INTERVENSI NIC-NOC

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)

1. Risiko Aspirasi Setelah diberikan asuhan keperawatan selama NIC

.... x .... jam, diharapkan tidak terjadi aspirasi
Definisi : dengan kriteria hasil : Respiratory Monitoring

Rentan mengalami masuknya sekresi
gastrointestinal, sekresi orofaring, benda cair
atau padat ke dalam saluran trakheobronkial
yang dapat mengganggu kesehatan.
Faktor risiko :
□ Adanya selang oral/nasal (misal :
trakea, selang makan)
□ Barier untuk mengangkat bagian atas
tubuh
□ Batuk tidak efektif
□ Gangguan menelan
□ Pembedahan leher
□ Pembedahan mulut
□ Pembedahan wajah
□ Pemberian makan enteral
□ Pemberian medikasi
□ Pengosongan lambung yang lambat
□ Peningkatan residu lambung
□ Peningkatan tekanan intragastrik
□ Penurunan motilitas gastrointestinal
□ Penurunan refleks muntah
□ Penurunan tingkat kesadaran
□ Rahang kaku
□ Sfringter esofagus bawah inkompeten
□ Trauma leher
□ Trauma mulut
NOC
Respiratory Status
□ Frekuensi pernapasan normal (16-
20x/menit)
□ Irama pernapasan teratur
□ Kedalaman pernapasan normal
□ Mampu untuk mengeluarkan secret
Respiratory Status : Airway Patency
□ Frekuensi pernapasan normal (16-
20x/menit)
□ Irama pernapasan teratur
□ Kedalaman inspirasi normal
□ Suara auskultasi nafas vesikuler
□ Kepatenan jalan nafas ada
□ Volume tidal normal (380 ml untuk
wanita dan 500 ml untuk pria)
□ Pencapaian tingkat insentif spirometri
□ Kapasitas vital
□ Saturasi oksigen normal (95%-100%
□ Tes faal paru
Aspiration Prevention
□ Mengidentifikasi adanya faktor-faktor
risiko
□ Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
□ Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot
bantu nafas, dan retraksi pada otot
supraclaviculas dan interkosta
□ Monitor suara nafas tambahan seperti
ngorok atau mengi
□ Monitor pola nafas (misalnya, bradipneu,
takipneu, hiperventilasi, pernafasan
kusmaul, pernafasan 1:1, apneustik,
respirasi biot, dan pola ataxic)
□ Monitor saturasi oksigen pada pasien yang
tersedasi (seperti, SaO2, SvO2, SpO2) sesuai
dengan protokol yang ada
□ Pasang sensor pemantauan oksigen non-
invasif (misalnya, pasang alat pada jari,
hidung, dan dahi) dengan mengatur alarm
pada pasien berisiko tinggi (misalnya,
pasien yang obesitas, melaporkan pernah
mengalami apnea saat tidur, mempunyai
riwayat penyakit dengan terapi oksigen
menetap, usia ekstrim) sesuai dengan
prosedur tetap yang ada
□ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
□ Perkusi torak anterior dan posterior, dari
apeks ke basis paru, kanan dan kiri
□ Catat lokasi trakea
□ Trauma wajah □ Menghindari faktor-faktor risiko
□ Mempertahankan kebersihan mulut
□ Memposisikan tubuh untuk tetep
tegak ketika makan dan minum
□ Memposisikan tubuh untuk miring
ketika makan dan minum jika
dibutuhkan
□ Memilih makanan sesuai dengan
kemampuan menelan
□ Memilih makanan dan cairan dengan
konsistensi yang tepat
□ Menggunakan cairan yang dipadatkan
jika dibutuhkan
□ Mempertahankan tubuh dalam posisi
tegak selama 30 menit setelah makan
Airway Management
□ Monitor kelelahan otot-otot diapragma
dengan pergerakan parasoksikal
□ Auskultasi suara nafas, catat area dimana
terjadi penurunan atau tidak adanya
ventilasi dan keberadaan suara nafas
tambahan
□ Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas
dengan auskultasi suara nafas ronki di paru
□ Auskultasi suara nafas setelah tindakan,
untuk dicatat
□ Monitor nilai fungsi paru, terutama
kapasitas vital paru, volume inspirasi
maksimal, volume ekspirasi maksimal
selama 1 detik (FEV1), dan FEV1/FVC
sesuai dengan data yang tersedia
□ Monitor hasil pemeriksaan ventilasi
mekanik, catat peningkatan tekanan
inspirasi dan penurunan volume tidal
□ Monitor peningkatan kelelahan, kecemasan
dan kekurangan udara pada pasien
□ Catat perubahan pada saturasi O2, volume
tidal akhir CO2, dan perubahan nilai analisa
gas darah dengan tepat
□ Monitor kemampuan batuk efektif pasien
□ Catat onset, karakteristik, dan lamanya
batuk
□ Monitor sekresi pernafasan pasien
□ Monitor secara ketat pasien-pasien yang
berisiko tinggi mengalami gangguan
respirasi (misalnya, pasien dengan terapi
opioid, bayi baru lahir, pasien dengan
ventilasi mekanik, pasien dengan luka
bakar di wajah dan dada, gangguan
neuromuskular)
□ Buka jalan napas dengan teknik chin lift
atau jaw thrust, sebagaimana mestinya
 □ Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
□ Identifikasi kebutuhan aktual/potensial
pasien untuk memasukkan alat membuka
jalan nafas
□ Masukkan alat nasopharingeal airway
(NPA) atau oropharingeal airway (OPA),
sebagaimana mestinya
□ Lakukan fisioterapi dada sebagaimana
mestinya
□ Buang sekret dengan memotivasi pasien
untuk melakukan batuk atau menyedot
lendir
□ Motivasi pasien untuk bernafas pelan,
dalam, berputar, dan batuk
□ Intrusikan bagaiaman agar bisa melakukan
batuk efektif
□ Auskultasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak ada dan
adanya suara tambahan
□ Kelola pemberian bronkodilator
sebagaimana mestinya
□ Posisikan untuk meringankan sesak nafas
□ Monitor status pernafasan dan oksigenasi,
sebagaimana mestinya

Vital Signs Monitoring

□ Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan

status pernapasan dengan tepat.
□ Catat gaya dan fluktuasi yang luas pada
tekanan darah.
□ Monitor tekanan darah saat pasien
bebaring, duduk, dan berdiri sebelum dan
sesudah perubahan posisi.
□ Monitor tekanan darah setelah pasien
minum obat jika memungkinkan.
□ Auskultasi tekanan darah di kedua lengan
dan bandingkan.
 □ Monitor tekanan darah, denyut nadi, dan
pernapasan sebelum, selama, dan setelah
beraktivitas dengan tepat.
□ Monitor dan laporkan tanda dan gejala
hipotermia dan hipertermis.
□ Monitor keberadaan dan kualitas nadi.
□ Ambil nadi apikal dan radial secara
simultan dan perhatikan perbedaannya
dengan tepat.
□ Monitor terkait dengan nadi paradoksas.
□ Monitor terkait dengan nadi alternatif
□ Monitor tekanan darah yang melebar atau
menyempit
□ Monitor irama dan tekanan jantung
□ Monitor nada jantung
□ Monitor irama dan laju pernapasan
(misalnya, kedalaman dan kesimetrisan)
□ Monitor suara paru-paru
□ Monitor oksimetri nadi
□ Monitor pola pernapasan abnormal
(misalnya, obeyne, scokes, kusmaul, biot,
apneustic, ataksia, dan bernapas
berlebihan)
□ Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
□ Monitor sianosis sentral dan perifer
□ Monitor akan adanya kuku (dengan bentuk)
dubbing
□ Monitor terkait dengan adanya tiga tanda
Caushing reflex (misalnya, tekanan nadi
lebar, bradikardia, dan peningkatan tekanan
darah sistolik)
□ Identifikasi kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda vital
□ Periksa secara berkala keakuratan
instrumen yang digunakan untuk perolehan
data.
Airway Suctioning

□ Lakukan tindakan cuci tangan

□ Lakukan tindakan pencegahan umum
(universal precaution)
□ Gunakan alat pelindung diri (sarung
tangan, kaca mata, masker), sesuai dengan
kebutuhan
□ Tentukan perlunya suction mulut atau
trakhea
□ Auskultasi suara napas sebelum dan setelah
tindakan suction
□ Informasikan kepada pasien dan keluarga
tentang pentingnya tindakan suction
□ Aspirasi nasopharynx dengan kanul suction
sesuai dengan kebutuhan
□ Berikan sedatif sebagaimana mestinya
□ Masukkan nasopharingeal airway untuk
melakukan suction nasotracheal sesuai
kebutuhan
□ Instruksikan kepada pasien untuk menarik
napas dalam sebelum dulakukan suction
nasotracheal dan gunakan oksigen sesuai
dengan kebutuhan
□ Hiperoksigenasi dengan oksigen 100%
selama minimal 30 detik, menggunakan
ventilator atau resusitator sebelum dan
setelah tindakan suction
□ Hiperinflasi dengan menggunakan volume
tidal yang sesuai dengan berat badan
pasien, sesuai dengan kebutuhan
□ Gunakan closed-system suctioning sesuai
indikasi
□ Gunakan alat steril setiap tindakan suction
trachea
□ Pilih kanul suction yang diameternya
separuh dari diameter pipa endotrakeal,
pipa trakeostomi atau jalan napas pasien
□ Instruksikan kepada pasien untuk
mengambil napas dan dalam selama kanul
suction masuk melalui jalur nasotrakeas
 □ Biarkan pasien tersambung ke ventilator
selama prosedur suction jika menggunakan
sistem suction tertutup atau jika perangkat
adaptor insuflasi oksigen sedang digunakan
□ Gunakan angka terendah pada dinding
suction yang diperlukan untuk membuang
sekret
□ Monitor adanya nyeri
□ Monitor status oksigenasi pasien, status
neurologis, status mentasl, tekanan intra
kranial, tekanan perfusi serebral dan status
hemodinamik segera sebelumnya, selama
dan setelah melakukan suction
□ Berdasarkan durasi setiap suction trakea
buang sekret dan cek respon pasien
terhadao suction
□ Lakukan suction orofaring setelah
menyelesaikan suction trakea
□ Bersihkan area sekitar stoma trakea setelah
menyelesaikan suction trakea, sebagaimana
mestinya
□ Hentikan suction trakea dan sediakan
oksigen tambahan jika pasien pernah
mengalami bradikardia, peningkatan ektopi
ventrikel dan atau denaturasi
□ Variasikan teknik suction berdasarkan
respon klinis pasien
□ Monitor dan catat warna, jumlah dan
konsistensi sekret
□ Kirimkan sampel sekret untuk tes kultur
dan sensitivitas sebagaimana mestinya
□ Instruksikan pasien dan atau keluarga untuk
melakukan suktion jalan napas,
sebagaimana mestinya.
Aspiration Precautions

□ Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk,

gag reflex, kemampuan menelan
□ Skrining adakah disfagia, dengan tepat
□ Pertahankan (kepatenan) jalan nafas
□ Minimalisir penggunaan narkotik dan
sedatif
□ Minimalisir penggunaan obat-obatan yang
diketahui memperlambat pengosongan
lambung, dengan tepat
□ Monitor status pernafasan
□ Monitor kebutuhan perawatan terhadap
saluran cerna
□ Posisikan (kepala pasien) tegak lurus, sama
dengan atau lebih tinggi dari 30 sampai 90
derajat (pemberian makan dengan NGT)
atau sejauh mungkin
□ Jaga kepala tempat tidur ditinggikan 30-45
menit setelah pemberian makan
□ Jaga manset trakea tetap terpasang, dengan
tepat
□ Jaga peralatan suksion tetap tersedia
□ Pantau (cara) makan atau bantu jika
diperlukan
□ Beri makanan dalam jumlah sedikit
□ Periksa posisi NGT atau selang gastronomi
sebelum pemberian makan
□ Periksa residu pada selang atau gastronomi
sebelum pemberian makan
□ Jangan beri makan jika residu terlalu
banyak (misalnya, lebih besar dari 250 cc
pada selang makanan atau lebih besar 100
cc pada selang PEG)
□ Letakkan pompa NGT sesuai gravitas, jika
diperlukan
□ Gunakan agen-agen prokinetik yang sesuai
□ Hindari pemberian cairan atau penggunaan
zat yang kental
□ Tawarkan makanan atau cairan yang bisa
dibentuk di dalam bolus sebelum ditelan
□ Potong makanan menjadi potongan-
potongan kecil
□ Minta obat-obatan dalam bentuk elixir
 □ Haluskan obat-obatan dalam bentuk pil
sebelum pemberian
□ Inspeksi kavitas oral terkait dengan obat-
obatan maupun makanan yang tertahan
□ Berikan perawatan mulut
□ Sarankan konsultasi pada terapis bicara
patologis dengan tepat
□ Sarankan untuk menelan kue barium/
barium cookie atau video fluoroscopy, yang
sesuai
Positioning

□ Tempatkan (pasien) diatas matras/ tempat

tidur terapeutik
□ Berikan matras yang lembut
□ Jelaskan pada pasien bahwa (badan) pasien
akan dibalik
□ Dorong pasien untuk terlibat dalam
perubahan posisi
□ Monitor status oksigenasi (pasien sebelum
dan setelah perubahan posisi)
□ Berikan obat sebelum membalikkan
(badan) pasien, dengan tepat
□ Tempatkan pasien dalam posisi terapeutik
yang sudah dirancang
□ Masukkan posisi tidur yang diinginkan ke
dalam rencana perawatan jika tidak ada
kontraindikasi
□ Posisikan (pasien) sesuai dengan
kesejajaran tubuh yang tepat
□ Imobilisasi atau sokong bagian tubuh yang
terkena dampak, dengan tepat
□ Tinggikan bagian tubuh yang terkena
dampak
□ Posisikan (pasien) untuk mengurangi
dyspnea (misalnya, posisi semi fowler)
□ Sokong bagian tubuh yang oedem
(misalnya, dengan menempatkan bantal
dibawah lengan atau di bawah skrotum)
□ Posisikan (pasien) untuk memfasilitasi
ventilasi/perfusi (“good lung down”)
□ Dorong latihan ROM aktif dan pasif
□ Sokong leher (pasien) dengan tepat
□ Jangan menempatkan pasien pada posisi
yang bisa meningkatkan nyeri
□ Jangan menempatkan (bagian tubuh) yang
diamputasi pada posisi fleksi
□ Minimalisir gesekan dan cedera ketika
memposisikan dan membalikkan tubuh
pasien
□ Gunakan papan untuk kaki/footboard bagi
pasien (menuju) tempat tidur
□ Balikkan tubuh (pasien) dengan
menggunakkan teknik gelindingkan dan
gulung/log roll technique
□ Posisikan (pasien) unuk meningkatkan
drainase urin
□ Jangan memposisikan (pasien) dengan
penekanan pada luka
□ Sangga dengan sandaran yang sesuai
□ Tinggikan anggota badan yang terkena
dampak setinggi 20 derajat atau lebih, lebih
tinggi dari jantung, untuk meningkatkan
aliran balik vena
□ Instruksikan pasien bagaimana
menggunakan postur tubuh dan mekanika
tubuh yang baik ketika beraktivitas
□ Monitor peralatan traksi terhadap
penggunaan yang sesuai
□ Pertahankan posisi dan integritas traksi
□ Tinggikan kepala tempat tidur
□ Balikkan tubuh pasien sesuai dengan
kondisi kulit
□ Kembangkan jadwal tertulis terkait dengan
reposisi (tubuh) pasien
□ Balikkan pasien yang tidak sadar setiap 2
jam atau sesuai dengan jadwal
 □ Gunakan alat-alat yang tepat dalam
menyokong anggota tubuh pasien
(misalnya, gulungan tangan/ hand roll dan
trokanter gulungan/trochanter roll)
□ Tempatkan barang secara berkala dalam
jangkauan (pasien)
□ Tempatkan perubah posisi tempat tidur
dalam jangkauan (pasien)

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. Airway Management
jam diharapkan mampu mempertahankan □ Buka jalan nafas menggunakan head tilt
Batasan Karakteristik : kebersihan jalan nafas dengan kriteria : chin lift atau jaw thrust bila perlu
□ Posisikan pasien untuk memaksimalkan
□ Batuk yang tidak efektif NOC : ventilasi
□ Dispnea
□ Identifikasi pasien perlunya pemasangan
□ Gelisah Respiratory status : Airway Patency alat jalan nafas buatan (NPA, OPA, ETT,
□ Kesulitan verbalisasi
Ventilator)
□ Mata terbuka lebar □ Respirasi dalam batas normal
□ Lakukan fisioterpi dada jika perlu
□ Ortopnea □ Irama pernafasan teratur
□ Bersihkan secret dengan suction bila
□ Penurunan bunyi nafas □ Kedalaman pernafasan normal
diperlukan
□ Perubahan frekuensi nafas □ Tidak ada akumulasi sputum
□ Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
□ Perubahan pola nafas □ Batuk berkurang/hilang
tambahan
□ Sianosis
□ Kolaborasi pemberian oksigen
□ Sputum dalam jumlah yang
□ Kolaborasi pemberian obat bronkodilator
berlebihan
□ Monitor RR dan status oksigenasi
□ Suara nafas tambahan
(frekuensi, irama, kedalaman dan usaha
□ Tidak ada batuk
dalam bernapas)
Faktor yang berhubungan : □ Anjurkan pasien untuk batuk efektif
Lingkungan : □ Berikan nebulizer jika diperlukan
Asthma Management
□ Perokok □ Tentukan batas dasar respirasi sebagai
□ Perokok pasif pembanding
□ Terpajan asap □ Bandingkan status sebelum dan selama
Obstruksi jalan nafas : dirawat di rumah sakit untuk mengetahui
perubahan status pernapasan
□ Adanya jalan nafas buatan
 □ Benda asing dalam jalan nafas □ Monitor tanda dan gejala asma
□ Eksudat dalam alveoli □ Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
□ Hiperplasia pada dinding bronkus usaha dalam bernapas
□ Mukus berlebih
□ Penyakit paru obstruksi kronis
□ Sekresi yang tertahan
□ Spasme jalan nafas
Fisiologis :

□ Asma
□ Disfungsi neuromuskular
□ Infeksi
□ Jalan nafas alergik

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)

3. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. NIC

jam diharapkan hasil AGD pasien dalam batas
Batasan Karakteristik : normal dengan kriteria hasil : Acid Base Management

□ Diaforesis NOC: □ Pertahankan kepatenan jalan nafas

□ Dispnea □ Posisikan pasien untuk mendapatkan
□ Gangguan pengelihatan Respiratory status: Gas Exchange ventilasi yang adekuat(mis., buka jalan
□ Gas darah arteri abnormal nafas dan tinggikan kepala dari tempat
□ Gelisah □ PaO2 dalam batas normal (80-100 tidur)
□ Hiperkapnia mmHg) □ Monitor hemodinamika status (CVP &
□ Hipoksemia □ PaCO2 dalam batas normal (35-45 MAP)
□ Hipoksia mmHg) □ Monitor kadar pH, PaO2, PaCO2, dan
□ Iritabilitas □ pH normal (7,35-7,45) HCO3 darah melalui hasil AGD
□ Konfusi □ SaO2 normal (95-100%) □ Catat adanya asidosis/alkalosis yang terjadi
□ Nafas cuping hidung □ Tidak ada sianosis akibat kompensasi metabolisme, respirasi
□ Penurunan karbon dioksida □ Tidak ada penurunan kesadaran atau keduanya atau tidak adanya
□ pH arteri abnormal kompensasi
□ Pola pernafasan abnormal (mis., □ Monitor tanda-tanda gagal napas
kecepatan, irama, kedalaman) □ Monitor status neurologis
□ Sakit kepala saat bangun □ Monitor status pernapasan dan status
□ Sianosis oksigenasi klien
□ Somnolen □ Atur intake cairan
 □ Takikardia
□ Warna kulit abnormal (mis., pucat,
kehitaman )
Faktor yang berhubungan :
□ Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
□ Perubahan membran alveolar-kapiler
No Diagnosa Keperawatan
4. Ketidakefektifan pola nafas
Batasan Karakteristik :
□ Bradipnea
□ Dispnea
□ Fase ekspirasi memanjang
□ Ortopnea
□ Penggunaan otot bantu pernafasan
□ Penggunaan posisi tiga titik
□ Peningkatan diameter anterior-
posterior
□ Penurunan kapasitas vital
□ Penurunan tekanan ekspirasi
□ Penurunan tekanan inspirasi
□ Penurunan ventilasi semenit
□ Pernafasan bibir
□ Pernafasan cuping hidung
□ Pernafasan ekskursi dada
□ Pola nafas abnormal (mis., irama,
frekuensi, kedalaman)
□ Takipnea
Faktor yang berhubungan
□ Ansietas
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x..
jam diharapkan pola nafas pasien teratur
dengan kriteria :
NOC :
Respiratory status : Ventilation
□ Respirasi dalam batas normal
(dewasa: 16-20x/menit)
□ Irama pernafasan teratur
□ Kedalaman pernafasan normal
□ Suara perkusi dada normal (sonor)
□ Retraksi otot dada
□ Tidak terdapat orthopnea
□ Taktil fremitus normal antara dada
kiri dan dada kanan
□ Ekspansi dada simetris
□ Tidak terdapat akumulasi sputum
□ Tidak terdapat penggunaan otot bantu
napas
□ Auskultasi bunyi napas dan adanya suara
napas tambahan (ronchi, wheezing, krekels,
dll)
□ Kolaborasi pemberian nebulizer, jika
diperlukan
□ Kolaborasi pemberian oksigen, jika
diperlukan.
Intervensi
(NIC)
NIC
Oxygen Therapy
□ Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
□ Pertahankan jalan nafas yang paten
□ Siapkan peralatan oksigenasi
□ Monitor aliran oksigen
□ Monitor respirasi dan status O2
□ Pertahankan posisi pasien
□ Monitor volume aliran oksigen dan jenis
canul yang digunakan.
□ Monitor keefektifan terapi oksigen yang
telah diberikan
□ Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
□ Monitor tingkat kecemasan pasien yang
kemungkinan diberikan terapi O2
 □ Cedera medulaspinalis
□ Deformitas dinding dada
□ Deformitas tulang
□ Disfungsi neuromuskular
□ Gangguan muskuluskeletal
□ Gangguan Neurologis (misalnya :
elektroenselopalogram(EEG) positif,
trauma kepala, gangguan kejang)
□ Hiperventilasi
□ Imaturitas neurologis
□ Keletihan
□ Keletihan otot pernafasan
□ Nyeri
□ Obesitas
□ Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
□ Sindrom hipoventilasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)

5. Penurunan curah jantung/ Risiko penurunan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama
curah jantung …..x…. jam diharapkan masalah penurunan
curah jantung dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
Batasan Karakteristik: NOC:
Perubahan Frekuensi/Irama Jantung Cardiac Pump Effectiveness
□ Bradikardia
□ Tekanan darah sistolik dalam batas normal
□ Perubahan EKG (Contoh : aritmia, □ Tekanan darah diastolik dalam batas
abnormalitas konduksi, iskemia)
normal
□ Palpitasi □ Heart rate dalam batas normal
□ Takikardia
□ Peningkatan fraksi ejeksi
Perubahan Preload □ Peningkatan nadi perifer
□ Penurunan tekanan vena sentral (Central □ Tekanan vena sentral (Central venous
venous pressure, CVP) pressure) dalam batas normal
□ Gejala angina berkurang
Cardiac Care
□ Evaluasi adanya nyeri dada (Intesitas, lokasi,
rambatan, durasi, serta faktor yang menimbulkan
dan meringankan gejala).
□ Monitor EKG untuk perubahan ST, jika
diperlukan.
□ Lakukan penilaian komprehenif untuk sirkulasi
perifer (Cek nadi perifer, edema,CRT, serta
warna dan temperatur ekstremitas) secara rutin.
□ Monitor tanda-tanda vital secara teratur.
□ Monitor status kardiovaskuler.
□ Monitor disritmia jantung.
□ Dokumentasikan disritmia jantung.
□ Catat tanda dan gejala dari penurunan curah
jantung.
□ Monitor status repirasi sebagai gejala dari gagal
jantung.
□ Peningkatan tekanan vena sentral (Central
venous pressure, CVP)
□ Penurunan tekanan arteri paru (Pulmonary
artery wedge pressure, PAWP)
□ Peningkatan tekanan arteri paru
(Pulmonary artery wedge pressure,
PAWP)
□ Edema
□ Keletihan
□ Murmur
□ Distensi vena jugularis
□ Peningkatan berat badan
Perubahan Afterload
□ Warna kulit yang abnormal (Contoh : pucat,
kehitam-hitaman/agak hitam, sianosis)
□ Perubahan tekanan darah
□ Kulit lembab
□ Penurunan nadi perifer
□ Penurunan resistensi vaskular paru
(Pulmonary Vascular Resistance, PVR)
□ Peningkatan resistensi vaskular paru
(Pulmonary Vascular Resistance, PVR)
□ Penurunan resistensi vaskular sistemik
Systemic Vascular Resistance, PVR)
□ Peningkatan resistensi vaskular sistemik
(Systemic Vascular Resistance, PVR)
□ Dispnea
□ Oliguria
□ Pengisian kapiler memanjang
Perubahan Kontraktilitas
□ Batuk
□ Crackle
□ Penurunan indeks jantung
□ Penurunan fraksi ejeksi
□ Penurunan indeks kerja pengisian ventrikel
kiri (Left ventricular stroke work index,
LVSWI)
□ Penurunan indeks volume sekuncup (Stroke
volume index, SVI)
□ Edema perifer berkurang
□ Gejala nausea berkurang
□ Tidak mengeluh dispnea saat istirahat
□ Tidak terjadi sianosis
Circulation Status
□ MAP dalam batas normal
□ PaO2 dalam btas normal (60-80 mmHg)
□ PaCO2 dalam batas normal (35-45 mmHg)
□ Saturasi O2 dalam batas normal (> 95%)
□ Capillary Refill Time (CRT) dalam batas
normal (< 3 detik)
□ Monitor abdomen sebagai indikasi penurunan
perfusi.
□ Monitor nilai laboratorium terkait (elektrolit).
□ Monitor fungsi peacemaker, jika diperlukan.
□ Evaluasi perubahan tekanan darah.
□ Sediakan terapi antiaritmia berdasarkan pada
kebijaksanaan unit (Contoh medikasi
antiaritmia, cardioverion, defibrilator), jika
diperlukan.
□ Monitor penerimaan atau respon pasien terhadap
medikasi antiaritmia.
□ Monitor dispnea, keletihan, takipnea, ortopnea.
Cardiac Care : Acute
□ Monitor kecepatan pompa dan ritme jantung.
□ Auskultasi bunyi jantung.
□ Auskultasi paru-paru untuk crackles atau suara
nafas tambahan lainnya.
□ Monitor efektifitas terapi oksigen, jika
diperlukan.
□ Monitor faktor-faktor yang mempengaruhi aliran
oksigen (PaO2, nilai Hb, dan curah jantung), jika
diperlukan.
□ Monitor status neurologis.
□ Monitor fungsi ginjal (Nilai BUN dan kreatinin),
jika diperlukan.
□ Administrasikan medikasi untuk mengurangi
atau mencegah nyeri dan iskemia, sesuai
kebutuhan.
 □ Ortopnea
□ Dispnea parokismal nokturnal
□ Bunyi S3
□ Bunyi S4
Perilaku/Emosi

□ Kecemasan atau ansietas

Gelisah

Berhubungan dengan:

□ Perubahan frekuensi jantung (Heart rate,

HR)
□ Perubahan ritme jantung
□ Perubahan afterload
□ Perubahan kontraktilitas
□ Perubahan preload
□ Perubahan volume sekuncup

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)

6. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer/
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Batasan Karakteristik:
□ Bruit Femoral
□ Edema
□ Indeks ankle-brakhial <0,90
□ Kelambatan penyembuhan
perifer
□ Klaudikasi intermiten
□ Nyeri ekstremitas
□ Paresthesia
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama
...x jam, perfusi jaringan perifer pasien
menjadi efektif dengan kriteria hasil:
NOC:
Tissue Perfusion Peripheral
□ Capilary refil pada jari-jari tangan
dalam batas normal (< 3 detik)
luka □ Capilary refil pada jari-jari kaki dalam
batas normal (< 3 detik)
□ Tekanan darah sistolik dalam batas
normal
□ Tekanan darah diastolik dalam batas
normal
Circulatory Care : Arterial Insufficiency
□ Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi
perifer (seperti: cek sirkulasi nadi, udeme,
crt, warna, dan suhu)
□ Tentukan indeks ABI dengan tepat
□ Evaluasi udeme periper dan nadi
□ Periksa kulit untuk ulkus arteri atau
kerusakan jaringan
□ Tempatkan ekstremitas dalam posisi
tergantung dengan tepat
□ Kelola antiplatelet atau obat anticoagulan
dengan tepat
□ Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam
dengan tepat
 □ Pemendekan jarak bebas nyeri yang
ditempuh dalam uji berjalan 6 menit
□ Pemendekan jarak total yang
ditempuh dalam uji berjalan 6 menit
(400-700m pada orang dewasa)
□ Penurunan nadi perifer
□ Perubahan fungsi motorik
□ Perubahan karakteristik kulit (mis.
Warna, elastisitas, rambut,
kelembapan, kuku, sensasi, suhu)
□ Perubahan tekanan darah di
ekstremitas
□ Tidak ada nadi perifer
□ Waktu pengisian kapiler > 3 detik
□ Warna kulit pucat saat elevasi
□ Warna tidak kembali ke tungkai 1
menit setelah tungkai diturunkan
Faktor yang Berhubungan:
□ Diabetes Melitus
□ Gaya hidup kurang gerak
□ Hipertensi
□ Kurang pengetahuan tentang factor
pemberat (mis. Merokok, gaya hidup
monoton, trauma, obesitas, asupan
garam, imobilitas)
□ Kurang pengetahuan tentang proses
penyakit (mis. Diabetes,
hiperlipidemia)
□ Merokok
□ MAP dalam batas normal □ Instruksikan pasien pada faktor-faktor yang
□ Nadi teraba kuat mengganggu sirkulasi (mis merokok
□ Tidak terjadi udeme pada perifer. pakaian ketat, paparan suhu dingin, dan
persimpangan dari kaki dan kaki)
□ Pertahankan hidrasi adequat untuk
menurunkan kekentalan darah
□ Pantau status cairan, termasuk asupan dan
output
Circulatory Care : Venous Insufficiency
□ Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi
perifer (seperti memeriksa denyut nadi
perifer, edema, pengisian kapiler, warna
dan suhu).
□ Evaluasi edema perifer dan nadi
□ Periksa kulit untuk memastikan adanya
ulkus stasis dan kerusakan jaringan
□ Tinggikan anggota badan yang terkena 20
derajat atau lebih dari jantung
□ Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam
□ Anjurkan latihan ROM pasif atau aktif,
terutama latihan ekstremitas bawah, selama
istirahat.
□ Administrasikan antiplatelet atau obat
antikoagulan
□ melindungi ekstremitas dari cedera
(selimut untuk bagian kaki dan kaki
terbawah, papan kaki/ayunan pada bagian
bawah tempat tidur, sepatu yang sesuai
dengan ukuran).
□ Pertahankan hidrasi yang memadai untuk
menurunkan kekentalan darah
□ Pantau status cairan, termasuk asupan dan
output

No Diagnosa Keperawatan
7. Kekurangan volume cairan/ Risiko kekurangan
volume cairan
Batasan Karakteristik:
□ Haus
□ Kelemahan
□ Kulit kering
□ Membrane mukosa kering
□ Peningkatan frekuensi nadi
□ Peningkatan hematokrit
□ Peningkatan konsentrasi urine
□ Peningkatan suhu tubuh
□ Penurunan berat badan tiba-tiba
□ Penurunan haluaran urine
□ Penurunan pengisian vena
□ Penurunan tekanan darah
□ Penurunan tekanan nadi
□ Penurunan turgor kulit
□ Penurunan turgor lidah
□ Penurunan volume nadi
□ Perubahan status mental
Faktor yang berhubungan :
□ Kegagalan mekanisme regulasi
□ Kehilangan cairan aktif
No Diagnosa Keperawatan
8. Nyeri Akut
Batasan Karakteristik
□ Bukti nyeri dengan menggunakan
standar daftar periksa nyeri untuk
pasien yang tidak dapat
mengungkapkannya (mis., Neonatal
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama
…..x…. jam diharapkan masalah kekurangan
volume cairan dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
NOC:
Fluid Balance
□ Tekanan darah dalam batas normal
□ MAP dalam batas normal
□ Denyut nadi dalam batas normal
□ Tidak terjadi penurunan kesadaran
□ Kadar hematocrit dalam batas normal
□ Kadar serum elektrolit (BUN dan
osmolaritas urin) dalam batas normal)
□ Turgor kulit elastis
□ Intake dan output cairan 24 jam
seimbang
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
...x….. jam diharapkan nyeri berkurang dengan
kriteria hasil :
NOC:
Pain Level
Intervensi
(NIC)
Fluid Management
□ Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan
retensi cairan (peningkatan BUN, penurunan
hematokrit, peningkatan osmolaritas urin)
□ Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah dan
nadi)
□ Monitor hemodinamik status (MAP)
□ Kolaborasikan terapi cairan lewat infus
Fluid Monitoring
□ Monitor input dan output cairan
Intervensi
(NIC)
Analgesic Administration
□ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
□ Cek riwayat alergi terhadap obat
 Infant Pain Scale, Pain Assesment □ Melaporkan gejala nyeri berkurang □ Pilih analgesik yang tepat atau kombinasi
Checklist for Senior with Limited □ Melaporkan lama nyeri berkurang dari analgesik lebih dari satu jika
Ability to Communicate) □ Tidak tampak ekspresi wajah diperlukan
□ Diaphoresis kesakitan □ Tentukan analgesik yang diberikan
□ Dilatasi pupil □ Tidak gelisah (narkotik, non-narkotik, atau NSAID)
□ Ekspresi wajah nyeri (mis., mata □ Respirasi dalam batas normal berdasarkan tipe dan keparahan nyeri
kurang bercahaya, tampak kacau, (dewasa: 16-20 kali/menit) □ Tentukan rute pemberian analgesik dan
gerakan mata berpencar atau tetap dosis untuk mendapat hasil yang maksimal
pada satu focus, meringis) □ Pilih rute IV dibandingkan rute IM untuk
□ Focus menyempit (mis., persepsi pemberian analgesik secara teratur melalui
waktu, proses berfikir, interaksi injeksi jika diperlukan
dengan orang dan lingkungan) □ Evaluasi efektivitas pemberian analgesik
□ Focus pada diri sendiri setelah dilakukan injeksi. Selain itu
□ Keluhan tentang intensitas observasi efek samping pemberian
menggunakan standar skala nyeri analgesik seperti depresi pernapasan, mual
(mis., skala Wong-Baker FACES, muntah, mulut kering dan konstipasi.
skala analog visual, skala penilaian □ Monitor vital sign sebelum dan sesudah
numerik) pemberian analgesik pertama kali
□ Keluhan tentang karakteristik nyeri
dengan menggunakan standar
isntrumen nyeri (mis., McGill Pain
Questionnaire, Brief Pain Inventory)
□ Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas (mis.,
anggota keluarga, pemberi asuhan)
□ Mengekspresikan perilaku (mis.,
gelisah, merengek, menangis,
waspada)
□ Perilaku distraksi
□ Perubahan pada parameter fisiologis
(mis., tekanan darah, frekuensi
jantung, frekuensi pernafasan,
saturasi oksigen, dan endtidal karbon
dioksida (CO2))
□ Perubahan posisi untuk menghindari
nyerii
□ Perubahan selera makan
□ Putus asa
□ Sikap melindungi area nyeri
□ Sikap tubuh melindungi
 Faktor yang berhubungan :
□ Agens cedera biologis (mis., infeksi,
iskemia, neoplasma)
□ Agens cedera fisik (mis., abses,
amputasi, luka bakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur bedah,
trauma, olahraga berlebihan)
□ Agens cedera kimiawi (mis., luka
bakar, kapsaisin, metilen klorida,
agens mustard)

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)

9. Hipertermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. NIC :

jam diharapkan mampu mempertahankan suhu
Batasan Karakteristik : tubuh dalam rentang normal dengan kriteria : Temperature Regulation
□ Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam , sesuai
□ Apnea NOC : kebutuhan
□ Bayi tidak dapat mempertahankan □ Pasang alat monitor suhu inti secara kontinu,
menyusui Thermoregulation sesuai kebutuhan
□ Gelisah □ Monitor tekanan darah, nadi, dan respirasi,
□ Hipotensi □ Suhu tubuh dalam rentang normal sesuai kebutuhan
□ Kejang (36,50C – 37,50C) □ Monitor suhu dan warna kulit
□ Koma □ Denyut nadi dalam rentang normal □ Monitor dan laporkan adanya tanda dan gejala
□ Kulit kemerahan □ Respirasi dalam batas normal (16 – dari hipertermia
□ Kulit terasa hangat 20x/menit) □ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
□ Letargi □ Tidak menggigil □ Instruksikan pasien bagaimana mencegah
□ Postur abnormal □ Tidak dehidrasi keluarnya panas dan serangan panas
□ Stupor □ Tidak mengeluh sakit kepala □ Diskusikan pentingnya termoregulasi dan
□ Takikardia □ Warna kulit normal kemungkinan efek negatif dari demam yang
□ Takipnea Vital Sign berlebihan, sesuai kebuthan
□ Vasodilatasi □ Informasikan pasien mengenai indikasi adanya
□ Suhu tubuh dalam rentang normal
kelelahan akibat panas dan penanganan
(36,50C – 37,50C)
emergensi yang tepat, sesuai kebutuhan
Faktor yang berhubungan : □ Denyut jantung normal (60-100
□ Gunakan matras pendingin, selimut yang
x/menit)
□ mensirkulasikan air, mandi air hangat, kantong
Agen farmaseutikal □ Irama jantung normal
□ Aktivitas berlebihan es atau bantalan jel, dan kateterisasi pendingin
□ Dehidrasi
□ Iskemia □ Tingkat pernapasan dalam rentang
□ Pakaian yang tidak sesuai normal (16-20 x/menit)
□ Peningkatan laju metabolisme □ Irama napas vesikuler
□ Penurunan perspirasi □ Tekanan darah sistolik dalam rentang
□ Penyakit normal (90-120 mmHg)
□ Sepsis □ Tekanan darah diastolik dalam
□ Suhu lingkungan tinggi rentang normal (70-90 mmHg)
□ Trauma □ Kedalaman inspirasi dalam rentang
normal
Infection Severity
□ Tidak ada kemerahan
□ Cairan (luka) tidak berbau busuk
□ Tidak ada sputum purulen
□ Tidak ada rrainase purulent
□ Tidak ada piuria/ nanah dalam urine
□ Suhu tubuh stabil (36,50C – 37,50C)
□ Tidak ada nyeri
□ Tidak mengalami lethargy
□ Nafsu makan normal
□ Jumlah sel darah putih normal dalam
rentang normal (4,10 – 11,00 10^3/µl)
Hidration
□ Turgor kulit elastis
□ Membran mukosa lembab
□ Intake cairan adekuat
□ Output urin
□ Tidak merasa haus
□ Warna urin tidak keruh
□ Tekanan darah dalam rentang normal
□ Denyut nadi dalam rentang normal
dan adekuat
□ Tidak ada peningkatan hematokrit
□ Tidak ada penurunan berat badan’
□ Otot rileks
□ Tidak mengalami diare
□ Suhu tubuh dalam rentang normal
intravaskuler untuk menurunkan suhu tubuh,
sesuai kebutuhan
□ Sesuaikan suhu lingkungan untuk kebutuhan
pasien
□ Berikan medikasi yang tepat untuk mencegah
atau mengontrol menggigil
□ Berikan pengobatan antipiretik, sesuai
kebutuhan
Fever Treatment
□ Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
□ Monitor warna kulit dan suhu
□ Monitor asupan dan keluaran, sadari
perubahan kehilangan cairan yang tak
dirasakan
□ Beri obat atau cairan IV (misalnya, antipiretik,
agen antibakteri, dan agen anti menggigil )
□ Tutup pasien dengan selimut atau pakaian
ringan, tergantung pada fase demam (yaitu :
memberikan selimut hangat untuk fase dingin
; menyediakan pakaian atau linen tempat tidur
ringan untuk demam dan fase bergejolak
/flush)
□ Dorong konsumsi cairan
□ Fasilitasi istirahat, terapkan pembatasan
aktivitas-aktivitas jika diperlukan
□ Berikan oksigen yang sesuai
□ Tingkatkan sirkulasi udara
□ Pantau komplikasi-komplikasi yang
berhubungan dengan demam serta tanda dan
gejala kondisi penyebab demam (misalnya,
kejang, penurunan tingkat
kesadaran,ketidakseimbangan asam basa, dan
perubahan abnormalitas sel)
□ Pastikan tanda lain dari infeksi yang terpantau
pada orang karena hanya menunjukkan
demam ringan atau tidak demam sama sekali
selama proses infeksi
□ Pastikan langkah keamanan pada pasien yang
gelisah
 □ Lembabkan bibir dan mukosa hidung yang
kering

Vital Sign Monitoring

□ Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernapasan dengan tepat
□ Monitor dan laporkan tanda dan gejala
hipertermia
□ Monitor warna kulit, suhu, dan kelembaban
□ Monitor sianosis sentral dan perifer
□ Monitor akan adanya kuku berbentuk clubbing
□ Monitor terkait dengan adanya tiga tanda
Cushing Reflex (misalnya : tekanan nadi lebar,
bradikardia, dan peningkatan tekanan darah
sistolik)
□ Identifikasi kemungkinan perubahan tanda-
tanda vital

Infection Control

□ Bersihkan lingkungan dengan baik setelah

digunakan oleh setiap pasien
□ Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai
protokol institusi
□ Pertahankan teknik isolasi yang sesuai
□ Batasi jumlah pengunjung
□ Annjurkan pasien mengenai teknik mencuci
tangan dengan tepat
□ Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
pada saat memasuki dan meninggalkan
ruangan pasien
□ Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan yang sesuai
□ Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan perawatan pasien
□ Pakai sarung tangan sebagaimana dianjurkan
oleh kebijakan pencegahan universal
□ Pakai pakaian ganti atau jubah saat menangani
bahan-bahan yang infeksius
□ Pakai sarung tangan steril dengan tepat
 □ Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
□ Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
□ Pastikan penanganan aseptik dari semua
saluran IV
□ Gunakan kateter intermiten untuk mengurangi
kejadian infeksi kandung kemih
□ Berikan terapi antibiotik yang sesuai
□ Anjurkan pasien meminum antibiotik seperti
yang diresepkan
□ Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus melaporkannya
kepada penyedia perawatan kesehatan
□ Ajarkan pasien dan anggota keluarga cara
menghindari infeksi.

Infection Protection

□ Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan

lokal
□ Monitor hitung mutlak granulosit, WBC, dan
hasil-hasil diferensial
□ Monitor kerentanan terhadap infeksi
□ Batasi jumlah pengunjung yang sesuai
□ Skrining jumlah pengunjung terkait penyakit
menular
□ Partahankan teknik asepsis pada pasien yang
beresiko
□ Pertahankan teknik isolasi yang sesuai
□ Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area
(yang mengalami) edema
□ Periksa kulit dan selaput lender untuk adanya
kemerahan, kehangatan ekstrim, atau drainase
□ Periksa kondisi setiap sayatan bedah atau luka
□ Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
□ Anjurkan asupan cairan dengan tepat
□ Anjurkan istirahat
□ Pantau adanya perubahan tingkat energi atau
malaise
 □ Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
yang diresepkan
□ Jaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana
□ Jangan mencoba pengobatan antibiotik untuk
infeksi virus
□ Ajarkan pasien dan keluarga pasien mengenai
perbedaan-perbedaan antara infeksi virus dan
bakteri
□ Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda
dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada pemberi layanan
kesehatan
□ Lapor dugaan infeksi pada personil pengendali
infeksi
□ Lapor kultur positif pada personal pengendali
infeksi.

Fluid Management
□ Jaga intake yang adekuat dan catat output
pasien
□ Monitor status hidrasi (misalnya : membran
mukosa lembab, denyut nadi adekuat, dan
tekanan darah ortostatik)
□ Monitor hasil laboratorium yang relevan
dengan retensi cairan (misalnya : peningkatan
berat jenis, peningkatan BUN, penurunan
hematokrit, dan peningkatan kada osmolalitas
urin)
□ Monitor tanda-tanda vital pasien
□ Monitor perubahan berat badan pasien
□ Monitor status gizi
□ Distribusikan asupan cairan selama 24 jam
□ Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda
dan gejala kelebihan volume cairan memburuk
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)

13. Retensi Urin Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. Fluid Management
jam diharapkan mampu mempertahankan
Definisi : kebersihan jalan nafas dengan kriteria :  Monitor status hidrasi (misalnya;
membrane mukosa lembab, denyut nadi
Pengosongan kandung kemih tidak efektif. NOC adekuat, dan tekanan darah ortostatik)
 Monitor hasil laboratorium yang relevan
Batasan Karakteristik Urinary Elimination dengan retensi cairan ( misalnya;
1. Berkemih sedikit peningktan berat jenis, peningkatan BUN,
□ Pola Eliminasi dalam batas normal penurunan hematokrit, dan peningkatan
2. Distensi kandung kemih ( ±7 kali/hari atau setiap 3-4 jam
3. Disuria kadar osmolalitas urin )
sekali,600-1600 ml/24 jam)  Monitor tanda – tanda vital pasien
4. Inkontinensia aliran berlebih
5. Urin menetes □ Bau Urine Khas (urine yang segar  Monitor indikasi kelebihan cairan/retensi (
6. Residu urin tidak berbau keras/menyengat) misalnya; crackles, elevasi CVP, atau
7. Sensasi kandung kemih □ Mengosongkan kandung kemih tekanan kapiler paru-paru yang terganjal,
8. Sering berkemih secukupnya edema, distensi vena leher dan ascites)
9. Tidak ada haluaran urin □ Mengenali keinginan untuk berkemih  Monitor perubahan berat badan pasien
Faktor yang berhubungan □ Tidak nyeri saat kencing sebelum dan setelah dialysis
□ Tidak ada rasa terbakar saat  Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada
1. Inhibisi arkus refleks  Berikan terapi IV, seperti yang ditentukan
berkemih
2. Springter kuat 
□ Frekuensi berkemih ( ±7 kali/hari Monitor asupan gizi
3. Sumbatan saluran perkemihan
atau setiap 3-4 jam sekali,600-1600  Timbang berat badan dan monitor status
4. Tekanan ureter tinggi
ml/24 jam) pasien
 Jaga intake/asupan yang akurat dan catat
output (pasien)
 Berikan diuretic yang diresepkan
 Tingkatkan asupan oral ( misalnya;
memberikan sedotan, menawarkan cairan
dia antara waktu makan / mengganti air es
secara rutin menggunakan es untuk jus
favorit anak, potongan gelatin ke dalam
jotak yang menyenangkan, menggunakan
cangkir obat kecil ) yang sesuai.
 Berikan penggantia nasogastrik yang
diresepkan berdasarkan output ( pasien )
  Konsultasikan dengan dokter jika tanda-
tanda dan gejala kelebihan volume cairan
menetap atau memburuk
 Atur kesediaan produk darah untuk
transfuse, jika perlu
 Persiapkan pemberian produk – produk
darah ( misalnya; cek darah dan
mempersiapkan pemasangan infuse )
 Berikan produk – produk darah ( misalnya
; trombosit dan plasma yang baru )
Fluid Monitoring

 Tentukan jumlah dan jenis intake/asupan

cairan serta kebiasaan eliminasi (misalnya,
kehilangan albumin, luka bakar,
malnutrisi,, sepsis, sindrom nefrotik,
hipertermia, terapi diuretic, patologi ginjal,
gagal jantung, diaphoresis, disfungsi hati,
olahraga berat, paparan panas, infeksi,
paska operasi, poliuria, muntah, dan diare)
 Tentukan apakah pasien mengalami
kehausan atau gejala perubahan cairan
(misalnya, pusing, sering berubah pikiran,
melamun, ketakutan, mudah tersinggung,
mual, berkedutan)
 Periksa isi ulang kapiler dengan memegang
tangan pasien pada tinggi yang sama seperti
jantung dan menekan jari tengah selama
lima detik, lalu lepaskan tekanan dan hitung
waktu sampai jarinya kembali merah (yaitu,
harus kurang dari 2 detik)
 Periksa turgor kulit dengan memegang
jaringan sekitar tulangseperti tangan atau
tulang kering, mencubit kulit dengan
lembut, pegang dengan kedua tangan dan
lepaskan ( diman, kulit akan turun kembali
dengan cepat jika pasien terhidrasi dengan
baik)
 Monitor berat badan
 Monitor asupan dan pengeluaran
 Monitor nilai kadar serum dan elektrolit
urin
 Monitor kadar serum albumin dan potein
total
 Monitor kadar serum dan osmolalitas urine
 Monitor tekanan darah, denyut jantung dan
status pernapasan
 Monitor tekanan darah ortostatik dan
perubahan irama jantung, dengan tepat
 Monitor parameter hemodinamik invasive
 Catat dengan akurat asupan dan
pengeluaran (misalny, asupan oral, asupan
pipa makan, asupan IV, antibiotic, cairan
yang diberikan dengan obat-oatan, tabung
nasogastrik (NG), saluran air, muntah,
tabung dubur, pengeluaran kolostomi dan
air seni)
 Cek kembali asupan dan pengeluaran pada
semua pasien dengan terapi intravena ,
infuse subkutan, makanan enteral, tabung
NGT, kateter urine, muntah, diare, drainase
luka, drainase dada, dan kondisi medis yang
mempengaruhi keseimbangan cairan
(misalnya, gagal jantung, gagal ginjal,
malnutrisi, luka bakar, sepsis)
 Monitor membrane mukosa, turgor kulit
dan respon haus
 Monitor warna, kuantitas dan berat jenis
urine
 Monitor tanda-tanda asietas
 Berikan cairan dengan tepat
 Pastikan bahwa semua IV dan asupan
enteral berjalan dengan benar, terutama jika
tidak diatur oleh pompa infuse
 Batasi dan alokasikan asupan cairan
 Konsultasikan ke dokter jika pengeluaran
urine kurang dari 0,5ml/kg/jam atau asupan
cairan orang dewasa kurang dari 2000
dalam 24 jam
  Berikan agen farmakologi untuk
meningkatkan pengeluaran urine
Urinary Catheterization

 Jelaskan dan rasionalisasi kateterisasi

 Pasang alat dengan tepat
 Berikan privasi dan tutupi pasien dengan
baik untuk kesopanan ( yaitu hanya
mengekspos area genetalia )
 Pastikan pencahayaan yang tepat untuk
visualisasi anatomi yang tepat
 Isi bola kateter sebelum pemasangan
kateter untuk memeriksa ukuran dan
ketepatan kateter
 Pertahankan teknik aseptic yang ketat
 Pertahankan kebersihan tangan yang baik
sebelum, selama dan setelah insersi atau
saat memanipulasi kateter
 Posisikan pasien dengan tepat ( misalnya;
perempuan terlentang dengan kedua kaki
direnggangkan atau fleksi pada bagian
panggul dan lutut; laki-laki dengan posisi
terlentang )
 Bersihkan daerah sekitar meatus uretra
dengan larutan antiseptic, saline steril atau
air steril sesuai kebijakan lembaga
 Masukkan dengan lurus atau retensi kateter
kedalam kandung kemih
 Gunakan ukuran kateter terkecil yang
sesuai
 Pastikan bahwa kateter yang dimasukkan
cukup jauh ke dalam kandung kemih untuk
mencegah trauma pada jaringan uretra
dengan inflasi balon
 Isi bola kateter untuk menetapkan kateter,
berdasarkan usia dan ukuran tubuh sesuai
rekomendasi pabrik ( misalnya; dewasa
10cc, pada anak 5cc )
  Amankan kateter pada kulit dengan plaster
yang sesuai
 Tempatkan kantung drainase dibawah
permukaan kandung kemih
 Pertahankan system drainase kemih
tertutup dan terhalang
 Monitor intake dan output
 Lakukan atau ajarkan pasien
membersihkan selang kateter di waktu yang
tepat
 Lakukan pengosongan kantung kateter jika
diperlukan
 Dokumentasikan perawatan termasuk
ukuran kateter, jam dan jumlah pengisian
bola kateter
 Pastikan pencabutan kateter segera seperti
yang dianjurkan oleh kondisi pasien
 Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
perawatan kateter yang tepat.
Farmacology Management

 Efek obat Tentukan obat apa yang

diperlukan, dan kelola menurut resep
dan/atau protocol
 Diskusikan masalah keuangan yang
berkaitan dengan regimen obat
 Tentukan kemampuan pasien untuk
mengobati diri sendiri dengan cara yang
tepat
 Monitor efektifitas cara pemberian obat
yang sesuai
 Monitor tandan dan gejala toksisitas obat
 Monitor efek samping obat
 Monitor level serum darah ( misalnya;
elektrolit, protombin, obat-obatan ) yang
sesuai
 Monitor interaksi obat yang non terapeutik
 Kaji ulang pasien dan/atau keluarga secara
berkala mengenai jenis dan jumlah obat
yang dikonsumsi
 Buang obat yang sudah kadaluarsa, yang
sudah diberhentikan atau yang mempunyai
kontraindikasi obat
 Fasilitasi perubahan pengobatan dengan
dokter
 Monitor respon terhadap perubahan
pengobatan dengan cara yang tepat
 Pertimbangkan pengetahuan pasien
mengenai obat-obatan
 Pantau kepatuhan mengenai regimen obat
 Pertimbangkan factor – factor yang dapat
menghalangi pasien untuk mengonsumsi
obat yang diresepkan
 Kembangkan strategi bersama pasien untuk
meningkatkan kepatuhan mengenai
regimen obat yang diresepkan
 Konsultasi dengan professional perawatan
kesehatan lainnya untuk meminimalkan
jumlah dan frekuensi obat yang dibutuhkan
agar didapatkan efek terapiutik
 Ajarkan pasien dan/atau anggota keluarga
mengenai metode pemberian obat yang
sesuai
 Ajarkan pasien dan/atau anggota keluarga
mengenai informasi tertulis dan visual
untuk meningkatkan pemahaman diri
mengenai pemberian obat yang tepat
 Kembangkan strategi untuk mengelola efek
samping obat
 Dapatkan resep dokter bagi pasien yang
melakukan pengobatan sendiri dengan cara
yang tepat
 Buat protocol untuk penyimpanan,
penyimpanan ulang, dan pemantauan obat
yang tersisa untuk tujuan pengobatan
sendiri
 Selidiki sumber-sumber keuangan yang
memungkinkan untuk memperoleh obat
yang diresepkan dengan cara yang tepat
 Tentukan dampak penggunaan obat pada
gaya hidup pasien
 Berikan alternative mengenai jangka waktu
dan cara pengobatan mandiri untuk
meminimalkan efek gaya hidup
 Bantu pasien dan anggota keluarga dalam
membuat penyesuaian gaya hidup yang
diperlukan terkait dengan ( pemakaian
)obat – obat tertentu dengan cara yang tepat
 Anjurkan pasien mengenai kapan harus
mencari bantuan medis
 Identifikasi jenis dan jumlah obat bebas
yang digunakan
 Berikan informasi mengenai penggunaan
obat bebsa dan bagaimana obat- obatan
tersebut dapat memepengaruhi kondisi saat
ini
 Pertimbangkan apakah pasien
menggunakan obat – obatan berbasis
budaya dan kemungkinan adanya efek dari
penggunaan oat bebas dan obat yang
diresepkan
 Kaji ulang strategi bersama pasien dalam
mengelola obat – obatan
 Sediakan pasien dengan daftar sumber –
sumber untuk (bisa) dihubungi untuk
mendapatkan informasi lebih lanjut
mengenai obat – obatan tersebut
 Hubungi pasien dan keluarga setelah
pemulangan pasien untuk menjawab
pertanyaan dan mendiskusikan
kekhawatiran terkait dengan regimen obat
 Dorong pasien untuk ( bersedia dilakukan )
uji skrining dalam menentukan.
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)

14. Resiko Perdarahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC

selama ..x.. jam diharapkan perdarahan tidak
Definisi : terjadi dengan kriteria :
Rentan mengalami penurunan volume darah
NOC :
yang dapat mengganggu kesehatan.
Blood Loss Severity
Faktor risiko:
□ Tidak terjadi kehilangan darah yang
□ Aneurisme terlihat
□ Gangguan fungsi hati (mis, sirosis □ Tidak terjadi hematuria
hepatis) □ Tidak ada darah yang terlihat keluar
□ Gangguan gastrointestinal (mis, dari anus
penyakit ulkus lambung, polip, □ Tidak terjadi hemoptysis
varises) □ Tidak terjadi hematemesis
□ Koagulopati inheren (mis, □ Tidak terjadi distensi abdomen
trombositopenia) □ Tidak terjadi perdarahan vagina
□ Koagulopati intavaskular diseminata □ Tidak terjadi perdarahan paska
□ Komplikasi kehamilan (mis, pecah pembedahan
ketuban dini, plasenta previa/ □ Tidak terjadi penurunan tekanan
abrupsio, kehamilan kembar) darah sistol (< 90 mmHg)
□ Komplikasi pascapartum (mis, atoni □ Tidak terjadi penurunan tekanan
uterus, retensi plasenta) darah diastolic (< 70 mmHg)
□ Kurang pengetahuan tentang □ Tidak terjadi peningkatan denyut nadi
kewaspadaan perdarahan apical (> 100x/menit)
□ Program pengobatan □ Suhu tubuh dalam batas normal
□ Riwayat jatuh (36,5˚C – 37,5˚C)
□ Sirkumsisi □ Kulit dan membrane mukosa tidak
□ Trauma pucat
□ Pasien tidak cemas
□ Tidak terjadi penurunan kognisi
□ Tidak terjadi penurunan hemoglobin
(Hgb)
□ Tidak terjadi penurunan hematokrit
(Hct)
Bleeding Precautions
□ Monitor dengan ketat resiko terjadinya
perdarahan pada pasien
□ Catat nilai hemoglobin dan hematokrit
sebelum dan setelah pasien kehilangan
darah sesuai indikasi
□ Monitor tanda dan gejala perdarahan
menetap (contoh : cek semua sekresi darah
yang terlihat jelas maupun yang
tersembunyi/ for frank or accult blood)
□ Monitor komponen koagulasi darah
(termasuk Protrombin time (PT), Partial
Thromboplastin Time (PTT), fibrinogen,
degradasi fibrin/ split products, dan
trombosit hitung dengan cara yang tepat
□ Monitor tanda-tanda vital ortostatik,
termasuk tekanan darah
□ Pertahankan agar pasien tetap tirah baring
jika terjadi perdarahan aktif
□ Berikan produk-produk penggantian darah
(misalnya, trombosit dan Plasma Beku
Segar (FFP)) denga cara yang tepat
□ Lindungi pasien dari trauma yang dapat
menyebabkan perdarahan
□ Hindarkan pemberian injeksi (IV, IM atau
Subkutan) dengan cara yang tepat
□ Instruksikan pasien-pasien yang masih bisa
berjalan untuk selalu menggunakan sepatu
□ Gunakan sikat gigi yang berbulu lembut
untuk perawatan rongga mulut
□ Gunakan alat cukur elektrik daripada
menggunakan silet
□ Beritahu pasien untuk pencegahan
tindakan-tindakan invasive, jika tidak dapat

Submissive Behavior Recommended
Treatment
□ Membuat daftar semua obat-obatan
dengan dosis dan frekuensi pemberian
□ Memperoleh obat yang dibutuhkan
□ Menginformasikan professional
kesehatan mengenai semua obat yang
sudah dikonsumsi
□ Mengonsumsi semua obat sesuai
interval yang ditentukan
□ Minum obat sesuai dosis
□ Memodifikasi dosis sesuai instruksi
□ Mengonsumsi obat dengan atau tanpa
makanan yang seperti yang ditentukan
□ Menghindari alcohol jika ada
kontraindikasi
□ Menghindari makanan dan minuman
jika ada kontraindikasi
□ Mengelola obat topical dengan benar
□ Mengikuti tindakan kehati-hatian
terkait obat-obatan
□ Memantau efek terapeutik obat
□ Memantau efek samping obat
□ Memantau efek yang berlawanan dari
obat
□ Menggunakan strategi untuk
mengurangi efek samping obat
□ Melaporkan respon terapi kepada
professional kesehatan
□ Melaporkan efek lanjut terapi kepada
professional kesehatan
□ Menyimpan obat dengan tepat
□ Mengatur isi ulang untuk memastikan
pasokan yang cukup
□ Memantau tanggal kadaluarsa obat
□ Membuang obat dengan benar
□ Membuang jarum suntik dan jarum
dengan benar
dihindari, monitor dengan ketat tanda-tanda
perdarahan
□ Lakukan prosedur invasive bersamaan
dengan pemberian transfuse trombosit (TC)
atau plasma segar beku (FFP), jika
dibutuhkan
□ Hindari mengangkat benda berat
□ Berikan obat-obatan (misalnya, antasida)
jika diperlukan
□ Instruksikan pasien untuk menghindari
konsumsi aspirin atau obat-obatan
antikoagulan
□ Instruksikan pasien untuk meningkatkan
makanan yang kaya vitamin K
□ Cegah konstipasi (misalnya, memotivasi
untuk meningkatkan asupan cairan dan
mengonsumsi pelunak feses) jika
diperlukan
□ Instruksikan pasien dan keluarga untuk
memonitor tanda-tanda perdarahan dan
mengambil tindakan yang tepat jika terjadi
perdarahan (misalnya, lapor kepada
perawat )
Bleeding Reduction
□ Identifikasi penyebab perdarahan
□ Monitor pasien akan perdarahan secara
ketat
□ Beri penekanan langsung atau penekanan
pada balutan, jika sesuai
□ Beri kompres es pada daerah yang terkena
dengan tepat
□ Monitor jumlah dan sifat kehilangan darah
□ Monitor ukuran dan karakter hematoma,
jika ada
□ Perhatikan kadar hemoglobin/ hematokrit
sebelum dan sesudah kehilangan darah
□ Monitor kecenderungan dalam tekanan
darah serta parameter hemodinamik, jika
tersedia (misalnya, tekanan vena sentral
dan kapiler paru/ artery wedge pressure)
 □ Mengelola obat suntikan dengan tepat
□ Mengelola obat subkutan dengan
tepat
□ Mengelola obat intramuskuler dengan
tepat
□ Mengelola obat intravena dengan
tepat
□ Mempertahankan tindakan asepsis
dengan obat non parenteral
□ Memantau area insersi injeksi
□ Menggilirkan lokasi insersi injeksi
□ Mempertahankan persediaan yang
dibutuhkan
□ Menyimpan suplai dengan benar
□ Membuang benda tajam dengan benar
□ Mendapatkan tes laboratorium yang
diperlukan
Gastrointestinal function
□ Toleransi [terhadap] makanan yang
lembek
□ Nafsu makan baik
□ Frekuensi BAB dalam batas normal
(minimal 1 x/hari)
□ Warna feses normal (kuning
kecoklatan)
□ Konsistensi feses lembek
□ Bising usus dalam batas normal
(dewasa : 5 – 35x/menit, anak : 5 – 15
x/menit)
□ Warna cairan lambung tidak merah
□ Jumlah residu cairan ketika aspirasi
dalam batas normal (10 ml)
□ pH cairan lambung dalam batas
normal (1,5-3,5)
□ Serum albumin (3.80 – 5.10 g/dL)
□ Hematokrit dalam batas normal ( Pria
dewasa 40 – 48 %, Wanita dewasa 37
– 43 % )
□ Monitor status cairan, termasuk asupan
(intake) dan haluaran (output)
□ Monitor tinjauan koagulasi, termasuk
waktu prothrombin (Prothrombin Time /
PT), waktu thromboplastin parsial (Partial
Thrombioplastin Time / PTT), fibrinogen,
degradasi Fibrin/ produk split, dan jumlah
trombosit dengan tepat
□ Monitor penentu dari jaringan pelepasan
oksigen (misalnya, PaO2, SaO2, dan kadar
hemoglobin dan cardiac output), jika
tersedia
□ Monitor fungsi neurologis
□ Periksa perdarahan dari selaput lendir,
memar setelah trauma minimal, mengalir
dari tempat tusukan, dan adanya peteki
□ Monitor tanda dan gejala perdarahan
peristen (yaitu : periksa semua sekresi
darah yang tampak ataupun yang
tersembunyi / okultisme)
□ Atur ketersediaan produk-produk darah
untuk transfuse, jika perlu
□ Pertahankan kepatenan akses IV
□ Beri produk-produk darah (misalnya,
trombosit dan plasma beku segar), dengan
tepat
□ Lakukan hematest semua kotoran dan amati
darah pada emesis, dhak, tinja, urin,
drainase NG, dan drainase luka, dengan
tepat
□ Lakukan tindakan pencegahan yang tepat
dalam menangani produk darah atau sekresi
yang berdarah
□ Evaluasi respon psikologis pasien terhadap
perdarahan dan persepsinya pada peristiwa
(perdarahan)
□ Instruksikan pasien dan keluarga akan
tanda-tanda perdarahan dan tindakan yang
tepat (yaitu, memberitahu perawat), bila
perdarahan lebih lanjut terjadi
 □ Glukosa darah dalam batas normal
(puasa: 55-110 mg/dl, 2 jam PP: 55-
115 mg/dl, sewaktu: 70-115 mg/dl)
□ Tidak ada nyeri perut
□ Tidak terjadi distensi perut
□ Perut melunak
□ Tidak terjadi regurgitasi
□ Tidak terjadi refluks lambung
□ Tidak terdapat darah pada feses
□ Sel darah putih dalam batas normal
(4.1-11.0 x 103µL)
□ Tidak terjadi dispepsia
□ Tidak ada mual
□ Tidak ada muntah
□ Tidak terjadi hematemesis
□ Tidak terjadi diare
□ Tidak terjadi konstipasi
□ Tidak terjadi penurunan berat badan
□ Tidak terjadi perdarahan
gastrointestinal
Status Maternal Antepartum
□ Terjadi ikatan emosional ke janin
□ Mampu menentukan koping
ketidaknyamanan dari kehamilan
□ Tidak terjadi kelabilan alam perasaan
□ Perubahan berat badan dalam batas
normal (peningkatan = 9-13kg)
□ Tidak terjadi penurunan status
kognitif
□ Tidak terjadi penurunan ketajaman
visual
□ Tidak terjadi penurunan refleks
neurologis
□ Tekanan darah dalam batas normal
(sistolik 90-120 mmHg, diastolic 70-
90 mmHg)
□ Tingkat denyut nadi radial dalam
batas normal (60-100 x/menit)
□ Instruksikan pasien akan pembatasan
aktivitas
□ Instruksikan pasien dan keluarga mengenai
tingkat keparahan kehilangan darah dan
tindakan-tindakan yang tepat untuk
dilakukan
Medication Management
□ Tentukan obat apa yang diperlukan, dan
kelola menurut resep dan/ atau protocol
□ Diskusikan masalah keuangan yang
berkaitan dengan regimen obat
□ Tentukan kemampuan pasien untuk
mengobati diri sendiri dengan cara yang
tepat
□ Monitor efektifitas cara pemeberian obat
yang sesuai
□ Monitor pasien mengenai efek terapeutik
obat
□ Monitor tanda dan gejala toksisitas obat
□ Monitor efek samping obat
□ Monitor level serum darah (misalnya,
elektrolit, protrombin, obat-obatan) yang
sesuai
□ Monitor interaksi obat yang non terapeutik
□ Kaji ulang pasien dan/atau keluarga secara
berkala mengenai jenis dan jumlah obat
yang dikonsumsi
□ Buang obat yang sudah kadaluarsa, yang
sudah diberhentikan atau yang mempunyai
kontraindikasi obat
□ Fasilitasi perubahan pengobatan dengan
dokter
□ Monitor respon terhadap perubahan
pengobatan dengan cara yang tepat
□ Pertimbangkan pengetahuan pasien
mengenai obat-obatan
□ Pantau kepatuhan mengenai regimen obat
□ Pertimbangkan faktor-faktor yang dapat
menghalangi pasien untuk mengonsumsi
obat yang diresepkan
 □ Tingkat pernapasan dalam batas
normal (dewasa: 16-20x/menit)
□ Suhu tubuh dalam batas normal
(36,5˚C – 37,5˚C)
□ Protein urin dalam batas normal
□ Glukosa urin dalam batas normal
□ Gula darah dalam batas normal
 Sebelum makan: 70 - 130 mg/dL.
 Dua jam setelah makan: kurang
dari 180 mg/dL.
 Setelah tidak makan (puasa)
selama setidaknya delapan jam:
kurang dari 100 mg/dL.
 Menjelang tidur: 100 – 140 mg/dL.
□ Hemoglobin dalam batas normal
(wanita = 12-16 gr/dL)
□ Pemeriksaan Enzim hati
□ Pemeriksaan jumlah darah
□ Tidak terjadi edema
□ Sakit kepala terkontrol
□ Tidak terjadi aktivitas kejang
□ Mual terkontrol
□ Muntah terkontrol
□ Nyeri abdomen terkontrol
□ Nyeri epigastrium terkontrol
□ Tidak terjadi pendarahan di vagina
□ Dada nyeri akibat mulas terkontrol
□ Tidak terjadi sembelit
Maternal Status: Postpartum
□ Keseimbangan alam perasaan
□ Kenyamanan alam perasaan
□ Tekanan darah dalam batas normal
(sistolik 90-120 mmHg,
Diastolic 70-90 mmHg)
□ Apikal denyut jantung dalam batas
normal
□ Tingkat denyut nadi radial dalam batas
normal (60 – 100x / menit)
□ Kembangkan strategi bersama pasien unuk
meningkatkan kepatuhan mengenai
regimen obat yang diresepkan
□ Konsultasi dengan professional perawatan
kesehatan lainnya untuk meminimalkan
jumlah dan frekuensi obat yang dibutuhkan
agar didapatkan efek terapeutik
□ Ajarkan pasien dan/anggota keluarga
mengenai metode pemberian obat yang
sesuai
□ Berikan pasien dan anggota keluarga
mengenai informasi tertulis dan visual
untuk meningkatkan pemahaman diri
mengenai pemberian obat yang tepat
□ Kembangkan strategi untuk mengelola efek
samping obat
□ Dapatkan resep dokter bagi pasien yang
melakukan pengobatan sendiri dengan cara
yang tepat
□ Buat protocol untuk penyimpanan,
penyimpanan ulang, dan pemantauan obat
yang tersisa untuk tujuan pengobatan sendi
□ Tentukan dampak penggunaan obat pada
gaya hidup pasien
□ Berikan alternative mengenai jangka waktu
dan cara pengobatan mandiri untuk
meminimalkan efek gaya hidup
□ Bantu pasien dan anggota keluarga dalam
membuat penyesuaian gaya hidup yang
diperlukan terkait dengan [pemakaian]
obat-obat tertentu dengan cara yang tepat
□ Anjurkan pasien mengenai kapan harus
mencari bantuan medis
□ Identifikasi jenis dan jumlah obat bebas
yang digunakan
□ Berikan informasi mengenai penggunaan
obat bebas dan bagaimana obat-obatan
tersebut dapat mempengaruhi kondisi saat
ini
 □ Terjadi sirkulasi perifer
□ Tinggi fundus uteri dalam batas normal
(bayi lahir = setinggi pusat, akhir kala III
= 2 jari di bawah pusat)
□ Lokea normal
(lokea rubra, sanguinolenta, serosa, alba
) mengelola obat-obatan
□ Terjadi kepenuhan ASI
□ Terasa kenyamanan pada payudara
□ Penyembuhan perineum
□ Penyembuhan insisi
□ Suhu tubuh dalam batas normal (36,5˚C
– 37,5˚C)
□ Eliminasi kemih lancar
□ Eliminasi usus lancar
□ Jumlah asupan makanan dan cairan
sesuai kebutuhan
□ Pemeriksaan kolonisasi kultur urin
□ Mampu melakukan aktivitas fisik
□ Daya tahan tubuh meningkat
□ Pemeriksaan enzim hati
□ Hemoglobin dalam batas normal (12-16
gr/dL)
□ Jumlah darah putih dalam batas normal
(4000-10.000/mm3)
□ Gula darah dalam batas normal :
 Sebelum makan: 70 - 130 mg/dL.
 Dua jam setelah makan: kurang
dari 180 mg/dL.
 Setelah tidak makan (puasa)
selama setidaknya delapan jam:
kurang dari 100 mg/dL.
 Menjelang tidur: 100 – 140 mg/dL.
Risk Detection
□ Mengenali tanda dan gejala yang
mengindikasikan risiko
□ Pertimbangkan apakah pasien
menggunakan obat-obatan berbasis budaya
dan kemungkinan adanya efek dari
penggunaan obat bebas dan obat yang
diresepkan
□ Kaji ulang strategi bersama pasien dalam
□ Sediakan pasien dengan daftar sumber-
sumber untuk [bisa] dihubungi untuk
mendapatkan informasi lebih lanjut
mengenai obat-obatan tersebut
□ Hubungi pasien dan keluarga setelah
pemulangan pasien untuk menjawab
pertanyaan dan mendiskusikan
kekhawatiran terkait dnegan regimen obat
□ Dorong pasien untuk [bersedia dilakukan]
uji skrining dalam menentukan efek obat
Bleeding reduction: gastrointestinal
□ Evaluasi respon psikologis pasien terhadap
perdarahan dan persepsinya mengenai
kejadian tersebut.
□ Pertahankan jalan nafas jika diperlukan
□ Monitor indikasi penyaluran oksigen dalam
jaringan (misalnya, PaO2, SaO2, dan level
hemoglobin dan kardiak output), jika
tersedia
□ Monitor tanda dan gejala perdarahan yang
terus menerus (misalnya, periksa semua
sekresi terhadap adanya darah)
□ Monitor status cairan, termasuk intake dan
output, jika diperlukan
□ Berikan cairan intravena jika diperlukan
□ Monitor tanda-tanda syok hipovolemik
(misalnya, penurunan kardiak output, nadi
yang cepat dan lemah, pernafasan
meningkat, keringat dingin, kelemahan,
kulit dingin dan lembab)
□ Ukur lingkar abdomen, jika diperlukan
 □ Mengidentifikasi kemungkinan risiko
kesehatan
□ Memvalidasi risiko kesehatan yang ada
□ Melakukan pemeriksaan mandiri sesuai
waktu yang dianjurkan
□ Melakukan skrining sesuai waktu yang
dianjurkan
□ Mengetahui riwayat penyakit dalam
keluarga
□ Selalu memperbaharui data tentang
kesehatan diri
□ Memnfaatkan sumber- sumber untuk
mengetahui risiko kesehatan pribadi
□ Memonitor perubahan status kesehatan
□ Menggunakan fasilitas kesehatan sesuai
dengan kebutuhan
□ Mendapatkan informasi terkait
perubahan gaya hidup untuk kesehatan
Self Management : Anticoagulation
Therapy
□ Mampu mencari informasi tentang terapi
antikoagulasi
□ Mampu mencari informasi tentang cara
kerja obat antikoagulasi
□ Ikut berpartisipasi pada keputusan
kesehatan
□ Menggunakan obat sesuai resep
□ Mencari informasi tentang komplikasi
yang potensial terjadi
□ Mencari informasi tentang hasil
laboratorium untuk waktu pembekuan
□ Dapatkan pemeriksaan laboratorium
□ Monitor tanda dan gejala troboemboli
□ Monitor tanda dan gejala pendarahan
□ Monitor tanda dan gejala atrial fibrilasi
□ Monitor tanda dan gejala stroke
□ Tes semua sekresi terhadap adanya darah
dan perhatikan adanya darah dalam
muntahan, sputum, feses, urin, drainase
NGT, drain luka, jika diperlukan
□ Dokumentasikan warna, jumlah dan
karakter dari feses
□ Monitor pemeriksaan pembekuan darah
dan hitung darah lengkap (CBC) dengan
diferensiasi sel darah putih, jika diperlukan
□ Hindari penggunaan antikoagulan
□ Monitor pemeriksaan pembekuan darah/
koagulasi, termasuk protrombin time (PT),
PTT, fibrinogen, degradasi fibirn, dan
hitung platelet jika memang diperlukan
□ Berikan pengobatan (misalnya, laktulosa
atau vasopressin), jika diperlukan
□ Hindari pH lambung yang terlalu ekstrem
dengan memberikan medikasi yang sesuai
(misalnya, antasida atau agen penghambat
histamin 2), jika memang diperlukan
□ Masukan selang nasogastrik untuk
menghisap dan memonitor sekresi, jika
diperlukan
□ Pertahankan tekanan dalam manset / balon
nasogastrik, jika diperlukan
□ Lakukan bilas lambung jika diperlukan
□ Hindari stres
□ Kaji status nutrisi pasien
□ Bangun hubungan yang mendukung
dengan pasien pasien dan keluarga
□ Instruksikan pasien dan keluarga untuk
mengurangi atau meningkatkan aktivitas
fisiknya
□ Instruksikan pasien dan keluarga untuk
mengenai prosedur (misalnya, endoskopi,
sklerosis, dan pembedahan), jika
diperlukan
□ Instruksikan pasien dan atau keluarga
mengenai kebutuhan penggantian darah,
jika memang diperlukan
□ Monitor tanda dan gejala transient
ischemic attack
□ Laporkan gejala komplikasi
□ Memberitahukan kepada
kesehatan tentang terapi antikoagulasi
□ Menggunakan strategi untuk mencegah
pembekuan vena
□ Menggunakan strategi untuk mencegah
perdarahan internal.
□ Insruksikan pasien dan atau keluarga untuk
menghindari penggunaan obat anti
inflamasi (misalnya, aspirin dan ibuprofen)
profesi □ Koordinasikan konseling bagi pasien dan
atau keluarga misalnya, clergy, alkoholik
anonimus), jika diperlukan
Bleeding Reduction : Antepartum Uterus
□ Dapatkan riwayat klien kehilangan darah
(misalnya, onset, jumlah, adanya nyeri, dan
adanya bekuan)
□ Tinjau faktor-faktor risiko yang
berhubungan dengan perdarahan pada
kehamilan (misalnya, abrupsio plasenta,
merokok, penggunaan kokain, hipertensi
akibat kehamilan, dan plasenta previa)
□ Dapatkan suatu perkiraan yang akurat
mengenai usia janin dengan menggunakan
laporan terakhr periode menstruasi, laporan
penentuan tanggal dari ultrasound
sebelumnya, atau sejarah kandungan, jika
informasi tersedia
□ Periksa perineum untuk mengetahui jumlah
dan karakteristik perdarahan
□ Monitor tanda-tanda vital ibu sesuai dengan
kebutuhan, berdasarkan jumlah kehilangan
darah
□ Monitor denyut jantung janin secara
elektrik
□ Palpasi kontraksi uterus atau peningkatan
tonus uterus
□ Observasi janin dari catatan elektronik
untuk mendapatkan bukti insufisiensi
uteroplasenta (misalnya, deselerasi lambat,
penurunan variabilitas jangka panjang, dan
tidak adanya akselerasi)
□ Lakukan resusitasi janin, dengan cara yang
tepat, jika terdapat tanda-tanda abnormal
 (yang tidak menenangkan) dari insufisiensi
uteroplasenta
□ Tunda pemeriksaan serviks digital sampai
lokasi plasenta telah diverifikasi (misalnya
dengan laporan USG)
□ Lakukan USG untuk mengetahui lokasi
plasenta
□ Lakukan atau bantu dengan pemeriksaan
speculum untuk melihat kehilangan darah
dan status serviks
□ Timbang tampon untuk memperkirakan
kehilangan darah secara akurat
□ Periksa pakaian, seprai-seprai, atau
tampon-tampon apabila terdapat kejadian
perdarahan
□ Mulai prosedur-prosedur darurat untuk
perdarahan antepartum, dengan cara yang
tepat (misalnya, terapi oksigen, terapi IV,
dan jenis dan lintas/cross)
□ Ambil darah untuk tes diagnostic, dengan
cara yang tepat (misalnya, Kleihauer-
Betke, ABO, Rh, CBC, dan tinjauan
pembekuan darah)
□ Beri Rho (D) immunoglobulin, dengan cara
yang tepat
□ Catat intake dan output
□ Tinnggikan ekstremitas bawah untuk
meningkatkan perfusi pada organ-organ
vital dan janin
□ Berikan produk-produk darah, dengan cara
yang tepat
□ Mulai tindakan-tindakan keamanan
(misalnya, istirahat tidur/ bed rest yang
ketat dan posisi lateral)
□ Instruksikan pasien untuk melaporkan
peningkatan perdarahan vagina (misalnya,
menyembur, pembekuan dan menetes)
selama rawat inap
□ Ajari pasien untuk membedakan antara
perdarahan tua dan segar
 □ Instruksikan klien pada perubahan-
perubahan gaya hidup untuk mengurangi
kemungkinan perdarahan lebih lanjut,
dengan cara yang tepat (misalnya, bantuan
penghentian merokok, pantangan seksual,
istirahat di tempat tidur, manajemen
konstipasi, manajemen nutrisi, dan
peningkatan koping)
□ Berikan perencanaan pulang, termasuk
rujukan untuk perawatan di rumah
□ Jadwalkan tindak lanjut pengawasan janin
antepartum
□ Diskusikan penggunaan system medis
darurat untuk transportasi, dengan cara
yang tepat

Bleeding reduction : Postpartum Uterus

□ Kaji riwayat obstetrik dan catatan persalinan

terkait dengan faktor risiko perdarahan
postpartum (misalnya ,. Riwayat perdarahan
post partum sebelumnya, persalinan yang
lama induksi, pre-eklamsi , kala dua lama,
persalinan dengan bantuan, kelahiran kembar,
SC, atau persalinandengan dipacu )
□ Letakkan es di fundus
□ Tingkatkan frekuensi pijatan fundus
□ Evaluasi adanya distensi kandung kemih pada
kandung kemih yang menegang
□ Observasi karakteristik lokhia ( misalnya ,
warna bekuan dan jumlah)
□ Timbang jumlah darah yang keluar
□ Mintalah perawat tambahan untuk membantu
pada saat diperlukan prosedur gawat darurat
dan untuk merawat bayi yang baru lahir
□ Tinggikan tungkai
□ Pasang infus IV
□ Pasang infus yang kedua , jika diperlukan
□ Berikan oksitosin IV atau IM sesuai protokol
atau order
 □ Beritahu dokter terkait status pasien
□ Monitor tanda-tanda vital maternal setiap 15
menit atau lebih sering, jika diperlukan
□ Tutupi dengan selimut hangat
□ Monitor warna maternal , tingkat kesedaran
dan nyeri
□ Berikan terapi oksigen awitan 6-8 liter melalui
masker wajah (face mask)
□ Pasang foley kateter dengan urometer atau
mengukur urin output
□ Perintahkan laborat emergensi atau darah
□ Berikan produk darah , jika diperlukan
□ Bantu dokter untuk mengepak uterus,
mengambil bekuan darah atau menjahit
laserasi , jika diperlukan
□ Pastikan klien dan keluarga tetap
mendapatkan informasi tentang kondisi klinis
dan manajemen ( yang dilakukan)
□ Sediakan perawatan perineal, jika diperlukan
□ Siapkan untuk dilakukan histerektomi
emergensi,jika dibutuhkan
□ Diskusikan kondisi yang ada dengan tim
perawat untuk penyediaan layanan dalam
mengawasi status ibu.
Risk Identification

□ Kaji ulang riwayat kesehatan masa lalu dan

dokumentasikan bukti yang menunjukkan
adanya penyakit medis , diagnosa
keperawatan serta perawatannya.
□ Kaji ulang data yang didapatkan dari
pengkajian risiko secara rutin
□ Pertimbangkan ketersediaan dan kualitas
sumber sumber yang ada ( misalnya ,
psikologis, finansial , tingkat pendidikan ,
keluarga , dan komunitas.
□ Identifikasi adanya sumber- sumber agensi
untuk mnurunkan faktor risiko
□ Pertahankan pencatatan dan statistik yang
akurat
□ Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan
perilaku serta hubungan timbal balik
□ Identifikasi strategi koping yang digunakan
/ khas
□ Pertimbangkan fungsi dimasa lalu dan saat
ini
□ Pertimbangkan status pemenuhan
kebutuhan sehari-hari
□ Pertimbangkan sumber-sumber di
komunitas yang sesuai dengan kebutuhan
kesehatan dan pemenuhan kbutuhan sehari-
hari
□ Pertimbangkan pemenuhan terhadap
perawatan dan medis dan keperawatan
□ Instruksikan faktor risiko dan rencana
untuk mengurangi faktor risiko
□ Gunakan rancangan tujuan yang saling
menguntungkan dengan tepat
□ Pertimbangkan kriteria yang berguna
dalam memprioritaskan area- area untuk
mengurangi faktor risiko( misalnya ,
tingakat kesadaran dan motivasi ,
efektivitas , biaya , kelayakan , pilihan -
pilihan , kesetaraaan , stigma, dan
keparahan hasil jika faktor risiko masih
belum terselesaikan).
□ Diskusikan dan rencanakan aktivitas –
aktivitas pengurangan risiko berkolaborasi
dengan individu atau kelompok
□ Implementasikan aktivitas- aktivitas
pengurangan risiko
□ Inisiasi rujukan kepada personil kesehatan
dan / tau agensi dengan tepat
□ Rencanakan monitor risiko kesehatan
dalam jangka panjang
□ Rencanakan tindak lanjut strategi dan
aktivitas pengurangan risiko jangka
panjang
Thrombolytic Therapy Management

□ Identifikasi identitas pasien

□ Dapakatkan riwayat atau kondisi dan
riwayat medis
□ Lakukan pemeriksaan fisik ( misalnya ,
penampilan umum , denyut nadi, tekan
darah , frekuensi pernafasan , suhu , tingkat
nyeri , tinggi badan dan berat badan)
jelaskan semua prosedur pada pasien dan
orang yang penting bagi pasien
□ Ijinkan orang yang penting bagi pasien
berada di sisi tempat tidur, jika
memungkinkan.
□ Dapatkan tekanan oksimetri dan berikn
oksigen , dengan tepat
□ Lakukan pengkajian yang ditargetkan pada
sistem yang diindikasikan oleh riwayat dan
penyakit saat ini.
□ Dapatkan 12 –lead EKG , dengan tepat.
□ Mulai pasang selang intravena dan
dapatkan sample darah untuk tes
laboratorium
□ Dapatkan stat computeried tomography
head scan, dengan tepat
□ Pertimbangkan petunjuk sebagai kandidat (
misalnya, yang masuk kriteria inklusi dan
eksklusi dari terapi)
□ Tentukan jika pasien akan menerima terapi
□ Dapatkan ijin tertulis / informed consent
□ Siapkan terapi trombolitik jika
diindikasikan
□ Dapatkan area untuk akses intravena
tambahan
□ Hindari pengambilan sample pada arteri
untuk menghindari komplikasi pendarahan
□ Siapkan agen trombolitik , sesuai protokol
di situ
□ Berikan agen trombolitik sesuai dengan
petunjuk khusus untuk pemberian
 □ Berikan pengobatan tambahan sesuai yang
diresepkan
□ Lanjutkan monitor irama jantung , tanda
vital, tingkat nyeri , suara jantung dan paru
, tingkat kesadaran, perfusi perifer , intake
dan output , perubahan dalam status
neurologi dan resolusi dari gejala sesuai
dengan indikasi
□ Amati tanda- tanda adanya pendarahan
□ Dapatkan tes radiologi tambahan sesuai
indikasi( misalnya x-tray)
□ Persiapkan untuk memulai tindakan
dukungan hidup dasar dan lanjut , jika
diindikasikan )
□ Siapkan untuk memindahkan pada
perawatan definitive (misalnya , cardiac
catheterization lab, ICU)

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)

15. Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri
Definisi :
Rentan melakukan perilaku yang individu
menunjukkan bahwa ia dapat membahayakan
dirinya sendiri secara fisik, emosional, dan/atau
seksual.
Faktor Risiko :
□ Gangguan psikologis
□ Ide bunuh diri
□ Isolasi social
□ Isyarat perilaku ( mis., menulis
catatan cinta yang sedih menunjukkan
pesan kemarahan pada orang terdekat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x..
jam diharapkan mampu mempertahankan
dengan kriteria :
NOC :
Menahan diri dari bunuh diri
□ Mengekspresikan perasaan
□ Membina hubungan saling percaya
dengan komunikasi terapeutik
□ Mengontrol diri dari kumpulan alat
untuk bunuh diri
□ Mengontrol diri dari menimbulkan
cedera serius
Pencegahan Bunuh Diri
□ Tentukan resiko bunuh diri yang ada dan
tingkat resiko bunuh diri
□ Atasi dan tangani penyakit psikiatrik atau
gejala-gejala yang mungkin menempatkan
pasienpada resiko bunuh diri (misalnya
gangguan alam perasaan, halusinasi,delusi,
panic, penyalahgunaan zat, berduka,
gangguan kepribadian, gangguan organic,
krisis)
□ Berikan pengobatan untuk mengatasi
kecemasan, agitasi atau psikosis dan
menstabilkan alam peraaan, dengan tepat
□ Monitor efek samping pengobatan dan
outcome yang di inginkan
 yang telah menolak dirinya, □ Mengontrol diri dari menggunakan zat □ Instruksikan pasien melakukan strategi-
memberikan benda pribadi kepada tanpa resep yang menggangu alam strategikoping (misalnya latihan asertif,
orang lain, mengambil polis asuransi perasaan control terhadap impulse, dan relaksasi
jiwa yang besar ) □ Mengontrol diri dari percobaan bunuh progresif)
□ Konflik hubungan interpersonal diri □ Lakukan tindakan untuk mencegah
□ Konflik orientasi seksual □ Menggunakan kelompok dukungan individu membahayakan diri atau
□ Kurang sumber personal ( mis., sosial dari keluarga,teman dll yang membunuh dirinya ( misalnya observasi
pencapaian, wawasan, afwk buruk dapat memotivasi px ditingkatkan, memindahkan objek yang
dan tidak terkendali ) □ Menggunakan pelayanan kesehatan dapat digunakan untuk
□ Masalah kesehatan fisik jiwa yang tersedia membahayakan/menyakiti dirinya
□ Masalah kesehatan mental ( mis., □ Berinteraksi dengan pasien dengan
depresi, psikosis, gangguan menggunakan interval (waktu) teratur
kepribadian, penyalahgunaan obat ) Kontrol diri terhadap impuls untuk menunjukkan kepedulian dan
□ Masalah pekerjaan ( mis., □ Mengidentifikasi perilaku impulsif keterbukaan dan untuk memberikan
menganggur, kehilangan/ kegagalan yang berbahaya kesempatan pada pasien membicarakan
pekerjaan yang sekarang ) □ Mengetahui risiko yang ada di perasaannya
□ Menjalani tindakan seksual autoerotik lingkungan □ Gunakan pendekatan langsung, tidak
□ Pekerjaan ( mis., eksekutif, □ Menggunakan dukungan sosil yang menghakimi dalam mendiskusikan
administrator/ pemilik bisnis, ada mengenai (perilaki) bunuh diri
professional, pekerjaan semi terampil □ Mempertahankan kontrol diri tanpa □ Observasi, catat dan laporkan perubahan
) pengawasan alam perasaan atau perilaku yang mungkin
□ Petunjuk verbal ( mis., bicara tentang secara bermakna meningkatkan resiko
kematian, “lebih baik bila tanpa saya”, Menahan Diri dari Kekerasan bunuh diri
mengajukan pertanyaan tentang dosis □ Mengidentifikasi kapan (merasa) □ Fasilitasi dukungan bagi pasien dari
obat mematikan ) marah keluarga dan teman temanya
□ Pola kesulitan dalam keluarga ( mis., □ Mengidentifikasi kapan (merasa) □ Libatkan keluarga dalam perencanaan
kekacauan atau konflik, riwayat frustasi pulang (misalnya ajarkan
bunuh diri )
□ Mengidentifikasi tanda-tanda awal penyakit/pengobatan, pengenalan
□ Rencana bunuh diri
marah peningkatan resiko bunuh diri, renca pasien
□ Riwayat upaya bunuh diri berulang
□ Memberikan konseling sesuai untuk mengatasi pikiran
□ Status pernikahan ( mis., lajang,
kebutuhan membahayakan/menyakiti diri)
janda, cerai )
□ Mempertahankan pengendalian diri □ Rujuk pasien pada penyedia layanan
□ Usia ≥45 tahun
dengan distraksi atau relaksasi nafas perawatan kesehatan mental untuk
□ Usia 15-19 tahun
dalam mengevaliuasi dan menangani ide dan
perilaku bunuh diri
Tingkat Kecemasan
□ Mendapatkan istirahat dengan tenang Latihan Kontrol Impuls
□ Perasaan gelisah berkurang □ Pilih strategi pemecahan masalah yang
□ Mengendalikan rasa panik tepat sesuai dengan tingkat perkembangan
pasien dan fungsi kongnitif
 □ Tekanan darah sistolik dalam rentang
normal (90-120 mmHg)
□ Tekanan darah diastolik normal (70-90
mmHg)
Koping
□ Mengidentifikasi pola koping yang
efektif
□ Mendapatkan bantuan dari professional
kesehatan
□ Melaporkan peningkatan kenyamanan
psikologis
Perilaku penghentian Penyalahgunaan
Obat teralang
□ Mengekspresikan keinginan untuk
berhenti menggunakan obat teralang
□ Mengekspresikan keyakinan untuk
mampu menghentikan penggunaan obt
terlarang
□ Menyingkirkan penggunaan obat yang
berbahaya
Kesadaran diri
□ Mengakui kemampuan fisik pribadi
□ Mengenali kemampuan emosional
pribadi
□ Mengenali keterbatasan pribadi secara
fisik
□ Gunakan rencana modifikasi prilaku sesuai
kebutuhan untuk mendukung strategi
pemecahan masalah yang sudah diajarkan
□ Bantu pasien mengidentifikasi masalah
atau situasi yang membutuhkan tindakan
yang menguras pikiran
□ Bantu pasien untuk memilih tindakan yang
paling menguntungkan
□ Bantu pasien untuk mengevaluasi hasil dari
serangkaian tindakan yang sudah
dilakukan
□ Sediakan dukungan positif ( missal: pujian
dan hadiah) terhadap usaha yang berhasil
□ Sediakan kesempatan bagi pasien untuk
mempratikkan pemecahan masalah
(bermain peran) dalam lingkungan yang
terapeutik
□ Dukung pasien untuk mempraktikkan
pemecahan masalh dalam situasi social dan
interpersonal di luar lingkungan terpeutik
yang diikuti dengan evaluasi
Bantuan Kontrol Marah
□ Bangun rasa percaya dan hubungan yang
dekat dan harmonis dengan pasien
□ Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
□ Monitor agresi yang di ekspresikan dengan
cara tidak tepat dan lakukan intervensi
sebelum ( agresi ini ) diekspresikan
□ Berikan pendidikan mengenai metode untuk
mengatur pengalaman emosi yang sangat
kuat ( misalnya, latihan asertif, teknik
relaksasi, menulis jurnal, distraksi )
□ Dukung penggunaan kolaborasi dalam
rangka menyelesaikan masalah
□ Berikan obat – obatan oral, dengan cara
yang tepat
□ Bantu pasien mengidentifikasi sumber dari
kemarahan
 □ Dukung pasien untuk
mengimplementasikan strategi mengontrol
kemarahan dan dengan menggunakan
ekspresi kemarahan yang tepat
Pengurangan Kecemasan
□ Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
□ Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi
yang akan dirasakan yang mungkin dialami
klien selama prosedur
□ Berikan informasi factual terkait diagnosis,
perawatan dan prognosis
□ Dorong keluarga untuk mendampingi klien
□ Dengarkan klien
□ Ciptakan rasa aman untuk meningkatkan
kepercayaan
□ Identifikasi saat terjadi perubahan tingkat
kecemasan
□ Berikan aktivitas pengganti yang bertujuan
untuk mengurangi tekanan
□ Bantu klien mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
□ Instruksikan klien untuk menggunakan
teknik relaksasi
□ Atur penggunaan obat obatan untuk
mengurangi kecemasan
□ Kaji tanda verbal dan non verbal
kecemasan
Peningkatan Koping
□ Bantu pasien dalam mengidentifikasi tujuan
jangka pendek dan jangka panjang yang
tepat
□ Bantu pasien untuk menyelesaikan masalah
dengan cara yang konstruktif
□ Dukung psien untuk mengidentifikasikan
deskripsi yang realistic terhadap adanya
perubahan dalam peran
□ Berikan penilaian mengenai permasalahan
pasien terhadap proses penyakit
 □ Dukung sikap ( pasien ) teerkait dengan
harapan yang realistis sebagai upaya untuk
mengatasi perasaan ketidakberdayaan
□ Dukung kesabaran dalam mengembangkan
suatu hubungan
□ Dukung aktivitas – aktivitas social dan
komunitas ( agar bisa dilakukan )
□ Dukung ( kemampuan dalam ) penerimaan
terhadap keterbatasan orang lain
□ Dukung keterlibatan keluarga, dengan cara
yang tepat
□ Dukung keluarga untuk memverbalisasikan
perasaan mengenai sakitnya anggota
keluarga
□ Berikan ketrampilan social yang tepat
□ Bantu pasien untuk mengklarifikasi kesalah
pahaman
□ Dukung pasien utuk mengevaluasi
perilakunya sendiri
Perawatan Penggunaan Zat Terlarang
□ Tingkatkan hubungan saling percaya dengan
membuat batasan yang jelas (misalnya
memberikan dengan hati-hati mengenai
fakta yang jelas mengenai terjadinya
disfungsi, tetap berfokus pada
ketergantungan dan penyalahgunaan zat
serta meningkatkan harapan)
□ Pertimbangkan adanya penyakit penyerta
maupun adanya penyakit jiwa atau kondisi
medis menyertai yang membuat adanya
perubahan dalam hal perawatan
□ Bantu klien memahami penyakit sebagai
yang berkaitan dengan banyak faktor
(misalnya faktor genetic, psikologis, dan
situasi-situasi tertentu
□ Berikan manajemen gejala selama periode
detoksifikasi
□ Berikan obat-obatan sebagaimana
diindikasikan (misalnya disulfiram,
 acamprosate, methadone, naltrexone,
nicotine, patches atau permen karet atau
buprenophine)
□ Bantu pasien dalam mengembangkan diri,
mendorong upaya positif dan motivasi
□ Dorong keluarga untuk berpartisipasi dalam
upaya pemulihan
□ Berikan rujukan
Peningkatan Kesadaran Diri
□ Dukung pasien untuk mengenal dan
mendiskusikan pikiran dan perasaannya
□ Bantu pasien untuk menyadari bahwa setiap
orang adalah unik
□ Bantu pasien untuk mengidentifikasi nilai
yang berkontribusi pada konsep diri
□ Bantu pasien untuk mengidentifikasi
perasaan yang biasa dirasakan mengenal
dirinya
□ Bantu pasien untuk mengidentifikasi
prioritas hidup
□ Bantu pasien untuk mengidentifikasi
dampak dari penyakit pada konsep diri
□ Bantu pasien untuk menerima
ketergantungan pada orang lain dengan tepat
□ Observasi ,mengenai status emosi pasien
saat ini
□ Bantu pasien untuk mengidentifikasi
sumber motivasi