LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
BLUD RSU KOTA BANJAR
NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN
PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH
DIAGNOSA, TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) SERTA INTERVENSI (NIC)
NAMA :……………………………………....
UMUR : ……………………………………....
TANGGAL : ……………………………………....
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko perdarahan sehubungan
dengan:
 Aneurisme
 Sirkumsisi
 Defisiensi pengetahuan.
 Koagulopati intravaskuler
diseminata.
 Riwayat jatuh.
 Gangguan gastro intestinal
(mis: penyakit ulkus
lambung, polip, varises).
 Gangguan fungsi hati (mis:
sirosis, hepatitis).
 Koagulopati inheren (mis:
trombositopenia).
 Komplikasi pasca partum
(mis: atoni uterus, retensi
plasenta).
 Komplikasi terkait
kehamilan(mis: plasenta
previa, kehamilan mola,
solusio plasenta.
 Trauma.
 Efek samping terkait terapi.
(mis: pembedahan,
pemberian obat, pemberian
produk darah defisiensi
trombosit, kemoterapi).
NO RM :
RUANG : ……………………………………....
JAM : ……………………………………....
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
(Nursing Out Come/NOC)
 Kegawatan perdarahan
 Penggumpalan darah
 Status sirkulasi
 Perfusi jaringan : cellular
 Tanda-tanda vital
Setelah diberikan perawatan
selama ..x..jam
Kegawatan perdarahan, tidak
terjadi :
 Kehilangan darah yang
terlihat/nyata.
 Hematuri.
 Perdarahan dari anus.
 Hemoptysis/batuk darah.
 Hemaptoe/muntah darah.
 Distensi abdominal.
 Perdarahan per vaginam.
 Perdarahan post operasi.
 Penurunan tekanan darah
sistol.
 Penurunan tekanan darah
diastol.
 Peningkatan denyut jantung
apikal.
 Hilangnya panas tubuh.
 Kulit pucat dan selaput lendir.
 Kecemasan.
 Penurunan tekanan kognisi.
 Penurunan hemoglobin.
 Penurunan heart rate.
Penggumpalan darah
 Jenis perdarahan.
 Pembekuan darah protombin
 Waktu pembekuan darah
protombin normal menurut
rasio penilaian internasional
PT-INR.
RESIKO PERDARAHAN
INTERVENSI
(Nursing Interventions Classification/NIC)
Bleeding Precaution
 Monitor perdarahan klien.
 Catat Hb/Ht setelah perdarahan
monitor tanda dan gejala perdarahan
terus menerus.
 Monitor waktu pembekuan darah.
 Monitor vital sign.
 Mempertahankan bedrest saat
perdarahan aktif.
 Melindungi klien dari trauma.
 Berikan injeksi IV, IM, SC secara tepat.
 Berikan tindakan transfusi darah segera
dengan benar.
 Memberikan obat secara benar.
 mengintruksikan kepada klien dan
keluarga melaporkan kepada perawat
adanya tanda-tanda perdarahan .
Hypopolemi managemen
 Monitor intake dan output cairan secara
benar.
 Mempertahankan IV pasen.
 Monitor Hb / Ht.
 Monitor vital sign.
 Monitor respon klien.
 Berikan larutan hipotonik untuk
rehidrasi intraseluler (D5% dan Ns).
 Berikan cairan isotonik untuk rehidrasi
ekstra seluler secara benar.
 Kombinasi cairan kristaloid untuk
mengganti volume intravaskuler secara
benar.
 Membantu klien dengan ambulasi kasus
postural hipotensi.
 Monitor berat badan.
 Monitor reaksi pembekuan darah.
 Posisikan pasen tendelenburg ketika
hipotensi.
 Monitor tanda dan gejala klinis over
hidrasi.
 Monitor tanda-tanda terjadi gangguan
1
 Hemoglobin normal. ginjal.
 Plasma fibrinogen.
 Kepingan sampel darah.
 Tidak terjadi kerusakan
produksi fibrin.
 Hematokrit normal .
 Lamanya waktu perdarahan
normal.
 Tidak terjadi perdarahan.
 Tidak terjadi luka memar.
 Tidak ada bintik-bintik merah.
 Tidak terjadi bercak biru
kehitaman pada tubuh yang
tidak disebabkan oleh
benturan.
 Tidak ada perdarahan bawah
kulit.
 Tidak terjadi kencing darah.
 Tidak terjadi perdarahan
lokal.
 Tidak terjadi batuk darah.
 Tidak terjadi muntah darah.
 Tidak terjadi perdarahan gusi.

Status sirkulasi normal

 Tekanan darah sistol.
 Tekanan darah diastol.
 Tekanan nadi kuat.
 Tekanan darah rata-rata.
 Kekuatan nadi karotis sebelah
kanan.
 Kekuatan nadi sebelah kiri.
 Kekuatan nadi lengan kanan.
 Kekuatan nadi lengan kiri.
 Kekuatan nadi siku kanan.
 Kekuatan nadi paha kanan.
 Kekuatan nadi paha kiri.
 Kekuatan nadi telapak kaki
kanan.
 Kekuatan nadi telapak kaki
kiri.
 Tekanan Oksigen pada
pembuluh darah arteri.
 Saturasi oksigen.
 Perbedaan oksigen pada
arteri vena.
 Pengeluaran urine.
 Pengisian darah kapiler.

Perfusi jaringan : cellular, tidak

terjadi gangguan pada :
 Tekanan darah sistol.
 Tekanan darah diastol.

2
 Gas darah arteri.
 Saturasi oksigen.
 Keseimbangan cairan.
 Denyut jantung apikal.
 Irama jantung.
 Keseimbangan asam basa dan
elektrolit.
 Reffil capiller time.
 Pengeluaran urine.
 Bersihan kreatinin.
 Agitasi.
 Nekrosis.
 Mual.
 Muntah.
 Nyeri.
 Penurunan tingkat kesadaran.
 Pucat, kulit dingin.
 Kerusakan kulit.

Tanda-tanda vital normal

diantaranya :
 Suhu tubuh.
 Apikal denyut jantung.
 Apikal irama jantung.
 Denyut nadi radial.
 Tingkat respirasi/jumlah
nafas.
 Irama nafas.
 Tekanan darah sistol.
 Tekanan darah diastol.
 Denyut nadi.
 Kedalaman menghirup
udara.