Konsep Dasar Keperawatan

A. Pengkajian Fokus
1. Riwayat kesehatan
a. Kesehatan sekarang
Kaji deskripsi mengenai penyakit dan keluhan utama saat ini. Catat
awitan dan perkembangan gejala. Tanda dan gejala yang umum
dilaporkan selama pengkajian riwayat kesehatan, meliputi:
1) Infeksi saluran nafas atas atau anteseden akibat virus
2) Demam
3) Batuk (catat tipe dan apakah batuk produktif atau tidak)
4) Penigkatan frekuensi pernafasan
5) Riwayat letargi, tidak mau makan, muntah atau diare pada bayi
6) Mengigil, sakit kepala, dispnea, nyeri dada, nyeri abdomen, dan
mual muntah pada anak yang lebih besar.
b. Kesehatan Masa lalu
Kaji riwayat medis anak di masa lampau untuk mengidntifikasikan
factor resiko yang diketahui berhubungan dengan peningkatan
keparahan pneumonia seperti;
1) Prematuritas
2) Malnutrisi
3) Pajanan pasif terhadap asap rokok
4) Status social ekonomi rendah
5) Dititipkan ke penitipan anak
6) Penyakit jantung-paru, imun atau system saraf yang mendasari
(Bardy, 2009)

2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Observasi penampilan umum dan warna kulit anak (sentral dan
perifer). sianosis dapat menyertai serangan batuk. Anak yang
 menghidap pneumonia bakteri dapat tampak sakit, kaji upaya
pernapasan, anak yang menghidap pneumonia dapat menunjukkan
retraksi substernal, subkosta atau interkosta, takipnea dan nafas
cuping hidung dapat muncul. Deskripsikan batuk dan kualitas sputum
jika dihasilkan.
b. Auskultasi
Auskultasi patu dapat mengungkapkan mengi atau ronki pada anak
yang lebih kecil. Ronki setempat atau menyebar dapat muncul pada
anak yang lebih besar. Dokumentasikan penurunan suara napas.
c. Perkusi dan palpasi
Pada anak yang lebih besar perkusi dapat mengungkapkan bunyi
redup setempat pada area konsolidasi. Perkusi kurag bermakna pada
bayi atau anak yang masih sangat kecil. Taktil fremitus yang teraba
saat palpasi dapat meningkat pada pneumonia.

3. Pemeriksaan laboratorium dan diagnostic

Pemeriksaan laboratorium dan diagnostic yang diprogramkan untuk
pengkajian pneumonia meliputi:
a. Oksimetri nadi : saturasi oksigen dapat menurun drastic atau dalam
rentang normal
b. Radiograf dada : beragam bergantung pada usia anak dan agens
penyebab. Pada bayi dan anak yang masih kecil pemerangkapan udara
bilateral dan infiltrate (pengumpulan sel radang, debris sel, dan
organism easing) perihilus merupakan temuan paling umum. Area
bercak konsolidasi juga dapat ditemukan. Pada anak yang lebih besar,
konsolidasi lobus terlihat lebih sering.
c. Kultur sputum : dapat berguna menentukan bakteri penyebab pada
anak yang lebih besar dan remaja.
d. Hitung sel darah putih : dapat meningkat pada kasus pneumonia
bakteri.
B. Diagnose keperawatan
Menurut (Nurarif & Kusuma, 2013) diagnose yang mungkin muncul adalah :
1. Gangguan pertukaran gas
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
4. Hipertermi
5. Ketidakefektifan pola napas
6. Intoleransi aktivitas
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

C. Perencanaan Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolar-kapiler
Tujuan : status pernafasan : pertukaran gas adekuat
NOC :
a. pengetahuan : manajemen pneumonia
b. Status pernafasan : ventilasi

NIC :

a. Manajemen asam-basa
b. Manajemen batuk
c. Terapi oksigen
d. Monitor pernapasan
e. Monitor tanda-tanda vital
f. Fisioterapi dada
g. Monitor cairan
h. Terapi intravena
i. Manajemen jalan nafas
j. Bantuan ventilasi
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan
secret (Wong, 2008)
Tujuan : mempertahankan jalan napas dan secret dapat keluar
NOC ; pernapasan normal 50-60 x/menit
NIC :
a. Monitor tanda-tanda vital
b. Berikan suction sesuai indikasi
c. Berikan posisi yang nyaman
d. Anjurkan untuk minum yang banyak
e. Kolaborasi terapi nebulizer sesuai ketentuan

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan proses

penyakit : pneumonia
Tujuan : perfusi jaringan perifer adekuat
NOC :
a. Status sirkulasi stabil
b. Tanda-tamda vital dalam batas normal
c. Tidak terjadi hipoksia

NIC :

a. Monitor tanda-tanda vital

b. Manajemen elektrolit dan cairan
c. Manajemen asam basa
d. Monitor hemodinamik invasive
e. Monitor cairan
f. Pengaturan posisi
g. Terapi oksigen
h. Terapi intravena
i. Kolaborasi pemberian obat
4. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (Wilkinson, 2007)
NOC :
a. Suhu tubuh dalam rentang normal
b. Nadi dan RR dalam rentang normal
c. Tidak ada peubahan warna kulit

NIC :

a. Monitor temperature suhu tubuh

b. Observasi TTV
c. Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak
d. Berikan kompres pada lipatan axila dan paha
e. Berikan antipiretik sesuai program tim medis

5. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan anoreksia, mual muntah (Nurarif & Kusuma, 2013)
Tujuan : mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat
NOC : menujukan BB stabil
NIC :
a. Kaji adanya alergi makanan
b. Monitor asupan nutrisi
c. Monitor adanya penurunan BB
d. Monitor turgor kulit
e. Monitor mual muntah
f. Berikan informasi tentang kebutuhan tubuh
g. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi obat
h. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan (Nurarif & Kusuma,
2013)
NOC :
a. Energy conversation
b. Activity tolerance
c. Self care :ADLs

Kriteria hasil :

a. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan

darah, nadi, dan RR
b. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri
c. Tanda-tanda vital normal

NIC :

a. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medic dalam merencnakan

program terapi yang tepat
b. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
c. Bantu untuk memilih aktivitas kosisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
d. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang di
perlukan untuk aktivitas yang diinginkan
e. Bantu untuk mendapatkan alat bantu dan aktivitas yang disukai
f. Bantu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
g. Bantu klien untuk membuat jadwal di waktu luang
 7. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventiasi (Nurarif &
Kusuma, 2013)
NOC :
a. Respiratory status : Ventilation
b. Respiratory status : Airways Patency

Kriteria hasil :

a. Mendemonstrasikan batuk efektif

b. Menunjukkan jalan napas yang paten
c. Tanda-tanda vital dalam rentang normal

NIC :

a. Buka jalan napas dengan teknik chin lift

b. Posisikan pasien memaksimalkan ventilasi
c. Lakukan fisioterpi data jika perlu
d. Keluarkan secret dengan batuk atau section
e. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
f. Monitor respirasi dan status O2

c. Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai dengan

rencana tindakan yang ditetapkan. Selama kegiatan pelaksanaan bersifat

mandiri maupun kolaboratif dan harus berunsur ONEC. Selama melakukan

kegiatan perlu diawasi dan dimonitor kemajuan kesehatan pasien.

d. Evaluasi Keperawatan

Tahap ini dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data subyektif

dan obyektif yang akaan menunjukkan apakah pelayanan keperawatan sudah

tercapai atau belum, serta evaluasi merupakan langkah awal untuk

mengidentifikasi analisa masalah selanjutnya.. adapun kriteria evaluasi yang

diharapkan pada pneumonia adalah:

1. Pertukaran gas adekuat

2. Kefektifan perfusi jaringan perifer

3. Keefektifan pada jalan nafas / jalan napas menjadi paten

4. Tidak terjadi peningkatan suhu tubuh

5. Dapat mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat

6. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri

7. Tanda-tanda vital dalam batas normal

e. Discharge Planning
1. Berikan informasi akurat kepada keluarga mengenai penyakit peumokokus
2. Berikan perawtan suportif : pemberian hidrasi yang adekuat, berikan posisi
yang membuat anak nyaman (semi fowler)
3. Berikan informasi kepada keluarga mengenai regimen antibiotic yang
diprogramkan
4. Cegah infeksi pneumokokus : berikan imunisasi pneumokokus sesuai
rekomendasi
5. Cegah aspirasi : hindari anak dari zat toksik, hindari obat tetes hidung
yang berminyak dan berbahan dasar minyak, hindari pemeberian makanan
oral jika frekuensi pernapasan anak 60 atau lebih, dorong orang tua untuk
tidak memaksa makan pada saat asupan oral buruk atau saat anak sakit
 berat, ubah posisi bayi dan anak yang sakit miring kanan setelah
pemberian makanan untuk meminimalkan risiko aspirasi emesis atau
regurgitasi makanan

Daftar Pustaka

Khasanah, Fitri Nur. 2017. Asuhan keperawatan Pada Pasein Pneumonia. Fakultas
Ilmu Kesehatan UMP. Purwokerta Jawa Tengah. Sumber:
http://repository.ump.ac.id/3904/3/FITRI%20NUR%20KHASANAH%2
0BAB%20II.pdf. Di akses 16 Oktober 2018

Kyle, Terri. 2014. Buku Ajar Keperawtan Pediatri, Ed 2. Jakarta. ECG

Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC NOC Jilid 2. Jakarta:EGC

Wahyuningtias, Endang. 2015. Naskah Publikasi Asuhan Keperawatan Pada An.

B Dengan Gangguan Sistem Pernapasan : Pneumonia Di Ruang Anggrek
Rsud Surakarta. Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Surakarta.Sumber: http://eprints.Ums.ac.id/33928/1/1.%20NAS
KAH%20PUBL IKASI.pd. Di akses 16 Oktober 2018

Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawata. Alih bahasa : Esty
Wahyuningsih, editor bahasa Indonesia, Dwi Widharti. Jakarta: EGC

Wong, Donna L. 2008. Buku Ajar keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC