Nama

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Jam Implementasi Evaluasi dan
Hasil paraf
Hipervolemia (D.0022) Setelah dilakukan tindakan (I.03121) Pemantauan cairan o Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi Jam :
keperawatan….x 24 jam Definisi : mengumpulkan dan klien
Definisi diharapkan menganalisis data terkait pengaturan
Peningkatan volume cairan keseimbangan cairan o Memonitor frekuensi napas klien
intravaskular, interstisial, dan/ atau (L.08066) Keseimbangan cairan
intraseluler meningkat (ekuilibrium antara Tindakan o Memonitor tekanan darah klien
volume cairan di ruang Observasi
Penyebab intraseluler dan ekstraseluler o Monitor frekuensi dan kekuatan o Memonitor berat badan klien
o Gangguan mekanisme regulasi tubuh ) nadi
o Kelebihan asupan cairan o Monitor frekuensi napas o Memonitor waktu pengisian kapiler
o Kelebihan asupan natrium Dengan kriteria hasil o Monitor tekanan darah
o Gangguan aliran balik vena o Asupan cairan meningkat o Monitor berat badan o Memonitor turgor kulit klien
o Efek agen farmakologis (mis. o Haluaran urin meningkat o Monitor waktu pengisian kapiler
kortikosteroid, o Kelembaban membran o Monitor elastisitas atau turgor kulit o Memonitor jumlah, warna, dan berat jenis
chlorpropamide, tolbutamide, mukosa meningkat o Monitor jumlah, warna, dan berat urin klien
vincristine, o Asupan makanan meningkat jenis urin
tryptilinescarbamazepine) o Edema menurun o Monitor kadar albumin dan protein o Memonitor kadar albumin dan protein
o Dehidrasi menurun total total
Gejala dan tanda mayor o Asites menurun o Monitor hasil pemeriksaan serum
Subjektif o Konfusi menurun (mis. osmolaritas serum, o Memonitor hasil pemeriksaan serum
o Ortopnea o Tekanan darah membaik hematokrit, natrium, kalium, BUN)
o Dispnea o Denyut nadi radial membaik o Monitor intake dan output cairan o Monitor intake dan output cairan/ 24 jam
o Paroxysmal nocturnal dyspnea o Tekanan arteri rata-rata o Identifikasi tanda-tanda
(PND) membaik hipovolemia (mis. frekuensi nadi o Mengidentifikasi tanda-tanda
o Membran mukosa membaik meningkat, nadi teraba lemah, hipovolemia
Objektif o Mata cekung membaik tekanan darah menurun, tekanan
o Edema anasarka dan/ atau o Turgor kulit membaik nadi menyempit, turgor kulit o Mengidentifikasi tanda-tanda
edema perifer o Berat badan membaik menurun, membran mukosa kering, hipervolemia
o Berat badan meningkat dalam volume urin menurun, hematokrit
waktu singkat meningkat, haus, lemah, o Mengidentifikasi faktor risiko
o Jugular Venous Pressure konsentrasi urin meningkat, berat ketidakseimbangan cairan
(JVP) dan/ atau Central badan menurun dalam waktu
Venous Pressure (CVP) singkat) o Mengatur interval waktu pmantauan
meningkat o Identifikasi tanda-tanda sesuai dengan kondisi klien
o Refleks hepatojugular positif hipervolemia (mis. dispnea, edema
 perifer, edema anasarka, JVP o Mendokumentasikan hasil pemantauan
Gejala dan tanda minor meningkat, CVP meningkat, refleks o Menjelaskan tujuan dan prosedur
Subjektif hepatojugular positif, berat badan pemantauan pada klien dan keluarga
o - meningkat dalam waktu singkat)
Objektif o Identifikasi faktor risiko o Menginformasikan hasil pemantauan
o Distensi vena jugularis ketidakseimbangan cairan (mis.
o Terdengar suara napas prosedur pembedahan mayor,
tambahan trauma/ perdarahan, luka, aferesis,
o Hepatomegali obstruksi intestinal, peradangan
o Kadar Hb/Ht turun pankreas, penyakit ginjal dan
o Oliguria kelenjar, disfungsi intestinal)
o Intake lebih dari output
(balans cairan positif) Terapeutik
o Kongesti paru o Atur interval waktu pmantauan
sesuai dengan kondisi klien
Kondisi klinis terkait o Dokumentasikan hasil pemantauan
o Penyakit ginjal : gagal ginjal
akut/ kronis, sindrom nefrotik Edukasi
o Hipoalbuminemia o Jelaskan tujuan dan prosedur
o Gagal jantung kongestif pemantauan
o Informasikan hasil pemantauan,
o Kelainan hormon
jika perlu
o Penyakit hati (mis. sirosis,
asites, kanker hati)
o Penyakit vena perifer (mis.
varises vena, trombus vena,
plebitis)
o Imobilitas