STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN SEPSIS

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman

KOTA MATARAM 00 1/6
Ditetapkan Tgl.
Tanggal Terbit
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
STANDAR Kota Mataram
ASUHAN
KEPERAWATAN
dr. H. L. Herman Mahaputra
Nip. 19681110 200112 1 003
Suatu standar dalam memberikan asuhan keperawatan pada bayi dengan
PENGERTIAN infeksi bakteri generalisata dalam darah yang biasanya terjadi pada bulan
pertama kehidupan dengan tanda dan gejala sistemik
Sebagai pedoman bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
TUJUAN
pada pasien dengan Sepsis
Setiap perawat diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan pada
KEBIJAKAN
pasien dengan Sepsis sesuai dengan standar
1. Pengkajian
a. Data Subjektif
1) Identitas pasien, meliputi nama, tempat dan waktu lahir, jenis
kelamin
2) Identitas orang tua pasien, meliputi nama (ayah dan ibu), umur,
agama, suku atau kebangsaan, pendidikan, penghasilan
pekerjaan, dan alamat.
3) Riwayat antenatal, meliputi keadaan dan kebiasaan ibu selama
hamil, kehamilan dengan resiko, penyakit ibu, psikososial dan
spiritual ibu, nutrisi ibu, pemeriksaan kehamilan teratur atau tidak
dan gerakan janin selama kehamilan
4) Riwayat natal, meliputi kemungkinan komplikasi persalinan
5) Riwayat post natal, meliputi keadaan bayi setelah lahir
b. Data Objektif
1) Keadaan umum
2) Tanda-tanda vital:
a) Suhu >38C atau 36 C
b) Denyut jantung > 90 kali/menit
PROSEDUR
c) Respirasi >20 kali/menit
3) Pemeriksaan fisik
- Letargi (khususnya setelah 24 jam pertama)
- Tidak mau minum/reflek menghisap lemah
- Regurgitasi
- Peka rangsang
- Pucat
- Hipotonik
- Hiporefleksi
- Gerakan putar mata
- BB berkurang melebihi penurunan berat badan secara
fisiologis
- Sianosis
- Gejala traktus gastro intestinal (muntah, distensi abdomen
atau diare)
- Hipotermi
- Pernapasan mendengkur bardipnea atau apnea
- Kulit lembab dan dingin
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN SEPSIS

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman

KOTA MATARAM 00 2/6
- Pucat
- Pengisian kembali kapiler lambat
- Dehidrasi
- Pada kulit terdapat ruam, ptekie, pustula dengan lesi atau
herpes.
c. Data penunjang
1) Leukosit > 12.000/mm3
2) Hasil kultur cairan serebrospinal, darah asupan hidung, umbilikus,
telinga, pus dari lesi, feces dan urine

2. Diagnosa Keperawatan
Analisa data
No Data Etiologi Masalah
DS: - Penyakit infeksi yang Infeksi
DO: diderita ibu
- Suara nafas:
Ronchi Bakteri dan virus
- Terdapat
sputum Masuk ke neonatus
- RR meningkat
1 - Takipnea, Sepsis
Dypsnea
Ante, intra, postnatal
PROSEDUR
hipertermi, aktivitas lemah,
tampak sakit, menyusui
buruk, peningkatan leukosit
dalam darah

Resiko infeksi
DS: - Penyakit infeksi yang Ketidakefektifan
DO: diderita ibu pola napas
- Penggunaan
otot bantu Bakteri dan virus
pernapasan
- Pernapasan Masuk ke neonatus
cuping hidung
- Retraksi dinding Sepsis
2.
dada
- RR meningkat Sitem pernapasan,
- Dyspnea, dipsneu, takipneu, apneu,
Takipnea tarikan otot pernapasan,
sianosis

Ketidakefektifan pola
napas
.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN SEPSIS

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman

KOTA MATARAM 00 3/6

No Data Etiologi Masalah

DS: - Penyakit infeksi yang Hipertermi
DO: diderita ibu
- Suhu meningkat
Bakteri dan virus
3
Masuk ke neonatus

Sepsis

hipertermi, peningkatan
leukosit dalam darah
DS: - Penyakit infeksi yang Ketidakseimbang
DO: diderita ibu an nutrisi kurang
- Terdapat tanda- dari kebutuhan
tanda dehidrasi Bakteri dan virus

Masuk ke neonatus

Sepsis
4
Sitem pencernaan,
anoreksia, muntah, diare,
PROSEDUR menyusui buruk,
peningkatan residu setelah
menyusui

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
Rumusan Diagnosa Keperawatan
a. Infeksi berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi sebelum,
selama dan sesudah kelahiran
b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan terganggunya
system pernasapan karena sepsis
c. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan intake sedikit

3. Intervensi Keperawatan
a. Diagnosa: Infeksi berhubungan dengan penularan infeksi pada bayi
sebelum, selama dan sesudah kelahiran
1) Tujuan
Mengenali secara dini bayi yang mempunyai resiko menderita
infeksi
2) Kriteria Hasil
a) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
b) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
c) Jumlah leukosit dalam batas normal
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN SEPSIS

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman

KOTA MATARAM 00 4/6
3) Rencana tindakan
a) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
b) Pertahankan tehnik isolasi
c) Batasi pengunjung bila perlu
d) Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
e) Gunakan sabun antimicroba untuk mencuci tangan
f) Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan
keperawatan
g) Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
h) Pertahankan lingkungan aseptic selama pemasangn alat
i) Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
j) Tingkatkan intake nutrisi
k) Berikan terapi antibiotic bila pelu (proteksi terhadap infeksi)
l) Monitor tanda dan gejala infeksi sitemik dan local
m) Monitor hitung granulosit, WBC
n) Monitor kerentanan terhadap infeksi
o) Batasi pengunjung
p) Pertahankan tehnik aseptic
q) Berikan perawatan kulit pada daerah epidema
r) Inspeksi kulit dan membrane terhadap kemerahan, panas dan
drainase
PROSEDUR
s) Inspeksi kondisi luka/insisi pembedahan
t) Dorong masukan nutrisi yang cukup
u) Laporkan kecuriaan infeksi
b. Diagnosa: Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
terganggunya system pernasapan karena sepsis
1) Tujuan
Respiratory status: Airway patency (RR dalam batas normal)
2) Kriteria hasil
a) Mendemonstrasikan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dypsneu
b) Menunjukkan jalan nafas yang paten
c) Tanda-tanda vital dalam batas normal
3) Rencana tindakan
Aiway Management
a) Buka jalan nafas, gunakan tehnik chin lift atau jaw thrust bila
pelu
b) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat nafas buatan
d) Lakukan fisioterapi dada bila perlu
e) Keluarkan secret dengan suction
f) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan
g) Berikan bronkodilator bila perlu
h) Monitor respirasi dan status O2
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN SEPSIS

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman

KOTA MATARAM 00 5/6
Oxygen Therapy
a) Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
b) Pertahankan jalan nafas yang paten
c) Atur peralatan oksigenasi
d) Pertahankan posisi pasien
e) Observasi adanya tanda-tanda hippoventilasi
Vital Sign Monitoring
a) Monitor kualitas dari nadi
b) Monitor frekuensi dan irama penapasan
c) Monitor suara paru
d) Monitor pola pernapasan abnormal
e) Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
f) Monitor sianosis perifer
g) Identifikasi penyebab perubahan vital sign
c. Diagnosa: Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
1) Tujuan
Tidak terjadi peningkatan suhu tubuh
2) Kriteria Hasil
d) Suhu tubuh dalam batas normal
e) Nadi dan RR dalam batas normal
f) Tidak ada perubahan warna kulit
3) Intervensi
v) Monitor suhu minimal setiap 2 jam
PROSEDUR w) Monitor IWL
x) Monitor warna dan suhu kulit
y) Monitor nadi dan RR
z) Monitor tingkat kesadaran
aa) Monitor WBC, Hb dan Hct
bb) Monitor intake dan output
cc) Selimuti pasien
dd) Tingkatkan sirkulasi udara
ee) Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
ff) Berikan kompres pada lipat paha dan aksila
gg) Kolaborasi dalam pemberian antipiretik
hh) Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena
d. Diagnosa: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan intake sedikit
1) Tujuan
a) Nutritional status: nutrient intake
b) Weight control
2) Kriteria hasil
a) Adanya peningkatan berat badan
b) Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
c) Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
d) Tidak ada tanda malnutrisi
e) Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
f) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN SEPSIS

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman

KOTA MATARAM 00 6/6
3) Rencana tindakan
a) Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
b) Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
c) Monitor adanya penurunan berat badan
d) Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
e) Monitor turgor kulit
PROSEDUR f) Monitor kekeringan, rambut kusam dan mudah rontok
g) Monitor mual dan muntah
h) Monitor pertumbuhan dan perkembangan
i) Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan
konjungtiva
j) Monitor kalori dan intake nutrisi
k) Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan
cavitas oral
UNIT TERKAIT NICU
Doengoes, E Marilynn, dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta:
EGC
Huda Amin Nurarif dan Kusuma Hardhi. 2013. Aplikasi Asuhan
REFERENSI
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA.
MediAction publishing: Yogyakarta
Talbot Laura A. 1997. Pengkajian Keperawatan. EGC : Jakarta.