G2P1A0 HAMIL ATERM INPARTU KALA 1 FASE LATEN DENGAN PEB

GEMELLI JANIN HIDUP PRESBO PRESKI

Oleh :
Ridwan Permana, S.Ked
NIM : 71 2014 027

Pembimbing :
dr. Severina Adella Tobing,.Sp.OG
dr. Ary Rinaldzi,. Sp.OG

SMF ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2015
1
 BAB I
LATAR BELAKANG

2
 Hipertensi dalam kehamilan merupakan tiga
penyebab tertinggi mortalitas dan morbiditas
ibu

Hipertensi kronik, preeklampsia-eklampsia,

hipertensi kronik dengan superimposed
preeclampsia dan hipertensi gestasional

Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul

PEB setelah 20 minggu kehamilan disertai
proteinuria.

Preeklampsia onset dini dan preeklampsia

onset lambat
GEMELLI
Tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan
tekanan darah sistolik ≥ 110 mmHg disertai
proteinuria lebih 5 g/24 jam
3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

4
Kehamilan Kembar
Definisi

Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah

suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda
atau gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4
janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya.

5
Epidemiologi

Frekuensi kehamilan kembar pada 121 juta

persalinan sebagai berikut :1
Gemelli 1 : 85
Triplet 1 : 7.629
Kuadruplet 1 : 670.743
Quintiplet 1 : 41.600.000

6
 Etiologi
Ras

Usia

Etilogi Paritas

Hereditas

Faktor
Lain
7
Klasifikasi
1. Kehamilan Kembar Monozigot

8
2. Kehamilan Kembar Dizigotik

9
3. Superfekundasi dan superfektasi

Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang

dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang
dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan
demikian ini sukar dibedakan dengan kehamilan
kembar dizigotik. Superfektasi adalah kehamilan kedua
yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan
setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada
manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat
ditemukan pada kuda

10
Diagnosis
1. Gejala dan Tanda

a. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.

b. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan
oleh edema atau obesitas
c. Polihidramnion
d. Ballotement lebih dari satu fetus
e. Banyak bagian kecil yang teraba
f. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin
g. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan
perbedaan kecepatan paling tidak 8 dpm
h. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu
bayi.
11
2. Laboratorium

1. Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah

menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah
2. Anemia mikrositik hipokrom seringkali muncul pada kehamilan
kembar.
3. Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan
gestasional hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar.
4. Pada kehmilan kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol
dan pregnanendiol meningkat
5. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan
peningkatan serum alfa fetoprotein ibu walaupun pemeriksaan ini
tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia yang dapat
membedakan kehamilan tunggal atau kembar.2

12
3. Ultrasonografi

13
4. Diagnosis Pasti

Diagnostis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila

ditemukan,:
a. Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau dua
punggun
b. Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya
berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling
sedikit 10 denyut per menit
c. Sonogram pada trimester pertama
d. Rontgen foto abdomen

14
Diagnosis Banding

Polihidramnion

Gemelli

Tumor Mola
Abdomen Hidatidosa

15
 Persalinan

Sectio
Pervaginam
Caesaria

16
 Komplikasi
Ibu Janin
• Anemia • Prematuritas
• Hipertensi • Hyalin Membran Disease (HMD)
• Partus prematurus • Asfiksia saat kelahiran atau
• Atonia uteri depresi napas perinatal
• Perdarahan pasca persalinan • Infeksi Streptococcus group β
• KRangkaian perfusi balik arteri
pada janin kembar (twin reverse-
arterial-perfusion/TRAP)
• Vanishing Twin Syndrome
• Twin-to-twin Transfusion Syndrome
• Kembar Siam
• Intra Uterine Growth Retardation
(IUGR)

17
 Prognosis

Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar

daripada kehamilan tunggal karena lebih seringnya
terjadi anemia, pre-eklampsia dan eklampsia, operasi
obstetrik, dan perdarahan postpartum

Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi

daripada anak kehamilan tunggal. Prematuritas
merupakan sebab utama.

18
 Preeklampsia Berat

Definisi

Preeklampsia berat adalah preeklampsia dengan

tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan tekanan
darah diastolic ≥ 100 mmHg disertai proteinuria
lebih dari 5 g/24 jam.1

19
 Faktor Resiko

a. Primigravida
b. Hiperplasentosis, misalnya : molahidatidosa,
kehamilan multiple, diabetes mellitus, hidrops
fetalis, bayi besar.
c. Umur yang ekstrim
d. Riwayat keluarga pernah preeklampsia atau
eklampsia
e. Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang
sudah ada sebelum hamil
f. Obesitas

20
 Patofisiologi
 Teori Kelainan Vaskularisasi Plasenta
 Teori Iskemia Plasenta, Radikal Bebas, dan
Disfungsi Endotel
Iskemia plasenta dan Radikal Bebas
Disfungsi Endotel
 Teori intoleransi imunologik antara ibu dan
anak
 Teori adaptasi kardiovaskular
 Teori Genetik
 Teori defisiensi gizi
 Teori inflamasi
21
 Diagnosis PEB
a. Tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan tekanan darah
diastolik ≥ 110 mmHg. Tekanan darah ini tidak menurun
meskipun ibu hamil sudah dirawat di rumah sakit dan
sudah menjalani tirah baring.
b. Proteinuria lebih dari 5 g/24 jam atau +4 dalam
pemeriksaan kualitatif.
c. Oliguria, yaitu produksi urin kurang dari 500cc/24 jam.
d. Kenaikan kadar kreatinin plasma.
e. Gangguan visus dan serebral: penurunan kesadaran, nyeri
kepala, skotoma, dan pandangan kabur.
f. Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas
abdomen (akibat teregangnya kapsula Glisson).
22
a. Edema paru dan sianosis.
b. Hemolisis mikroangiopatik.
c. Trombostiopenia berat < 100.000
sel/mm3 atau penurunan trombosit
dengan cepat.
d. Gangguan fungsi hepar (kerusakan
hepatoselular): peningkatan kadar alanine
dan aspartate aminotransferase.
e. Pertumbuhan janin intrauterine yang
terhambat.
f. Sindrom HELLP.
23
 Klasifikasi PEB

PEB
PEB tanpa
dengan
impending
impending
eclampsia
eclampsia

24
 Tatalaksana PEB

a. Penderita preeklampsia berat harus

rawat inap dan dianjurkan tirah baring
miring ke satu sisi (kiri).
b. Pengelolaan cairan
c. Dipasang foley catheter untuk
mengukur pengeluaran urin. O

25
Pemberian Obat Antikejang

a. Loading dose: initial dose

b. Maintenance dose
c. Pemberian MgSO4 dapat menurunkan risiko
kematian ibu dan didapatkan 50% dari pemberiannya
menimbulkan efek flushes (rasa panas).
d. Bila terjadi refrakter terhadap pemberian MgSO4,
maka diberikan salah satu obat berikut: thiopental
sodium, sodium amobarbital, diazepam, atau fenitoin.

26
 Pemberian Antihipertensi
a. Antihipertensi lini pertama
Nifedipine dosis 10-20 mg per oral, diulangi setelah
30 menit; maksimum 120 mg dalam 24 jam.
Nifedipine tidak boleh diberikan sublingual karena
efek vasodilatasi sangat cepat, sehingga hanya boleh
diberikan per oral.
b. Antihipertensi lini kedua
Sodium nitroprusside: 0,25 mikrogram i.v/kg/menit,
infus; ditingkatkan 0,25 mikrogram i.v/kg/5 menit.
Diazokside; 30-60 mg i.v/5 menit; atau i.v. infus 10
mg/menit/dititrasi.

27
a. Pemberian glukokortikoid untuk
pematangan paru janin tidak merugikan
ibu. Diberikan pada kehamilan 32-34
minggu, 2x24 jam.
b. Diuretikum tidak diberikan secara rutin,
kecuali bila ada edema paru-paru, payah
jantung kongestif atau anasarka.
Diuretikum yang dipakai ialah
Furosemida.

28
 BAB III
LAPORAN KASUS

29
 Identitas

Nama : Ny. R
Umur : 28 tahun
Tanggal lahir : 18 Juni 1987
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun III Kel. Lubuk Sakti Kecamatan
Indralaya Kab Ogan Ilir Sumatera Selatan
Agama : Islam
MRS : Senin, 14-12-2015
Jam MRS : 12.10 WIB
RM :

30
 Anamnesis

Keluhan Utama

Os mengeluh sakit perut

ingin melahirkan.

31
 Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien G2P1A0 usia 28 tahun

mengaku hamil cukup bulan datang
Os mengaku nyeri
ke Pelayanan Obstetri Neonatologi
perut sudah dirasakan keluhan nyeri perut
Emergency Komprehensif
± 4 hari Sebelum semakin nyeri 4 jam
(PONEK) Rumah Sakit
masuk rumah sakit SMRS
Muhammadiyah Palembang (RSMP)
(SMRS)
dengan keluhan perut terasa sakit
ingin melahirkan

32
Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit jantung (-) Penyakit ginjal (-)
Diabetes mellitus (-) Hipertensi (-)
Alergi (-) Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit jantung (-) Penyakit ginjal (-)
Diabetes mellitus (-) Hipertensi (+)
Alergi (-) Asma (-)
Hamil kembar (+)

33
Riwayat Haid

Usia haid pertama : 14 tahun

Siklus haid : 28 hari
Lama haid : 7 hari
Banyaknya : 2-3x ganti pembalut
Nyeri saat haid : Tidak ada
Kelainan :-
HPHT : 20-3- 2015
TP : 27-12-2015
34
Riwayat Pernikahan
Lama pernikahan : 6 Tahun
Usia saat menikah : 22 Tahun
Jumlah Pernikahan : 1Kali

Riwayat Kontrasepsi

Os tidak pernah menggunakan kontrasepsi jenis apapun.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Tahun 2010/ ♀/ cukup bulan/ persalinan spontan/ 2000 gram.

Sekarang

35
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 170/110 mmHg
Nadi : 88x/menit
Nafas : 24x/menit
Temperatur : 36,9˚C

36
Status general
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), edema palppebrae (-)
Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)
Thoraks :
Mammae : Bentuk simetris, puting susu menonjol.
Cor : BJ I-II (+) normal, murmur (-), gallop (-
), batas jantung normal.
Pulmo : Suara nafas vesikuler (+) normal,
Rhonki (-), Wheezing (-), stem
fremitus sama kanan dan kiri.
Abdomen : Status obstetrikus
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (+/+)
37
Status obstetri
Abdomen
Inspeksi : Cembung, striae gravidarum (+),
bekas operasi (-)
Palpasi :
Leopold I : TFU 2 jari di bawah proc. xiphoideus
(36 cm), Taksiran Berat Janin = 3565
gram, Teraba kepala dan bokong.
Leopold II : Teraba bagian keras, memanjang di
sebelah kanan dan kiri.
Leopold III : Bagian terbawah janin teraba bulat
keras dan lembut kesan kepala dan
bokong kepala.
Leopold IV : Konvergen (belum masuk PAP).
38
His (+) : 2 kali dalam 10 menit
selama 20 detik
Perlimaan : 5/5
Pemeriksaan Dalam
Pembukaan : 2 cm
Pendataran : 20 %
Portio : Medial
Molase :0
Presentasi : Kepala
Penunjuk : UUK
Auskultasi : Bising usus (+), DJJ I :
145x/menit, DJJ II : 138x/menit
39
 Pemeriksaan Hasil
Pemeriksaan
Hb 13,1 gr/dl
Leukosit 9100/UI
Laju Endap Darah 85
Diff. count 1/0/0/67/24/8
Golongan darah O
Rhesus +
Waktu perdarahan 2’
Waktu pembekuan 8’
40
 Urine Rutin
Bakteri : (-)
Berat jenis : 1.015
Bilirubin urine : (-)
Epitel urine : (+)
Eritrosit urine : 0-1
Kejernihan : Jernih
Keton urine : (-)
Kristal amorf : (-)
Kristal Ca. oxalat : (-)
Kristal uric acid : (-)
Leukosit urine : 1-2
Nitrit urine : (-)
pH urine : 6,5
Protein urine : (+)
Reduksi urine : (-)
Silinder urine : (-)
Urobilin urine : (-)
Warna urine : Kuning muda
41
 Diagnosa Kerja

G2P1A0 hamil aterm inpartu kalla I fase laten

dengan PEB janin gemelli hidup presbo
preski.

42
Penatalaksanaan

 IVFD RL gtt 20x/menit

 Nifedipine 10 mg 3x10 mg per oral
 Injeksi MgSO4 40% 8 gr IM boka-boki
lanjut 6 jam 4gr IM boka atau boki
 Kateter menetap (DC)
 Rencana terminasi kehamilan SC Senin, 14
Desember 2015 pukul 17.00 WIB
 Observasi KU,Vital Sign, dan DJJ

43
Laporan Pembedahan

Tanggal : 14 Desember 2015 pukul 17.15

WIB
Operasi dimulai.
 Posisi terlentang, anestesi spinal.
 Insisi dari kulit hingga mukosa, fascia
dirobek secara tumpul sampai menembus
peritoneum.
 Insisi uterus membrana plika kemudian
diperluas secara tumpul.
44
Pukul 17.30 WIB
Lahir hidup neonatus I dan 2 Perempuan

Pukul 17.35 WIB

 Plasenta dilahirkan secara lengkap. Jumlah
plasenta dua dan jumlah amnion 2
 Dilakukan penjahitan uterus secara jelujur
dengan benang asucryl lalu dilakukan tubektomi.
 Dilakukan penjahitan plika secara jelujur dengan
plain.
 Perdarahan dirawat dan luka operasi ditutup
lapis demi lapis.
Pukul 17.45 WIB operasi selesai.

45
Diagnosis pasca bedah
P2A1 post SSTP atas indikasi gemelli + PEB

Tindakan
Sectio Sesaria Transperitonealis Profunda

46
Keadaan ibu pasca
operasi

Keadaan umum : Baik

Tekanan darah : 140/100 mmHg
Nadi : 78x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Temperature : 36,1˚C
Kontraksi uterus : Baik
Hb : 11,0 gr/dl
BSS : 120 (60-120 mg/dL)

47
 Terapi post sectio
sesaria
 Mengevaluasi keadaan umum, tanda vital, dan perdarahan.
 Cek Hb post operasi.
 Immobilisasi bertahap:
o 6 jam pertama os diperbolehkan untuk mobilisasi miring kanan
dan kiri.
o 24 jam setelah operasi os mobilisasi duduk.
o Diet bebas setelah operasi
• Kateter menetap.
• IVFD RL + 2 ampul induksin (pytogin) gtt XX/menit.
• Medikamentosa:
o Inj. Anbacim 2x1 gr I.V. (Skin Test)
o Inj. Metronidazole 3x500 mg I.V. flash
o Inj. Asam Tranexamat 3x500 mg I.V.
o Inj. Tramadol 3x50 mg I.V.
o Nifedipin 3x10 mg P.O
o MgSO4 40% selama 24 jam
48
 BAB IV
PEMBAHASAN

49
• Os mengaku nyeri perut
sudah dirasakan ± 4 hari
Sebelum masuk rumah
sakit (SMRS) dan keluhan
nyeri perut menjalar ke
pinggang hilang timbul,
makin lama makin sering Inpartu
dan kuat 4 jam SMRS.
• Riwayat keluar air – air
disangkal
• Riwayat keluar lendir
bercampur darah (+)

50
 • Tekanan darah sistolik ≥ 160
mmHg dan tekanan darah
diastolik ≥ 110 mmHg.
• Proteinuria lebih 5 g/24 jam atau
kualitatif 3+
• Oliguria, yaitu produksi urin
kurang dari kurang dari 500
 Tekanan darah cc/24 jam disertai kenaikan kadar
170/110 mmHg kreatinin darah
 usia kehamilan • Gangguan visus dan serebral;
penurunan kesadaran, nyeri
lebih dari 20
kepala, skotoma dan pandangan
minggu kabur
• Edema paru-paru dan sianosis
• Hemolisis mikroangiopatik
• Adanya sindroma HELLP

51
  Hipertensi
• Os mengaku tekanan Kronik
darahnya tinggi sejak usia  Superimposse
kehamilan 32 minggu. d preeklampsia
• Riwayat menderita darah  Hipertensi
tinggi sebelum kehamilan
(-)
 PER
• Kejang (-)  PEB
 Eklampsia

52
 IVFD RL gtt 20x/menit
 Nifedipine 10 mg 3x10 • Perawatan Aktif
mg per oral • Tirah baring miring ke
 Injeksi MgSO4 40% 8 gr kiri secara intermiten
IM boka-boki lanjut 6 • Infus dextrose 5%
dimana setiap 1 liter
jam 4gr IM boka atau diselingi dengan infus
boki RL (60- 125 cc/jam)
 Kateter menetap (DC) 500 cc.
 Rencana terminasi • Pemberian obat anti
kehamilan SC Senin, 14 kejang
• Diuretikum
Desember 2015 pukul • Anti hipertensi
17.00 WIB • Terminasi kehamilan
 Observasi KU,Vital Sign,
dan DJJ
53
BAB V
KESIMPULAN

54
 Kesimpulan
Pasien dengan didiagnosis G2P1A0 hamil aterm
inpartu Kalla I fase laten dengan PEB, janin gemelli
hidup presentasi kepala-bokong. Diagnosis kerja
pada pasien ini sudah tepat.
Tindakan awal, tindakan SC hingga terapi dan
tindakan post SC sudah benar mengingat pasien
ini mengalami darah tinggi pada kehamilan
kembar ini.

55
 Saran

Perlu dilakukan penyuluhan kepada masyarakat

tentang pentingnya pemeriksaan kehamilan
(ante natal care).
Sebaiknya untuk pasien ini dilakukan kontrol
secara teratur post persalinan ini untuk
mengontrol tekanan darahnya agak tidak
terjadi hipertensi kronis.

56