KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA Label Pasien

RUMAH SAKIT
Rencana Keperawatan
Tanggal :
TTD &
Diagnosa Nursing Outcome Classification (NOC) Nursing Intervention Classification (NIC)
Nama
Mual (00134) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x pasien menunjukkan: Manajemen Cairan (4120)
Batasan Karakteristik 1 Timbang berat badan setiap hari dan pantau perubahannya
Enggan makan Kontrol Mual Muntah (1618) 2 Catat atau timbang popok, sesuai indikasi
Sensasi muntah 3 Pertahankan asupan secara tepat dan catat haluarannya
Keterangan: 1=Tidak Pernah Dilakukan, 2=Jarang Dilakukan, 3=Kadang-Kadang Dilakukan,
Hipersalivasi 4=Sering Dilakukan, 5=Konsisten Dilakukan 4 Pasang kateter urin, sesuai indikasi
Sering menelan Kode Indikator 1 2 3 4 5 5 Pantau status hidrasi (misal kelembapan membran mukosa, kekuatan nadi, dan
Mual 161801 Mengetahui onset mual tekanan darah ortostatik), sesuai indikasi
Tmulut terasa asam / pahit 161802 Mendiskripsikan faktor penyebab 6 Pantau status hemodinamik, termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Faktor Yang Berhubungan 161803 Mengetahui faktor presipitasi mual 7 Pantau tanda-tanda vital
Biofisik 161805 Melakukan tindakan pencegahan 8 Pantau cairan/makanan yang masuk dan hitung kebutuhan kalori harian pasien
Disfungsi biokimia (mis. Uremia, KAD) 161806 Menghindari faktor penyebab jika mungkin 9 Berikan terapi cairan, sesuai indikasi
Esophageal disease 161808 Menggunakan obat antiemetik sesuai indikasi 10 Pantau status nutrisi
Terpapar toksik 161809 Melaporkan ketidakefektifan penggunaan obat 11 Atur pemasangan selang NGT sesuai indikasi
Distensi lambung antiemetik 12 Hitung kebutuhan cairan dalam 24 jam
Iritasi gastrointestinal 161810 Melaporkan efek samping obat antiemetik 13 Dorong keluarga pasien agar membantu menyuapi
Peningkatan tekanan intrakranial (TIK) 161811 Melaporkan gejala yang tak terkontrol pada nakes 14 Tawarkan makanan ringan (seperti juice buah), sesuai indikasi
Tumor intra-abdomen 161812 Melaporkan mual dan muntah yang dapat dikontrol
Tumor lokal (mis. Tumor otak, Manajemen Mual (1450)
metastase tulang) Keparahan Mual dan Muntah (2107) 15 Dorong pasien agar memantau sensasi mual
Meningitis 16 Dorong pasien agar belajar mengontrol rasa mualnya
Keterangan: 1=Penyimpangan Sangat Berat, 2=Penyimpangan Berat, 3=Penyimpangan
Motion sickness Sedang, 4=Penyimpangan Ringan, 5=Tidak Ada Penyimpangan 17 Lakukan pengkajian mual secara lengkap
Pancreatic disease Kode Indikator 1 2 3 4 5 18 Observasi tanda nonverbal akan ketidaknyamanan pada pasien anak, bayi
Kehamilan 210701 Frekuensi mual yang tidak mampu berkomunikasi secara efektif, dan pasien dengan Alzheimer
Regimen pengobatan 210702 Intensitas mual 19 Evaluasi pengalaman mual sebelumnya (karena kehamilan atau mabuk darat)
Situasional 210704 Frekuensi muntah kering (retching ) 20 Kaji riwayat pengobatan sebelumnya dengan lengkap
Kecemasan 210705 Intensitas muntah kering (retching ) 21 Kaji riwayat diet sebelumnya tentang apa yang disuka, tidak disuka, dan makanan
Ketakutan 210707 Frekuensi muntah yang sering dikonsumsi
Stimulus lingkungan yang berbahaya 210708 Intensitas muntah 22 Evaluasi efek dari mual terhadap kualitas hidup (misalnya nafsu makan, aktivitas
Kekacauan/gangguan psikologis 210710 Sekresi air liur yang berlebih (hipersalivasi) performa kerja, peran tanggungjawab, dan tidur)
Stimulus visual yang tidak menyenangkan 210711 Perubahan sensasi mengecap 23 Identifikasi faktor yang menyebabkan mual (misal pengobatan dan prosedurnya )
210712 Intoleran terhadap bau yang tidak menyenangkan 24 Kolaborasi pemberian obat antiemetik
210713 Kehilangan berat badan 25 Kontrol lingkungan yang dapat memicu mual pada pasien
 210714 Heartburn (nyeri akibat asam lambung naik) 26 Batasi dan kurangi faktor personal yang dapat memicu mual (misal cemas, takut
210715 Nyeri lambung kelemahan, dan kurangnya pengetahuan)
210716 Muntah proyektil 27 Identifikasi startegi yang dapat mengurangi mual dengan baik
210717 Muntah darah 28 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengontrol mual (misalnya teknik distraksi,
210718 Muntah berwarna kehitaman relaksasi, terapi musik, acupressure)
210719 Muntah berbau menyengat 29 Dorong pasien untuk menggunakan teknik nonfarmakologis
30 Anjurkan pasien cukup istirahat dan tidur untuk meredakan mual
Hidrasi (0602) 31 Anjurkan pasien agar sering melakukan oral hygiene agar mual berkurang
32 Anjurkan pasien makan dalam jumlah sedikit tapi sering
Keterangan: 1=Penyimpangan Sangat Berat, 2=Penyimpangan Berat, 3=Penyimpangan
Sedang, 4=Penyimpangan Ringan, 5=Tidak Ada Penyimpangan 33 Kolaborasi pemberian diit tinggi karbohidrat dan rendah lemak
Kode Indikator 1 2 3 4 5 34 Berikan informasi tentang mual, seperti penyebab & berapa lama mual berlangsung
060201 Turgor kulit 35 Pantau efek dari manajemen mual yang terjadi
060202 Kelembaban membran mukosa
060215 Asupan cairan Manajemen Muntah (1570)
060211 Output urin 36 Kaji warna, konsistensi, adanya darah, waktu dan berapa lama muntah terjadi
060216 Serum sodium 37 Ukur dan perkirakan volume muntah
060217 Perfusi jaringan 38 Anjurkan membawa kantong plastik untuk menampung muntahan
Keterangan: 1=Sangat Berat, 2=Berat, 3=Sedang, 4=Ringan, 5=Tidak Ada 39 Tentukan frekuensi dan durasi muntah
060205 Haus 40 Kaji riwayat pengobatan sebelumnya dengan lengkap
060219 Urine pekat 41 Identifikasi faktor yang menyebabkan muntah (misal pengobatan dan prosedurnya)
060208 Mata cekung 42 Kontrol lingkungan yang dapat memunculkan muntah pada pasien
060220 Ubun-ubun cekung 43 Batasi dan kurangi faktor personal yang dapat memicu muntah (misal cemas, takut
060212 Penurunan tekanan darah kelemahan, dan kurangnya pengetahuan)
060221 Nadi cepat 44 Posisikan pasien agar terhindar dari aspirasi
060213 Peningkatan hematokrit 45 Pertahankan jalan nafas oral agar paten
060222 Peningkatan BUN 46 Berikan dukungan fisik ketika muntah (misalnya membantu membungkukkan kepala)
060223 Kehilangan berat badan 47 Berikan kenyamanan selama terjadi muntah (misal mengompres kepala, mengelap
060226 Diare wajah, dan menyediakan pakaian kering)
48 Secara bertahap, naikkan asupan cairan jika muntah tidak terjadi dalam 30 menit
Status Nutrisi: Asupan Makan dan Minum (1008) 49 Pantau keseimbangan cairan dan eketrolit
50 Anjurkan pasien untuk beristirahat
Keterangan: 1=Tidak Adekuat, 2=Sedikit Adekuat, 3=Cukup adekuat, 4=Hampir Adekuat,
5=Adekuat 51 Berikan nutrisi tambahan jika diperlukan untuk mempertahankan berat badan
Kode Indikator 1 2 3 4 5 52 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengontrol muntah (misalnya teknik distraksi,
100801 Asupan makanan secara oral relaksasi, terapi musik, acupressure)
100802 Asupan makanan via selang makanan 53 Dorong pasien untuk melakukan teknik nonfarmakologis untuk mengontrol muntah
100803 Asupan cairan secara oral 54 Pantau efek dari manajemen muntah yang terjadi
100804 Asupan cairan intravena
100805 Asupan nutrisi parenteral
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA Label Pasien
RUMAH SAKIT
Implementasi Keperawatan : Mual
Tanggal :
Shift Pagi TTD & Shift Sore TTD & Shift Malam TTD &
Implementasi
Jam Respon Pasien Nama Jam Respon Pasien Nama Jam Respon Pasien Nama
Manajemen Cairan (4120)
1 Menimbang berat badan dan memantau perubahannya
2 Mencatat atau menimbang popok, sesuai indikasi
3 Mempertahankan asupan secara tepat dan catat haluarannya
4 Memasang kateter urin, sesuai indikasi
5 Memantau status hidrasi (misal kelembapan membran mukosa, kekuatan nadi, dan
tekanan darah ortostatik), sesuai indikasi
6 Memantau status hemodinamik, termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
7 Memantau tanda-tanda vital
8 Memantau cairan/makanan yang masuk dan hitung kebutuhan kalori harian pasien
9 Memberikan terapi cairan, sesuai indikasi
10 Memantau status nutrisi
11 Memasang selang NGT sesuai indikasi
12 Menghitung kebutuhan cairan dalam 24 jam
13 Mendorong keluarga pasien agar membantu menyuapi
14 Menawarkan makanan ringan (seperti juice buah), sesuai indikasi

Manajemen Mual (1450)

15 Mendorong pasien agar memantau sensasi mual
16 Mendorong pasien agar belajar mengontrol rasa mualnya
17 Melakukan pengkajian mual secara lengkap
18 Mengobservasi tanda nonverbal akan ketidaknyamanan pada pasien anak, bayi
yang tidak mampu berkomunikasi secara efektif, dan pasien dengan Alzheimer
19 Mengevaluasi pengalaman mual sebelumnya (karena kehamilan atau mabuk darat)
20 Mengkaji riwayat pengobatan sebelumnya dengan lengkap
21 Mengkaji riwayat diet sebelumnya tentang apa yang disuka, tidak disuka, dan
makanan yang sering dikonsumsi
22 Mengevaluasi efek dari mual terhadap kualitas hidup (misalnya nafsu makan, aktivitas
performa kerja, peran tanggungjawab, dan tidur)
23 Mengidentifikasi faktor yang menyebabkan mual (misal pengobatan dan prosedurnya)
24 Kolaborasi pemberian obat antiemetik
25 Mengontrol lingkungan yang dapat memicu mual pada pasien
26 Membatasi dan kurangi faktor personal yang dapat memicu mual (misal cemas, takut
kelemahan, dan kurangnya pengetahuan)
27 Mengidentifikasi startegi yang dapat mengurangi mual dengan baik
28 Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengontrol mual (misalnya teknik distraksi,
relaksasi, terapi musik, acupressure)
29 Mendorong pasien untuk menggunakan teknik nonfarmakologis
30 Menganjurkan pasien cukup istirahat dan tidur untuk meredakan mual
31 Menganjurkan pasien agar sering melakukan oral hygiene agar mual berkurang
32 Menganjurkan pasien makan dalam jumlah sedikit tapi sering
33 Kolaborasi pemberian diit tinggi karbohidrat dan rendah lemak
34 Memberikan informasi tentang mual, seperti penyebab & berapa lama mual
berlangsung
35 Memantau efek dari manajemen mual yang terjadi

Manajemen Muntah (1570)

36 Mengkaji warna, konsistensi, adanya darah, waktu dan berapa lama muntah terjadi
37 Mengukur dan perkirakan volume muntah
38 Menganjurkan membawa kantong plastik untuk menampung muntahan
39 Menentukan frekuensi dan durasi muntah
40 Mengkaji riwayat pengobatan sebelumnya dengan lengkap
41 Mengidentifikasi faktor yang menyebabkan muntah (misal pengobatan & prosedurnya)
42 Mengontrol lingkungan yang dapat memunculkan muntah pada pasien
43 Membatasi dan kurangi faktor personal yang dapat memicu muntah (misal cemas,
takut, kelemahan, dan kurangnya pengetahuan)
44 Memposisikan pasien agar terhindar dari aspirasi
45 Mempertahankan jalan nafas oral agar paten
46 Memberikan dukungan fisik ketika muntah (misalnya membantu membungkukkan
kepala)
47 Memberikan kenyamanan selama terjadi muntah (misal mengompres kepala,
mengelap wajah, dan menyediakan pakaian kering)
48 Secara bertahap, menaikkan asupan cairan jika muntah tidak terjadi dalam 30 menit
49 Memantau keseimbangan cairan dan eketrolit
50 Menganjurkan pasien untuk beristirahat
51 Memberikan nutrisi tambahan jika diperlukan untuk mempertahankan berat badan
52 Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengontrol muntah (misalnya teknik
distraksi, relaksasi, terapi musik, acupressure)
53 Mendorong pasien untuk melakukan teknik nonfarmakologis untuk mengontrol
muntah
54 Memantau efek dari manajemen muntah yang terjadi
 KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA Label Pasien
RUMAH SAKIT

Evaluasi Keperawatan & Catatan Perkembangan : Mual

Hari / Tgl No. Dx TTD &
Evaluasi & Catatan Perkembangan
Jam Kep Nama
S:

O:

NOC :

Kontrol Mual Muntah (1618)

Keterangan: 1=Tidak Pernah Dilakukan, 2=Jarang Dilakukan, 3=Kadang-Kadang Dilakukan, 4=Sering Dilakukan,
5=Konsisten Dilakukan
Pagi Sore Malam
Kode Indikator
A T S A T S A T S
161801 Mengetahui onset mual
161802 Mendiskripsikan faktor penyebab
161803 Mengetahui faktor presipitasi mual
161805 Melakukan tindakan pencegahan
161806 Menghindari faktor penyebab
jika mungkin
161808 Menggunakan obat antiemetik
sesuai indikasi
161809 Melaporkan ketidakefektifan
penggunaan obat antiemetik
161810 Melaporkan efek samping obat
antiemetik
161811 Melaporkan gejala yang tak
terkontrol pada nakes
161812 Melaporkan mual dan muntah yang
dapat dikontrol

Keparahan Mual dan Muntah (2107)

Keterangan: 1=Penyimpangan Sangat Berat, 2=Penyimpangan Berat, 3=Penyimpangan Sedang, 4=Penyimpangan

Ringan, 5=Tidak Ada Penyimpangan
Pagi Sore Malam
Kode Indikator
A T S A T S A T S
210701 Frekuensi mual
210702 Intensitas mual
210704 Frekuensi muntah kering (retching )
210705 Intensitas muntah kering (retching )
210707 Frekuensi muntah
210708 Intensitas muntah
210710 Sekresi air liur yang berlebih
(hipersalivasi)
210711 Perubahan sensasi mengecap
210712 Intoleran terhadap bau yang tidak
menyenangkan
210713 Kehilangan berat badan
210714 Heartburn (nyeri akibat asam
lambung naik)
210715 Nyeri lambung
210716 Muntah proyektil
210717 Muntah darah
210718 Muntah berwarna kehitaman
210719 Muntah berbau menyengat
 Hidrasi (0602)

Keterangan: 1=Penyimpangan Sangat Berat, 2=Penyimpangan Berat, 3=Penyimpangan Sedang, 4=Penyimpangan

Ringan, 5=Tidak Ada Penyimpangan
Pagi Sore Malam
Kode Indikator
A T S A T S A T S
060201 Turgor kulit
060202 Kelembaban membran mukosa
060215 Asupan cairan
060211 Output urin
060216 Serum sodium
060217 Perfusi jaringan

Keterangan: 1=Sangat Berat, 2=Berat, 3=Sedang, 4=Ringan, 5=Tidak Ada

Pagi Sore Malam
Kode Indikator
A T S A T S A T S
060205 Haus
060219 Urine pekat
060208 Mata cekung
060220 Ubun-ubun cekung
060212 Penurunan tekanan darah
060221 Nadi cepat
060213 Peningkatan hematokrit
060222 Peningkatan BUN
060223 Kehilangan berat badan
060226 Diare

Status Nutrisi: Asupan Makan dan Minum (1008)

Keterangan: 1=Tidak Adekuat, 2=Sedikit Adekuat, 3=Cukup adekuat, 4=Hampir Adekuat, 5=Adekuat
Pagi Sore Malam
Kode Indikator
A T S A T S A T S
100801 Asupan makanan secara oral
100802 Asupan makanan via selang
makanan
100803 Asupan cairan secara oral
100804 Asupan cairan intravena
100805 Asupan nutrisi parenteral

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi / belum teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan:

1. NIC :
2. NIC :
3. NIC :

Keterangan : A (Awal) T (Target) S (Sekarang)