Intervensi Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
1. Risiko syok Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC:
Faktor risiko : selama ..x. jam diharapkan tidak Shock Prevention
Hipoksemia
terjadi syok dengan kriteria hasil : Monitor tanda-tanda vital (nadi,
Hipoksia
Hipotensi NOC: tekanan darah, RR)
Hipovolemia
Shock Severity: Anaphylactic Posisikan pasien untuk
Infeksi
Sepsis Tidak terjadi penurunan memaksimalkan perfusi
Sindrom respons inflamasi
sistolik secara drastis Perbaiki jalan napas pasien jika
sistemik (systemic
Tidak terjadi penurunan diperlukan
inflammatory response
diastolik secara drastis Monitor tanda-tanda kegagalan
syndrome (SIRS))
Tidak terjadi peningkatan heart pernapasan (PaO2 rendah, PaCO2
rate secara drastis tinggi)
Tidak ada aritmia Kolaborasi pemberian O2 atau
Tidak ada suara napas ventilasi mekais jika diperlukan
tambahan (wheezing dan Kolaborasi pemberian cairan infus
stridor) Lakukan pemeriksaan EKG pada
 Tidak ada dispneu pasien
Edema berkurang/hilang Anaphylaxis Management
Tidak terjadi penurunan Kolaborasi pemberian epinephrine
kesadaran yang diencerkan 1:1000
NOC: disesuaikan dengan usia pasien
Shock Severity: Cardiogenic Monitor tnda-tanda syok seperti
MAP dalam batas normal (60- kesulitan bernapas, aritmia, kejang,
100) dan hipotensi
Tidak terjadi penurunan Kolaborasi pemberian spasmolitik,
tekanan sistolik secara drastis anti histamin atau kortikosteroid
Tidak terjadi penurunan jika ada reaksi alergi (urtikaria,
tekanan diastolik secara drastis angioedema, atau bronkospasme)
CRT < 3 detik Cardiac care
Tidak terjadi peningkatan heart Monitor status kardiovaskuler
rate secara drastis Monitor pernapasan untuk tanda
Nadi teraba kuat gejala dari gagal jantung
Nyeri dada berkurang Evaluasi kejadian nyeri dada
Tidak ada peningkatan RR sebelum masuk rumah sakit
secara drastis Lakukan pengkajian komperhensif
 Tidak ada sianosis pada sirkulasi perifer
Kadar PO2 dan PCO2 dalam Monitor hasil laboratorium (mis.
batas normal elektrolit)
Bleeding reduction
Identifikasi penyebab perdarahan
NOC: Monitor jumlah perdarahan
Shock Severity: Hypopholemic Monitor kadar hematokrit
MAP dalam batas normal (60- Kolaborasi pemberian transfusi
100) darah
Tidak terjadi penurunan
tekanan sistolik secara drastis
Tidak terjadi penurunan
tekanan diastolik secara drastis
Tidak terjadi peningkatan heart
rate secara drastis
CRT < 3 detik
Nadi teraba kuat
Tidak ada peningkatan RR
secara drastis
 Tidak ada sianosis
Kadar PO2 dan PCO2 dalam
batas normal
Hematocrit dalam batas normal
Tidak terjadi penurunan
kesadaran
NOC:
Shock Severity: Neurogenic
Tidak terjadi penurunan
tekanan sistolik secara drastis
Tidak terjadi penurunan
tekanan diastolik secara drastis
Nadi teraba kuat
Tidak ada perubahan RR
secara drastis
Kadar PO2 dan PCO2 dalam
batas normal
Tidak terjadi penurunan
kesadaran
 Tidak terjadi penurunan suhu
tubuh
NOC:
Shock Severity: Septic
Tidak terjadi penurunan
tekanan sistolik secara drastis
Tidak terjadi penurunan
tekanan diastolik secara drastis
Nadi teraba kuat
Tidak ada peningkatan RR
secara drastis
Tidak terjadi penurunan
kesadaran
Tidak terjadi perubahan suhu
tubuh secara drastic
2. Retensi Urin Setelah dilakukan tindakan Fluid Management
Definisi : keperawatan ..x.. jam diharapkan Monitor status hidrasi (misalnya;
Pengosongan kandung kemih tidak mampu mempertahankan kebersihan membrane mukosa lembab, denyut
efektif. jalan nafas dengan kriteria : nadi adekuat, dan tekanan darah
Batasan Karakteristik NOC ortostatik)
Monitor hasil laboratorium yang
1. Berkemih sedikit Urinary Elimination
2. Distensi kandung kemih relevan dengan retensi cairan
Pola Eliminasi dalam batas
3. Disuria
( misalnya; peningktan berat jenis,
4. Inkontinensia aliran berlebih normal
5. Urin menetes peningkatan BUN, penurunan
( 7 kali/hari atau setiap 3-4
6. Residu urin
hematokrit, dan peningkatan kadar
7. Sensasi kandung kemih jam sekali,600-1600 ml/24
8. Sering berkemih osmolalitas urin )
jam)
9. Tidak ada haluaran urin Monitor tanda tanda vital pasien
Bau Urine Khas (urine yang Monitor indikasi kelebihan
Faktor yang berhubungan
segar tidak berbau cairan/retensi ( misalnya; crackles,
1. Inhibisi arkus refleks
2. Springter kuat keras/menyengat) elevasi CVP, atau tekanan kapiler
3. Sumbatan saluran perkemihan Mengosongkan kandung kemih
4. Tekanan ureter tinggi paru-paru yang terganjal, edema,
secukupnya
Mengenali keinginan untuk distensi vena leher dan ascites)
Monitor perubahan berat badan
berkemih
Tidak nyeri saat kencing pasien sebelum dan setelah dialysis
Tidak ada rasa terbakar saat Kaji lokasi dan luasnya edema, jika
berkemih ada
Frekuensi berkemih ( 7 Berikan terapi IV, seperti yang
kali/hari atau setiap 3-4 jam ditentukan
Monitor asupan gizi
sekali,600-1600 ml/24 jam)
Timbang berat badan dan monitor
 status pasien
Jaga intake/asupan yang akurat dan
catat output (pasien)
Berikan diuretic yang diresepkan
Tingkatkan asupan oral ( misalnya;
memberikan sedotan, menawarkan
cairan dia antara waktu makan /
mengganti air es secara rutin
menggunakan es untuk jus favorit
anak, potongan gelatin ke dalam
jotak yang menyenangkan,
menggunakan cangkir obat kecil )
yang sesuai.
Berikan penggantia nasogastrik
yang diresepkan berdasarkan output
( pasien )
Konsultasikan dengan dokter jika
tanda-tanda dan gejala kelebihan
volume cairan menetap atau
memburuk
Atur kesediaan produk darah untuk
 transfuse, jika perlu
Persiapkan pemberian produk
produk darah ( misalnya; cek darah
dan mempersiapkan pemasangan
infuse )
Berikan produk produk darah
( misalnya ; trombosit dan plasma
yang baru )
Fluid Monitoring
Tentukan jumlah dan jenis
intake/asupan cairan serta
kebiasaan eliminasi (misalnya,
kehilangan albumin, luka bakar,
malnutrisi,, sepsis, sindrom
nefrotik, hipertermia, terapi
diuretic, patologi ginjal, gagal
jantung, diaphoresis, disfungsi hati,
olahraga berat, paparan panas,
infeksi, paska operasi, poliuria,
 muntah, dan diare)
Tentukan apakah pasien mengalami
kehausan atau gejala perubahan
cairan (misalnya, pusing, sering
berubah pikiran, melamun,
ketakutan, mudah tersinggung,
mual, berkedutan)
Periksa isi ulang kapiler dengan
memegang tangan pasien pada
tinggi yang sama seperti jantung
dan menekan jari tengah selama
lima detik, lalu lepaskan tekanan
dan hitung waktu sampai jarinya
kembali merah (yaitu, harus kurang
dari 2 detik)
Periksa turgor kulit dengan
memegang jaringan sekitar
tulangseperti tangan atau tulang
kering, mencubit kulit dengan
lembut, pegang dengan kedua
 tangan dan lepaskan ( diman, kulit
akan turun kembali dengan cepat
jika pasien terhidrasi dengan baik)
Monitor berat badan
Monitor asupan dan pengeluaran
Monitor nilai kadar serum dan
elektrolit urin
Monitor kadar serum albumin dan
potein total
Monitor kadar serum dan
osmolalitas urine
Monitor tekanan darah, denyut
jantung dan status pernapasan
Monitor tekanan darah ortostatik
dan perubahan irama jantung,
dengan tepat
Monitor parameter hemodinamik
invasive
Catat dengan akurat asupan dan
pengeluaran (misalny, asupan oral,
asupan pipa makan, asupan IV,
antibiotic, cairan yang diberikan
 dengan obat-oatan, tabung
nasogastrik (NG), saluran air,
muntah, tabung dubur, pengeluaran
kolostomi dan air seni)
Cek kembali asupan dan
pengeluaran pada semua pasien
dengan terapi intravena , infuse
subkutan, makanan enteral, tabung
NGT, kateter urine, muntah, diare,
drainase luka, drainase dada, dan
kondisi medis yang mempengaruhi
keseimbangan cairan (misalnya,
gagal jantung, gagal ginjal,
malnutrisi, luka bakar, sepsis)
Monitor membrane mukosa, turgor
kulit dan respon haus
Monitor warna, kuantitas dan berat
jenis urine
Monitor tanda-tanda asietas
Berikan cairan dengan tepat
Pastikan bahwa semua IV dan
 asupan enteral berjalan dengan
benar, terutama jika tidak diatur
oleh pompa infuse
Batasi dan alokasikan asupan cairan
Konsultasikan ke dokter jika
pengeluaran urine kurang dari
0,5ml/kg/jam atau asupan cairan
orang dewasa kurang dari 2000
dalam 24 jam
Berikan agen farmakologi untuk
meningkatkan pengeluaran urine
Urinary Catheterization
Jelaskan dan rasionalisasi
kateterisasi
Pasang alat dengan tepat
Berikan privasi dan tutupi pasien
dengan baik untuk kesopanan
( yaitu hanya mengekspos area
genetalia )
Pastikan pencahayaan yang tepat
untuk visualisasi anatomi yang
 tepat
Isi bola kateter sebelum
pemasangan kateter untuk
memeriksa ukuran dan ketepatan
kateter
Pertahankan teknik aseptic yang
ketat
Pertahankan kebersihan tangan
yang baik sebelum, selama dan
setelah insersi atau saat
memanipulasi kateter
Posisikan pasien dengan tepat
( misalnya; perempuan terlentang
dengan kedua kaki direnggangkan
atau fleksi pada bagian panggul dan
lutut; laki-laki dengan posisi
terlentang )
Bersihkan daerah sekitar meatus
uretra dengan larutan antiseptic,
saline steril atau air steril sesuai
 kebijakan lembaga
Masukkan dengan lurus atau retensi
kateter kedalam kandung kemih
Gunakan ukuran kateter terkecil
yang sesuai
Pastikan bahwa kateter yang
dimasukkan cukup jauh ke dalam
kandung kemih untuk mencegah
trauma pada jaringan uretra dengan
inflasi balon
Isi bola kateter untuk menetapkan
kateter, berdasarkan usia dan
ukuran tubuh sesuai rekomendasi
pabrik ( misalnya; dewasa 10cc,
pada anak 5cc )
Amankan kateter pada kulit dengan
plaster yang sesuai
Tempatkan kantung drainase
dibawah permukaan kandung
kemih
Pertahankan system drainase kemih
 tertutup dan terhalang
Monitor intake dan output
Lakukan atau ajarkan pasien
membersihkan selang kateter di
waktu yang tepat
Lakukan pengosongan kantung
kateter jika diperlukan
Dokumentasikan perawatan
termasuk ukuran kateter, jam dan
jumlah pengisian bola kateter
Pastikan pencabutan kateter segera
seperti yang dianjurkan oleh
kondisi pasien
Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai perawatan kateter yang
tepat.
Farmacology Management
Efek obat Tentukan obat apa yang
diperlukan, dan kelola menurut
resep dan/atau protocol
Diskusikan masalah keuangan yang
 berkaitan dengan regimen obat
Tentukan kemampuan pasien untuk
mengobati diri sendiri dengan cara
yang tepat
Monitor efektifitas cara pemberian
obat yang sesuai
Monitor tandan dan gejala
toksisitas obat
Monitor efek samping obat
Monitor level serum darah
( misalnya; elektrolit, protombin,
obat-obatan ) yang sesuai
Monitor interaksi obat yang non
terapeutik
Kaji ulang pasien dan/atau keluarga
secara berkala mengenai jenis dan
jumlah obat yang dikonsumsi
Buang obat yang sudah kadaluarsa,
yang sudah diberhentikan atau yang
mempunyai kontraindikasi obat
Fasilitasi perubahan pengobatan
dengan dokter
 Monitor respon terhadap perubahan
pengobatan dengan cara yang tepat
Pertimbangkan pengetahuan pasien
mengenai obat-obatan
Pantau kepatuhan mengenai
regimen obat
Pertimbangkan factor factor yang
dapat menghalangi pasien untuk
mengonsumsi obat yang diresepkan
Kembangkan strategi bersama
pasien untuk meningkatkan
kepatuhan mengenai regimen obat
yang diresepkan
Konsultasi dengan professional
perawatan kesehatan lainnya untuk
meminimalkan jumlah dan
frekuensi obat yang dibutuhkan
agar didapatkan efek terapiutik
Ajarkan pasien dan/atau anggota
keluarga mengenai metode
pemberian obat yang sesuai
 Ajarkan pasien dan/atau anggota
keluarga mengenai informasi
tertulis dan visual untuk
meningkatkan pemahaman diri
mengenai pemberian obat yang
tepat
Kembangkan strategi untuk
mengelola efek samping obat
Dapatkan resep dokter bagi pasien
yang melakukan pengobatan sendiri
dengan cara yang tepat
Buat protocol untuk penyimpanan,
penyimpanan ulang, dan
pemantauan obat yang tersisa untuk
tujuan pengobatan sendiri
Selidiki sumber-sumber keuangan
yang memungkinkan untuk
memperoleh obat yang diresepkan
dengan cara yang tepat
Tentukan dampak penggunaan obat
 pada gaya hidup pasien
Berikan alternative mengenai
jangka waktu dan cara pengobatan
mandiri untuk meminimalkan efek
gaya hidup
Bantu pasien dan anggota keluarga
dalam membuat penyesuaian gaya
hidup yang diperlukan terkait
dengan ( pemakaian )obat obat
tertentu dengan cara yang tepat
Anjurkan pasien mengenai kapan
harus mencari bantuan medis
Identifikasi jenis dan jumlah obat
bebas yang digunakan
Berikan informasi mengenai
penggunaan obat bebsa dan
bagaimana obat- obatan tersebut
dapat memepengaruhi kondisi saat
ini
Pertimbangkan apakah pasien
menggunakan obat obatan
 berbasis budaya dan kemungkinan
adanya efek dari penggunaan oat
bebas dan obat yang diresepkan
Kaji ulang strategi bersama pasien
dalam mengelola obat obatan
Sediakan pasien dengan daftar
sumber sumber untuk (bisa)
dihubungi untuk mendapatkan
informasi lebih lanjut mengenai
obat obatan tersebut
Hubungi pasien dan keluarga
setelah pemulangan pasien untuk
menjawab pertanyaan dan
mendiskusikan kekhawatiran terkait
dengan regimen obat
Dorong pasien untuk ( bersedia
dilakukan ) uji skrining dalam
menentukan.
3. Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan Analgesic Administration
Batasan Karakteristik selama ...x.. jam diharapkan nyeri Tentukan lokasi, karakteristik,
 Bukti nyeri dengan berkurang dengan kriteria hasil : kualitas, dan derajat nyeri sebelum
menggunakan standar daftar NOC: pemberian obat
periksa nyeri untuk pasien Pain Level Cek riwayat alergi terhadap obat
yang tidak dapat Melaporkan gejala nyeri Pilih analgesik yang tepat atau
mengungkapkannya (mis., berkurang kombinasi dari analgesik lebih dari
Melaporkan lama nyeri
Neonatal Infant Pain Scale, satu jika diperlukan
berkurang
Pain Assesment Checklist for Tentukan analgesik yang diberikan
Tidak tampak ekspresi wajah
Senior with Limited Ability to (narkotik, non-narkotik, atau
kesakitan
Communicate) Tidak gelisah NSAID) berdasarkan tipe dan
Diaphoresis Respirasi dalam batas normal
keparahan nyeri
Dilatasi pupil
(dewasa: 16-20 kali/menit)
Ekspresi wajah nyeri (mis., Tentukan rute pemberian analgesik
mata kurang bercahaya, dan dosis untuk mendapat hasil
tampak kacau, gerakan mata yang maksimal
berpencar atau tetap pada satu Pilih rute IV dibandingkan rute IM
focus, meringis) untuk pemberian analgesik secara
Focus menyempit (mis.,
teratur melalui injeksi jika
persepsi waktu, proses berfikir,
diperlukan
interaksi dengan orang dan
Evaluasi efektivitas pemberian
lingkungan)
analgesik setelah dilakukan injeksi.
Focus pada diri sendiri
 Keluhan tentang intensitas Selain itu observasi efek samping
menggunakan standar skala pemberian analgesik seperti depresi
nyeri (mis., skala Wong-Baker pernapasan, mual muntah, mulut
FACES, skala analog visual, kering dan konstipasi.
skala penilaian numerik) Monitor vital sign sebelum dan
Keluhan tentang karakteristik
sesudah pemberian analgesik
nyeri dengan menggunakan
pertama kali
standar isntrumen nyeri (mis.,
McGill Pain Questionnaire,
Brief Pain Inventory)
Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas
(mis., anggota keluarga,
pemberi asuhan)
Mengekspresikan perilaku
(mis., gelisah, merengek,
menangis, waspada)
Perilaku distraksi
Perubahan pada parameter
fisiologis (mis., tekanan darah,
frekuensi jantung, frekuensi
 pernafasan, saturasi oksigen,
dan endtidal karbon dioksida
(CO2))
Perubahan posisi untuk
menghindari nyerii
Perubahan selera makan
Putus asa
Sikap melindungi area nyeri
Sikap tubuh melindungi
Faktor yang berhubungan :
Agens cedera biologis (mis.,
infeksi, iskemia, neoplasma)
Agens cedera fisik (mis.,
abses, amputasi, luka bakar,
terpotong, mengangkat berat,
prosedur bedah, trauma,
olahraga berlebihan)
Agens cedera kimiawi (mis.,
luka bakar, kapsaisin, metilen
klorida, agens mustard)