STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN PNEUMONIA

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman

KOTA MATARAM 00 1/6
Ditetapkan Tgl.
Tanggal Terbit
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
STANDAR Kota Mataram
ASUHAN
KEPERAWATAN
dr. H. L. Herman Mahaputra
Nip. 19681110 200112 1 003
Suatu standar dalam memberikan asuhan keperawatan pada bayi dengan
penyakit saluran pernapasan bawah akut dengan gejala batuk, sesak napas
PENGERTIAN yang disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri, fungi dan aspirasi
substansi asing, berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan
konsolidasi
Sebagai pedoman bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
TUJUAN
pada pasien dengan Pneumonia
Setiap perawat diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan pada
KEBIJAKAN
pasien dengan Pneumonia sesuai dengan standar
1. Pengkajian
a. Data Subjektif
1) Identitas pasien, meliputi nama, tempat dan waktu lahir, jenis
kelamin
2) Identitas orang tua pasien, meliputi nama (ayah dan ibu), umur,
agama, suku atau kebangsaan, pendidikan, penghasilan
pekerjaan, dan alamat.
3) Riwayat antenatal, meliputi keadaan dan kebiasaan ibu selama
hamil, kehamilan dengan resiko, penyakit ibu, psikososial dan
spiritual ibu, nutrisi ibu, pemeriksaan kehamilan teratur atau tidak
dan gerakan janin selama kehamilan
4) Riwayat natal, meliputi kemungkinan komplikasi persalinan
5) Riwayat post natal, meliputi keadaan bayi setelah lahir
b. Data Objektif
1) Keadaan umum
2) Tanda-tanda vital: suhu meningkat, RR meningkat, nadi
menigkat
PROSEDUR 3) Pemeriksaan fisik
a) Inspeksi
- Adanya tachipne, dyspnea ditandai dengan retraksi dinding
dada, pernapasan cuping hidung, penggunaan otot bantu
pernapasan
- Sianosis sirkumoral
- Distensi abdomen
- Batuk : Non produktif produktif.
b) Palpasi
- Fremitus raba meningkat disisi yang sakit
- Hati kemungkinan membesar
c) Perkusi
- Suara redup pada paru yang sakit
d) Auskultasi
- Ronchi halus/Ronchi basah
- Tachicardia
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN PNEUMONIA

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman

KOTA MATARAM 00 2/6
c. Data penunjang
1) Foto Rontgen, gambaran hasil ronsen memperlihatkan kepadatan
pada bagian paru, kepadatan terjadi karena paru dipenuhi sel
radang dan cairan
2) Pemeriksaan Sputum: bisa disebabkan oleh bakteri, virus ataupun
jamur

2. Diagnosa Keperawatan
Analisa data
No Data Etiologi Masalah
DS: - Infeksi paru Bersihan jalan
DO: nafas tidak efektif
- Suara nafas:
Terjadi respon imun &
Ronchi
peradangan
- Terdapat
sputum
- RR meningkat Alveoli dipenuhi sel radang
1
- Takipnea, & cairan
Dypsnea
Peningkatan produksi
PROSEDUR mukus

Bersihan jalan nafas tidak

efektif
DS: - Infeksi paru Ketidakefektifan
DO: pola napas
- Penggunaan
Terjadi respon imun &
otot bantu
peradangan
pernapasan
- Pernapasan
cuping hidung Alveoli dipenuhi sel radang
2. - Retraksi dinding & cairan
dada
- RR meningkat
Perubahan membran
- Dyspnea,
alveoli-kapiler
Takipnea

Ketidakefektifan pola
napas
.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN PNEUMONIA

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman

KOTA MATARAM 00 3/6

No Data Etiologi Masalah

DS: - Infeksi paru Hipertermi
DO:
- Suhu meningkat
Mengaktifkan system
komplemen

3
Membentuk dan
melepaskan zat C3a, C5a

PGE2 Hipotalamus

Hipertermi
DS: - Infeksi paru Kekurangan
DO: volume cairan
- Terdapat tanda-
Mengaktifkan system
tanda dehidrasi
komplemen

Membentuk dan
4 melepaskan zat C3a, C5a
PROSEDUR
PGE2 Hipotalamus

Hipertermi

Kekurangan volume cairan

Rumusan Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi mukus
b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan perubahan
membrane alveoli-kapiler
c. Hipertermi berhubungan dengan infeksi paru
d. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake oral tidak
adekuat, takipnea dan demam

3. Intervensi Keperawatan
a. Diagnosa: Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
peningkatan produksi mukus
1) Tujuan
Respiratory status: Airway patency.
2) Kriteria hasil
a) Mendemonstrasikan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dypsneu
b) Menunjukkan jalan nafas yang paten
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN PNEUMONIA

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman

KOTA MATARAM 00 4/6
3) Rencana tindakan
Airway Suction
a) Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning
b) Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
c) Informasikan kepada keluarga tentang suctioning
d) Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
suction nasotrakeal
e) Gunakan alat yang steril setial melakukan tindakan
f) Monitor status oksigen pasien
g) Hentikan suction apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2
Airway Management
a) Buka jalan nafas, gunakan tehnik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
b) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c) Indentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
d) Pasang mayo bila perlu
e) Lakukan fisioterapi dada bila perlu
f) Keluarkan secret dengan suction
g) Auskultasi suara nafas dan catat adanya suara nafas
tambahan
PROSEDUR h) Berikan bronkodilator bila perlu
i) Monitor respirasi dan status O2
b. Diagnosa: Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
perubahan membrane alveoli-kapiler
1) Tujuan
Respiratory status: Airway patency (RR dalam batas normal)
2) Kriteria hasil
a) Mendemonstrasikan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dypsneu
b) Menunjukkan jalan nafas yang paten
c) Tanda-tanda vital dalam batas normal
3) Rencana tindakan
Aiway Management
a) Buka jalan nafas, gunakan tehnik chin lift atau jaw thrust bila
pelu
b) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat nafas buatan
d) Lakukan fisioterapi dada bila perlu
e) Keluarkan secret dengan suction
f) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan
g) Berikan bronkodilator bila perlu
h) Monitor respirasi dan status O2
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN PNEUMONIA

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman

KOTA MATARAM 00 5/6
Oxygen Therapy
a) Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
b) Pertahankan jalan nafas yang paten
c) Atur peralatan oksigenasi
d) Pertahankan posisi pasien
e) Observasi adanya tanda-tanda hippoventilasi
Vital Sign Monitoring
a) Monitor kualitas dari nadi
b) Monitor frekuensi dan irama penapasan
c) Monitor suara paru
d) Monitor pola pernapasan abnormal
e) Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
f) Monitor sianosis perifer
g) Identifikasi penyebab perubahan vital sign
c. Diagnosa: Hipertermi berhubungan dengan infeksi paru
1) Tujuan
Tidak terjadi peningkatan suhu tubuh
2) Kriteria Hasil
a) Suhu tubuh dalam batas normal
b) Nadi dan RR dalam batas normal
c) Tidak ada perubahan warna kulit
3) Intervensi
a) Monitor suhu minimal setiap 2 jam
b) Monitor IWL
PROSEDUR c) Monitor warna dan suhu kulit
d) Monitor nadi dan RR
e) Monitor tingkat kesadaran
f) Monitor WBC, Hb dan Hct
g) Monitor intake dan output
h) Selimuti pasien
i) Tingkatkan sirkulasi udara
j) Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
k) Berikan kompres pada lipat paha dan aksila
l) Kolaborasi dalam pemberian antipiretik
m) Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena
d. Diagnosa: Kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake
oral tidak adekuat, takipnea dan demam
1) Tujuan
Tidak terjadi kekurangan cairan
2) Kriteria hasil
a) Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal, HT normal
b) Vital sign dalam batas normal
c) Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik,
membrane mukosa lembab
3) Rencana tindakan
Fluid Management
a) Timbang popok jika diperlukan
b) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN PNEUMONIA

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman

KOTA MATARAM 00 6/6
c) Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi
adekuat)
d) Monitor vital sign
e) Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori
harian
f) Kolaborasi pemberian cairan IV
g) Monitor status nutrisi
h) Berikan cairan IV pada suhu ruangan
i) Dorong masukan oral
j) Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
PROSEDUR k) Atur kemungkinan tranfusi
l) Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia management
a) Monitor status cairan, termasuk intake dan ouput cairan
b) Pelihara IV line
c) Monitor tingkat Hb dan hematokrit
d) Monitor tanda vital
e) Monitor respon pasien terhadap pemberian cairan
f) Monitor berat badan
g) Monitor tanda-tanda adanya kelebihan volume cairan
h) Monitor adanya tanda gagal ginjal
UNIT TERKAIT NICU
Doengoes, E Marilynn, dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta:
EGC
Huda Amin Nurarif dan Kusuma Hardhi. 2013. Aplikasi Asuhan
REFERENSI
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA.
MediAction publishing: Yogyakarta
Talbot Laura A. 1997. Pengkajian Keperawatan. EGC : Jakarta.