivitas / olah
raga.
d. Pola istirahat/tidur
Istirahat tidur berkurang, pasien terbangun bila nyeri dada.
e. Pola persepsi dan konsep diri
Adanya perasaan gugup ( disertai takidisritmia ), perasaan terancam, stresor
sehubungan dengan masalah medik sehingga timbul tanda-tanda cemas, takut,
menolak, marah, gelisah, menangis.
a. Sirkulasi :
a) Riwayat infark miocard sebelumnya akut ( 90% - 95% mengalami
disritmia ), kardiomiopati, gagal jantung kronik, penyakit katup jantung,
hipertensi.
b) Ditandai dengan perubahan tekanan darah, contoh hipertensi atau hipotensi
selama periode disritmia.
c) Nadi : mungkin tidak teratur, contoh : denyut
kuat, pulsus altertnan
( denyut kuat teratur / denyut lemah ), nadi bigeminal ( denyut kuat tak
teratur / denyut lemah ).
d) Defisit nadi ( perbedaan antara nadi apikal dan nadi radial ).
i. Bunyi jantung : irama tidak teratur, bunyi ekstra, denyut menurun.
e) Kulit : warna dan kelembaban berubah, contoh : pucat, sianosis, berkeringat
( gagal jantung, syok ).
f) Edema : dependen, umum, DUJ ( pada gagal jantung ).
g) Haluaran urine : menurun bila curah jantung menurun berat.
b. Respirasi :
243
a) Nafas pendek / perubahan kecepatan / kedalaman pernafasan selama

episode disritmia.
b) Batuk ( dengan / tanpa produksi sputum ).
c) Bunyi nafas : bunyi tambahan ( krekels, ronchi, mengi ) mungkin ada
menunjukkan komplikasi pernafasan seperti pada gagal jantung kiri ( edema
paru ) atau fenomena tromboembolitik pulmonal.
d) Hemoptisis.
c. Neorosensori :
a) Pusing, berdenyut, sakit kepala.
b) Status mental, sensori berubah, contoh : disorientasi, bingung kehilangan
memeori, perubahan pola bicara / kesadaran, pingsan, koma.
c) Perubahan perilaku, contoh : menyerang, letargi, halusinasi.
d) Perubahan pupil ( kesamaan dan reaksi terhadap sinar ).
e) Kehilangan refleks tendon dalam dengan disritmia yang mengancam hidup (
takikardia ventrikel, bradikardi berat ).
DIAGNOSA
1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan
konduksi elektrikal atau penurunan kontraktilitas miokardia.
2. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan penyempitan pembuluh darah,
lamanya serangan yang ditandai dengan pasien tanpak kesakitan, berkeringat, tekanan
darah dan nadi berubah, peningkatan / penurunan frekuensi pernafasan.
3. Cemas berhubungan dengan krisis situasi, perubahan status kesehatan yang ditantai
dengan pasien ketakutan, menolak, marah, gelisah dan menangis.
INTERVENSI
1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan
konduksi elektrikal atau penurunan kontraktilitas miokardia.
Tujuan : Haemodinamik stabil.
Kriteria hasil :
a. Mempertahankan / meningkatkan curah jantung adekuat yang dibuktikan oleh
tekanan darah dalam rentang normal, haluaran urine adekuat, nadi teraba sama,
status mental biasa.
b. Menunjukkan penurunan frekuensi / tidak adanya disritmia.
c. Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan kerja miokardia.
244
karotis,
RASIONAL
a. Perbedaan frekuensi, kesamaan dan
femoral, dorsalis pedis ), catat
keteraturan nadi menunjukkan efek
frekuensi, keteraturan, amplitudo
gangguan
( penuh / kuat ) dan simetris.
sirkulasi sistemik / perifer.
a. Raba
INTERVENSI
nadi ( radial,
b. Auskultasi bunyi jantung, catat

frekuensi,
irama
catat
curah
b. Disritmia
jantung
khusus
pada
lebih
jelas
adanya
terdeteksi dengan pendengaran dari
denyut jantung ekstra, penurunan
pada dengan palpasi. Pendengaran
nadi.
terhadap bunyi jantung ekstra atau

penurunan
nadi
mengindentifikasi
membantu
disritmia
pada
pasien tak terpantau.

c. Pantau
tanda
keadekuatan
vital
curah
dan
kaji c. Meskipun tidak semua disritmia
jantung
perfusi jaringan.
mengancam
hidup,
penanganan
cepat untuk mengakhiri disritmia

diperlukan adanya gangguan curah
jantung dan perfusi jaringan.
d. Beri lingkungan yang tenang, kaji d. Penurunan
rangsang
alasan untuk membatasi aktivitas
penghilangan
selama fase akut.
katekolamin yang menyebabkan /

meningkatkan
stres
dan
disritmia
akibat
dan
vasokonstriksi dan meningkatkan

kerja miokardia.
e. Ajarkan tehnik relaksasi.
e. Meningkatkan
partisipasi
pasien
dalam mengeluarkan beberapa rasa

kontrol dalam situasi.
f. Kaji lokasi, intensitas dan lamanya
nyeri dada.
f. Sebab nyeri dada bermacam-macam

dan tergantung penyebab disritmia,
namun
nyeri
menunjukkan
dada
dapat
iskemia
karena
penurunan perfusi miokardia atau

peningkatan kebutuhan
oksigen
( Miokard Infark akan datang /

lanjut ).
g. Kolaborasi dengan dokter untuk g. Pemberian O2 meningkatkan sediaan
pemberian terapi dan oksigen.
oksigen untuk kebutuhan miokard /
245
mencegah
iskemia,
obat-obatan
untuk mengurangi nyeri.

2. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan penyempitan pembuluh darah.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, rasa nyaman terpenuhi / nyeri
hilang.
Kriteria hasil:
a. Nyeri dada berkurang / hilang.
b. Pasien tampak rileks, tidak kesakitan.
c. Tekanan darah, nadi dalam batas normal.
d. Tidak berkeringat.
INTERVENSI
a. Anjurkan pasien untuk memberi
RASIONAL
a. Penundaan
pelaporan
nyeri
tahu perawat dengan cepat bila
menghambat peredaan nyeri dan
terjadi nyeri dada.
memperlama serangan angina.
b. Kaji dan catat respon pasien.
b. Memberikan
informasi
tentang
kemajuan penyakit dan intervensi

yang dilakukan.
c. Anjurkan
istirahat
pada
total
pasien
selama
untuk
episode
angina.
d. Pantau kecepatan / irama jantung.
c. Menurunkan kebutuhan oksigen

miokard
untuk
meminimalkan
resiko cidera jaringan / nekrosis.

d. Pasien dengan angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia
yang mengancam hidup secara
akut.
e. Pantau tanda-tanda vital tiap menit

selama serangan angina.
e. Tekanan darah dan takikardia dapat

meningkatkan
sehubungan
simpatis,
secara
dengan
kemudian
dini
rangsangan
turun
bila
curah jantung dipengaruhi.

f. Berikan lingkungan yang tenang,
nyaman dan batasi pengunjung.
g. Beri makanan lunak, anjurkan
f. Stres mental / emosi meningkatkan

kerja miokard.
g. Menurunkan
kerja
miokard
pasien beristirahat selama 1 jam
sehubungan
dengan
kerja
setelah makan.
pencernaan,
menurunkan
resiko
serangan angina.
246
h. Pantau perubahan seri EKG.
h. Untuk membandingkan perubahan

yang terjadi.
i. Kolaborasi dengan dokter untuk
i. Pemberian
pemberian oksigen terapi.
O2
meningkatkan
sediaan oksigen untuk kebutuhan

miokard / mencegah iskemia, obat-
obatan untuk mengurangi nyeri.

3. Cemas berhubungan dengan krisis situasi, perubahan status kesehatan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, cemas berkurang.
Kriteria hasil:
a. Pasien tampak tenang.
b. Pasien tidak ketakutan.
c. Pasien mampu memecahkan masalah.
a.
INTERVENSI
Jelaskan
tentang
rencana a.
tindakan dan prosedur pengobatan.

b.
Dorong
pasien
tindakan dan prognosis.
untuk b.
mengekspresikan perasaan takut.

c.
yang
tidak
ketenagaan.
c.
sebelumnya.
Meyakinkan pasien bahwa peran

dalam keluarga dan lingkungan
Beritahu pasien program medik

yang telah dibuat untuk menurunkan
Perasaan
diekspresikan dapat menimbulkan
Motivasi keluarga dan teman

untuk menganggap pasien seperti
d.
RASIONAL
Menurunkan cemas dan takut
tidak berubah.
d.
Mendorong
pasien
untuk
untuk
/ membatasi serangan yang akan
mengontrol
perilaku,
datang dan meningkatkan stabilitas
meningkatkan
kepercayaan
jantung.
program medik.
pada
E. IMPLEMENTASI
F. EVALUASI
ditetapkan.
247
standar kriteria yang telah ditetapkan.
E. DICSHARGE PLANNING (RENCANA PEMULANGAN)
1. Berikan penjelasan tentang cara perawatan pasien dengan gangguan irama jantung :
a. Menjaga emosi dan berfikiran positif.
b. Latihan gerak badan teratur setiap hari dengan berjalan cepat selama 30 menit.
c. Anjurkan untuk tidak berolah raga yang mengandung sifat berkompetisi misalnya
sepak bola, tenis, badminton dll.
2. Anjurkan untuk diet rendah lemak.
3. Anjurkan untuk makan sayur dan buah yang mengandung tinggi serat untuk mencegah
terjadinya obstipasi.
4. Anjurkan pasien untuk mengikuti aturan dietnya.
5. Jelaskan terapi yang diberikan, anjurkan agar tidak minum-minuman keras, merokok,
minum kopi dan minum obat-obat tanpa ada anjuran dokter.
6. Tekankan untuk melakukan kontrol teratur dan sesuai waktu yang telah ditentukan.
248
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN HIPERTENSI
A. PENGERTIAN
Hipertensi adalah tekanan darah sistolik dan diastolic yang melebihi 140 mmHg
( Sistolik ) dan 95 mm Hg ( diatolik )
B. POHON MASALAH
Kelebihan steroid
(Aldosteron )
Pe asupan
garam
Pe tekanan arteri
Pe kecepatan absorbs Kenaikan vol cairan

garam + air oleh
ektra seluler
tubulus ginjal
Mengurangi hilangnya
garam + air dalam urine
Pe curah
jantung
Renin (ginjal)
Subtrat renin
(protein plasma)
Angiotensin II
Pe volume cairan
ekstra seluler
Pe beban jantung
Hipertrofi ventrikel
kiri
Angiotensin I
Enzim pengubah
( paru )
Penebalan dinding +
penebalan masa
ventrikel
Angiotensinase (tidak Fungsi pompa

teraktivasi)
ventrikel terganggu
Retensi ginjal berupa

garam + air
Vasokontriksi
Peningkatan tekanan
arteri
Masa + volume
diastolic ventrikel kiri
Pe After load
HIPERTENSI
Pe tekanan vaskuler
Nyeri pada regio

oksipital ( Gg rasa
nyaman nyeri /
sakit kepala)
Ketidak seimbangan
suplai O2 dengan
kebutuhan tubuh
Resti terjadi penurunan

curah jantung
Pada Px diabetik
Peningkatan keb
metabolik
Kelemahan umum
Intoleransi
aktifitas
Asupan zat gizi

berlebihan
249
(Guyton and Hall, fisoiologi kedokteran, hal 280 288)

(Doenges, Marylin E.Rencana Asuhan Keperawatan )
Obesitas (Perubahan
nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh )
C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama.
a. Nyeri kepala bagian belakang waktu bangun pagi.
b. Pening / pusing.
2. Riwayat penyakit dahulu
Dikaji apakah pasien punya riwayat hipertensi, arterosklerosis, penyakit jantung
koroner/katup dan penyakit serebrovaskuler.
Perlu dikaji apakah keluarga ada yang menderita hipertensi, arterosklerosis,
penyakit jantung, diabetes mellitus, penyakit serebrovaskuler / ginjal.
a. Pola nutrisi dan metabolisme.
-
Yang perlu dikaji tentang kebiasaan makan pasien, tentang makanan yang
disukai, yaitu makanan tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol.
Pasien biasanya mual muntah.
Terdapat perubahan berat badan ( meningkat / menurun )
a. Pola eliminasi
Dikaji gangguan ginjal yang dialami saat ini atau yang lalu ( seperti infeksi )
b. Pola aktivitas.
-
Pasien biasanya merasakan kelemahan, kelelahan, gaya hidup yang

monoton.
Gangguan koordinasi / cara berjalan.
c. Pola istirahat tidur

Manifestasi dari gejala hipertensi adalah sakit kepala sub oksipital ( terjadi saat
bangun dan menghilang secara spontan setelah beberapa jam.
d. Pola persepsi dan kosep diri.
-
Yang perlu dikaji yaitu adanya perubahan kepribadian, pasien biasanya

mengalami ansietas, depresi, euphoria atau marah - marah.
Faktor faktor yang bisa menyebabkan stress, meliputi : hubungan kelarga,

keuangan, pekerjaan.
250
a. Tanda tanda vital

-
Tekanan darah terdapat peningkatan, serta mungkin menjadi hipotensi

postural.
Suhu tubuh biasanya dibawah normal atau meningkat.
Nadi : takhicardi, aritmia/disritmia
b. Jantung
c. Paru paru
d. Ekstremitas
D. DIAGNOSA KEPERWATAN DAN INTERVENSI
1. Gangguaqn rasa nyaman ( nyeri ), sakit kepala berhubungan dengan peningkatan
vaskuler serebral ditandai dengan nyeri bagian kepala, saat bangun tidur leher kaku,
pusing, pasien tamapak kesakitan.
Tujuan
: Nyeri, sakit kepala berkurang / hilang setelah dilakukan tindakan

perawatan.
Kriteria hasil :
Nyeri hilang.
- Pasien tidak tampak kesakitan ( wajah rileks )

INTERVENSI
a. Anjurkan pasien untuk tirah baring a.
RASIONALISASI
Minimalkan
stimulasi
selama masa akut.

meningkatkan relaksasi.
b. Beri kompres dingin pada dahi, b. Menurunkan tekanan vaskuler
pijat punggung dan leher. Beri
serebral dan yang memperlambat
suasana tenang, ajari pasien tehnik
relaksasi.
efektif
memblok
sakit
c. Hilangkan aktivitas vasokontriksi
yang dapat meningkatkan sakit
respon
dalam
simpatis
menghilangkan
kepala
beserta
komplikasinya.
c. Dapat meningkatkan
tekanan
vaskuler serebral.
kepala, missal mengejan saat bab,

batuk panjang, membungkuk.
d. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai d. Pusing dan penglihatan kabur
dengan kebutuhan.
sering berhubungan dengan sakit

kepala,
e. Beri diet lunak dan tinggi serat.
pasien
mengalami
episode hipotensi postural.

e. Mencegah terjadinya obstipasi,
dan memeudahkan pasien untuk
menelan
dan
mengurangi
251
aktivitas.
2. Resiko tinggi terjadi penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan
after load.
Tujuan
: Tidak terjadi penurunan curah jantung.
Kriteria hasil
Tekanan darah menurun / dalam batas normal.
- Irama dan frekuensi jantung stabil

INTERVENSI
a. Pantau tekanan darah, ukur pada
kedua tangan.
RASIONALISASI
a. Perbandingan dari tekanan
memberikan
gambaran
yang
lebih lengkap tentang masalah

b. Catat keberadaan, kualitas denyutan
sentral dan perifer.
vaskuler.
b. Denyutan
karotis,
jugularis
radialis
daqan
femoralis
mungkin
teramati.
Penyakit
pada tungkai mungkin menurun

mencerminkan
efek
dari
vasokontriksi vena.
c. S4 biasanya terdengar pada
c. Auskultasi tonus jantung dan bunyi
nafas.
pasien hipertensi berat karena

adanya hipertropi atrium.
Perkembangan S3 menunjukkan
hipertropi ventrikel dan
kerusakan fungsi. Krakles
mengindikasikan kongesti paru.
d. Pucat, dingin, kulit lembab
d. Amati warna kulit, kelembaban,

suhu dan masa pengisian kapiler.
berhubungan
dengan
vasokontriksi
atau
mencerminkan penurunan curah

jantung.
e. Mengindikasikan gagal jantung,
e. Catat adanya edema.
kerusakan ginjal atau vaskuler.

f. Membantu untuk menurunkan
f. Berikan lingkungan yang tenang,

kurangi
aktivitas,
batasi
pengunjung.
g. Anjurkan tehnik relaksasi, panduan
imajinasi.
rangsang
simpatis,
meningkatkan relaksasi.
g. Dapat menurunkan rangsangan
yang
menimbulkan
stress,
membuat efek tenang, sehingga

252
menurunkan TO.
h. Dapat menangani reensi cairan
h. Berikan pembatasan cairan dan diit
dengan
respon
hipertensif,
dengan demikian menurunkan
natrium sesuai indikasi.
beban kerja jantung.

i. Melaksanakan
fungsi
independent perawat.
i. Kolaborasi pemberian terapi.
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidak seimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen, ditandai dengan keletihan, kelemahan,
frekuensi jantung, atau respon tekanan darah terhadap aktivitas, tidak nyaman saat
bergerak, perubahan ECG.
Tujuan
Kriteria hasil :
Kebutuhan aktifitas harian terpenuhi.
Peningkatan dalam toleransi aktifitas.
Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri.
TTV normal selama aktifitas.
INTERVENSI
a. Periksa tanda tanda vital sebelum
RASIONALISASI
a. Hipotensi orthostatikm dapat
dan sesudah latihan.

b. Kaji penyebab kelemahan.
terjadi setelah aktivitas.

b. Kelemahan bisa tejadi dari efek
c. Intruksikan pasien tentang tehnik

penghematan
energy,
misalnya
menggunakan kursi saat mandi,

duduk saat menyisir rambut atau
menyikat gigi, melakukan aktifitas
dengan perlahan.
d. Anjurkan pasien untuk melakukan
aktivitas / perawatan diri bertahap.
e. Berikan bantuan sesuai kebutuhan.
obat.
c. Tehnik
menghemat
energy
mengurangi penggunaan energy,

juga membantu keseimbangan
antara suplai dan kebutuhan
oksigen.
d. Kemajuan
mencegah
aktivitas
peningkatan kerja
jantung tiba tiba.

e. Memberikan bantuan
sebatas
bertahap
kebutuhan
hanya
akan
mendorong kemandirian dalam

melakukan aktifitas.
253
F. PELAKSANAAN
Pada tahap pelaksanaan ini sesuai kegiatannya adalah melaksanakan asuhan
keperawatan sesuai dengan perencanaan bila perlu biar menyimpang dari perncanaan
semula tergantung situasi dan kondisi saat itu.
G. EVALUASI
Evaluasi adalah langkah akhir dalam proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai
apakah dalam perencanaan perawatan tercapai atau tidak untuk melakukan pengkajian
ulang.
1.
Tujuan
tercapai,
jika
pasien
mampu
menunjukkan perilaku pada waktu dan tanggal tertentu sesuai dengan pernyataan
tujuan.
2.
Tujuan tercapai sebagian, jika pasien telah

mampu menunjukkan perilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan didalam
pernyataan tujuan, bila perlu dilakukan kolaborasi dengan dokter yang merawat.
3.
Tujuan tidak tercapai, jika pasien tidak

mampu sama sekali untuk menunjukkan perilaku yang diharapkan sesuai dengan
persyaratan tujuan, maka dilakukan kolaborasi dengan dokter yang merawat.
H. DICSHARGE PLANNING (RENCANA PEMULANGAN)

1. Berikan penjelasan tentang cara perawatan pasien dengan Hipertensi :
a. Menjaga emosi dan berfikiran positif.
b. Latihan gerak badan teratur setiap hari dengan berjalan cepat selama 30
menit.
c. Anjurkan untuk tidak berolah raga yang mengandung sifat berkompetisi
misalnya sepak bola, tenis, badminton dll.
2. Anjurkan untuk diet rendah garam dan rendah lemak.
3. Anjurkan untuk makan sayur dan buah yang mengandung tinggi serat untuk
mencegah terjadinya obstipasi.
5. Jelaskan terapi yang diberikan, anjurkan agar tidak minum-minuman keras,
merokok, minum kopi dan minum obat-obat tanpa ada anjuran dokter.
254
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN INFARK MIOCARD
A. PENGERTIAN
Infark Miocard adalah keadaan kematian jaringan otot jantung karena adanya
penghentian aliran darah dan O2 pada otot jantung, sebagai akibat dari terjadinya
sumbatan pada arteri koronaria dan cabang-cabangnya.
B. POHON MASALAH
Aterosklerosis
Trombosis
Konstriksi arteri koronaria
Aliran darah ke jantung menurun
Oksigen dan nutrisi turun
Jaringan Miocard Iskemik
Nekrose lebih dari 30 menit
Supply dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang
Supply Oksigen ke Miocard turun
Metabolisme an aerob
Kerusakan
pertukaran
gas
Seluler hipoksia
Timbunan asam laktat

meningkat
Fatique
Integritas membran sel berubah

nyer
Kontraktilitas
Cemas
turun
Intoleransi
aktifitas
COP turun
Resiko
penurunan
curah
jantung
Kegagalan pompa
jantung
Gangguan perfusi
jaringan
Gagal jantung
Resiko kelebihan volume cairan

ekstravaskuler
C. PENGKAJIAN
Pengumpulan data :
Nama pasien jenis kelamin dan umur.
255
2. Keluahan utama.
Pasien merasakan nyeri dada sebelah kiri yang timbulnya mendadak, tidak hilang
dengan istirahat, pernafasan kurang lega.
Dikaji apakh oasien punya riwayat infark miokard sebelumnya, gagal jantung
kongestif, masalah tekanan darah (TD), DM, merokok.
Perlu dikaji apakah kelurga ada yang menderita hiperensi, DM, penyakit jantung
koroner.
5. Pola pola fungsi kesehatan :
a. Pola nutrisi
Pasien biasanya mual, kehilangan nafsu makan, nyeri ulu hati.
b. Pola eliminasi
Bisa normal atau Bising usus (BU) mmenurun.
c. Pola aktivitas
Pasien biasanya merasakan kelemahan, kelelahan.
d. Pola istirahat tidur
Manifestasi dari gejala klinik IMA adalah dada terasa berat, persaan nafas
kurang lega, sukar istirahat dan kadang kadang dada berdebar.
6. Riwayat psikososial.
Pasien biasanya menyangka dengan kondisinya, takut mati, merasa tak perlu
perawatan, cemas/marah, gelisah.
a. EKG menunjukkan peninggian gelombang S-T . Iskemik
Cedera berarti penurunan / datarnya gelombang T.
Adanya gelomnang Q 25 % gelombang R menurunkan nekrosis.
b. Pemeriksaan laboratorium
a) CKMB meningkat antara 4 6 jam, memuncak dalam 12 24, kemudian
kembali normal dalam 36 48 jam.
b) LDH meningkat dalam 12 24 jam, memuncak dalam 24-48 jam dan
memekan waktu yang lama untuk kembali normal.
c) AST ( aspartat aminotranferase ) meningkat ( kurang nyata / khusus) trjadi
dalam 6-12 jam, memuncak dalam 24 jam kembali, normal dalam 3-4 hari.
d) Elektrolit : ketidak seimbangan dapat memepengruhi kontraktilitas. Contoh
hiopokalemi / hiperkalemi.
e) Sel darah putih : leukosit ( 10.000 sampai 20.000) biasanya tampak pada
hari kedua setelah IM sehubungan dengan proses inflamasi.
256
f) Kimia : mungkin normal dan tergantung abnormalitas fungsi / perfusi organ

acut atau kronis.
g) Kolesterol / trigeliserida serum : meningkat, menunjukkan arteriosclerosis
sebagai penyebab infark miokard.
c. Foto Thorax
a) Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran janatung diduga gejala
kronis atau aneurisma ventikuler.
1. Nyeri dada berhubungan dengan iskemik jaringan sekunder terhadap
sumbatan arteri koroner.
Tujuan
: Setelah dilakukan perawatan diharapkan nyeri dada hilang /

terkontrol.
Kriteria hasil
: - Pasien menyatakan nyeri dada hilang.

- Pasien menunjukkan menurunnya tegangan, rilek, mudah
bergerak / mobilisasi.
INTERVENSI
RASIONALISASI
a. Pantau / catat karaskteristik nyeri, a. Pasien dengan IMA tampak sakit,
catat laporan verbal, penunjuk non
distraksi dan berfokus pada nyeri.
verbal dan respon hemodinamik

( misalnya meringis, menangis,
berkeringat, merenggangkan dada,
nafas cepat, TD / frekuensi jantung
berubah ).
b. Ambil gambaran lengkap terhadap b. Nyeri sebagai pengalaman subyektif
nyeri dari psien meliputi lokasi,
dan harus digambarkan oleh pasien.
intensitas,
Dan
dangkal
lamanya,
/
menyebar
kualitas
)
dan
penyebaran.
dengan
menmilai
membantu
pasien
nyeri
dapat
untukmembandingkan
dengan
pengalaman yang lain.

c. Kaji ulang apakah ada riwayat c. Dapat membandingkan nyeri yang
angina
sebelumnya,
nyeri
ada dari pola sebelumnya sesuai
menyerupai angina atau nyeri IMK
dengan
identifikasi
kompilasi
( infark miokard ).
seperti meluasnya infark, emboli

paru atau perkarditis.
d. Anjurkan psien untuk melaporkan d. Penundaan

nyeri dengan segera.
menghambat
pelaporan
peredaran
nyeri
nyeri
257
memerlukan
peningkatan
dosis
obat. Selain itu nyeri berat dapat

menyebabkan
syok
dengan
merangsang sisitem saraf simpatis.

e. Berikan lingkungan yang tenang e. Menurunkan
rangsang
dimana
ansietas
saraf
aktivitas perlahan dan tindakan
eksternal
nyaman, pendekatan pasien dengan
regangan
tenang.
keteerbatasan kemampuan koping
jantung
dan
serta
dan keputusan terhadap situasi sat

ini.
f. Bantu melakukan tehnik relaksasi, f. Membantu
dalam
penurunan
misalnya nafas dalam / perlahan,
persepsi / respon nyeri memberikan
perilaku
control
distraksi,
visualisasi,
bimbingan imajinasi.
situasi
meningkatkan
perilaku positif.
g. Perikas tanda tanda vital sebelum g. Hipotensi / depresi pernafasan dapat

dan
sesudah
pemberian
abat
narkotik.
terjadi akibat pemberian narkotik

yang dapat meningkatkan kerusakan
miokard.
h. Berikan
O2
tambahan
dengan h. Meningkatkan jumlah oksigen yang
kanule nasal atau masker sesuai
ada untuk pemakaian miokard dan
indikasi.
mengurangi ketidaknyamanan oleh

karena iskemik jaringan.
i. Kolaborasi dengan dokter dalam i. Dengan pemberian obat obatan

pemberian
oabakast
oabatan
sesuai dengan indikasi.
sesuai indikasi dapat mengurangi

nyeri secara kimiawi.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan suplay oksigen

miokard dan kebutuhan.
Tujuan
: Setelah dilakukan perawatan diharapkan terdapat peningkatan

toleransi aktifitas yang dapat diukur dengan frekuensi / irama
tentang dan TD dalam batas normnal.
Kriteria hasil
: - Frekuensi / irama tenang dan TD dalam batas normal selama

/ setelah melakukan aktivitas.
- Kulit / akral hangat, merah muda dan kering.
INTERVENSI
a. Catat frekuensi jantung, irama dan a. TTV
RASIONALISASI
dapat menentukan respon
258
perubahan TD sebelum, selama dan
pasien terhadap aktifitas dan dapat
sesudah aktifitas.
mengindikasikan penurunan oksigen

miokard
yang
memerlukan
penurunan tingkat aktivitas dengan

kembali tirah baring, perubahan
program
obat
pengunaan
O2
tambahan.
b. Tingkatkan
istirahat,
aktivitas,
batasi b. Menurunkan
berikan
aktifitas
sengganng yang tidak berat.
menurunkan
kerja
miokard,
resiko
komplikasi
( misal : perluasan IM ).
c. Batasi pengunjung terhadap pasien.
c. Pembicaraan
panjang
sangat
mempengaruhi pasien.
d. Anjurkan pasien untuk menghindari d. Aktifitas
yang
memerlukan
peningkatan abdomen ( misalnya
menahan nafas dan menunduk dapat
mengejan ).
mengakibatkan
menurunkan
brdikardi
curah
jantung
juga
dan
tachicardi dengan peningkatan TD.

e. Jelaskan pola peningkatan bertahap e. Aktifitas yang maju membrikan
dari tingkatan aktivitas.
control
jantung,
meningkatkan
regangan dan mencegah aktiviitas

berlebihan.
f. Kaji ulang tanda tanda yang f. Ada atau tidaknya tanda tanda
menunjukkan
terhadap
ketidak
(
tidak
toleran
terhadap
aktivitas
misalnya
merupakan indikasi perlu / tidaknya
palpitasi, nadi tidak teratur, nyeri
perubahan program olah raga /
dada atau dispnea.
aktivitas atau obat.
g. Kolaborasi
aktivitas
toleran
dengan
bidang g. Memberikan
rehabilitasi jantung.
dukungan
pengawasan tambahan berlanjut dan

partisipasi proses penyembuhan dan
kesejahteraan.
3. Ansietas / ketakutan berhubungan dengan ancaman atau perubahan

kesehatan dan status sosio ekonomi, ancaman kehilangan / kematian,
penularan.
Tujuan
: Setelah dilakukan perawatan diharapkan ketakutan hilang /

terkontrol.
Kriteria hasil
: - Pasien mengenal peranasaannya.
259
- Dapat
mengidentifikasi
penyebab,
factor
yang
mempengaruhi.
- Pasien menyatakan penurunan akut.
- Pasien mendapat pemecahan masalah secara positif.
INTERVENSI
RASIONALISASI
a. Identifikasi dan ketahui persepsi a. Koping terhadap nyeri dan trauma
pasien terhadap ancaman / situasi.
emosi IM memang sulit sehingga
Dorong
perlu dikaji diidentifikasi apakah
pasien
mengekspresikan
perasaannya.
terjadi emosi yang berkelanjutan

selama beberapa waktu.
b.
Percayakan rasa percaya pasien b. Sikap petugas kesahatan yang cemas

terhadap petugas.
/ tidak tenang dapat mempengaruhi

tingkst
kecemasangn
pasien,
penjelasan yang jujur dan sikap

yang
tenang
petugas
dapat
menghilangkan kecemasan.
c. Kaji tanda verbal / non verbal c. Pasien mungkin tidak menunjukkan
kecemasan dan lakukan tindakan
rasa agitasi, marah, dan gelisah.
bila pasien menunjukkan perilaku
Intervensi dapat membantu pesien
merusak.
meningkatkan
control
terhadap
perilakunya sendiri.
d. Terima
tetapi
jangan
diberi d. Menyangkal dapat menguntungkan
penggunaan penolakan dan hindari
dapat
menurunkan
konfrontasi.
menunda
tetapi
penerimaan
dapat
trhadap
kenyataan
situasi
Konfrontasi
dapat
meningkatkan
dan
meningkatkan
rasa
marah
penggunaan
saat
itu.
penyangkalan,
menurunkan takut dan membantu

pasien
nyata,
menerima
situasi
pengulangan
secara
informasi
membantu penyimpanan informasi.

e. Jawab pertanyaan secara nyata. e. Berbagi
Berikan informasi konsisten, ulangi
informasi
membentuk
dukungan / kenyamanan dan dapat

260
sesuai indikasi.
menghilangkan tegangan terhadap

kekhawatiran
yang
tidaka
diekpersikan.
f. Dorong
pasien
untuk f. Dapat
mengkomunikasikan
memberikan
keyakinan
merupakan
dengan
bahwa
perasaannya
seseorang, berbagai pertanyaan dan
respon
yang
masalah.
situasi / perubahan yang diterima.
normal
g. Berikan privasi untuk pasien dan g. Memungkinkan

orang terdekat.
terhadap
waktu
untuk
mengeksprresikan
persaan
menghilangkan cemas dan perilaku

adaptasi.
h. Dorong
diri,
kemandirian,
dan
pembuatan
perawatan h. Peningkatan
keputusan
dalam rencana pengobatan.
kemandirian
dapat
meningkatkan kepercayaan diri dan

menurunkan rasa gagal yang dapat
menyertai
pemindahan
unit
koroner / pulang dari rumah sakit.

i. Dorong keputusan tentang harapan i. Membantu
setelah pulang.
pasien
untuk
mengidentifikasi tujuan nyata juga

menurunkan
resiko
kegagalan
mmenghadapi kenyataan.
4. Potensial penurunan curah jantung berhubungan dengan adanya ischemic /
nekrotik pada miokard.
Tujuan
: Hemodinamik stabil.
Kriteria hasil
: - TD normal
- Curah jantung / frekuensi jantung dalam rentang normal.
- Pengeluaran urin adekuat.
- Tidak didapatkan disritmia.
INTERVENSI
RASIONALISASI
a. Observasi TD bandingkan kedua a. Hipotensi dapat terjadi karena
tangan dan ukur dengan tidur,
disfungsi
ventrikel,
hipoperfusi
duduk dan berdiri bila bisa.
miokard dan rangsangan vagal, tapi

hipertensi bisa juga terjadi karena
nyeri,
cemas
kotekolamin
vaskuler
dan
pengeluaran
atau
sebelumnya.
masalah
Hipotensi
ortostastik ( postural ) mungkin

261
berhubungan
dengan
komplikasi
curah
jantung
infark.
b. Evaluasi kualitas dan kesamaan b. Penurunan
nadi sesuai indikasi.
mengakibatkan
menurunnya
kelemahan / kekuatan nadi. Ketidak

traturan diduga terjadi disritmia
yang memerlukan evaluasi lebih
lanjut.
c. Catat terjadinya S3, S4
c. S3 bisa terjadi pada gagal mitral dan

kelebihan kerja ventrikel kiri yang
diseertai infarkberat, S4 mungkin
berhubungan
dengan
ischemia
miokardia, ketakutan ventrikel dan

hipertensi pulmonal atau sistemik.
d. Obsevasi adanya muru mur / d. Menunjukkan gangguan aliran darah
gesekan.
dalam jantung.
e. Pantau frekuensi jantung dan irama e. Ferekuensi

jantung.
dan
irama
jantung
berespon terhadap pemberian obat

dan aktifitas.
f. Berikan makanan kecil dan mudah f. Makan besar dapat meningkatkan

dikunya.
miokard dan menyebabkan rangsang

vagal mengakibatkan bradikardi.
g. Sediakan alat / obat darurat.
g. Sumbatan koroner tiba-tiba disritmia

letal perluasan infark atau nyeri
adalah
situasi
mencetuskan
yang
henti
dapat
jantung,
memerlukan terapi, penyelamatan

hidup segera.
h. Berikan oksigen tambahan sesuai h. Meningkatkan
indikasi.
jumlah
sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard

menurunkan iskemia dan disretmia
lanjut.
i. Kaji ulang seri ECG.
i. Memberikan informasi bila adanya

ada kemajuan / perbaikan infark ,
status
fungsi
ventrikel,
keseimbangan elektrolit dan efek

terapi obat.
262
j. Kaji foto dada.
j. Dapat menunjukkan oedem paru

sampai dengan disfungsi ventrikel.
k. Pantau laborat enzim jantung, GDA, k. Enzim

elektrolit.
jantung
perbaikan
memantaqu
perluaasan
infark,
keseimbangan elektrolit berpenga

ruh irama jantung.
5. Potensial perubahan perfusi jaringan sampai dengan adanya ischemic /nekrotik
pada miokard.
Tujuan
: Perfusi jaringan yang adekuat.
Kriteria hasil
: - Kulit hangat dan kering.

- Nadi perifer kuat.
- TTV dalam batas normal.
- Pasien sadar / berorientasi.
- Intake dan out put seimbang.
- Tak ada odem.
INTERVENSI
RASIONALISASI
a. Selidiki perubahan tiba-tiba atau a. Perfusi serebral secaraq langsung
gangguan
kontinyu,
berhubungan dengan curah jantung
misalnya cemas, bigung, lethargi,
dan juga dipengaruhi oleh elektrolit,
pingsan.
hypoxia atau emboli sistemik.
b. Pantau
mental
apakan
sianosis,
pasien
kulit
pucat, b. Vasokontriksi sistemik diakibatkan
dingin/lembab,
kekuatan nadi perifer.
oleh penurunan curah jantung yang

bisa dibuktikan oleh penurunan
perfusi kulit dan penurunan nadi.
c. Dorong latihan kaki aktif / psif c.

hindari latihan isometric.
Menurunkan
statis
vena,
meningkatkan aliran balik vena dan

menurunkan resiko trombo flebitis,
namun
latihan
isometric
dapat
sangat mempengaruhi curah jantung

dengan
meningkatkan
kerja
miokard dan konsumsi oksigen.

d. Pantau
pernafasan,
catat
kerja d. Pompa jantung yang gagal dapat
pernafasan.
meningkatkan distress pernafasan,

namun dispne tiba tiba berlanjut
menunjukkan
komplikasi
tromboemboli paru.
263
e. Kaji
fungsi
gastrointestinal, e. Penurunan aliran darah ke mesentri
anoreksia penurunan bising usus,
dapat
mual/muntah,
gastrointestinal.
distensi
abdomen,
mengakibatkan
disfungsi
konstipasi.
f. Pantau intake output.
f. Intake yang kurang adekuat dapat

mengkibatkan penurunan volume
sirkulasi yang berdampak negative
pada perfusi dan fungsi organ.
g. Pantau data laborat GDA, BUN, g. Hasil laboratorium tersebut diatas

kreatinin, elektrolit.
merupakan indicator perfusi / fungsi
organ.
6. Potensial kelebihan volume cairan berhubungan dengan adanya ischemic /
nekrotik miokardia
Tujuan
: Tidak terjadi kelebihan volume cairan.
Kriteria hasil
: - TD dalam bats normal

- Tidak ada distensi vena perifer.
- Tidak ada oedem.
- Paru bersih dan berat badan stabil.
a. Auskultasi
INTERVENSI
bunyi nafas ada
RASIONALISASI
a. Dapat mngidentifikasikan oedem
tidaknya ronchi.
paru sekunder akibat decompensasi

jantung.
b. Ukur intake dan output, hitung
b. Penurunan
mengkibatkan
curah
jantung
gangguan
perfusi
ginjal, retensi natrium / air dan

penurunan
pengeluaran
Keseimbangan
cairan
urine.
positif
berulang pada adanya gejala lain

menunjukkan kelebihan volume /
gagal jantung.
c. Timbang berat badan setiap hari.
c. Perubahan tiba tiba pada berat

badan
menunjukkan
adanya
gangguan keseimbangan cairan.

d. Pertahankan pemasukan total cairan
d. Cukup untuk memenuhi kebutuhan
2000 ml / 24 jam dalam toleransi
cairan tubuh orang dewasa tetapi
kardiovaskuler.
memerlukan
pembatasan
pada
adanya decompensasi jantung.

264
e. Berikan diet rendah natrium.
e. Natrium
dapat
meningktakan
retensi cairan.
f. Kolaborasi
untuk
pemberian
f. Diuretic
diuretic.
diperlukan
untuk
memperbaiki kelebihan cairan.
g. Pantau kalium menurut indikasi.
g. Hipokalemia
membatasi
keefektifan terapi dan dapat terjadi

pada penggunaan diuretic penurun
kalium.
7. Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, kebutuhan pengobatan berhubungan
dengan kurangnya informasi tenang fungsi jantung dan status kesehatan akan
dating.
Tujuan
: Terjadi persamaan persepsi tentang kondisi, pengobatan dan

fungsi jantung.
Kriteria hasil
: - Pasien paham dengan penyakit jantung yang diderita,

rencana pengobatan dan efek samping / reaksi merugikan.
- Pasien mampu menyebutkan gejala yang memerlukan
perhatian cepat.
- Pasien merencanqakan perubahan pola hidup yang perlu.
INTERVENSI
a. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan a. Perlu
keinginan
kemampuan
untuk
belajar.
instruksi
RASIONALISASI
untuk pembuatan rencana
individu,
menguatkan
harapan bahwa ini akan menjadi

pengalaman belajar dan bisa untuk
meluruskan persepsi yang salah.
b. Waspada
terhadap
tanda b. Perilaku marah / menolak dapat
penghindaran / perilaku menolak.
menghambat
belajar
dan
kemampuan menerima informasi,

sehingga diperlukan suasana yang
tidak terlalu formal.
c. Beri
penjelasan
tentang
factor c. Memberikan
kesempatan
p-asien
resiko, pembatasan diet / aktifitas,
untuk mencakup informasi dan ikut
obat dan gejala yang memerlukan
berpartisipasi
perhatian medik cepat.
rehabilitasi serta agar psien dapat
dalam
program
menghindari factor resiko.

d. Peringatan
untuk
mengjhindari d. Aktifitas ini sangat meningkatkan
aktifitas isometric dan aktifitas yang

kerja
jantung
/konsumsi
O2
265
memerlukan
tangan
diposisikan
miokard.
diatas kepala.
e. Didik pasien sehubungan dengan e. Meningkatkan
lanjutan aktifitas secara bertahap.
aktifitas
secara
bertahap
akan
meningkatkan
kekuatan
dapat
meningkatkan
sirkulasi
kolateral
dan
memungkinkan kembalinya polan

hidup normal.
f. Tekankan
pentingnya
mengikuti f. Memberi tekanan bahwa ini adalah
perawatan baik dirumah sakit atau
masalah kesehatan berlanjut dimana
yang ada di masyarakat,misalnya
dukungan
program
setelah pulang.
rehabilitasi
jantung
koroner,
klinik
kelompok
bantuan
diperlukan
penghentian rokok.
g. Beri
tekanan
menghubungi
dokter
pentingnya g. Evaluasi berkala / intervensi dapat

bila
nyeri
dada. Perubahan pola angina atau

gejala lain.
h. Tekankan pentingnya melaporkan h. Komplikasi pasca IM dari inflamasi
terjadinya
demam
sehubungan
dengan nyeri dada menyebar / tidak
pericardial memerlukan evaluasi /

intervensi medic lanjut.
khas.
I. PELAKSANAAN
J. EVALUASI
ulang.
1.
Tujuan tercapai, jika pasien mampu

tujuan.
266
2.
Tujuan tercapai sebagian, jika pasien

telah mampu menunjukkan perilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan didalam
3.

K. DICSHARGE PLANNING (RENCANA PEMULANGAN)

1. Berikan penjelasan tentang cara perawatan dirumah :
a. Jaga emosi tidak terlalu sedih, marah atau gembira.
b. Latihan gerak badan teratur setiap hari dengan berjalan cepat selama 30
menit.
c. Anjurkan untuk tidak berolah raga yang mengandung sifat berkompetisi
misalnya sepak bola, tenis, badminton dll.
d. Tidak mengedan saat BAB.
4. Anjurkan untuk makan buah dengan di jus, dianjurkan untuk banyak makan pisang.
5. Anjurkan untuk tidur dengan 2 3 bantal tertuama bila teras sesak pada malam
hari.
7. Jelaskan sifat nyeri mendadak yang mungkin terjadi, anjurkan untuk selalu
membawa obat darurat dan cara penggunaannya, anjurkan segera ke rumah sakit
terdekat bila timbul nyeri yang sangat.
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN GAGAL JANTUNG
A. PENGERTIAN
267
Gagal jantung adalah suatu sindrom klinik yang disebabkan oleh suatu kelainan
jantung dan dapat dikenali dari respon hemodinamik, renal, neurol dan hormonal.
Karakteristik batasan yang lebih sederhana lagi adalah gagal jantung dapat diartikan
sebagai disfungsi ventrikel kiri yang disertai gejala ( simptomatik ).
B. POHON MASALAH
Disfungsi miocard
beban sistol
Kontraktilitas
kebutuhan metabolisme
preload
beban kerja jantung
Hambatan pengosongan ventrikel

Beban jantung
Gagal jantung kongestif
Gagal pompa ventrikel
Forward failuer
back ward failure

Potensial
Hipoxemia
Curah jantung ( COP)

Suplai drh kejaringan
renal flow
Nutrisi & O2 sel
pelepasan RAA
Metabolisme sel
retensi Na & air
Lemah & letih

Intoleransi aktifitas
Tekanan vena pulmo

tekanan kapiler paru
edema paru
Pembatasan diet Gg. Pertukaran gas

Natrium
edema
kelebihan volume
cairan
Kurangnya
pengetahuan
Resti inefektif
penatalaksanaan
terapeutik
C. PENGKAJIAN
1. Data subyektif
Pasien mengeluh sesak napas dan kelelahan saat melakukan aktifitas sehari-hari
bahkan saat istirahat.
2. Data obyektif
-
Klien terlihat gelisah.
Observasi gejala kardinal, tensi, nadi, dan RR.
Oedema pergelangan kaki dan hepatomegali.
Tachicardia, dispnea.
Adanya oedema paru.
Terjadinya penurunan nafsu makan.
Terjadinya penurunan jumlah produksi urine.
268

Potensial terjadinya hipoksemia berhubungan dengan penurunan curah
jantung.
Tujuan
: Tidak terjadi hipoksemia
Kriteria hasil
: terpenuhinya suplay darah untuk metabolisme jaringan.
INTERVENSI
a. Pantau tanda dan gejala hipoksia
-
Peningkatan dan
RASIONALISASI
a. Penurunan
curah
jantung
ketidaktera
menimbulkan
turan frekuensi nadi.
suplai darah terorganisasi untuk
Peningkatan frekuensi pernafa
memenuhi kebutuhan metabolisme
san.
jaringan.
Penurunan
produksi
Peubahan
fungsi
dan penurunan perfusi jaringan.
mental,
Dengan
sianosis.
penurunan
masa
respon
kompensasi
sirkulasi
ekstremitas
pengisian
dan
pada
peningkatan
frekuensi nadi dan pernafasan.
kapiler.
Perubahan fungsi mental dapat
b. Pantau tanda dan gerak oedema
diakibatkan
paru akut
-
volume
mengakibatkan hipoperfusi ginjal
gelisah, kulit dingin, lembab,

Penurunan
Penurunan
sirkulasi / curah jantung dapat
urine
( kurang dari 30 ml/jam )

-
ketidakcukupan
Dyspnea
berat
oleh
cerebral.
dengan
hipoperfusi
Vasokontriksi
dan
menggunakan otot sensori.
kongesti vena pada area tergantung
Tachicardia
menimbulkan perubahan pada kulit
Bunyi nafas tambahan
dan nadi.
Batuk menetap
Batuk produktif dengan sputum
diakibatkan oleh penurunan ukuran
kental.
jaringan
Sianosis
Hipoksia
Diaforesis.
peningkatan permeabilitas kapiler
b. Kelebihan
sirkulasi
pembuluh
dapat
pulmonal.
menyebabkan
yang akhirnya menyebabkan cairan

masuk
ke
jaringan
paru
menghasilkan tanda dan gejala

oedema paru.
c. Waspadai
pemberian
cairan
c. Kelebihan
sirkulasi
intravena ( IV ) konsul dokter bila
disebabkan
oleh
pesanan kecepatan cairan lebih dari
pengaturan
cairan
dapat
kegagalan
IV
dengan
269
125
ml/jam.
Pastikan
untuk
cermat.
memberikan cairan tambahan misal

antibiotik, bila kalkulasi alokasi
perjam.
d. Bantu klien dengan tindakan untuk
menyimpan
istirahat
kekuatan,
sebelum
d. Istirahat
seperti
dan
sesudah
adekuat
menurunkan
konsumsi oksigen dan menurunkan

resiko hipoksia.
aktifitas misalnya makan.
Resiko tinggi inefektif penatalaksanaan regimen terapiutik berhubungan dengan

kurangnya pengetahuan tentang diit rendah natrium.
Tujuan
: Klien mematuhi aturan diit yang dianjurkan
Kriteria Hasil
a. Ajarkan
:-
Klien siap dan mampu menyerap informasi yang diberikan.
Klien menjalankan diit yang diberikan.
Nafsu makan meningkat.
INTERVENSI
RASIONALISASI
klien dan keluarganya a. Penyuluhan menguatkan kebutuhan
tentang kondisi dan penyebabnya.
untuk
memenuhi
program
pengobatan ( diet, aktifitas dan obat

).
b. Jelaskan
kebutuhan
untuk b. Kelebihan
masukan
Natrium
memenuhi diit rendah natrium dan
meningkatkan retensi cairan yang
pembatasan cairan sesuai program,
akhirnya
konsul dengan ahli nutrisi tentang
vaskuler dan beban kerja jantung.
meningkatkan
volume
kebutuhan klien.
c. Jelaskan
kerja
obat
yang c. Penjelasan tersebut dapat membantu
diprogramkan yang secara khas
meningkatkan kepatuhan klien dan
mencakup
menurunkan
preparat
digitalis,
vasodilator dan diuretik. Digitalis
kesalahan
dalam
melakukan sendiri.
meningkatkan isi sekuncup jantung

yang akan menurunkan kongesti
dan
tekanan
menurunkan
elektrolit,
diastolik.
Diuretik
tekanan
reabsorbsi
terutama
natrium,
sehingga meningkatkan kehilangan

270
cairan.
Vasodilator
preload
dan
menurunkan
afterload
sehingga
memperbaiki kinerja jantung.

d. Ajarkan klien untuk menghitung d. Perhitungan nadi dapat mendeteksi
frekuensi nadinya.
irama tak teratur / tinggi ( > 120 ) /

rendah ( < 60 ) yang dapat
mengidentifikasikan efek obat atau
komplikasi penyakit.
e. Ajarkan klien untuk menimbang e. Penimbangan
berat badan setiap
berat badannya sendiri setiap hari
hari dapat membantu mendeteksi
dan melaporkan peningkatan 0,9 kg
retensi cairan dini, memungkinkan
atau lebih.
tindakan cepat untuk mencegah

kongesti paru.
f. Jelaskan
kebutuhan
meningkatkan
untuk f. Olah raga teratur, seperti berjalan
aktifitas
secara
dapat memperbaiki sirkulasi dan
bertahap dan istirahat bila terjadi
meningkatkan isi sekuncup dan
dispnea dan kelelahan.
curah
jantung.
keletihan
Dispnea
dan
mengidentifikasikan
hipoksemia akibat kelebihan latihan.

g. Instruksikan
kepada
klien
dan g. Deteksi dini tanda-tanda dan gejala
keluarga untuk melaporkan tanda-
ini
tanda dan gejala berikut pada
menurunkan resiko efek samping
petugas pelayan kesehatan.
obat berat / memperburuk gagal
a) hilang nafsu makan
jantung.
b) gangguan penglihatan
c) napas pendek
d) batuk menetap.
dan
intervensi
cepat
dapat
a) dan b) merupakan efek

samping umum digitalis
c) dan d) merupakan tanda

memburuknya gagal jantung
e) oedema pada mata kaki dan

telapak.
e) Oedema menandakan kel;ebihan

beban
sirkulasi
terhadap
sekunder
penurunan
curah
jantung.
f) kelemahan dan kram otot.
f) Kelemahan dan kram otot dapat

menandakan
hipoksemia
sekunder terhadap peningkatan

ekskresi Kalium akibat terapi
diuretik.
271
g) nyeri
dada
dan
peningkatan
keletihan.
g) Merupakan tanda memburuknya

gagal jantung.
E. PELAKSANAAN
F. EVALUASI
ulang.
1.
Tujuan tercapai, jika pasien mampu

tujuan.
2.
Tujuan tercapai sebagian, jika pasien

telah mampu menunjukkan perilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan didalam
3.

G. DICSHARGE PLANNING (RENCANA PEMULANGAN)

1. Berikan penjelasan tentang cara perawatan dirumah :
a. Tidak banyak kegiatan, hanya melakukan pekerjaan ringan.
b. Melakukan kegiatan secara terencana.
4. Anjurkan untuk makan buah dengan di jus, dianjurkan untuk banyak makan pisang.
5. Anjurkan untuk membatasi minum, sesuai dengan program intake cairan dari
dokter.
6. Anjurkan untuk tidur dengan 2 3 bantal tertuama bila teras sesak pada malam
hari.
272
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Linda Juall, R.N, M.S.N ( 1999 ), Rencana Asuhan dan Dokumentasi
Keperawatan, Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif, Edisi 2, ECG
Jakarta.
Doengles, Marilyn E. ( 2000 ), Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, ECG, Jakarta.
273
-------------------------- ( 2008 ), Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Jantung

RSUD dr. Soetomo, Surabaya.
Pusdiknakes ( 1993 ), Proses Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler, DepKes RI, Jakarta.
274
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN HEMOPTOE
A. PENGERTIAN
Dahak berdarah yang dibatukkan berasal dari saluran pernafasan bagian bawah
( dari
glotis ke distal ).
B. POHON MASALAH
Infeksi sekunder oleh beberapa penyakit
Edema mukosa sel goblet
memproduksi mukus
Ketidakefektifan
batuk mulai berdahak dan timbul lendir.
bersihan jalan
Pembentukan rongga
kaverne
Aneurisma cabag
arteri pulmonalis
Upaya batuk
Pembuluh darah
pecah
Batuk darah
Anemis
Gangguan
Hospitalisas
i
keseimbangan
Kurang
cairan
pengetahuan
Resiko terjadi
penyumbatan
saluran nafas
Cemas
275
C. PENGKAJIAN
1. Identitas
2. Keluhan utama; batuk dengan dahak bercampur darah sedikit-sedikit, dada terasa
panas; penderita takut untuk memuntahkan.
3. Riwayat penyakit dahulu; riwayat merokok, tumor paru, bronchoektasis, DM.
4. Riwayat keluarga; adakah keluarga yang terkena TBC.
5. Pemeriksaan fisik; pemeriksaan fisik sederhana oleh karena radang dari
pemeriksaan dasar bisa menentukan penyebab hemoptoe.
6. Pola persepsi pemeliharan kesehatan
a. Pola persepsi tentang kesehatan
-
Kebiasaan hidup pasien, yaitu tinggal di daerah yang dingin atau panas.
Lingkungan rumah bersih, ventilasi baik, cahaya matahari cukup.
b. Pola nutrisi dan metabolisme

Yang perlu dikaji adalah frekuensi makan, makanan kesukaan, jenis makanan.
c. Pola istirahat dan tidur
Yang dikaji apakah pasien mengalami gangguan tidur, yaitu biasanya merasa
takut untuk tidur dan bingung.
d. Pola persepsi dan konsep diri
Pasien merasa rendah diri, takut karena terjadi batuk darah.
e. Pola aktifitas dan latihan.
Aktifitas pasif dan aktif.
7. Foto thorak; dengan foto thorak dapat didiagnosa atau disingkirkan adanya TBC
baru.
DIAGNOSA
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh karena
akumulasi sekret dan bronchospasme.
2. Resiko terjadinya sumbatan saluran nafas berhubungan dengan batuk darah
3. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
INTERVENSI
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh karena
akumulasi skret dan bronchospasme.
Tujuan
: Jalan nafas efektif.
Kriteria
RR 16 24 x/menit
276
Suara nafas bersih
Wheezing tidak ada
Sekret tidak ada
Batuk tidak ada
Spasme bronchus tidak ada
Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Tanda-tanda vital dalam batas normal
INTERVENSI
RASIONAL
a. Observasi
tanda-tanda a. Ketidakefektifan jalan nafas terjadi
ketidakefektifan
jalan
nafas,
karena adanya akumulasi sekret
frekuensi, kecepatan, kedalaman dan
pada jalan nafas.
pergerakan dada.
b. Atur posisi pasien semi fowler.
b. Posisi
yang
ekspansi
akan
paru
memperluas
akan
melegakan
pernafasan pasien.
c. Observasi tanda-tanda vital.
c. Mengetahui perkembangan pasien

secara
dini
sehingga
dapat
menentukan tindakan yang tepat.

d. Ajarkan pasien untuk batuk efektif, d. Sesak nafas berakibat pernafasan
tepuk-tepuk punggung pasien.
menjadi cepat dan dangkal, suplay

O2 ke jaringan perifer berkurang,
sehingga
jantung
dipacu
untuk
memenuhi kebutuhan O2 dan nadi

teraba cepat dan halus.
e. Kolaborasi
untuk
ekspektoran,
pemberian e. Mengeluarkan
broncodilator,
antibiotika dan O2.
bronkus,
sekret,
dilatasi
profilaksis/mengobati
infeksi, dan memenuhi kebutuhan

O2 pasien.
2. Terjadi penyumbatan saluran napas sehubungan dengan batuk darah inefektif yang
ditandai dengan batuk darah yang banyak.
Tujuan
: Tidak terjadi obstruksi nafas
Kriteria : -
Mengeluarkan 277ecret dan darah lebih efektif

Mampu batuk secara efektif
INTERVENSI
RASIONALISASI
277
a. Berikan penderita posisi tidur dengan a. untuk

kepala lebih rendah daripada kaki.
mempermudah
dan
memperlancar keluarnya darah.
b. Membebaskan jalan napas, keluarkan b. Mencegah

bekuan darah di mulut maupun di
oropharing.
terjadinya
tersumbatnya saluran napas.

c. Batuk merupakan cara tubuh
c. Ajarkan penderita teknik batuk yang

benar.
untuk mengeluarkan darah yang

ada disaluran napas.
d. Lakukan observasi gejala cardinal secara d. Mengetahui

intensif.
adanya
tanda
kurangnya volume cairan.
e. Kolaborasi dengan tim medis lain.
e. Untuk memberikan terapi yang

tepat.
3. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakitnya

Tujuan
: Cemas berkurang, pasien tenang
Kriteria hasil
: Pasien tampak tenang.
INTERVENSI
a. Evaluasi pengetahuan pasien dan
RASIONAL
a. Pasien dan keluarga mampu
keluarga tentang penyakit yang di
menyesuaikan keterangan.
alami pasien.
b. Yakinkan tentang kenyataan untuk
b. Motivasi mungkin memberi
menghilangkan rasa takut.
kesempatan pasien untuk mudah

mengerti kenyataan tentang
penyakitnya.
c. Beri kesempatan yang baik untuk
c. Dapat membangun kepercayaan dan
bertanya dan jawaban jujur. Jelaskan
mengurangi kesalahan dari
tentang perawatan dengan istilah
informasi.
yang mudah di mengerti.

d. Jelaskan tentang penyakitnya dan
d. Pasien memahami penyakitnya dan
cara penularannya.
pencegahan penularannya, sehingga

dapat kooperatif dengan tindakan
yang dilakukan.
e. Jelaskan hal yang dapat dilakukan
e. Pasien tidak cemas saat terjadi
saat terjadi perdarahan.
perdarahan dan dapat melakukan
Kompres dada dengan es.
tindakan yang tepat untuk saat
Darah yang keluar tetap
terjadi perdarahan.
278
dibatukkan.
f. Libatkan pasien dalam rencana
f. Keluarga dapat ikut serta
perawatan .
memberikan suport pada pasien
F. PELAKSANAAN / IMPLEMENTASI
dengan perencanaan bila perlu bisa menyimpang dari perencanaan semula tergantung
G. EVALUASI
Asuhan keperawatan dilaksanakan sesuai rencana yang telah disusun diperlukan suatu
evaluasi untuk menilai keberhasilan tindakan :
1.
Tujuan tercapai, jika pasien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang
telah ditetapkan.
2.
Tujuan tercapai sebagian, jika pasien menunjukkan perubahan sebagian dari standar
dan kriteria yang telah ditetapkan
kolaborasi dengan tim medik (konsul dengan
dokter).
3.
Tujuan tidak tercapai, jika pasien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan
sama sekali dan bahkan timbul masalah baru
kolaborasi dengan tim medik
(konsul dengan dokter).

J. DISCHARGE PLANING ( RENCANA PEMULANGAN )
1. Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai batuk darah, faktor penyebab dan cara
penanganannya .
2. Anjurkan untuk mengurangi gorengan dan buah langsung, kecuali bila di jus untuk
mengurangi getah buah yang menyebabkan batuk.
3. Anjurkan pasien makan makanan yang tinggi kalori tinggi protein.
4. Jelaskan tentang obat yang diberikan, dosis dan efek sampingnya.
5. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan.
279
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN ASMA BRONKIAL
A. PENGERTIAN
Asma Brochiale adalah penyakit paru berupa proses keradangan di saluran nafas
yang mengakibatkan hiperespon saluran nafas terhadap berbagai macam
rangsangan yang dapat menyebabkan penyempitan saluran nafas yang
menyeluruh ssehingga dapat timbul sesak nafas reversibel baik secaara spontan
maupun dengan terapi.
B. POHON MASALAH
Etiologi
Faktor genetic.
Faktor lingkungan
Bahan allergen
Infeksi sal nafas (virus)
Polusi udara
Faktor makanan
Aktivasi IG.E
Faktor Pencetus
Alergen
Fisik
Bahan kimia
Infeksi
Faktor mekanik
Faktor Psikis
Kurangnya
pengetahuan penyebab
penyakit
Peningkatan pelepasan histamin
Resiko
kekambuhan
Edema mukosa sel goblet

memproduksi mukus
Batuk berdahak
Akumulasi Sekret
Peningkatan frekwensi pernafasan
Penggunaan otot-otot bantu
pernafasan.
Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas
Perubahan pola
nafas
Nyeri pada retrosternal

Gg. Rasa nyaman
nyeri
C. PENGKAJIAN
1. Identitas
2. Keluhan utama
Pasien mengeluh sesak nafas dan kumat-kumatan nafas berbunyi dan sering
timbul secara mendadak.
280
Batuk dengan dahak kental dan lengket, sukar dikeluarkan. Dada terasa nyeri,
pasien merasa takut dan merasa bingung, keluar keringat banyak.
Apakah pasien pernah sakit seperti ini ?
4. Riwayat penyakit keluarga.
a. Riwayat sakit keturunan.
b. Empisema paru.
c. Riwayat alergi.
5. Faktor pencentus serangan asma
a. Paparan terhadap alergen.
b. Latihan fisik.
c. Faktor-faktor fisik (udara dingin, panas)
d. Polusi udara.
6. Pola persepsi pemeliharan kesehatan
a. Pola persepsi tentang kesehatan
-
Kebiasaan hidup pasien, yaitu tinggal di daerah yang dingin atau

panas.
Lingkungan yang tercemar, polusi udara.
b. Pola nutrisi dan metabolisme

Yang perlu dikaji adalah frekuensi makan, makanan kesukaan, jenis
makanan, alergi atau pantangan makan yang dapat menyebabkan
timbulnya serangan.Pola istirahat dan tidur
c. Pola istirahat dan tidur
Yang dikaji apakah pasien mengalami gangguan tidur, yaitu biasanya
merasa takut untuk tidur dan bingung.
d. Pola persepsi dan konsep diri
Pasien merasa rendah diri, takut sewaktu-waktu serangan asma kambuh.
e. Pola aktifitas dan latihan.
Aktifitas pasif dan aktif.
a. Tanda-tanda vital:
Nadi dan RR biasanya cenderung meningkat.
b. Auskultasi terdapat whezing atau fase ekspirasi yang memanjang, suara
nafas berbunyi.
c. Batuk-batuk dengan dahak yang kental.
d. Pasien berkeringat, cyanosis, menggunakan otot-otot bantu pernafasan.
281
DIAGNOSA
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh
karena akumulasi skret dan bronchospasme.
2. Resiko terjadinya kekambuhan berhubungan dengan kurangnya tingkat
pengetahuan tentang penyebab penyakitnya.
INTERVENSI
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh
karena akumulasi skret dan bronchospasme.
a.
Tujuan
: Jalan nafas efektif.
Kriteria
:
-
RR 16 24 x/menit
Suara nafas bersih
Wheezing tidak ada
Sekret tidak ada
Batuk tidak ada
Spasme bronchus tidak ada
Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Tanda-tanda vital dalam batas normal
INTERVENSI
RASIONAL
Observasi
tanda-tanda a. Ketidakefektifan jalan nafas terjadi
ketidakefektifan
jalan
nafas,
frekuensi, kecepatan, kedalaman dan
karena adanya akumulasi sekret

pada jalan nafas.
pergerakan dada.
b.
Atur posisi pasien semi fowler.
b. Posisi
ekspansi
yang
akan
paru
memperluas
akan
melegakan
pernafasan pasien.
c.
c. Mengetahui perkembangan pasien

secara
dini
sehingga
dapat
menentukan tindakan yang tepat.

d.
Ajarkan
efektif,
pasien.
pasien
untuk
tepuk-tepuk
batuk d. Sesak nafas berakibat pernafasan
punggung
menjadi cepat dan dangkal, suplay

O2 ke jaringan perifer berkurang,
sehingga
jantung
dipacu
untuk
memenuhi kebutuhan O2 dan nadi

teraba cepat dan halus.
e. Mengeluarkan
sekret,
dilatasi
282
e.
Kolaborasi
untuk
ekspektoran,
pemberian
broncodilator,
antibiotika dan O2.
bronkus,
profilaksis/mengobati
infeksi, dan memenuhi kebutuhan

O2 pasien.
2. Resiko terjadinya kekambuhan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan

pasien tentang penyebab penyakit.
Tujuan
Kriteria
a. Kaji
Masalah tidak menjadi aktual/tidak terjadi kekambuhan.

-
Pasien mengerti tentang penyakitnya.
Pasien tidak sering bertanya tentang penyakitnya.
Pasien kooperatif dengan tindakan perawatan.
Pasien mampu menjelaskan tentang penyakitnya.
INTERVENSI
ulang pengetahuan
tentang
etiologi,
RASIONAL
pasien a. Memastikan bahwa informasi dapat
prognosa
penatalaksanaan
pada
dan
diterima.
asma
bronchiale.
b. Jelaskan
pada
etiologi,
pasien
tentang b. Informasi
prognosa
dan
yang
telah
diberikan
mampu diterima dengan baik.
penatalaksanaan pada pasien dengan

asma
bronchiale
sesuai
dengan
tingkat pemahamannya.
c. Beri kesempatan kepada pasien c. Menggali
untuk
menanyakan
kembali
informasi yang telah disampaikan.
kembali
kemungkinan
informasi yang telah disampaikan

kurang dipahami.
d. Evaluasi kembali informasi yang d. Dapat mengidentifikasi sejauh mana

telah
disampaikan
menanyakan
dengan
kembali
cara
informasi
pemahaman pasien atas informasi

yang telah disampaikan.
yang telah disampaikan.

e. Libatkan keluarga dalam setiap e. Terjalin kerjasama yang baik antara
tindakan perawatan.
tim kesehatan dan keluarga pasien

dengan harapan mampu memberikan
support system pada pasien untuk
kesembuhan.
F. PELAKSANAAN / IMPLEMENTASI
283

sesuai dengan perencanaan bila perlu bisa menyimpang dari perencanaan semula
G. EVALUASI
Asuhan keperawatan dilaksanakan sesuai rencana yang telah disusun diperlukan suatu
evaluasi untuk menilai keberhasilan tindakan :
1.
Tujuan tercapai, jika pasien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar

yang telah ditetapkan.
2.
Tujuan tercapai sebagian, jika pasien menunjukkan perubahan sebagian dari

standar dan kriteria yang telah ditetapkan

3.
Tujuan tidak tercapai, jika pasien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan
sama sekali dan bahkan timbul masalah baru

J. DISCHARGE PLANING ( RENCANA PEMULANGAN )
1. Motivasi untuk banyak minum air hangat terutama saat batuk.
2. Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit asma, faktor penyebab
dan cara menghindarinya .
3. Hindari faktor pencetus terjadinya asma.
4. Anjurkan untuk mengurangi gorengan dan buah langsung, kecuali bila di jus
untuk mengurangi getah buah yang menyebabkan batuk.
5. Anjurkan pasien makan makanan yang tinggi kalori tinggi protein.
6. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan.
284

SAK Siap Print

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SAK Siap Print

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUMPULAN STANDAR ASUHAN

RUMAH SAKIT MUTIARA HATI

Standar Asuhan Keperawatan RS Mutiara Hati

Standar Asuhan Keperawatan RS Mutiara Hati

Infeksi dan peradangan pada parenkim

Perubahan membran kapiler

Dyspnea, malas minum,

Gangguan pertukaran gas

berat badan menurun

Tidak efektif bersihan jalan napas

kurang dari kebutuhan

Standar Asuhan Keperawatan RS Mutiara Hati

Ibu mengatakan anaknya batuk.

Ibu pasien mengatakan anaknya demam tinggi / kadang-kadang demamnya

Ibu pasien mengatakan napas anaknya cepat.

Ibu pasien mengatakan anaknya rewel.

Demam tinggi / kadang-kadang sub febris.

Napas cepat ( RR = 55 kali permenit )

Pernafasan cuping hidung.

Dyspnea sampai cyanosis.

Perubahan suara napas ( ronchi ).

4. Riwayat kesehatan sekarang

Darah lengkap : leukositosis

Urine lengkap : albumninuria akibat suhu tinggi.

D. DIAGNOSA DAN INTERVENSI

2. Tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan meningkatnya lendir /

: pertukaran gas menjadi baik.

: - Tidak mengalami kesukaran bernafas

a. Kaji pernafasan setiap 2 4 jam; a. Deteksi dini perubahan pola napas.

dengan c. Humiditas meningkatkan kelembaban

humidifikasi sesuai program.

dalam paru-paru, pada saat yang

dengan kepala sedikit

napas, sehingga udara bebas keluar

e. Lakukan fisioterapi dada bila perlu.

e. Vibrasi dan perkusi bisa melepaskan

pemberian g. Agar sekret yang kental menjadi

dan memudahkan penghisapan.

: jalan nafas bersih

- Tidak mengalami kesukaran bernafas

a. Kaji pernafasan setiap 2 4 jam; a. Untuk mengetahui adanya perubahan

otot bantu nafas, pernafasan cuping

humidifikasi sesuai program

kelembaban dalam paru-paru, pada

kehilangan air dari saluran napas dan

pengaruh iritan dari pemberian O2.

dengan kepala sedikit

napas, sehingga udara bebas keluar

e. Lakukan fisioterapi dada bila perlu.

e. Vibrasi dan perkusi bisa melepaskan

penyakit dan bila perlu dapat diambil

pemberian g. Agar sekret yang kental menjadi

encer sehingga dapat batuk produktif

Kurangnya volume cairan berhubungan dengan hilangnya cairan yang tanpa

: anak tidak mengalami dehidrasi.

Kriteria hasil : - Membran mukosa lembab.

a. Monitor intake dan output cairan.

secara c. Untuk mencegah dehidrasi

Standar Asuhan Keperawatan RS Mutiara Hati

e. Kaji tanda-tanda dehidrasi.

Hipotermi berhubungan dengan proses infeksi.

: Untuk mencegah komplikasi akibat hipotermi.

: Temperatur tubuh 36,5 OC 37,5OC