KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT
Tanggal :
Diagnosa
Kelebihan Volume Cairan (00026)
Batasan Karakteristik
□ Suara nafas tambahan
□ Perubahan tekanan darah
□ Perubahan status mental
□ Perubahan masa jenis urine
□ Anasarka
□ Azotemia
□ Penurunan hematokrit
□ Penurunan hemoglobin
□ Dispnea
□ Edema
□ Ketidaseimbangan elektrolit
□ Hepatomegali
□ Peningkatan CVP
□ Intake melebihi output
□ Distensi vena jugularis
□ Oliguria
□ Ortopnea
□ Dispnea paroksimal nokturnal
□ Efusi pleura
□ Kongesti paru
□ Adanya suara jantung S3
□ Peningkatan BB dalam waktu singkat
Faktor Yang Berhubungan
□ Mekanisme kompensasi
□ Intake cairan berlebihan
□ Intake garam berlebihan
Label Pasien
Rencana Keperawatan
TTD &
Nursing Outcome Classification (NOC) Nursing Intervention Classification (NIC)
Nama
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …… x ………… pasien menunjukkan: Manajemen Hipervolemia (4170)
1 Timbang berat badan setiap hari dan monitor trend atau kecenderungannya
Tingkat Kelebihan Cairan (0603) 2 Monitor status hemodinamik, termasuk CVP, MAP
3 Monitor serum albumin dan level protein total
Keterangan: 1=Sangat Berat, 2=Berat, 3=Sedang, 4=Ringan, 5=Tidak Ada 4 Monitor pola nafas, periksa adanya kesulitan bernafas (seperti dispnea, takipnea,
Kode Indikator 1 2 3 4 5 shortness of breath )
060301 □ Edema periorbital 5 Monitor fungsi ginjal (seperti BUN, kreatinin)
060302 □ Edema pada tangan 6 Monitor intake dan output
060303 □ Edema pada sakrum 7 Monitor tanda-tanda vital
060304 □ Edema pada engkel 8 Monitor perubahan edema perifer
060305 □ Edema pada kaki 9 Monitor hasil laboratorium yang menunjukkan retensi cairan (massa jenis urin,
060306 □ Ascites peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan penurunan osmolalitas)
060308 □ Edema anasarka 10 Atur kecepatan infus intravena (atau transfusi darah)
060310 □ Rales 11 Kolaborasi pemberian diuretik
060312 □ Lethargi 12 Monitor efek terapeutik obat diuretik (seperti meningkatnya urin output,
060313 □ Sakit kepala penurunan CVP dan penurunan suara nafas tambahan)
060317 □ Peningkatan tekanan darah 13 Berikan obat-obatan vasodilator (morfin, furosemid, nitrogliserin) sesuai kebutuhan
060318 □ Peningkatan berat badan 14 Monitor level potasium setelah diuresis
060319 □ Penurunan output urine 15 Kolaborasi dalam Terapi Hemodialisis (2100) atau Peritoneal Dialisis (2150)
060320 □ Penurunan massa jenis urine 16 Monitor perubahan berat badan pasien sebelum dan setelah terapi hemodialisis
060322 □ Penurunan serum sodium 17 Monitor respon hemodinamik pasien terhadap terapi hemodialisis
060323 □ Peningkatan serum sodium 18 Monitor volume cairan yang masuk dan keluar pada peritonial dialisis
19 Monitor cairan yang keluar dari peritonial dialisis sebagai indikasi dari komplikasi
Keseimbangan Cairan (0601) (infeksi, perdarahan hebat dan pembekuan darah)
Keterangan: 1=Penyimpangan Sangat Berat, 2=Penyimpangan Berat, 3=Penyimpangan 20 Tinggikan bagian kepala tempat tidur untuk meningkatkan ventilasi
Sedang, 4=Penyimpangan Ringan, 5=Tidak Ada Penyimpangan 21 Pertahankan PEEP pada pasien dengan edema pulmonal yang menggunakan ventilator
Kode Indikator 1 2 3 4 5 mekanik
060001 □ Tekanan darah 22 Gunakan Closed Suction pada pasien dengan edema pulmonal yang menggunakan
060002 □ Nadi radialis ventilator mekanik dengan PEEP
060102 □ Mean Arterial Pressure 23 Ubah posisi pasien yang mengalami edema secara berkala
060103 □ Tekanan vena sentral (CVP) 24 Pertahankan integritas kulit (monitor area yang beresiko kerusakan, hindari mencukur,
060105 □ Nadi perifer dan sediakan nutrisi yang adekuat)
060107 □ Balance intake dan output 24 jam 25 Monitor diuresis yang berlebihan
060116 □ Turgor kulit 26 Observasi adanya dehidrasi (turgor kulit jelek, pengisian kapiler yang memanjang, nadi
060117 □ Kelembapan membran mukosa lemah, haus, membran mukosa kering, menurunnya output urin, dan hipotensi)
060118 □ Elektrolit serum 27 Ajarkan pasien atau keluarga untuk mencatat urin pasien
060119 □ Hematokrit 28 Ajarkan pasien atau keluarga untuk menghitung cairan yang masuk
29 Berikan diet yang sesuai
Elektrolit dan Keseimbangan Asam Basa (0600)
Keterangan: 1=Sangat Berat, 2=Berat, 3=Sedang, 4=Ringan, 5=Tidak Ada Managemen cairan / elektrolit (2080)
Kode Indikator 1 2 3 4 5 30 Monitor serum elektrolit yang abnormal
060003 □ Frekuensi nafas 31 Batasi intake cairan jika terjadi hiponatremi dengan Na dibawah 130 Meq/lt
060004 □ Ritme nafas 32 Berikan cairan sesuai kebutuhan
060005 □ Serum sodium 33 Lakukan aspirasi pada NGT dan ganti cairan yang keluar
060006 □ Serum potasium 34 Lakukan pencatatan yang akurat mengenai intake dan output
060011 □ Serum albumin 35 Monitor tanda dan gejala retensi cairan
060012 □ Serum kreatinin 36 Pertahankan cairan intravena yang mengandung elektrolit pada laju yang tetap
060013 □ Serum bikarbonat 37 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
060024 □ Serum karbon dioksida 38 Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit
060027 □ Serum hematokrit 39 Berikan diet rendah garam
060014 □ Blood urea nitrogen (BUN) 40 Kaji membran mulut pasien, sklera dan kulit mengenai adanya penurunan cairan dan
060028 □ Rasio BUN dan kreatinin elektrolit (kekeringan, sianosis dan kekuningan)
060015 □ pH urin 41 Kontrol kehilangan elektrolit yang berlebihan (dengan mengistirahatkan usus, atau
060029 □ Sodium urin berikan antipiretik)
060031 □ Kreatinin urin 42 Istirahatkan bowel (batasi makanan dan minuman dan kurangi intake susu)
060023 □ Sensasi di ekstremitas 43 Monitor kehilangan cairan (perdarahan, muntah, diare, keringat dan takipnea)
060034 □ Kelelahan
060038 □ Mual
060039 □ Disritmia
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA Label Pasien
RUMAH SAKIT
Implementasi Keperawatan : Kelebihan Volume Cairan
Tanggal :
Shift Pagi TTD & Shift Sore TTD & Shift Malam TTD &
Implementasi
Jam Respon Pasien Nama Jam Respon Pasien Nama Jam Respon Pasien Nama
Manajemen Hipervolemia (4170)
1 Menimbang berat badan setiap hari dan monitor trendnya
2 Memonitor status hemodinamik, termasuk CVP, MAP
3 Memonitor serum albumin dan level protein total
4 Memonitor pola nafas, periksa adanya kesulitan bernafas (seperti dispnea,
takipnea, dan shortness of breath )
5 Memonitor fungsi ginjal (seperti BUN, kreatinin)
6 Memonitor intake dan output
7 Memonitor tanda-tanda vital
8 Memonitor perubahan edema perifer
9 Memonitor hasil laboratorium yang menunjukkan retensi cairan (massa jenis urin,
peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan penurunan osmolalitas)
10 Mengatur kecepatan infus intravena ( atau transfusi darah)
11 Berkolaborasi dalam pemberian diuretik
12 Memonitor efek terapeutik obat diuretik (seperti meningkatnya urin output,
penurunan CVP dan penurunan suara nafas tambahan)
13 Memberikan obat-obatan vasodilator (morfin, furosemid, nitrogliserin)
sesuai kebutuhan
14 Memonitor level potasium setelah diuresis
15 Kolaborasi dalam Terapi Hemodialisis (2100) atau Peritoneal Dialisis (2150)
16 Memonitor perubahan berat badan pasien sebelum dan setelah terapi hemodialisis
17 Memonitor respon hemodinamik pasien terhadap terapi hemodialisis
18 Memonitor volume cairan yang masuk dan keluar pada peritonial dialisis
19 Memonitor cairan yang keluar dari peritonial dialisis sebagai indikasi dari komplikasi
(infeksi, perdarahan hebat dan pembekuan darah)
20 Meninggikan bagian kepala tempat tidur untuk meningkatkan ventilasi
21 Mempertahankan PEEP pada pasien dengan edema pulmonal yang menggunakan
ventilator mekanik
22 Menggunakan Closed Suction pada pasien dengan edema pulmonal yang
menggunakan ventilator mekanik dengan PEEP
23 Mengubah posisi pasien yang mengalami edema secara berkala
24 Mempertahankan integritas kulit (monitor area yang beresiko kerusakan, menghindari
mencukur, dan menyediakan nutrisi yang adekuat)
25 Memonitor diuresis yang berlebihan
26 Mengobservasi adanya dehidrasi (turgor kulit jelek, pengisian kapiler yang memanjang,
nadi lemah, haus, membran mukosa kering, menurunnya output urin, dan hipotensi)
27 Mengajarkan pasien atau keluarga untuk mencatat urin pasien
28 Mengajarkan pasien atau keluarga untuk menghitung cairan yang masuk
29 Memberikan diet yang sesuai

Managemen cairan / elektrolit (2080)

30 Memonitor serum elektrolit yang abnormal
31 Membatasi intake cairan jika terjadi hiponatremi dengan Na dibawah 130 Meq/lt
32 Berikan cairan sesuai kebutuhan
33 Melakukan aspirasi pada NGT dan ganti cairan yang keluar
34 Melakukan pencatatan yang akurat mengenai intake dan output
35 Memonitor tanda dan gejala retensi cairan
36 Mempertahankan cairan intravena yang mengandung elektrolit pada laju yang tetap
37 Memonitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
38 Memonitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit
39 Memberikan diet rendah garam
40 Mengkaji membran mulut pasien, sklera dan kulit mengenai adanya penurunan cairan
dan elektrolit (kekeringan, sianosis dan kekuningan)
41 Mengkontrol kehilangan elektrolit yang berlebihan (dengan mengistirahatkan usus,
atau berikan antipiretik)
42 Mengistirahatkan bowel (batasi makanan dan minuman dan kurangi intake susu)
43 Memonitor kehilangan cairan (perdarahan, muntah, diare, keringat dan takipnea)
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA Label Pasien
RUMAH SAKIT

Evaluasi Keperawatan & Catatan Perkembangan : Kelebihan Volume Cairan

Hari / Tgl No. Dx TTD &
Evaluasi & Catatan Perkembangan
Jam Kep Nama
S:

O:

NOC:
Tingkat Kelebihan Cairan (0603)
Keterangan: 1=Sangat Berat, 2=Berat, 3=Sedang, 4=Ringan, 5=Tidak Ada
Pagi Sore Malam
Kode Indikator
A T S A T S A T S
060301 □ Edema periorbital
060302 □ Edema pada tangan
060303 □ Edema pada sakrum
060304 □ Edema pada engkel
060305 □ Edema pada kaki
060306 □ Ascites
060308 □ Edema anasarka
060310 □ Rales
060312 □ Lethargi
060313 □ Sakit kepala
060317 □ Peningkatan tekanan darah
060318 □ Peningkatan berat badan
060319 □ Penurunan output urine
060320 □ Penurunan massa jenis urine
060322 □ Penurunan serum sodium
060323 □ Peningkatan serum sodium

Keseimbangan Cairan (0601)

Keterangan: 1=Penyimpangan Sangat Berat, 2=Penyimpangan Berat, 3=Penyimpangan Sedang, 4=Penyimpangan

Ringan,5=Tidak Ada Penyimpangan
Pagi Sore Malam
Kode Indikator
A T S A T S A T S
060001 □ Tekanan darah
060002 □ Nadi radialis
060102 □ Mean Arterial Pressure
060103 □ Tekanan vena sentral (CVP)
060105 □ Nadi perifer
060107 □ Balance intake dan output 24 jam
060116 □ Turgor kulit
060117 □ Kelembapan membran mukosa
060118 □ Elektrolit serum
060119 □ Hematokrit

Elektrolit dan Keseimbangan Asam Basa (0600)

Keterangan: 1=Sangat Berat, 2=Berat, 3=Sedang, 4=Ringan, 5=Tidak Ada
Pagi Sore Malam
Kode Indikator
A T S A T S A T S
060003 □ Frekuensi nafas
060004 □ Ritme nafas
060005 □ Serum sodium
 060006 □ Serum potasium
060011 □ Serum albumin
060012 □ Serum kreatinin
060013 □ Serum bikarbonat
060024 □ Serum karbon dioksida
060027 □ Serum hematokrit
060014 □ Blood urea nitrogen (BUN)
060028 □ Rasio BUN dan kreatinin
060015 □ pH urin
060029 □ Sodium urin
060031 □ Kraeatinin urin
060023 □ Sensasi di ekstremitas
060034 □ Kelelahan
060038 □ Mual
060039 □ Disritmia

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi / belum teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan:

1. NIC :
2. NIC :

Keterangan : A (Awal) T (Target) S (Sekarang)