LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 55 tahun

Alamat : Pemanggilan – malingping lebak

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Status : Menikah

Suku bangsa : INA

II. ANAMNESIS

A. Keluhan utama

Sesak sejak  1 hari yang lalu

B. Keluhan tambahan

Sesak disertai batuk

C. Riwayat perjalanan penyakit

Os datang ke IGD RSUD malingping dengan keluhan sesak  1 hari

yang lalu, sesak dirasakan memberat pada saat os beraktivitas, batuk (+)

demam (-) nyeri dada (-) mual (-) muntah (-) BAK & BAB (DBN)

D. Riwayat penyakit dahulu

Hipertesi
 DM (-)

E. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa

F. Sosial ekonomi

Os tinggal bersana anak dan suaminya dengan keadaan ekonomi yang cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : Tampak sesak

Kesadaran : Compose mentis

TD : 170/70 mmHg

Nadi : 143 x/menit

Pernafasan : 35 x/menit

Suhu : 36.3 c

Keadaan gizi : baik

a. Pemeriksaan Toraks

Jantung

a) Inspeksi : Bentuk dada simetris, gerak tertinggal (-), luka (-), iktus

cordis (-)

b) Palpasi : Vocal fremitus normal (kanan=kiri), krepitasi (-/-), nyeri

tekan (-/-), tidak teraba iktus cordis

c) Perkusi :

Batas atas kiri : ICS II linea parasternal sinistra

 Batas atas kanan : ICS II linea parasternal dextra

Batas kiri bawah: ICS V, I-2 cm kearah medial linea midclavicula

sinistra

d). Auskultasi :

Jantung : Bunyi jantung I dan II regular

suara tambahan : murmur (-), gallop (-)

Paru

a) Inspeksi : Dinding toraks simetris pada saat statis maupun dinamis,

retraksi otot- otot pernapasan (-)

b) Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri

c) Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

d) Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (+/+)

saat ekspirasi

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. LABORATORIUM

Hematologi

• Hb: 13,4 g/dl (N: L: 14-18, P= 12-16)

• Ht: 40 vol% (N: L: 37-54, P=37-47)

• Trombosit: 228.000/mm³ (N: 150.000-450.000)

• Leukosit : 13.600 /mm³ (N: 5.000-11.000)

B. RO THORAX

Expertise :

Foto asimetris dan kurang inspirasi maksimal

Posisi trakea masih ditengah

Mediastinum superior tidak melebar

Jantung tampak membesar ke lateral kanan dan kiri dengan apex tertanam

pada diafragma, pinggang jantung mendatar

Sinus costophrenicus bilateral tertutup perselubungan

Sinus cardiophrenicus bilateral tertutup perselubungan

Diafragma bilateral tertutup perselubungan

Pulmo :
 - Hilus kanan dan kiri kabur

- Corakan bronkovaskular bertambah

- Tampak perbercakan lunak pada 2/3 medial kedua lapang

paru

- Tampak perselubungan opak homogeny di hemithorax bawah

bilateral

Skeletal : Dalam batas normal

Kesan :

Kardiomegali (all-chamber) disertai edema paru alveolar bilateral dan

effuse pleura bilateral.

V. DIAGNOSA

- Observasi dyspnue e.c PPOK eksaserbasi

akut + HT

- CHF

- Edema paru

- Efusi pleura

VI. SARAN PEMERIKSAAN

- CT scan thorax
VII. PENATALAKSANAAN

IVFD RL X/gtt + 1 amp. Aminopilin

Ceftriaxone 2x1vial

Raniitidin inj. 2x1amp

Dexamethasone inj. amp

Ambroxol syr 3x1c

Amlodipine 1x10mg

Mucogard syr 3x2c

Asam folat 3x1

Furosemide inj.1x1amp

Digoxin 2x1/2 tab

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

 BAB II

PEMBAHASAN KASUS

Berdasarkan data-data yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan pasien menderita penyakit Gagal Jantung

Kongestif.
Pasien Teori

Anamnesa Gagal jantung adalah keadaan

Os datang ke IGD RSUD ketidakmampuan jantung untuk

malingping dengan keluhan sesak memenuhi cardiac output (CO) yang

± 1 hari yang lalu. cukup untuk memenuhi kebutuhan

jaringan tubuh akan O2 dan nutris.

Batuk (+) Gagal ventrikel kiri: Sesak nafas,

Batuk, Paroxysmal nocturnal dyspnea,

Keluhan badan lemas dan cepat lelah,

Berdebar-debar, Kulit lembab dan

keringat dingin.

Sesak dirasakan memberat pada Derajat : NYHA Kelas III Penderia

saat os beraktivitas dengan kelainan jantung yang berakibat

pembatasan berat aktivitas fisik.

Merasa enak dengan istirahat. Aktivitas

yang kurang dari aktivitas sehari-hari

menimbulkan kelelahan, palpitasi,

dispnea atau angina.

Riwayat penyakit dahulu Penyebab gagal jantung pada pasien ini

Hipertesi dikarnakan os memiliki riwayat

TD : 170/70 mmHg Hipertensi, pada teori menyebutkan

bahwasanya gagal jantung bisa

disebabkan oleh karena Beban tekanan

berlebihan (sistolik overload)

Beban sistolik >> diluar kemampuan

ventrikel
ß
Hambatan pengosongan ventrikel
ß
Curah ventrikel ß
ß
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

GAGAL JANTUNG KONGESTIF

A. PENDAHULUAN

Gagal jantung adalah keadaan (kelainan) patofisiologis berupa sindroma klinik,

diakibatkan oleh ketidakmampuan jantung untuk memenuhi cardiac output (CO)

yang cukup untuk melayani kebutuhan jaringan tubuh akan O2 dan nutrisi lain

meskipun tekanan pengisian (filling pressure atau volume diastolik) telah meningkat.
1,2

Sindroma klinik kompleks yang didasari tidak mampu jantung untuk

memompakan darah keseluruh tubuh secara adekuat akibat gangguan struktural dan
fungsional dari jantung dengan kriteria gejala gagal jantung brupa sesak nafas yg

spesifik pada istirahat atau aktivitas, lemah, tdk bertenaga. Tanda berupa retensi air

seperti kongesti paru, edema tungkai dan objektif berupa abnormalitas struktur &

fungsi jantung. 1,2

B. ETIOLOGI

Penyebab dari gagal jantung antara lain disfungsi miokard, endokard,

pericardium, pembuluh darah besar, aritmia, kelainan katup, dan gangguan irama. Di

Eropa dan di Amerika disfungsi miokard paling sering terjadi akibat penyakit jantung

koroner biasanya akibat infark miokard, yang merupakan penyebab paling sering

pada usia kurang dari 75 tahun, disusul hipertensi dan diabetes. Sedangkan di

Indonesia belum ada data yang pasti, sementara data rumah sakit di Palembang

menunjukkan hipertensi sebagai sebab terbanyak, disusul penyakit jantung koroner

dan katup. 1,2

C. KLASIFIKASI DAN DERAJAT

Berdasarkan keluhan terdapat klasifikasi fungsional dari New York Heart

Association (NHYA) biasanya digunakan untuk hubungan antara awitan gejala dan

derajat latihan fisik

NYHA Kelas I Penderita dengan kelainan jantung tanpa pembatasan aktivitas

fisik. Aktivitas fisik sehari-hari tidak menyebabkan kelelahan,

palpitasi, dispnea atau angina.

NYHA Kelas II Penderia dengan kelainan jantung yang berakibat pembatasan

ringan aktivitas fisik. Merasa enak dengan istirahat. Aktivitas

sehari-hari menyebabkan kelelahan, palpitasi, dispnea atau

angina.

NYHA Kelas III Penderia dengan kelainan jantung yang berakibat pembatasan

berat aktivitas fisik. Merasa enak dengan istirahat. Aktivitas

yang kurang dari aktivitas sehari-hari menimbulkan kelelahan,

palpitasi, dispnea atau angina.

NYHA Kelas IV Penderita dengan kelainan jantung dengan akibat tidak mampu

melakukan aktivitas fisik apapun. Keluhan timbul meskipun

saat istrihat.

D. PENATALAKSANAAN

Non farmakologi1, 7,8

Anjuran umum:

a. Edukasi untuk menerangkan hubungan keluhan, gejala dengan

pengobatan
 b. Aktivitas sosial dan pekerjaan diusahakan agar dapat dilakukan

seperti biasa. Sesuaikan kemampuan fisik dengan profesi yang

masih dilakukan

c. Gagal jantung berat harus menghindari penerbangan panjang

d. Vaksinasi terhadap infeksi influensa pneumokokus bila mampu

e. Kontrasepsi dengan IUD pada gagal jantung sedang dan berat,

penggunaan hormon dosis rendah masih dapat dianjurkan.

Tindakan umum: 1, 7,8

a. Diet (hindari obesitas, rendah garam 2 g pada gagal jantung ringan

dan 1 g pada gagal jantung berat, jumlah cairan 1 liter pada gagal

jantung berat dan 1.5 liter pada gagal jantung ringan

b. Hentikan rokok

c. Hentikan alkohol pada kardiomiopati. Batasi 20-30 g/hari pada

yang lainnya

d. Aktivitas fisik (latihan jasmani: jalan 3-5 kali/minggu selama 20-

30 menit atau sepeda statis 5 kali/ minggu selama 20 menit dengan

beban 70-80 % denyut jantung maksimal pada gagal jantung

ringan dan sedang.

e. Istirahat baring pada gagal jantung akut, berat dan eksaserbasi akut

Farmakologi 1, 7,8

1. Diuretik
 Kebanyakan pasien dengan gagal jantung membutuhkan paling

sedikit diuretik regular dosis rendah tujuan untuk mencapai

tekanan vena jugularis normal dan menghilangkan oedema.

Permulaan menggunkan loop diuretik atau tiazid. Bila respon tidak

cukup baik dengan dosis diuretik dapat dinaikan, berikan diuretik

intravena, atau kombinasi loop diuretik dan tiazid. Diuretik hemat

kalium, spironolakton dengan dosis 25- 50 mg/ hari dapat

mengurangi mortalitas pada pasien dengan gagal jantung sedang

sampai berat (klas fungsional IV) yang disebabkan oleh gagal

jantung sistolik.

2. ACE inhibitor

ACE inhibitor bermanfaat untuk menekan aktivasi neurohormonal

dan pada gagal jantung yang disebabkan disfungsi sistolik

ventrikel kiri, pemberian diberikan dengan dosis yang rendah,

dititrasi selama beberapa minggu sampai dosis efektif.

3. Beta bloker

Beta bloker bermanfaat seperti ACE inhibitor . pemberian dari

dosis kecil kemudian dititrasi beberapa minggu dengan kontrol

ketat sindrom gagal jantung. Penyekat beta yang biasa digunakan

carvedilol, bisoprolol, metoprolo. Biasanya digunakan bersamaan

dengan penghambat ACE dan diuretik.

4. Angiotensin II antagonis reseptor

 Dapat digunakan bila ada kontraindikasi penggunaan penghambat

ACE.

5. Digoksin

Diberikan untuk pasien simptomatik dengan gagal jantung

disfungsi sistolik ventrikel kiri dan terutama pada pasien AF,

digunakan bersamaan diuretik, beta bloker, Beta bloker

6. Antikoagulan dan platelet.

Aspirin diindikasikan untuk pencegahan emboli serebral pada

penderita dengan fibrilasiatrial dengan fungsi ventrikel yang buruk.

Antikoagulan perlu diberikan pada fibrilasi atrial kronis maupun

dengan riwayat emboli, trombosis dan transient ischemic atttacks,

trombus intrakardia dan aneurisma ventrikel.

7. Antiaritmia tidak boleh diberikan pada pasien asimptomatik atau

aritmia ventrikelyang tidak menetap. Aritmia klas I harus dihindari

kecualipada aritmia yang mengancam jiwa. Aritmia klas III

terutama amiodaron dapat untuk terapi aritmia atrial dan tidak

digunakan untuk mencegah kematian

8. Antagonis kalsium dihindari. Jangan menggunakan kalsium

antagonis untuk mengobati angina atau hipertensi pada gagal

jantung.
 DAFTAR PUSTAKA

1. W. Sudoyo, Aru, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V.

Jakarta: InternaPublishing. 2009.

2. Braunwald, Eugene.Heart Failure in Harrison's Principles of Internal

Medicine.16th ed. 2005.pg 1376-1378.

3. Harrison principal internal medchine vol 2 ed 17th .2008

4. Fauci, Anthony S. principles of Internal medicine. McGraw-Hill's

company. .2008

5. Kumar, Abbas, Fausto. Pathologic Basis Of Disease. Seven edition.

Philadelphia. Elseviers Saunders. 2005.

6. History and Examination at a Glance by Jonathan Gleadle (2003, Paperback)

7. Karim, sukri. EKG dan penanggulangan beberapa penyakit jantung untuk

dokter umum. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2006.

8. Wilson, Lorrain, dkk. Pathophysiology : Clinical Concepts of Disease

Process. Edition 6 Volume 2. Michigan : 2002.