UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Badan Hukum No. 148A/BH/II/17-69-Tanggal 20 Agustus 1996
Jl. Mayjen Haryono 169 Telp. (0341) 552995, Fax. (0341) 552995 Malang
Nama : _________________________________________
Nip/Nik : _________________________________________
Fakultas : _________________________________________
Pangkat/Gol : _________________________________________
Telp : _________________________________________
Email : _________________________________________
Dengan ini mengajukan permohonan menjadi anggota KPRI Universitas Brawijaya Malang
terhitung sejak _________________
Kami sanggup memenuhi peraturan-peraturan yang berlaku di KPRI Universitas Brawijaya
Malang.
Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.
(__________________) (_______________________)