ASUHAN KEPERAWATAN PADA CHF

1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas :
Ny. M, usia 63 tahun, datang ke IGD pada tanggal 20 agustus 2019.
b. Keluhan utama
Keluhan nyeri ulu hati, anyang-anyangan dan panas ketika BAK sejak 2 hari yang
lalu.
c. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan bengkak pada kedua kaki sejak 7 hari yang lalu. Kedua kaki terasa kaku
bila digerakkan, tidak ada faktor yang dapat memperingan dan memperberat dari
gejala tersebut.
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit serupa sebelumnya dan memiliki riwayat
TBC dan sudah dinyatakan sembuh sejak 1 tahun yang lalu.
e. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada riwayat penyakit serupa di keluarga maupun lingkungan
f. Pengkajian data
1) Aktifitas dan istirahat : adanya kelelahan, insomnia, letargi,
kurang istirahat, sakit dada, dipsnea pada saat istirahat atau
saat beraktifitas.
2) Sirkulasi : riwayat hipertensi, anemia, syok septik, asites, disaritmia, fibrilasi
atrial,kontraksi ventrikel prematur, peningkatan JVP, sianosis, pucat.
3) Respirasi : dipsnea pada waktu aktifitas, takipnea, riwayat penyakit paru.
4) Pola makan dan cairan : hilang nafsu makan, mual dan muntah.
5) Eliminasi : penurunan volume urine, urin yang pekat, nokturia, diare atau
konstipasi.
6) Neuorologi : pusing, penurunan kesadaran, disorientasi.
7) Interaksi sosial : aktifitas sosial berkurang
8) Rasa aman : perubahan status mental, gangguan pada
kulit/dermatitis
g. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan Umum : tampak lemas, kesadaran composmentis, skor GCS

E4V5M6 dan skor VAS 2
2) Tanda-tanda Vital :
a) Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b) Nadi : 111x/menit
c) Frekuensi nafas : 24x/menit
d) Suhu : 36.7°C
e) Saturasi O² : 98%

3) Pemeriksaan Fisik (Head to toe)

a) Kepala : simetris rambut mudah dicabut (-)

b) Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil +/+
(3mm/3mm), eksoftalmus (-), lensa keruh (-/-)
c) Mulut : bibir sianosis (-)
d) Telinga : simetris, tidak ada kotoran, tidak ada serumen
e) Muka : pucat
f) Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-/-), peningkatan
jugular vein pressure (-/-)
g) Dada : dada normal (+), retraksi dada (-), ictus cordis terlihat (+),
Palpasi : ketinggalan gerak (-/-), normal, fremitus (+/+) normal, ictus
cordis teraba (+) normal, kuat angkat (+) normal
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru kanan kiri (+) normal, redup
pada jantung, batas jantung tidak melebar
Auskultasi : didapatkan suara ronchi (+/+), wheezing (-/-), suara
jantung I-II, irama jantung irreguler (+), didapatkan pulsus
deficit (-), murmur (-), bising jantung (-)
h) Abdomen : Inspeksi : tidak terdapat jejas, distensi, massa
Auskultasi : peristaltik usus (+) normal
Palpasi : abdomen supel (+), nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen (+) normal, hepar
pekak (+) normal, tidak didapatkan ascites undulasi (-), pekak
beralih (-)
i) Ekstremitas : superior dan inferior akral hangat, CRT > 2 detik, didapatkan
pitting edema di kedua esktremitas inferior
4) Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah lengkap dan serum elektrolit : WBC : 4.85 x 103/uL, RBC 5.21 x
103/uL, Hb 13.3 g/dL, Hct 42.3%, PLT 247 x 103/uL, asam urat 8.6, SGOT 39, SGPT 20
dan albumin 3.2

Pemeriksaan EKG : sinus takikardi, right bundle branch block incomplete, right axis
deviation dan right ventricular hypertrophy

Pemeriksaan rontgen : cardiomegali dengan aterosklerosis, lung congestive dan efusi

pleura

Pemeriksaan USG abdomen : kongestive liver, ascites, dan efusi pleura bilateral

Tatalaksa untuk pasien ini dengan infus NS 1 fl, injeksi pantorazole 1 x 1, drip
furosemide 20 mg/jam, spironolactone 1 x 25 mg, atorvastarin 1x80 mg, captopril 3 x
12.5 mg, bisoprolol 1 x 1.25 mg, ISDN 3 x 5 mg dan ASA 1 x 80 mg.

ANALISA DATA

no Data Etiologi Masalah

1. DS :
Mengeluh nyeri uluh hati
DO :
Pada saat dipalpasi terdapat
nyeri tekan dan denfas
muskuler.
Pemeriksaan USG abdomen :
Kongestive liver. Ascites dan
efusi pleura bilateral.
2. DS :
Pasien mengeluh bengkak
pada kedua kakinya sejak 7
hari yang lalu dan kedua kaki
terasa kaki ketika digerakan.
DO:
-peningkatan JVP
3. DS :
Pasien mengeluh sesak setiap
akan melakukan aktivitas dan
 nyeri pada bagian dada.
Pasien juga mengatakan
memiliki riwayat penyakit
paru
DO :
Pada saat dipalpasi terdapat
ketinggalan gerah, pada saat
diperkusi terdapat redup
jantung dan padat jantung
tidak melebar. Pada saat
diauskultasi didaptkan plus
deficit, suara murmur dan
bising jantung.
Gambaran EKG
menggambarkan sinus
takikardi.

2. Diagnosa Keperawatan
1) Hipervolemia b.d Kelebihan Asupan Cairan

3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

1. (D.0022) Tujuan : (Manajemen hipervolemia
Hipervolemia b.d setelah dilakukan I.03114)
tindakan keperawatan
Kelebihan Asupan diharapkan 5.1 Periksa tanda dan gejala
Cairan keseimbangan cairan hipervolemia (mis:
meningkat.
ortopnes,dipsnea,edema,
Kriterian hasil : JVP/CVP meningkat,suara nafas
(keseimbangan ciran tambahan)
L. 05020)
1.Tererbebas dari 5.2 Monitor intake dan output
edema cairan
2. Mampu mengontrol
5.3 Monitor efek samping
asupan cairan
diuretik (mis : hipotensi
ortortostatik, hipovolemia,
hipokalemia, hiponatremia)
5.4 Ajarkan cara membatasi
cairan
5.5 Kolaborasi pemberian
diuretik