APLIKASI
MUTUFASYANKES
APLIKASI
MEMULAI PELAPORAN
Jenis laporan ini digunakan oleh semua fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes).
Untuk memulai memberikan laporan, klik tombol login pada website http://mutufasyankes.kemkes.go.id
Anda akan dibawa ke halaman login aplikasi seperti pada gambar dibawah
Silakan masukkan username dan password anda.. Selanjutnya klik tombol login atau tekan enter.
A. DATA PASIEN
Umur Diisi : :
- Umur kurang 1 bln. (isi hari)
- Umur lebih 1 bln sd 1 thn.(isi bln)
- Umur lebih 1 thn. (isi thn)
B. RINCIAN KEJADIAN
Tanggal dan Waktu Insiden Diisi pilihan tanggal dan waktu pasien mengalami insiden. Mis. Untuk RS saat MRS tgl 1 juni 2020, dan mengalami insiden tgl 5 juni
2020. Jadi yang diisi adalah tgl 5 juni 2020
Insiden Diisi Insiden yang terjadi mis. Pasien jatuh , Salah pemberian obat, Salah operasi dll. Jangan mengisi yang tercantum dalam tabel
Tipe insiden (Administrasi klinik, Dokumentasi)
Kronologis Insiden Diisi deskripsi kronologi kejadian untuk menggambarkan apa yang terjadi. Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya,
bukan pendapat / asumsi pelapor.
Jenis Insidien Diisi pilihan Jenis Insiden :
□ Kejadian Tidak diharapkan/ KTD (Adverse Event) adalah Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan karena
“underlying disease” atau kondisi pasien
□ Kejadian Sentinel (Sentinel Event) adalahSuatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah, dan
sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan
prosedur yang berlaku
a. Kematian yang tidak terkait dengan sebab alamiah dari penyakit dan penyakit yang mendasari pasien (sebagai contoh,
kematian dari infeksi pascaoperasi dan emboli paru yang didapat di rumah sakit);
Kematian atas bayi cukup bulan; dan
Bunuh diri;
b. Kehilangan fungsi tubuh pasien yang luas dan permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah dari penyakit atau
penyakit dasarnya;
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien ketika operasi;
d. Penularan penyakit yang kronik atau fatal akibat infus darah atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan yang
terkontaminasi;
e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah;
f. Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan kematian atau kehilangan fungsi tubuh yang
permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan,
pengunjung atau vendor pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit
Mutufasyankes Apps
Insiden Terjadi Pada Pasien Pasien dirawat oleh Spesialisasi ? (Pilih salah satu) Bila kasus penyakit / spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang
Yang Akan Melakukan menyebabkan insiden.
Pemeriksaan Umum / Gigi / Misal : Pasien dengan gastritis kronis dirawat oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam, dikonsulkan ke Dokter Spesialis Bedah dengan
Spesialisasi suspect Appendicitis. Saat appendectomy terjadi insiden, tertinggal kassa, maka yang diisi Spesialisasi nya adalah : Bedah dan
Subspesialisasinya
Bila dirawat oleh dokter umum : isi Lain-lain . Pilihan insiden terjadi pada pasien dengan penyakitnya :
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Urologi dan Subspesialisasinya
Orthopedi dan Subspesialisasinya
Gigi dan Spesiliasinya
Lain-lain ..................................................................(sebutkan)
Tempat insiden Diisi pilihan tempat terjadinya insiden ( Catatan jika diluar bangunan gedung Rs termasuk diluar gedung co : halaman parkir ) 5
Dalam Gedung fasyankes : (sebutkan)
o ………
Luar Gedung fasyankes : sebutkan
o ……….
Unit / Departement terkait Diisi pilihan unit pelayanan terkait terjadinya insiden :
penyebab insiden □ IGD
□ Rawat jalan
□ Rawat inap termasuk Intensive care
□ Laboratorium
□ Radiologi
□ Fisioterapi
□ Kamar operasi
Mutufasyankes Apps
□ Farmasi
□ Gizi
□ IPSRS
□ Lain-lain : sebutkan ……. Mis. Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya tertukar. Maka Unit terkait
penyebab : Laboratorium.
Tindakan yang dilakukan Diisi dengan tindak lanjut yang dilakukan terhadap pasien setelah terjadi insiden saat itu dan hasilnya . Contoh : Insiden terpleset :
segera setelah kejadian, dan tindak lanjut ditolong dan diobati dan hasilnya didapatkan Vulnus laceratum di dengkul kiri dan telapak tangan kiri)
hasilnya
Tindak lanjut dilakukan oleh Diisi pilihan tindak lanjut terhadap pasien yang mengalami insiden dilakukan oleh siapa :
□ Tim (jika lebih dari satu orang) : terdiri dari : .............................(sebutkan)
□ Dokter
□ Perawat
□ Bidan
□ Petugas lainnya ........................................(sebutkan)
Apakah kejadian insiden yang Diisi pilihan :
sama pernah terjadi pada □ Ya ( diisi penjelasan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada pelayanan tersebut, untuk mencegah terulangnya
Pelayanan lain? kejadian yang sama?)
□ Tidak
Matriks Grading risiko Tingkat Dampak / Akibat (Consequences) insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera
sampai meninggal.. Tingkat Probabilitas / Frekuensi (likelihood) adalah seberapa sering insiden tersebut terjadi di fasyankes. :
SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas. Mis : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini sudah pernah terjadi
di fasyankes pada 2 tahun yang lalu. Maka Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal. Nilai probabilitas : 3 (mungkin
terjadi) karena pernah terjadi 2 thn yang lalu. Skoring risiko : 5 x 3 = 15. Warna Pita (Bands) : Merah (ekstrim). Matriks Grading risiko
akan terisi otomatis oleh sistem.
Mutufasyankes Apps
• Pada Aplikasi Laporan IKP Puskesmas dan Rumah Sakit, field Kausa Insiden diisi dengan kode pada ICD X Chapter
XX. Chapter XX terdiri atas kode-kode:
o V01-V99
o W00-W99
o X00-X99
o Y00-Y98
• Pada menu drop-down field Kausa Insiden hanya terdiri atas kode-kode yang relevan menjadi penyebab eksternal
insiden terkait Puskesmas dan Rumah Sakit. Kode-kode yang tidak relevan dikeluarkan dari daftar di aplikasi, misalnya
kode-kode V01-V99 karena terkait transport accidents dan beberapa kode lainnya.
• Ada yang disebut place of occurrence code yang menunjukkan lokasi kejadian. Place of occurrence code hanya
digunakan pada kode W00-Y05 dan Y08-Y34. Place of occurrence code ditulis setelah dot (titik) sebagai karakter ke-
empat. Place of occurrence code yang ada dalam daftar di aplikasi adalah sebagai berikut:
.0 : Home
.2 : School, other institution and public administrative area
.9 : Unspecified place
Mutufasyankes Apps
Kode .2 mencakup lokasi kejadian di Puskesmas atau di Rumah Sakit, misalnya Y05.2 Sexual assault by bodily force;
School, other institution and public administrative area.
• Sedangkan pada kode V01-V99, Y06-Y07 dan Y35-Y98, karakter ke-empat menunjukkan sub-sub penyebab yang
ada pada kode penyebab tersebut, misalnya Y06.1 Neglect and abandonment by parent.
• Ada yang disebut activity code yang menunjukkan aktivitas saat kejadian terjadi. Activity code hanya digunakan pada
kode V01-Y34. Activity code merupakan karakter pelengkap. Activity code yang ada dalam daftar di aplikasi adalah
sebagai berikut:
4 : While resting, sleeping, eating or engaging in other vital activities
9 : During unspecified activity
Jadi, terkait karakter-karakter dalam kode tersebut dapat dijabarkan sebagai berikut:
• Karakter pertama: berupa huruf V, W, X atau Y.
• Karakter ke-dua dan ke-tiga: berupa angka yang menggambarkan jenis penyebab tertentu pada kode tersebut,
misalnya X90 Assault by unspesified chemical or noxious substance.
• Karakter ke-empat: berupa angka sesudah dot (titik) yang bisa menggambarkan :
1) lokasi kejadian (place of occurrence code), misalnya X90.2 Assault by unspesified chemical or noxious substance;
School, other institution and public administrative area.
2) sub-sub penyebab yang ada pada kode penyebab tersebut.
• Karakter pelengkap: berupa angka yang menggambarkan aktivitas saat kejadian, misalnya X90.2 terjadi pada saat
pasien tidur, maka dipilih While resting, sleeping, eating or engaging in other vital activities (4).
PATOFISIOLOGI:
Pada seorang pasien rhinitis alergika salah diberikan obat dengan obat diabetes mellitus oleh petugas apotek suatu
Puskesmas. Akhirnya pasien mengalami koma diabetikum (E10.0, Diabetes mellitus with coma) dan dirawat di Rumah
Sakit. Penyebabnya adalah Y42.3:
• Yang berada pada kategori Y40-Y59 (Drugs, medicaments and biological substancescausing adverse effects in
therapeutic use).
• Karakter pertama, ke-dua dan ke-tiga: Y42 (Hormones and their synthetic substitutes and antagonists,not elsewhere
classified).
Mutufasyankes Apps
CEDERA:
Pasien hipertensi terjatuh di kamar mandi Puskesmas dan mengalami fraktur di jari tangan kanan (S67.0, Crushing
injury of thumb and other finger(s)). Penyebabnya W18.2:
• Yang berada pada katerori W00-W19 (Falls).
• Karakter pertama, ke-dua dan ke-tiga: W18 (Other fall on same level).
• Karakter ke-empat: .2 (School, other institution and public administrative area).
• Karakter pelengkap: 4 (While resting, sleeping, eating or engaging in other vital activities).
• Pada Y85-Y89, yang dimaksud Sequele (gejala sisa) adalah akibat insiden yang terjadi dalam kurun waktu satu
tahun atau lebih yang menyebabkan terjadinya morbiditas atau mortalitas.
Misalnya: seorang pasien menjalani prosedur operasi ginjal di suatu Rumah Sakit setahun yang lalu. Ternyata,
tertinggal kasa di dalam rongga abdomennya. Pasien mengalami keluhan akibat dari benda asing (corpus alienum) itu,
sehingga menyebabkan morbiditas atau mortalitas, dan mendorong pasien dan/atau keluarga pasien mendatangi
fasilitas pelayanan kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit dan lainnya). Maka dapat dinyatakan bahwa sebagai
penyebab (causa) insiden tersebut adalah Y88.1 (Sequelae of misadventures to patients during surgical and medical
procedures).
Masalah Pelayanan terdiri dari 2 kategori Diisi masalah yang terjadi pada Insiden tersebut. Masalah bisa hanya salah satu kategori (CMP / SDP). Tidak wajib harus
: Masalah Asuhan perawatan / Care keduanya. Jika hanya terjadi satu kategori mis CMP maka SDP diisi " tidak ada". Jangan dikosongkan. Masalah dalam
Management Problem (CMP) dan setiap kategori bisa juga diisi lebih dari 1 mis. CMP tdd 3 masalah. SDP tdd 2 masalah. Care Management Problem (CMP)
Masalah Pelayanan / Service delivery : diisi masalah yang terjadi saat pemberian asuhan. Mis. Perawat salah menyuntik obat, Dokter salah menullis resep dll.
Problem (SDP). Service delivery Problem (SDP) : diisi masalah yang terjadi terkait kondisi, situasi di fasyankes n mis fasilitas, sarana
prasarana dll misal lantai licin.
Penyebab langsung (Proximate / Diisi penyebab yang berhubungan langsung dengan insiden. Penyebab langsung diakibatkan oleh : faktor Individu / faktor
Immediate Cause) staf, Faktor Alat, Faktor Lingkungan
Akar masalah (Root Cause) Diisi Akar masalah yang melatarbelakangi Penyebab langsung. Akar masalah terkait dengan Sistem dalam Manajemen
atau faktor Eksternal yang jika ditindak lanjuti akan mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Mutufasyankes Apps
Orang yang terlibat sebagai penyebab Diisi pilihan siapa yang terlibat sebagai penyebab langsung insiden ( tenaga kesehatan, pasien lain, pengunjung,
langsung insiden keluarga/penunggu pasien atau pasien sendiri)
Proses / fase pelayanan saat terjadi Diisi pilihan proses / fase pelayanann saat insiden terjadi . Mis. Pelayanan diluar gedung fasyankes (Home Care) atau
insiden Pelayanan didalam gedung fasyankes mis. Saat konsultasi
Faktor-faktor kontributor. : Komponen & Diisi pilihan faktor yang berkontribusi dalam insiden, Komponen dan Subkompen. Faktor kontributor yaitu : faktor Pasien,
Subkomponen Faktor Staf, Faktor Fasyankes, Faktor Lingkungan, atau Faktor Eksternal (pilihan bisa lebih dari satu , juga termasuk pilihan
subkomponennya). Tidak semua Faktor kontributor mempunyai Sub komponen. (Diisi sesuai yang ada dalam aplikasi)
Faktor Mitigasi Diisi faktor-faktor tindakan mitigasi yang dilakukan saat terjadi insiden terhadap : Pasien, Fasyankes dan Faktor penyebab
terkait (pilihan bisa lebih dari satu , juga termasuk pilihan subnya)
Cara mendeteksi Insiden Diisi pilihan cara mengetahui /mendeteksi terjadinya insiden :
□ Berasal dari Laporan insiden
□ Mengetahui dari perubahan kondisi Pasien
□ Dengan Mesin / Sistem / Perubahan Lingkungan / Alarm
□ Saat perhitungan / Audit / Review
□ Saat Penilaian Risiko secara proaktif
□ Lain2...... (sebutkan)
Rekomendasi Diisi rekomendasi tindak lanjut untuk perbaikan sistem agar kejadian yang sama tidak terulang lagi. (maksimal 200
karakter)
Tindakan yang akan dilakukan Diisi Tindakan yang akan dilakukan berdasarkan hasil rekomendasi. (maksimal 200 karakter)
Tindakan perbaikan Diisi tindakan perbaikan setelah tindak lanjut insiden dilakukan terhadap : Pasien dan Fasyankes (pilihan bisa lebih dari satu
, juga termasuk pilihan subnya)
Tindakan untuk mengurangi resiko Diisi tindakan untuk mengurangi risiko setelah tindak lanjut insiden kepada Pasien , Petugas , Fasyankes/Lingkungan dan
Faktor yang mempengaruhi . (pilihan bisa lebih dari satu , juga termasuk pilihan subnya)
Lampiran. Contoh Surat Permohonan Reset Password Pelaporan IKP Eksternal
KOP SURAT
Nomor :… … (Tanggal)…
Hal : Permohonan Password Pelaporan IKP
Mengetahui,
Direktur/Pimpinan Fasyankes, Ketua Komite/Tim Mutu,
Catatan :
- Surat agar dipindai dalam bentuk file pdf dan diupload melalui aplikasi IKP didassbord
Permohonan Reset Pasword IKP.
- Password lama yang akan diganti harus segera diganti (menjadi tanggung jawab
fasyankes jika ada penyalahgunaan.
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Internal ke Tim KP di RS
No MR :...........................................Ruangan............................................
Umur * :
□ Umur kurang 1 bln. (isi hari)
□ Umur lebih 1 bln sd 1 thn.(isi bln)
□ Umur lebih 1 thn. (isi thn)
Jenis kelamin :
□ Laki-laki
□ Perempuan
2.Insiden :
.....................................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
□ Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
□ Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) /
□ Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
□ Kejadian Tidak Cedera / KTC
□ Kondisi Potensi cedera serius (significant) (KPC)
12. Tindak lanjut yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
13. Tindak lanjut setelah insiden dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : .....................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
.....................................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Pembuat Penerima
: ................................... : ...................................
Laporan Laporan
Paraf : ................................... Paraf : ...................................
Tgl Lapor : ................................... Tgl terima : ...................................
NB.
* : pilih satu jawaban
TIpe Insiden : di isi setelah dilakukan Investigasi.
TIPE INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS
1 Serah terima
2 Perjanjian
3 Daftar tunggu / Antrian
4 Rujukan / Konsultasi
5 Admisi
6 Keluar/Pulang dari Rawat inap
a Proses Pindah Perawatan (Transfer of
7
care)
8 Identifikasi pasien
1/A Administrasi 9 Consent
10 Pembagian tugas
Respons terhadap
11
kegawatdaruratan
Tidak performed ketika
1
dibutuhkan/ indikasi
2 Tidak lengkap / Inadekuat
b Masalah
3 Tidak tersedia
4 Salah pasien
5 Salah proses / pelayanan
Skrining / Pencegahan / Medical
1
check up
2 Diagnosis / Assessment
3 Prosedur / Pengobatan / Intervensi
a Proses 4 General care / Management
5 Test / Investigasi
6 Spesimen/Hasil
Belum dipulangkan (Detention/
Proses / Prosedur 7
2/B Restraint)
Pelayanan
Tidak performance ketika
1
dibutuhkan/ indikasi
2 Tidak lengkap / Inadekuat
3 Tidak tersedia
b Masalah
4 Salah pasien
Salah proses / pengobatan /
5
prosedur
6 Salah bagian tubuh / sisi/
1 Order / Permintaan
Dokumen yang
3/C Dokumentasi a Chart / Rekam medik / Assessment
Terkait 2
/ Konsultasi
3 Check list
4 Form / Sertifikat
Instruksi / Informasi / Kebijakan /
5
SPO / Guideline
Label / Stiker / Identifikasi Bands /
6
Kartu
Surat / E-mail / Rekaman
7
Komunikasi
8 Laporan / Hasil / Images
1 Dokumen hilang / tidak tersedia
2 Terlambat mengakses dokumen
b Masalah 3 Salah dokumen / Salah orang
Tidak jelas / Membingungkan
4
/Illegible
1 Bakteri
2 Virus
3 Jamur
4 Parasit
a Tipe organisme
5 Protozoa
6 Rickettsia
7 Prion (Partikel protein yang nfeksius)
Hospital Assosiated 8 Organisme tidak teridentifikasi
4/D
Infection (HAiS) 1 Bloodstream
2 Bagian yang dioperasi
3 Abses
Tipe / Bagian 4 Pneumonia
b
infeksi 5 Kanul IV
6 Protesis infeksi
7 Drain/ tube urin
8 Jaringan lunak
Medikasi / 1 Daftar Medikasi
a Cairan infus
yang terkait 2 Daftar Cairan infus
1 Peresepan
2 Persiapan / Dispensing
3 Pemaketan
Proses
penggunaan 4 Pengantaran
Medikasi/ Cairan b
5/E medikasi / 5 Pemberian
Infus Ciaran infus
6 Supply / pesan
7 Penyimpanan
8 Monitoring
1 Salah pasien
c Masalah 2 Salah obat
3 Salah dosis / kekuatan / frekuensi
4 Salah formulasi / presentasi
5 Salah rute pemberian
6 Salah jumlah / kuantitas
7 Salah Dispensing Label / Instruksi
8 Kontraindikasi
9 Salah penyimpanan
10 viii. Ommited medicine or dose
11 Obat kadaluarsa
Adverse drug reaction (reaksi efek
12
samping obat )
1 Produk selular
Tranfusi darah/
2 Faktor pembekuan ? Clothing
a Produk darah
3 Albumin / Plasma Protein
terkait
4 Imunoglobulin
1 Produc selular
2 Peresepan
3 Persiapan / Dispensing
Proses Tranfusi 4 Pengantaran
b darah / Produk 5 Pemberian
darah terkait 6 Penyimpanan
7 Monitoring
Tranfusi darah/
6/F 8 Presentasi / pemaketan
Produl darah
9 Suply / pesan
1 Salah pasien
2 Salah Darah / Produk lainnya
3 Salah dosis / kekuatan / frekuensi
4 Salah jumlah
5 Salah label dispensing / Intruksi
c Masalah
6 Kontraindikasi
7 Salah penyimpanan
8 Obat atau Dosis yang diabaikan
9 Darah Kadaluarsa
10 Efek samping ( Adverse effect)
Nutrisi yang 1 Nutrisi umum
a
terkait 2 Nutrisi khusus
1 Peresepan / Permintaan
2 Pesiapan / Manufaktur / memasak
3 Supply / order
7/G Nutrisi
b Proses nutrisi 4 Penyajian
5 Dispensing / Alokasi vi. Pengantaran
6 Pemberian
7 Penyimpanan
c Masalah 1 Salah pasien
2 Salah diet
3 Salah jumlah
4 Salah Frekuensi
5 Salah konsistensi
Oksigen / Gas
a 1 Daftar oksigen /gas terkait
terkait
Proses
b penggunaan 1 Label silinder / warna kode / Index pin
oksigen/ Gas
2 Peresepan
3 Pemberian
4 Pengantaran
5 Suply / order