Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
1 Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan NIC
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan Oxygen Therapy
Bradipnea pola nafas pasien teratur dengan Bersihkan mu
Dispnea kriteria : hidung dan se
Fase ekspirasi NOC : trakea
Pertahankan jalan na
memanjang Respiratory status :
yang paten
Ortopnea Ventilation
Siapkan perala
Penggunaan otot bantu Respirasi dalam batas
oksigenasi
pernafasan normal (dewasa: 16- Monitor aliran oksige
Monitor respirasi
Penggunaan posisi tiga 20x/menit)
Irama pernafasan teratur status O2
titik
Kedalaman pernafasan Pertahankan po
Peningkatan diameter
normal pasien
anterior-posterior Suara perkusi dada Monitor volume ali
Penurunan kapasitas normal (sonor) oksigen dan jenis ca
Retraksi otot dada
vital yang digunakan.
Tidak terdapat orthopnea
Monitor keefekti
Penurunan tekanan Taktil fremitus normal
terapi oksigen y
ekspirasi antara dada kiri dan dada
telah diberikan
Penurunan tekanan kanan
Observasi adanya ta
Ekspansi dada simetris
inspirasi
Tidak terdapat akumulasi tanda hipoventilasi
Penurunan ventilasi Monitor ting
sputum
semenit Tidak terdapat kecemasan pasien y
Pernafasan bibir penggunaan otot bantu kemungkinan diberi
Pernafasan cuping napas terapi O2
hidung
Pernafasan ekskursi
dada
Pola nafas abnormal
 (mis., irama, frekuensi,
kedalaman)
Takipnea

Faktor yang berhubungan
Ansietas
Cedera medulaspinalis
Deformitas dinding
dada
Deformitas tulang
Disfungsi
neuromuskular
Gangguan
muskuluskeletal
Gangguan Neurologis
(misalnya :
elektroenselopalogram(
EEG) positif, trauma
kepala, gangguan
kejang)
Hiperventilasi
Imaturitas neurologis
Keletihan
Keletihan otot
pernafasan
Nyeri
Obesitas
Posisi tubuh yang
menghambat ekspansi
paru
Sindrom hipoventilasi
2 Ketidakefektifan perfusi Setelah diberikan asuhan Circulatory Care : Arter
jaringan perifer/ Risiko keperawatan selama ...x jam, Insufficiency
ketidakefektifan perfusi perfusi jaringan perifer pasien Lakukan penila
jaringan perifer menjadi efektif dengan kriteria komprehensif sirku
hasil: perifer (seperti:
sirkulasi nadi, ude
NOC:
Batasan Karakteristik: crt, warna, dan suhu)
Tissue Perfusion Peripheral
Bruit Femoral Tentukan indeks A
 Edema Capilary refil pada jari- dengan tepat
Indeks ankle-brakhial jari tangan dalam batas Evaluasi udeme peri
<0,90 normal (< 3 detik) dan nadi
Capilary refil pada jari-
Kelambatan Periksa kulit un
jari kaki dalam batas
penyembuhan luka ulkus arteri a
normal (< 3 detik)
perifer kerusakan jaringan
Tekanan darah sistolik
Klaudikasi intermiten Tempatkan ekstrem
dalam batas normal
Nyeri ekstremitas Tekanan darah diastolik dalam posisi tergantu
Paresthesia dalam batas normal dengan tepat
MAP dalam batas normal
Pemendekan jarak Kelola antiplatelet a
Nadi teraba kuat
bebas nyeri yang Tidak terjadi udeme pada obat anticoagu
ditempuh dalam uji perifer. dengan tepat
berjalan 6 menit Ubah posisi pas
Pemendekan jarak total setidaknya setiap 2 j
yang ditempuh dalam dengan tepat
uji berjalan 6 menit Instruksikan pas
(400-700m pada orang pada faktor-faktor y
dewasa) mengganggu sirku
Penurunan nadi perifer (mis merokok paka
Perubahan fungsi ketat, paparan s
motorik dingin,
Perubahan karakteristik persimpangan dari k
kulit (mis. Warna, dan kaki)
elastisitas, rambut, Pertahankan hid
kelembapan, kuku, adequat un
sensasi, suhu) menurunkan kekenta
Perubahan tekanan darah
darah di ekstremitas Pantau status cair
Tidak ada nadi perifer termasuk asupan
Waktu pengisian output
kapiler > 3 detik Circulatory Care : Ven
Warna kulit pucat saat Insufficiency
elevasi Lakukan penila
Warna tidak kembali ke komprehensif sirku
 tungkai 1 menit setelah perifer (sep
tungkai diturunkan memeriksa denyut n
Faktor yang Berhubungan: perifer, ede
Diabetes Melitus pengisian kapi
Gaya hidup kurang warna dan suhu).
gerak Evaluasi edema per
Hipertensi dan nadi
Kurang pengetahuan Periksa kulit un
tentang factor pemberat memastikan ada
(mis. Merokok, gaya ulkus stasis
hidup monoton, trauma, kerusakan jaringan
obesitas, asupan garam, Tinggikan angg
imobilitas) badan yang terkena
Kurang pengetahuan derajat atau lebih d
tentang proses penyakit jantung
(mis. Diabetes, Ubah posisi pas
hiperlipidemia) setidaknya setiap 2 ja
Merokok Anjurkan latihan RO
pasif atau ak
terutama lati
ekstremitas baw
selama istirahat.
Administrasikan
antiplatelet atau o
antikoagulan
melindungi ekstrem
dari cedera (selim
untuk bagian kaki
kaki terbawah, pa
kaki/ayunan p
bagian bawah tem
tidur, sepatu y
sesuai dengan ukuran
Pertahankan hid
 yang memadai un
menurunkan kekenta
darah
Pantau status cair
termasuk asupan
output
3 Risiko ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan asuhan Hyperglicemia Managemen
glukosa darah. keperawatan selama ...x... jam Monitor glukosa dar
Faktor risiko : kadar gula darah terkontrol sesuai idikasi.
Monitor tanda dan ge
Asupan diet tidak cukup dengan kriteria hasil :
Gangguan status kesehatan hiperglikemia sep
NOC:
fisik poliuri, polipagi, lem
Hyperglycemia Severity
Gangguan status mental
letargi, mala
Kehamilan Pandangan mata tidak
Keterlambatan penglihatan kabur,
kabur
perkembangan kognitif sakit kepala.
Mual berkurang
Kurang kepatuhan pada Monitor tekanan da
Sakit kepala berkurang
rencana management secara ortostastik, ses
Tidak terjadi penurunan
diabetes indikasi.
Kurang pengetahuan kesadaran Monitor status cai
tentang manajemen Tidak terjadi peningkatan secara tepat.
Pertahankan akses
penyakit kadar glukosa darah
Manajemen diabetes tidak secara tepat.
NOC:
Konsul pada ahli apab
tepat
Hypoglycemia Severity
Manajemen medikasi tidak tanda dan ge
Tidak gemetar
efektif hiperglikemia tetap a
Pemantauan glukosa darah Tidak berkeringat dingin
memburuk.
tidak adekuat Pandangan tidak Identifikasi kemungki
Penambahan berat badan
berkunang-kunang penyebab hiperglikemi.
berlebihan Antisipasi situasi y
Tidak mengalami
Penurunan berat badan
memerlukan peningka
penurunan glukosa darah
berlebihan
insulin.
Periode pertumbuhan Tidak mengalami
Hypoglicemia Managemen
cepat penurunan kesadaran
Rata-rata aktivitas harian Monitor glukosa dar
kurang dari yang sesuai indikasi.
Monitor tanda dan ge
dianjurkan menurut jenis
hipoglikemi (goy
kelamin dan usia
Stres berlebihan tremor, keringat ding
 Tidak menerima diagnosis gelisah, ansietas, palpit
takikardi, lapar, pucat)
Atur pemberian gluk
melalui intravena, ses
indikai.
Pertahankan akses
secara tepat.
Pertahankan kepate
jalan nafas.
4 Hipotermia Setelah dilakukan asuhan NIC :
Definisi keperawatan selama ...... Control temperature
Hipotermia adalah suhu inti x....jam, suhu tubuh pasien Monitor suhu pal
ditubuh dibawah kisaran kembali normal dengan kriteria tidak setiap 2 j
normal diumal karea kegagalan hasil : sesuai kebutuhan
termoregulasi. NOC: Monitor suhu

Batasan Karakteristik Termoregulation warna kulit

Tingkatan intake cai
Tidak menggigil
Akrosianosis dan nutrisi adekuat
Melaporkan kenyamanan
Bradikardia Informasikan menge
Dasar kuku sianotik suhu
Hipertensi indikasi ada
Tidak terjadi penurunan
Hipoglikemia hiportermia
Hipoksia suhu kulit
Kulit dingin penanagan emerge
Vital Sign Status
Menggigil yag tepat ses
Pengisian ulang kapiler Suhu tubuh normal (360
kebutuhan
lambat C)
Sesuaikan s
Peningkatan konsumsi Tekanan darah sistolik
lingkungan un
oksigen dalam batas normal (90-
Peningkatan laju kebutuhan pasien
120 mmHg)
Berikan medikasi y
metabolic Tekanan darah diastolik
Penurunan kadar tepat untuk mence
dalam batas normal (70-
glukosa darah atau mengkon
90 mmHg)
Penurunan ventilasi Pernapasan normal (18 menggigil
Piloreksi
Takikardia 24 x/menit) Vital Sign Monitoring
Vasokontriksi perifer Denyut nadi normal (60- Monitor tekanan dar
Dewasa dan Anak: Suhu 100 x/menit) nadi, suhu, dan sta
tubuh rendah akut Tissue Perfusion Pheriperal pernafasan dengan te
Capilary repil time pada Catat gaya dan fluktu
Hipotermia berat, suhu
jari jari tangan ( < 3 yang luas pada teka
 inti < 300C detik) darah
Hipotermia ringan, Capilary refil time pada Monitor keberad
suhu 32-350C jari jari kaki (< 3 detik) dan kualitas nadi
Hipotermia sedang, Kulit tidak terlihat pucat Monitor irama
suhu inti 30-320C Tidak terjadi kram otot tekanan jantung
Tidak terjadi kelemahan
Dewasa dan Anak : Pasien Monitor irama dan
otot
Cedera pernafasan (misaln
Tidak terasa nyeri pada
kedalaman
Hipotermia berat, suhu ujung tangan dan kaki
kesimetrisan)
inti <300C yang terlokalisasi Monitor p
Hipotermia ,350C
pernapasan abnor
Neonatus
(Misalnya, Chey
Asidosis metabolic Stokes, Kussmaul, B
Bayi dengan keurangan
apneustic, ataksia,
energy untuk
bernafas berlebihan)
mempertahankan Monitor sianosis sen
menyusu dan perifer
Bayi dengan Identifikasi
penambahan berat kemungkinan penye
badan kurang (<30 perubahan tanda
g/hari) tanda vital
Distress pernafasan
Gelisah Oxygen Therapy
Hipotermia tingkat 1, Siapkan perala
0
suhu inti 36-36,5 C oksigen dan beri
Hipotermia tingkat 2,
melalui sisi
suhu inti 35-35,9 0C
Hipotermia tingkat 3, humidifier
Berikan oksi
suhu inti 34-34,9 0C
Hipotermia tingkat 4, tambahan seperti y
suhu inti <34 0C diperintahkan
Ikterik Monitor aliran oksige
Pucat Monitor po
Faktor yang berhubungan: perangkat (a
Agens farmaseutikal pemberian oksigen
Berat badan ekstrem Monitor efektif
Ekonomi rendah
terapi oksi
Kerusakan hipotalamus
Konsumsi alcohol (misalnya, teka
Kurang pengetahuan
 pemberi asuhan tentang oksimetri, AB
pencegahan hipotermia dengan tepat
Kurang suplai lemak Amati tanda ta
subkutan hipoventilasi indu
Lingkungan bersuhu
oksigen
rendah Pantau adanya tand
Malnutrisi
Pemakaian pakaian tanda keracu

yang tidak adekuat oksigen dan kejad

Penurunan laju atelektasis
metabolism terapi
radias
Tidak beraktivitas
Transfer panas (mis.
Konduksi, konveksi,
evaporasi, radiasi)
Trauma
Usia ekstrem
Neonatus

Penundaan menyusu
ASI
Terlalu dini
memandikan bayi baru
lahir
Melahirkan diluar
rumah sakit yang
beresiko tinggi
Strartum korneum
imatur
Peningkatan area
permukaan tubuh
terhadap rasio berat
badan
Peningkatan kebutuhan
oksigen
Peningkatan pulmonary
vascular resistant
(PVR)
Control vascular tidak
 efektif
Termogenesis
menggigil tidak efektif
Melahirkan diluar
rumah sakit tanpa
rencana
Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola napas b/d hipoventilasi
b. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d gangguan aliran darah
c. Risiko ketidakstabilan kadar gula darah b/d pemantauan glukosa darah tidak adekuat
d. Hipotermia b/d control vascular tidak efektif