PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Seorang laki-laki umur 54 tahun, datang ke RS dengan keluhan sesak
napas kumat-kumatan sejak 1 bulan yang lalu, memberat sejak 1 minggu
terakhir. Sesak napas dirasakan timbul saat aktifitas ringan dan saat berbaring,
disertai batuk berdahak warna merah muda/pink, berdebar-debar, sering
terbangun saat tidur, kencing berkurang, kedua kaki tidak membengkak. Satu
tahun yang lalu, pernah dirawat di rumah sakit karena menderita sakit serupa.
Kemudian setelah diberi obat-obatan dan istirahat di rumah sakit, keadaannya
membaik.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan data: tekanan darah 180/100
mmHg, heart rate 120x/menit, tidak teratur, frekuensi napas 32x/menit, suhu
badan 36,5oC, JVP tidak meningkat. Inspeksi menunjukkan dinding dada
simetris, ictus cordis bergeser ke lateral bawah. Palpasi: ictus cordis di SIC
VI, 2 cm lateral linea medioclavicularis sinistra. Perkusi: batas jantung kiri di
SIC VI, 2 cm lateral linea medioclavicularis sinistra, batas jantung kanan di
SIC V parasternalis dextra. Auskultasi: bunyi jantung I intensitas meningkat,
bunyi
jantung
II
normal,
terdapat
bising
pansistolik
(pansystolic
Page 1
B. RUMUSAN MASALAH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
skenario?
9. Bagaimana mekanisme terjadinya asidosis metabolisme?
10. Apakah interpertasi dari hasil pemeriksaan fisik yang meliputi inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi?
11. Apa sajakah yang termasuk dalam pemeriksaan enzim jantung? Jelaskan!
12. Komplikasi apakah yang bisa terjadi akibat kasus pada skenario?
13. Bagaimana patofisiologi oedema dan asites akibat gagal jantung?
Jelaskan!
14. Apa perbedaan gagal jantung kiri, kanan, dan kongestif? Jelaskan!
15. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan vital sign, paru, abdomen,
laboratorium, ECG, dan foto thorax?
C. TUJUAN PENULISAN
1. Menjelaskan patofisiologi sesak napas dan jantung berdebar.
2. Menjelaskan perbedaan gagal jantung kiri, kanan, dan kongestif.
3. Menjelaskan patofisiologi oedema dan asites akibat gagal jantung.
4. Menjelaskan klasifikasi penyakit kardiovaskular.
5. Menjelaskan mekanisme asidosis metabolik.
6. Menjelaskan penatalaksaan yang sesuai dengan kasus pada skenario.
7. Menjelaskan hasil pemeriksaan fisik pada penyakit kardiovaskular.
8. Menjelaskan komplikasi akibat kasus pada skenario.
9. Menjelaskan Diagnosis dan Diferential Diagnosis.
10. Menjelaskan pemeriksaan penunjang yang diperlukan.
D. MANFAAT PENULISAN
1. Mahasiswa mampu menjelaskan konsep patofisiologi jantung berdebar dan
sesak napas.
Page 2
BAB II
DISKUSI DAN STUDI PUSTAKA
Page 3
2. Gallop positif
-
5. Ascites
-
Page 4
7. Atrial fibrilasi
-
: laki-laki
o Usia
: 54 tahun
o Keluhan
membengkak.
Page 5
Inspeksi
Menunjukkan dinding dada simetris, ictus cordis
Palpasi
Ictus
cordis
di
SIC
VI,
cm
lateral
linea
medioclavicularis sinistra.
Perkusi
Batas jantung kiri di SIC VI, 2 cm lateral linea
Auskultasi
Bunyi jantung I intensitas meningkat, bunyi jantung II
normal,
terdapat
bising
pansistolik
(pansystolic
Page 6
o Pemeriksaan Paru
skenario?
9. Bagaimana mekanisme terjadinya asidosis metabolisme?
10. Apakah interpertasi dari hasil pemeriksaan fisik yang meliputi inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi?
11. Apa sajakah yang termasuk dalam pemeriksaan enzim jantung? Jelaskan!
12. Komplikasi apakah yang bisa terjadi akibat kasus pada skenario?
13. Bagaimana patofisiologi oedema dan asites akibat gagal jantung?
Jelaskan!
14. Apa perbedaan gagal jantung kiri, kanan, dan kongestif? Jelaskan!
15. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan vital sign, paru, abdomen,
laboratorium, ECG, dan foto thorax?
Page 7
4. Jump 4:
sistematis
Hal-hal yang sudah kami ketahui pada pertemuan pertama diskusi tutorial ini
adalah sebagai berikut.
1. Bagaimana epidemiologi dan insidensi pada skenario?
Gagal jantung terjadi ketika jantung tidak dapat memompa cukup
darah dan oksigen untuk mendukung organ-organ lain. Gagal jantung
adalah kondisi serius, tapi itu tidak berarti bahwa jantung telah
berhenti berdetak. Sekitar 5,7 juta orang di Amerika Serikat menderita
gagal jantung (heart failure). Gagal jantung adalah penyebab utama
dari lebih dari 55.000 kematian setiap tahun. Gagal jantung disebutsebut sebagai penyebab kontribusi di lebih dari 280.000 kematian (1
di 9) pada 2008. Sekitar setengah dari orang-orang yang telah gagal
jantung meninggal dalam waktu 5 tahun diagnosis. Penyakit yang
merusak jantung termasuk penyakit jantung koroner, tekanan darah
tinggi, diabetes adalah penyebab umum dari gagal jantung. Merokok,
kelebihan berat badan, makan makanan tinggi lemak, kolesterol, dan
sodium, dan aktivitas fisik juga meningkatkan risiko gagal jantung.
(Centers for Disease Control and Prevention, 2012)
Penyebab paling umum gagal jantung di negara maju adalah
iskemik kardiomiopati, dengan penyebab lain, termasuk penyakit
Chagas dan kardiomiopati katup, dengan asumsi lebih berperan
penting di negara berkembang. Negara berkembang yang telah
menjadi lebih urban dan lebih makmur, makanan yang lebih diproses
dan gaya hidup yang lebih menetap telah mengakibatkan peningkatan
tingkat gagal jantung, bersama dengan peningkatan tingkat diabetes
dan hipertensi. Perubahan ini digambarkan dalam studi populasi di
Soweto, Afrika Selatan, di mana masyarakat berubah menjadi sebuah
Page 8
Page 9
merupakan
upaya
tubuh
untuk
mengeluarkan
Page 10
karena adanya darah yang keluar dari kapiler sehingga ikut keluar saat
bernapas.
Kedua kaki pasien tidak membengkak, hal ini menandakan tidak
ada edema perifer pada pasien. Selain itu hal ini menandakan tidak
adanya gagal jantung kanan. Kencing berkurang kemungkinan karena
adanya respon dari aldosteron sehingga terjadi retensi urin. Tekanan
darah dan frekuensi nadi pasien meningkat hal ini karena respon
dekompensasi jantung. Pada pasien tidak didapatkan JVP yang
meningkat dan hal ini menandakan tidak adanya peningkatan tekanan
jantung kanandan tidak ada gagal jantung kanan. Ictus kordis yang
bergeser ke lateral bawah menandakan adanya pembesaran atau
hipertrofi ventriculus cordis sinistra. Selain itu dugaan ini diperkuat
dengan adanya pemeriksaan ECG menandakan left ventricle
hypertrophy dan left atrial hypertrophy. Foto thorax tampak CTR 0,60
sehingga disimpulkan ada kardiomegali.
Bunyi jantung I yang meningkat menandakan adanya penutupan
katup AV mitralis dengan cepat dan dapat digunakan untuk
menyingkirkan
mitral
insufisiensi.
Bising
pansistolik
(terjadi
Page 11
Sistolik
Normal
Diastolik
dan
Kurang dari 80
120139
atau
8089
Stage 1
140159
atau
9099
Stage 2
atau
Prehipertensi
Tekanan darah
tinggi
Page 12
(Cretikos, 2008).
o Suhu normal tubuh bervariasi tiap orang, tergantung dari umur,
aktivitas, dan waktunya. Suhu normal rata-rata berkisar 37oC. Jika
suhunya di atas 38C biasanya menandakan terkena demam yang
bisa disebabkan oleh infeksi atau penyakit tertentu. Tiap harinya
suhu tubuh berubah-ubah (Mackowiak, 2009).
Dari pemeriksaan didapatkan bahwa tekanan darah pasien masuk
dalam tekanan darah tinggi stage 2, denyut jantung dan frekuensi
napas meningkat. Suhu tubuh masih dalam batas normal yang
menandakan tidak adanya infeksi.
Pemeriksaan Paru
Menurut International Symposium on Lung Sounds (Tokyo,
1985) crackles (bunyi gemereletak) halus atau ronki basah halus,
disebabkan oleh terbukanya alveoli yang tertutup waktu ekspirasi
sebelumnya secara tiba-tiba, mungkin disebabkan tekanan antara jalan
nafas yang terbuka dengan yang menutup dengan cepat menjadi sama
sehingga jalan nafas perifer mendadak terbuka. Bunyi ini terjadi saat
inspirasi, yang dapat terjadi saat jalan nafas perifer mendadak terbuka
pada waktu daerah-daerah kolaps (atelektasis) terinflasi. Bising ini
terjadi pada kelainan paru restriktif dan atau menunjukkan
berkurangnya volume paru, sepertipada pneumonia, bronkitis, atau
atelektasis. Bising ini juga dapat terdengar pada bronkiolitis dan asma
bronkiale. Ronki basah halus yang terdengar pada daerah basal paru
menunjukkan adanya edema paru. Pada pneumonia lebih spesifik bila
Laporan Tutorial Kelompok X
Page 13
Perdarahan gastrointestinal
Hipovolemia
Serangan jantung
Gagal ginjal
Syok
Page 14
ventrikel
kiri
dan
pinggang
jantung
menonjol
Page 15
Page 16
ventrikel
kiri
dan
pinggang
jantung
menonjol
6.
7.
8.
9.
skenario?
Bagaimana mekanisme terjadinya asidosis metabolisme?
Apa sajakah yang termasuk dalam pemeriksaan enzim jantung? Jelaskan!
Komplikasi apakah yang bisa terjadi akibat kasus pada skenario?
Bagaimana patofisiologi oedema dan asites akibat gagal jantung?
Jelaskan!
10. Apa perbedaan gagal jantung kiri, kanan, dan kongestif? Jelaskan!
Page 17
6.
7.
8.
9.
skenario?
Bagaimana mekanisme terjadinya asidosis metabolisme?
Apa sajakah yang termasuk dalam pemeriksaan enzim jantung? Jelaskan!
Komplikasi apakah yang bisa terjadi akibat kasus pada skenario?
Bagaimana patofisiologi oedema dan asites akibat gagal jantung?
Jelaskan!
10. Apa perbedaan gagal jantung kiri, kanan, dan kongestif? Jelaskan!
Page 18
a) Ektsrasistole
- Denyut prematur atrium
- Denyut prematur nodal
- Denyut prematur ventrikel
b) Takiartitmia
- Takikardia supraventrikel paroksisimal
- Flutter atrium
- Fibrilasi atrium
- Takikardi atrium multifokal
- Takikardia ventrikel
c) Bradiiaritmia
- Blok jantung
- Henti sinus
d) Obat-obatan
- Bronkodilator
- Digitalis
- antidepresan
e) Merokok
f) Kafein
g) Tirotoksikosis
(Swartz, 1995)
Patogenesis :
Pada keadaan biasa denyut jantung yang ritmik tidak terasa oleh orang
sehat yang tenang atau bertempramen rata-rata/ palpitasi dapat dialami oleh
orang normal yang sinbuk dalam upaya fisi yang berat atau yang timbul
secara emosional atau seksual. Palpitasi tipe ini bersifat fsiologik dan
menggambarkan kesadaran normal jantung yang terlalu aktif, yakni jantung
yang berdenyut cepat dan dengan suatu kontraktilitas yang bertambah.
Palpitasi akibat jantung terlalu aktif juga mungkin terdapat pada keadaan
patologik tertentu, misalnya demam, anemia akut, atau tirotoksikosis.
Bila hebat dan teratur, palpitasi biasanya disebabkan oleh volume
sekuncup yang bertambah besar. Keadaan patologik seperti regurgitasi aorta
atau
berbagi
keadaan
peredaran
darah
yang
hiperkinetik
harus
Page 19
berhubungan dengan
(Isselbacher, 1999).
2. Apa saja yang termasuk penyakit jantung kongenital? Jelaskan!
Penyakit Jantung Bawaan (PJB) adalah penyakit dengan abnormalitas
pada struktur maupun fungsi sirkulasi yang telah ada sejak lahir (Sani,
2007). Kelainan ini terjadi karena gangguan atau kegagalan perkembangan
struktur jantung pada fase awal pertumbuhan janin.
Page 20
c) Diabetes, bayi yang dilahirkan dari seorang ibu yang menderita diabetes
tidak terkontrol mempunyai risiko sekitar 3-5% untuk mengalami penyakit
jantung bawaan
d) Alkohol, seorang ibu yang alkoholik mempunyai insiden sekitar 25-30%
untuk mendapatkan bayi dengan penyakit jantung bawaan
e) Ectasy dan obat-obat lain, seperti diazepam, corticosteroid, phenothiazin,
dan kokain akan meningkatkan insiden penyakit jantung bawaan.
Klasifikasi Penyakit Jantung Kongenital
Secara garis besar, PJB ini dapat diklasifikasikan menjadi dua bagian besar,
yaitu PJB asianotik dan sianotik.
Penyakit jantung bawaan asianotik dapat dibagi lagi menjadi beberapa
bagian berdasarkan beban fisiologis yang diberikannya kepada jantung.
Salah satunya yaitu lesi shunt dari kiri ke kanan. Penyakit jantung bawaan
yang termasuk ke dalamnya adalah Atrial Septal Defect, Ostium Secundum
Defect, Sinus Venosus Atrial Septal Defect, Partial Anomalous Pulmonary
Venous
Page 21
of the
Pulmonary Valve,
Congenital
Mitral
Page 22
sebagai
akibat
kekurangan
kemampuan
untuk
melakukan
Page 23
Gejala Major
a Artritis
b Karditis
c Chorea
d Eritema Marginatum
e Nodul subkutanius
Gejala Minor
a Suhu Tinggi
b Sakit sendi
c Riwayat pernah menderita DR/PJR
Page 24
iii. Patogenesis
Tahapan pathogenesis endokarditis
1. Kerusakan endotel katup
2. Pembentukan thrombus fibrin-trombosit
3. Perlekatan bakteri pada plak thrombus-trombosit
4. Proliferasi bakteri local dengan penyebaran hematogen
iv. Patofisiologi
Manifestasi klinis EI merupakan akibat dari beberapa
mekanisme antara lain:
1. Efek destruksi local akibat infeksi intrakardiak
2. Adanya vegetasi fragmen septic yang terlepas
3. Vegetasi akan melepas bakteri secara terus menerus ke
dalam sirkulasi
4. Respon antibody humoral dan selular terhadap infeksi
mikroorganisme dengan kerusakan jaringan
v. Manifestasi klinis
1. Demam
2. Murmur jantung
3. Ptekie
4. Splinter
5. Osler nodes
6. Roth spots
7. Gejala musculoskeletal; artralgia dan mialgia
8. Emboli sistemik
9. Strok emboli
vi. Diagnosis
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
3. Kultur darah
4. Ekokardiografi
B. Miokarditis Viral
i. Definisi
Miokarditis merupakan penyakit inflamasi pada miokard,
yang bisa disebabkan karena infeksi maupun non-infeksi.
ii. Patogenesis
Infeksi oleh virus kardiotropik merupakan hipotesis awal
bahwa infeksi viral dapat menimbulkan kerusakan miokard.
Pathogenesis miokarditis mungkin disebabkan 2 fase berbeda
kerusakan sel miokard; pertama akibat infeksi virus langsung
dan kedua akibat respons imun pejamu.
Page 25
flu
atau
mungkin
asimptomatik.
Pemeriksaan
Page 26
Stenosis Mitral
Tromboembolisme
Page 27
Page 28
memproduksi terlalu banyak asam, atau bila ginjal tidak mengeluarkan asam
yang cukup dari tubuh. Ada beberapa jenis asidosis metabolik :
-
proksimal ginjal)
Keracunan oleh aspirin, etilen glikol (ditemukan dalam antibeku),
atau metanol
Dehidrasi berat.
Hasselbalch
pendekatan semiqualitative dengan kelebihan dasar, dan
Teori Ion Kuat.
Page 29
(diare)
Respon ginjal terhadap alkalosis pernapasan
Page 30
Efek Pernapasan ) ;
Hiperventilasi ( pernapasan Kussmaul ) - ini adalah respon
kompensasi
Efek kardiovaskular
Depresi kontraktilitas miokard
Simpatik overactivity (termasuk takikardia, vasokonstriksi,
penurunan ambang aritmia)
katekolamin
Vasokonstriksi
Page 31
Page 32
Page 33
hipertensi yang tidak terkendali. Hipertensi yang tidak terkendali ini pada
akhirnya dapat berakibat buruk pada organ-organ target, misalnya ginjal,
otak, mata, jantung, aorta dan pembuluh darah tepi. Penyulit pada keadaan
ini dapat berupa hipertrofi otot jantung dan juga terjadi aterosklerosis
koroner (Basha, 2003).
Penyulit utama pada penyakit jantung hipertensif adalah hipertrofi
ventrikel kiri yang terjadi sebagai akibat langsung dari peningkatan bertahap
tahanan pembuluh darah perifer dan beban akhir ventrikel kiri. Faktor yang
menentukan hipertrofi ventrikel kiri adalah derajat dan lamanya peningkatan
diastole. Pengaruh beberapa faktor humoral seperti rangsangan simpatoadrenal yang meningkat dan peningkatan aktivasi sistem renin-angiotensin
aldosteron belum diketahui, mungkin hanya sebagai penunjang saja dalam
peningkatan beban akhir ventrikel kiri. Pengaruh faktor genetik disini lebih
jelas. Fungsi pompa ventrikel kiri selama hipertensi berhubungan erat
dengan penyebab hipertrofi dan terjadinya aterosklerosis koroner. Pada
dasarnya kedua faktor ini saling mempengaruhi (Basha, 2003).
Setelah proses kompensasi berupa hipertrofi ventrikel kiri ini
berlangsung terlalu lama, akhirnya kemampuan ventrikel kiri untuk
mempertahankan curah jantung akhirnya terlampaui. Terjadi dilatasi dan
payah jantung, jantung menjadi semakin terancam oleh semakin parahnya
aterosklerosis koroner. Bila proses aterosklerosis berlanjut, penyediaan
oksigen menuju miokardium berkurang. Peningkatan kebutuhan oksigen
pada miokardium terjadi akibat hipertrofi ventrikel dan peningkatan beban
kerja jantung sehingga akhirnya akan mengakibatkan angina atau infark
miokardium atau gagal jantung (Basha, 2003).
Gagal jantung yang diakibatkan oleh hipertensi dapat mengenai sisi kiri
jantung. Gagal jantung kiri dapat terjadi mengingat kompensasi yang
dilakukan oleh jantung berupa hipertrofi ventrikel kiri sudah tidak mampu
mempertahankan curah jantung. Gagal jantung kiri akan memberikan
gambaran mudah lelah, sesak napas, edema yang jika tidak ditangani
dengan baik akan menurunkan kualitas dan harapan hidup penderita (Fauzi
et. al., 2008).
Page 34
Page 35
dengan
PND,
ditandai
dengan
wheezing
disertai
Akumulasi
cairan
pada
interstisial
paru
bergantung
pada
Page 36
dan pada kasus yang lebih berat menjadi edema alveolar (Fauzi, et. al,
2008).
Tanda pertama edema pulmonar adalah dispnea dan orthopnea. Saat
edema pulmonar terus berkembang, alveoli dipenuhi cairan. Saat cairan ini
terus bertambah, mungkin akan berhubungan dengan rhonki dan wheezing
(Basha, 2003).
Pada keadaan normal, selalu ada volume sisa di dalam ventrikel ketika
sistol. Pada gagal jantung, volume sisa ini bertambah. Pada fase diastol
berikutnya maka darah akan bertambah lagi sehingga tekanan diastol akan
meninggi. Pada akhirnya akan terjadi bendungan hingga atrium kiri yang
meningkatkan tekanan diastolik, hal ini juga akan diikuti dengan peninggian
tekanan vena pulmonalis dan dalam pembuluh kapiler paru. Karena
ventrikel kanan masih sehat maka darah yang dipompa ventrikel kanan
masih normal, sehingga tekanan hidrostatik paru menjadi begitu tinggi dan
terjadi transudasi paru. Jika ini terus berlanjut maka kelainan akan sampai
ke ventrikel kanan dan akan terjadi gagal jantung kanan (Sugeng dan
Sitompul, 2003).
Pada keadaan gagal jantung kanan akut karena ventrikel kiri gagal
berkontraksi dengan optimal, terjadi bendungan di atrium kanan dan vena
kava superior dan inferior. Dalam keadaan ini gejala edema perifer,
hepatomegali, splenomegali belum sempat terjadi, tetapi yang mencolok
adalah tekanan darah akan menurun dengan cepat sebab darah balik
berkurang. Pada keadaan kronis, ventrikel kanan pada saat sistol tidak
mampu berkontraksi sehingga tekanan akhir diastol akan meningkat. Hal ini
menyebabkan bendungan pada atrium kanan, vena kava dan seluruh sistem
vena. Hal ini secara klinis dapat dilihat dengan adanya bendungan vena
jugularis eksterna, vena hepatika, hepatomegali, bena lienalis, splenomegali,
menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik perifer menyebabkan edema
perifer (Sugeng dan Sitompul, 2003).
Page 37
BAB III
PENUTUP
A KESIMPULAN
Dari analisis gejala yang dialami lelaki tersebut, dapat disimpulkan bahwa
lelaki tersebut mengalami gagal jantung kiri. Hal itu dibuktikan dengan
keluhan, hasil pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Selain itu dari
pemeriksaan dapat ditemukan bahwa belum ada komplikasi ke bagian jantung
kanan tetapi sudah mengalami komplikasi ke pulmonya (hipertensi dan
edema pulmonal). Namun tidak menutup kemungkinan jika tidak ditangani
dapat menyebabkan gagal jantung kanan dan pada akhirnya menuju gagal
jantung kongestif.
B SARAN
Skenario
Lelaki yang mengalami gagal jantung kiri tersebut dapat ditangani dengan
menggunakan 5 aspek yaitu mengurangi beban kerja, memperkuat
kontraktilitas miokard, mengurangi kelebihan cairan dan garam, melakukan
tindakan terhadap penyebab, faktor pencetus dan penyakit yang mendasari.
Tutorial
Page 38
DAFTAR PUSTAKA
Aaronson P.I. and Ward J.P.T. 2010. At a Glance: Sistem Kardiovaskuler. Edisi 3.
Jakarta: Erlangga.
Basha, Adnil. 2003. Penyakit Jantung Hipertensif. Dalam : Buku Ajar Kardiologi.
Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, pp: 209211.
Brunner L. and Suddarth D. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi
8, Volume 2. Jakarta: EGC.
Bunn H.F. 2011. Approach to the anemias. In: Goldman L. and Schafer A.I.,
(eds). Cecil Medicine. 24th Edition. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2011. Vital signs: prevalence,
treatment, and control of hypertension, 19992002 and 20052008.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2012. Heart Failure Fact
Sheet.
http://www.cdc.gov/dhdsp/data_statistics/fact_sheets/fs_heart_failure.htm (10
Juni 2013)
Cretikos, M., et. al. Respiratory rate: the neglected vital sign. Medical Journal of
Australia. 2008. 188(11):657-9.
Fauzi B., Kasper H., Longo J. L. 2008. Harrison's. Edisi 17. United States of
America: McGraws Hill.
Page 39
Guyton A. C. and Hall J. E. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 29. Alih
Bahasa: Setiawan, I. et. al. Jakarta: EGC, pp: 134-175.
Imelda, F. 2009. Oksigenasi dan Proses Keperawatan. Medan
Isselbacher, K.J. 1999. Harrison Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Vol.1.
Edisi 13. Jakarta:EGC.
Landry D.W. and Bazari H. 2011. Approach to the patient with renal disease. In:
Goldman L. and Schafer A.I., (eds). Cecil Medicine. 24th Edition.
Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier.
Lewis S. M., Heikemper M. M., Dirksen S.R. 2004. Medical surgical nursing:
Assessment and management of clinical problems. 6th Edition. Missouri:
Mosby Inc.
Mackowiak, P.A. 2009. Temperature regulation and the pathogenesis of fever. In:
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R., (eds). Principles and Practice of
Infectious Diseases. 7th Edition. Philadelphia, PA: Elsevier ChurchillLivingstone.
Medscape Reference. 2013. Heart Failure Clinical Presentation.
http://emedicine.medscape.com/article/163062-clinical#showall
2013).
(10
Juni
(10
Page 40
LAMPIRAN
Page 41