NCP SISTEM

PERSYARAFAN
Dx : Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
Resiko ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Edema Serebral
Monitor adanya kebingungan, perubahan pikiran, keluhan
perfusi jaringan otak keperawatan selama ... x ... jam
pusing,pingsan
diharapkan tidak terjadi peningkatan
Monitor status neurolgi dengan ketat dan bandingkan
Faktor resiko : tekanan intracranial dengan kriteria
dengan nilai normal
Agen farmaseutikal hasil : Monitor tanda-tanda vital
Aterosklerosis aortic Monitor karakteristik cairan serebrospinal : warna,
NOC :
Baru terjadi infark
kejernihan, konsistensi
Perfusi Jaringan : Serebral
miokardium Monitor TIK dan CPP
Diseksi arteri Tekanan darah sistolik dan Analisa pola TIK
Embolisme Monitor status pernapasan : frekwensi, irama, kedalaman
diastolic normal
Endokarditis infektif
Sakit kepala menurun atau hilang pernapasan
Fibrilasi atrium
MAPdalam batas normal Kurangi stimulus dalam lingkungan pasien
Hiperkolesterolemia
Tidak gelisah Berikan sedasi, sesuai kebutuhan
Hipertensi
Tidak mengalami muntah Catat perubahan pasien dalam respon terhadap stimulus
Kardiomiopati dilatasi
Tidak mengalami penurunan Berikan anti kejang sesuai kebutuhan
Katup prostetik mekanis
Hindari fleksi leher, atau fleksi ekstrem pada lutut/panggul
Koagulasi intravascular kesadaran
Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat atau lebih
Tidak demam
diseminata Hindari PEEP
Tidak mengalami agitasi
Koagulopati (misalnya, Berikan agen paralisis, sesuai kebutuhan
Batasi cairan
anemia sel sabit )
Hindari cairan IV hipotonik
Masa protrombin
Batasi suction kurang dari 15 detik
abnormal Monitor nilai-nilai laboratorium : osmolalitas serum dan
Masa tromboplastin
urin, natrium, kalium
 parsial abnormal Monitor indeks tekanan volume
Miksoma atrium Lakukan latihan ROM pasif
Neoplasma otak Monitor intake dan output
Penyalahgunaan zat Pertahankan suhu normal
Sekmen ventrikel kiri Berikan deuretik osmotic atau active loop
akinetik
Monitor Tekanan Intrakranial (TIK)
Sindrom sicksinus
Berikan informasi kepada pasien dan keluarga/orang
Strenosis carotid
Strenosis mitral penting lainnya
Terapi trombolitik Rekam pembacaan tekanan TIK
Tumor otak ( misal, Monitor kualitas dan karakteristik gelombang TIK
Monitor tekanan aliran darah otak
gangguan
Monitor status neurologis
serebrovaskular, penyakit Ambil sampel pengeluaran CSF
Monitor suhu dan jumlah WBC
neurologis, trauma ,
Monitor pasien TIK dan reaksi perawatan neurologis serta
tumor )
rangsang lingkungan
Jaga posisi ruang koleksi CSF, seperti yang diperintahkan
Periksa pasien terkait ada tidaknya gejala kaku kuduk
Petahankan sterilisasi system pemantauan
Monitor tekanan selang untuk gelembung udara, puing
puing, atau darah beku
Monitor intake dan output
Berikan antibiotic
Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral ,
hindari fleksi pinggang yang berlebihan.
Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan
perfusi serebral
Monitor efek rangasangan lingkungan pada TIK
Monitor jumlah nilai, dan karakteristik pengeluaran cairan
 serebrospinal (CSF)
Berikan agen farmakologis untuk mempertahankan TIK
dalam jangkuan tertentu
Berutahu dokter untuk peningkatan TIK yang tidak
bereaksi sesuai peraturan perawat

Dx : Hambatan komunikasi verbal

Tujuan dan kriteria hasil Interverensi

NO Diagnosa Keperawatan
Hambatan komunikasi verbal
Batasan karakteristik :
Defisist penglihatan total
Defisit visual parsial
Disorientasi orang
Disorientasi ruang
Disorientasi waktu
Dispnea
Gagap
Kesulitan dalam kehadiran tertentu
Kesulitan memahami komunikasi
Kesulitan mempertahankan komnikasi
Kesulitan mengekspresikan pikiran
secara verbal (mis., afasia, disfasia,
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ....X.... jam diharapkan hambatan
komunikasi verbal pada pasien dalam
batas normal dengan kriteria hasil :
NOC:
Komunikasi
Menggunakan bahasa tertulis
Menggunakan bahasa lisan
Menggunakan foto dan gambar
Menggunakan bahasa isyarat
Menggunakan bahasa no verbal
Mengenali pesan yang diterima
Interpretasi akurat terhadap pesan
yang diterima
Mengarahkan pesan pada penerima
(NIC)
Komunikasi
Buat tujuan interaksi
Tunjukan ketertarikan kepada klien
Gunakan pertanyaan maupun pernyataan
yang mendorong klien untuk
mengekspresikan perasaan, pikiran
kekhawtiran
Fokus penuh kepada interaksi yang terjalin
dengan menekan perasaan menghakimi,
bias, asumsi maupun menggunakan
pendapat personal serta distraksi distraksi
lainnya
Tunjukan kesadaran dan rasa sensitif
terhadap emosi yang ditujukkan klien
 apraksia,disleksia)
Kesulitan menggunakan ekspresi
wajah
Kesulitan menyusun kalimat
Kesulitan menyusun kata kata (mis.,
afonia, dislalia, disartia)
Ketidakmampuan bicara dalam bahasa
pemberi asuhan
Ketidak mampuan menggunakan
ekspresi wajah
Ketidaktetapan verbalisasi
Menolak bicara
Pelo
Sulit bicara
Sulit menggungkapkan kata-kata
Tidak ada kontak mata
Tidak berbicara
Tidak dapat bernicara
Faktor yang Berhubungan :
Detak orofaring
Gangguan emosi
Gangguan fisiologis (mis,, tumor otak,
penurunan sirkulasi ke otak, sistem
muskuloskeletal melemah)
Gangguan perkembangan
Gangguan persepsi
yang tepat
Pertukaran pesan yang akurat dengan
orang lain
Komunikasi penerimaan :
Intervertasi bahasa tertuis
Interpretasi bahasa lisan
Interpretasi foto dan gambar
Intepretasi bahasa insyarat
Interpretasi bahsa non verbal
Mengenali pesan yang di terima
Gunakkan prilaku non verbal untuk
memvasilitasi komunikasi (misalnya :
menyadari postur tubuh ketika berdiri
dalam membalas pesan nonverbal )
dengarekan isi pesan maupun perasaan
yang tidak terungkap selama percakapan
Sadari kata-kata yang harus dihindari,
sama halnya dengan menghindari pesan
nonverbal bersamaan dengan bahasa verbal
yang mengiringinya
Sadari tempo suara, volume, kecepatan
maupun tekanan suara
Indentivikasi tema yang dominan
Pertimbangkan arti pesan yang ditunjukkan
melalui perilaku, pengalamaman
sebelunnya dan situasi saat ini
Berespon segera sehingga menunjukan
pemahaan terhadap pesan yang diterima
(dari pasien)
Klarifikasi pesan yang diterima dengan
menggunakan pertanyaan maupun
memberikan umpan balik
Verivikasi pemahaman mengenai pesan
pesan yang disampaikan dengan
 Gangguan psikotik
Gangguan konsep diri
Gangguan sistem saraf pusat
Dx : Hambatan mobilitas fisik
menggunakkan pertanyaaan maupun
memberikan timpal balik
Gunakan interaksi berkala untuk
mengeksporasi arti dari prilaku klien
Hindari penghalang dalam mendengar
dalam mendengar aktif (misalnya ,.
mengurangi perasaan yang terlibat,
menawarkan solusi , melakukan interupsi,
membicarakan diri sendiri dan pendekatan
yang terlalu dini )
Gunakan teknik diam /mendengarkan
dalam rangka mendorong klien untuk
mengekspresikan perasaan, pikiran dan
kekhwatiran
NO Diagnosa Keperawatan
Hambatan mobilitas fisik
Batasan Karakteristik :
Dispnea setelah
beraktivitas
Gangguan sikap berjalan
Gerakan lambat
Gerakan spastic
Gerakan tidak
terkoordinasi
Instabilitas postur
Kesulitan membolak blik
posisi
Kerterbatasan rentang
gerak
Ketidaknyamanan
Melakukan aktivitas lain
sebagai pengganti
pergerakan (misal
meningkatkan perhatian
pada aktivitas orang lain,
mengendalikan perilaku,
fokus pada aktivitas
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama .. x . jam diharapkan
hambatan mobilitas fisik pada pasein
dapat berkurang dengan kriteria hasil :
NOC :
Ambulasi
Tidak terganggu untuk menopang
berat badan
Tidak terganggu untuk berjalan
dengan langkah yang efektif
Tidak terganggu untuk berjalan
dengan pelan
Tidak terganggu untuk berjalan
dengan kecepatan sedang
Tidak terganggu untuk berjalan
dengan cepat
Tidak terganggu untuk berjalan
menaiki tangga
Tidak terganggu untuk berjalan
menuruni tangga
Tidak terganggu untuk berjalan
menanjak
Tidak terganggu untuk berjalan
Intervensi (NIC)
Perawatan Tirah Baring
Jelaskan alasan diperlukannya tirah baring
Tempatkan matras atau kasur terapeutik dengan
cara yang tepat
Posisikan sesuai body alignment yang tepat
Hindari menggunakan kain linen kasur yang
teksturnya kasar
Jaga kain linen kasur tetap bersih, kering, dan
bebas kerutan
Aplikasikan papan untuk kaki di tempat tidur
(pasien)
Gunakan alat di tempat tidur yang melindungi
pasien
Aplikasikan alat untuk mencegah footdrop
Tinggikan teralis tempat tidur, dengan cara yang
tepat
Letakkan alat untuk memposisikan tempat tidur
dalam jangkauan yang mudah
Letakkan lampu panggilan berada dalam
jangkauan (pasien)
Letakkan meja di samping tempat tidur berada
dalam jangkauan pasien
Tempelkan trapeze (segi tiga) di tempat tidur,
dengan cara yang tepat
 sebelum sakit)
Penurunan kemampuan
melakukan keterampilan
motorik halus
Penurunan keterampilan
melakukan motorik kasar
Penurunan waktu reaksi
Tremor akibat bergerak
Faktor yang Berhubungan :
Agens farmaseutikal
Ansietas
Depresi
Disuse
Fisik tidak bugar
Gangguan fungsi kognitif
Gangguan metabolism
Gangguan musculoskeletal
Gangguan neuromuscular
Gangguan
sensoriperseptual
Gaya hidup kurang gerak
Indeks massa tubuh diatas
persentil ke-75 sesuai usia
Intoleran aktivitas
Kaku sendi
Keenganan memulai
pergerakan
menurun
Tidak terganggu untuk berjalan
dalam jarak yang dekat (< 1 blok/20
meter)
Tidak terganggu untuk berjalan
dalam jarak yang sedang (> 1 blok < Ajarkan latihan di tempat tidur, dengan cara yang
5 blok)
Tidak terganggu untuk berjalan
dalam jarak yang jauh (5 blok atau
lebih)
Tidak terganggu untuk berjalan
mengelilingi kamar
Tidak terganggu untuk berjalan
mengelilingi rumah
Tidak terganggu untuk
menyesuaikan dengan perbedaan
tekstur permukaan/lantai
Tidak terganggu untuk berjalan
mengelilingi rintangan
Ambulasi kursi roda
Tidak terganggu untuk perpindahan
ke dan dari kursi roda
Tidak terganggu untuk menjalankan
Balikkan (pasien), sesuai dengan kondisi kulit
Balikkan pasien yang tidak dapat mobilisasi
paling tidak setiap 2 jam, sesuai dengan jadwal
yang spesifik
Monitor kondisi kulit (pasien)
tepat
Fasilitasi penggiliran kecil dari berat badan
Bantu menjaga kebersihan (misalnya dengan
menggunakan deodorant atau parfum)
Aplikasikan aktivitas sehari hari
Berikan stoking antiemboli
Monitor komplikasi dari tirah baring (misalnya
kehilangan tonus otot, nyeri punggung,
konstipasi, peningkatan stress, depresi,
kebingungan, perubahan siklus tidur, infeksi
saluran kemih, kesulitan dalam berkemih,
pneumonia)
Peningkatan Mekanika Tubuh
Kaji komitmen pasien untuk belajar dan
menggunakan postur (tubuh) yang benar
Kolaborasikan dengan fisioterapis dalam
mengembangkan peningkatan mekanika tubuh,
 Kepercayaan budayab
tentang aktivitas yang tepat
Kerusakan integritas
struktur tulang
Keterlambatan
perkembangan
Kontraktur
Kurang dukungan
lingkungan (missal fisik
atau social)
Kurang pengetahuan
tentang nilai aktivitas fisik
Malnutrisi
Nyeri
Penurunan kekuatan otot
Penurunan kekuatan
pengendali otot
Penurunan ketahanan
tubuh
Penurunan massa otot
Program pembatasan gerak
kursi roda dengan aman
Tidak terganggu untuk menjalankan
kursi roda dalam jarak dekat
Tidak terganggu untuk menjalankan
kursi roda dalam jarak sedang
Tidak terganggu untuk menjalankan
kursi roda dalam jarak jauh
Tidak terganggu untuk menjalankan
kursi roda melewati pembatas lantai
Tidak terganggu untuk menjalankan
kursi roda melewati pintu keluar
masuk
Tidak terganggu untuk menjalankan
kursi roda melewati jalan yang
landai/menurun
Pergerakan
Keseimbangan tidak terganggu
Koordinasi tidak terganggu
Cara berjalan tidak terganggu
Gerakan otot tidak terganggu
Gerakan sendi tidak terganggu
Kinerja pengaturan tubuh tidak
terganggu
Kinerja transfer tidak terganggu
Berlari tidak terganggu
sesuai indikasi
Kaji pemahaman pasien mengenai mekanika
tubuh dan latihan (misalnya mendemonstrasikan
kembali teknik melakukan aktivitas/latihan yang
benar)
Informasikan pada pasien tentang struktur dan
fungsi tulang belakang dan postur yang optimal
untuk bergerak dan menggunakan tubuh
Edukasi pasien tentang pentingnya postur (tubuh)
yang benar untuk mencegah kelelahan,
ketegangan atau injuri
Edukasi pasien mengenai bagaimana
menggunakan postur (tubuh) dan mekanika tubuh
untuk mencegah injuri saat melakukan berbagai
aktivitas
Kaji kesadaran pasien tentang abnormalitas
muskuloskeletalnya dan efek yang mungkin
timbul pada jaringan otot dan postur
Edukasi penggunaan matras/tempat duduk atau
bantal yang lembut, jika diindikasikan
Instruksikan untuk menghindari tidur dengan
posisi tengkurap
Bantu untuk mendemonstrasikan posisi tidur yang
tepat
 Melompat tidak terganggu
Merangkak tidak terganggu
Berjalan tidak terganggu
Bergerak dengan mudah tidak
terganggu
Kemampuan Berpindah
Berpindah dari satu permukaan
ke permukaan yang lain
Berpidah dari tempat tidur ke
kursi
Berpindah dari kursi ke tempat
tidur
Berpindah dari kursi ke kursi
Berpindah dari kursi roda ke
kendaraan
Berindah dari kendaraan ke
kursi roda
Berpindah dari kursi roda ke
toilet
Berpindah dari toilet ke kursi
roda
Bantu untuk menghindari duduk dalam posisi
yang sama dalam jangka waktu yang lama
Instruksikan pasien untuk menggerakkan kaki
terlebih dahulu kemudian badan ketika memulai
berjalan dari posisi berdiri
Gunakan prinsip mekainak tubuh ketika
menangani pasien dan memindahkan peralatan
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasikan
latihan postur (tubuh) yang sesuai
Bantu pasien untuk memilih aktivitas pemanasan
sebelum memulai latihan atau memulai pekerjaan
yang tidak dilakukan secara rutin sebelumnya
Bantu pasien melakukan latihan fleksi untuk
memfasilitasi mobilisasi punggung sesuai indikasi
Edukasi pasein/keluarga tentang frekuensi dan
jumlah pengulangan dari setiap latihan
Monitor perbaikan postur (tubuh)/mekanika tubuh
pasein
Berikan informasi tentang kemungkinan posisi
penyebab nyeri otot atau sendi
Terapi Latihan : Ambulasi
Beri pasein pakaian yang tidak mengekang
Bantu pasein untuk menggunakan alas kaki yang
 memfasilitasi pasein untuk berjalan dan
mencegah cedera
Sediakan tempat tidur berketinggian rendah, yang
sesuai
Tempatkan saklar posisi tempat tidur di tempat
yang mudah dijangkau
Dorong untuk duduk di temppat tidur, di samping
tempat tidur (menjuntai), atau di kursi,
sebagaimana yang dapat ditoleransi (pasein)
Bantu pasein untuk duduk di sisi tempat tidur
untuk memfasilitasi penyesuain sikap tubuh
Konsultasikan pada ahli terapi fisik mengenai
rencana ambulasi, sesuai kebutuhan
Instruksikan ketersediaan perangkat pendukung,
jika sesuai
Instruksikan pasien untuk memposisikan diri
sepanjang proses pemindahan
Gunakan sabuk [untuk] berjalan (gait belt) untuk
membantu perpindahan dan ambulasi, sesuai
kebutuhan
Bantu pasien untuk perpindahan, sesuai
kebutuhan
Berikan kartu penanda di kepala tempat tidur
untuk memfasilitasi belajar berpindah
Terapkan/sediakan alat bantu (tongkat,
 walker/kursi roda) untuk ambulasi, jika pasein
tidak stabil
Bantu pasein dengan ambulasi awal dan jika
diperlukan
Instruksikan pasein/care giver mengenai
pemindahan dan teknik ambulasi yang aman
Monitor penggunaan kruk pasein atau alat bantu
berjalan lainnya
Bantu pasein untuk berdiri dan ambulasi dengan
jarak tertentu dan dengan jumlah staf tertentu
Bantu pasein untuk membangun pecapaian yang
realistis unuk ambulasi jarak
Dorong ambulasi independen dalam batas aman
Dorong pasein untuk bangkit sebanyak dan
sesering yang diinginkan (up ad lib), jika sesuai

Dx : Penurunan kapasitas adaptif intracranial

NO Diagnosa Keperawatan
Penurunan kapasitas adaptif
intracranial
Batasan Karakteristik :
Bentuk gelombang tekanan
intracranial (TIK) menunjukkan
amplitude yang tinggi
Kenaikan bentuk gelombang tidal
wave intracranial pressure (P2TIK)
Peningkatan tekanan intracranial
(TIK) lebih dari 10 mmHg secara
berulang selama lebih dari 5 menit
setelah adanya berbagai stimuli
eksternal
Peningkatan tekanan intracranial
(TIK) tidak proporsional setelah
terjadi stimulus
Tekanan intracranial (TIK) dasar
lebih dari 10 mmHg
Uji response tekanan volume yang
beragam (Volume : rasio tekanan
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama x jam
diharapkan pasien memenuhi
kriteria hasil :
NOC :
Status Neurologi : Kesadaran
Buka mata terhadap stimulus
eksternal tidak terganggu
Orientasi kognitif tidak
terganggu
Komunikasi yang tepat dengan
situasi
Mematuhan perintah
Respon motor untuk stimulasi
berbahaya tidak terganggu
Hadir untuk rangsangan
lingkungan tidak teganggu
Aktifitas kejang tidak ada
Fleksi abnormal tidak ada
Ekstensi abnormal tidak ada
Stupor tidak ada
Tidak sadarkan diri tidak ada
Delirium tidak ada
Koma tidak ada
Intervensi (NIC)
Monitor Neurologi
Pantau ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan dan
reaktivitas
Monitor tingkat kesadaran
Monitor kecendrungan skala koma Glasgow
Monitor ingatan saat ini, rentang perhatian, ingatan
di masa lalu, suasana perasaan, afek dan perilaku
Monitor tanda-tanda vital: suhu tekanan darah,
denyut nadi, dan respirasi
Monitor status pernapasan: nilai ABG, tingkat
oksimetris, kedalaman, pola, laju/tingkat, dan usaha
(bernafas)
Monitor parameter hemodinamik invasive, yang
sesuai
Monitor ICP dan CPP
Monitor reflex kornea
Monitor reflex batuk dan muntah
Monitor bentuk otot, gerakan motoric, gaya berjalan,
dan proprioception
Monitor pronator drift
Monitor kekuatan tegangan
Monitor terhadap adanya tremor
Monitor kesimetrisan wajah
Monitor tonjolan lidah
Monitor respon cara berjalan
Monitor EOMs dan karakteristik tatapan mata
 2, indeks volume tekanan < 10)
Faktor yang Berhubungan :
Cedera otak (mis., kerusakan
serebrovaskuler, penyakit
neurologi, trauma, tumor)
Hipotensi sistemik disertai
hipertensi intracranial
Peningkatan tekanan intracranial
(TIK) secara kontinu 10-15 mmHg
Penurunan perfusi serebral kurang
dari 50-60 mmHg
Monitor gangguan visual: diplopia, distagmus,
penyempitan lapangan pandang, penglihatan kabur,
dan ketajaman visual
Catat keluhan sakit kepala
Monitor karakteristik berbicara: kelancaran, adanya
aphasia, atau kesulitan menemukan kata
Monitor respon terhadap stimuli: verbal, taktil, dan
(respon) bahaya
Monitor perbedaan terhadap tajam/tumpul atau
panas/dingin
Monitor paresthesia: mati rasa dan kesemutan
Monitor indra penciuman
Monitor pola berkeringat
Monitor respon Babinski
Monitor respon cushing
Monitor balutan drynasekraniotomi/ laminectomy
Monitor respon terhadap obat
Konsultasikan dengan rekan kerja untuk
mengkonfirmasi data
Identifikasi pola yang muncul dalam data
Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis, yang
sesuai
Hindari kegiatan yang bisa meningkatkan tekanan
intracranial
Beri jarak kegiatan keperawatan yang diperlukan
yang bisa meningkatkan tekanan intracranial

Dx : Risiko Disfungsi Neurovaskular perifer
NO Diagnosa Keperawatan
Risiko Disfungsi Neurovaskular
perifer
Faktor Risiko :
Cedera Luka Bakar
Fraktur
Imobilisasi
Kompresi Mekanik ( Mis.,
torniket, gips, brace, balutan,
verban, restrein )
Obstruksi Vaskular
Pembedahan Ortopedik
Beritahu dokter mengenai perubahan kondisi pasien
Mulailah melakukan tindakan pencegahan sesuai
peraturan, jika perlu
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
( NOC ) ( NIC )
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengaturan posisi : neurologis
selama . x . jam diharapkan tidak ada Imobilisasi atau topang bagian tubuh yang
risiko disfungsi neurovascular perifer dengan terganggu dengan tepat
criteria hasil : Berikan tempat tidur yang tepat ( tidak terlalu
NOC : keras dan tidak terlalu empuk )
Jangan berikan tekanan pada bagian tubuh yang
Pergerakan sendi
terganggu
Pergelangan tangan ( kiri dan kanan ) Lindungi bagian tubuh yang terganggu
dalam batas normal Lengkapi pasien dengn alarm peringatan sesuai
Siku ( kanan dan kiri ) dalam batas dengan fungsi motorik ( misalnya : tekanan
normal rendah, control suara)
Jari ( kanan dan kiri ) dalam batas normal Pasang penyangga di bawah jari jari
Bahu ( kanan dan kiri ) dalam batas
 Trauma normal Instruksikan pasien postur tubuh dan pergerakan
Pergelangan kaki ( kanan dan kiri )
yang tepat saat melakukan aktivitas-aktivitas.
dalam batas normal
Panggul ( kanan dan kiri ) dalam batas
Monitor Neurologi
normal
Lutut ( kanan dan kiri )dalam batas Monitor tingkat kesadaran
Monitor tanda tanda vital ( suhu, TD, denyut
normal
nadi, dan respirasi )
Monitor status pernapasan
Status Neurologi
Monitor bentuk otot, gerakan motorik dan gaya
Kesadaran tidak terganggu
berjalan
Tekanan darah dalam batas normal
Catat keluhan sakit kepala
Tidak ada aktivitas kejang
Beritahu dokter mengenai perubahan kondisi
Pola bernapas tidak terganggu
Fungsi sensorik dan motorik cranial tidak pasien
Beri jarak kegiatan keperawatan yang diperlukan
terganggu
Pola gerakan mata tidak terganggu yang bisa meningkatkan intracranial
Komunikasi yang tepat dengan situasi Monitor karakteristik berbicara :
Kelancaran, adanya aphasia atau kesulitan
tidak terganggu
Tidak ada sakit kepala menemukan kata kata
Tekanan intracranial tidak terganggu
Dx : Intoleran aktivitas
NO Diagnosa Keperawtan
Intoleran aktivitas
Batasan Karakteristik :
Dispnea setelah beraktivitas
Keletihan
Ketidaknyamanan setelah
beraktivitas
Perubahan elektrokardiogram
(EKG)
Respons frekuensi jantung
abnormal terhadap aktivitas
Respons tekanan darah
abnormal terhadap aktivitas
Faktor Berhubungan :
Gaya hidup kurang gerak
Imobilitas
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ... x ... jam diharapkan intoleran
aktivitas pasien berkurang atau hilang
dengan kriteria hasil :
NOC
Toleransi terhadap aktivitas
Frekuensi nadi ketika beraktivitas
tidak terganggu
Frekuensi pernapasan ketika
beraktivitas tidk terganggu
Tekanan darah diastolik ketika
beraktivitas tidak terganggu
Tekanan diastolik ketika beraktivitas
tidak terganggu
Kekuatan tubuh bagian atas tidak
terganggu
Kekuatan tubuh bagian bawah tidak
Intervensi (NIC)
Terapi Aktivitas
Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi
melalui aktivitas spesifik
Berkolaborasi dengan ahli terapis fisik, okupasi dan
terapis rekreasional dalam perencanaan dan
pemantauan program aktivitas, jika memang diperlukan
Bantu klien untuk memilih aktivitas dan pencapaian
tujuan melalui aktivitas yang konsisten dengan
kemampuan fisik, fisiologis dan sosial
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
diinginkan
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
bermakna
Instrusikan pasien dan keluarga untuk melaksanakan
aktivitas yang diinginkan maupun yang telah
diresepkan
Fasilitasi aktivitas pengganti pada saat klien memiliki
 Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigeen
Tirah baring
terganggu
Energi Psikomotor
Menunjukkan tingkat energi yang
stabil
Menunjukkan kemampuan untuk
menyelesaikan tugas sehari-hari
keterbatasan waktu, energi, maupun pergerakan dengan
cara berkonsultasi kepada terapis fisik, okupasi dan
terapis rekreasi
Bantu dengan aktivitas fisik teratur
Ciptakan lingkungan yang aman untuk dapat
melakukan pergerakan otot secara berkala sesuai
dengan indikasi
Terapi Latihan : Mobilisasi Sendi
Tentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya
terhadap fungsi sendi
Kolaborasikan dengan ahli terapi fisik dalam
mengembangkan dan menerapkan sebuah program
latihan
Monitor lokasi dan kecenderungan adanya nyeri dan
ketidaknyamanan selam pergerakan/aktivitas
Bantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal
untuk pergerakan sendi pasif maupun aktif
Dukung latihan ROM aktif, sesuai jadwal yang teratur
dan terencana
Lakukan latihan ROM pasif atau ROM dengan
 bantuan, sesuai indikasi
Instruksikan pasien/keluarga cara melakukan latihan
ROM pasif, ROM dengan bantuan atau ROM aktif
Dukung pasien untuk melihat gerakan tubuh sebelum
memulai latihan
Dukung pasien untuk duduk di tempat tidur, di samping
tempat tidur atau kursi, sesuai toleransi
Tentukan perkembangan terhadap pencapaian tujuan
Sediakan dukungan positif dalam melakukan latihan
sendi
Dx : Resiko Kerusakan Integritas Kulit
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Resiko Kerusakan Integritas Kulit Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pengecekan Kulit
Periksa kulit dan selaput lendir terkait
selama .... x .... jam diharapkan tidak
dengan adanya kemerahan, kehangatan
Faktor Resiko terjadi kerusakan integritas kulit dengan
ekstrem, edema atau drainase
Eksternal : kriteria hasil :
Amati warna, kehangatan, bengkak,
Cedera kimiawi kulit (mis luka bakar, NOC :
pulsasi, tekstur, edema, dan ulserasi pada
kapsaisin, metilen klorida, agens Integritas Jaringan : Kulit dan
extremitas
mustard) Membran Mukosa Periksa kondisi luka oprasi dengan tepat
Ekskresi Gunakan alat pengkajian untuk
Suhu kulit tidak terganggu
Faktor mekanik (mis daya gesek,
Sensasi tidak terganggu mengidentifikasi pasien yang berisiko
tekanan, imobilitas fisik) Elastisitas tidak terganggu
mengalami kerusakan kulit
Hipertermia Hidrasi tidak terganggu
Monitor warna dan suhu kulit
Hipotermia Tidak berkeringat
Monitor kulit dan selapu lemdir terhadap
Kelembapan Tekstur tidak terganggu
Lembap Ketebalan tidak terganggu area perubahan warna, memar dan pecah
Sekresi Perfusi jaringan tidak terganggu Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet
Terapi radiasi Pertumbuhan rambut pada kulit tidak Monitor kulit untuk adanya kekeringan
Usia ekstrem
terganggu yang berlebihan dan kelembaban
Integritas kulit tidak terganggu Monitor sumber tekanan dan gesekan
Internal : Pigmentasi abnormal tidak ada Monitor infeksi, terutama di dareah edema
Lesi pada kulit tidak ada Periksa pakian yang selalu ketat
Agens farmaseutikal
Lesi mukosa membran tidak ada Dokumentasikan perubahan membran
Faktor psikogenik
Jaringan parut tidak ada
Gangguan metabolisme mukosa
Kanker kulit tidak ada
Gangguan pigmentasi Lakukan langkah-langkah untuk mencegah
Pengelupasan kulit tidak ada
 Gangguan sensasi (akibat cedera
medula spinalis, diabetes militus, dll)
Gangguan sirkulasi
Gangguan turgor kulit
Imunodefisiensi
Nutrisi tidak adekuat
Perubahan hormonal
Tekanan pada tonjolan tulang
Dx : Kerusakan memori
NO Diagnosa Keperawatan
Kerusakan memori
Batasan Karakteristik :
Penebalan kulit tidak ada
Eritema tidak ada
Wajah tidak pucat
Nekrosis tidak ada
Pengerasan kulit tidak ada
Abrasi kornea tidak ada
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ..x.. jam diharapkan
kerusakan memori pada pasien dapat
kerusakan lebih lanjut
Ajarkan anggota keluarga atau pemberi
asuhan mengenai tanda-tanda kerudakan
kulit dengan tepat
Intervensi
(NIC)
Latihan Memori
Diskusikan dengan pasien/keluarga yang mengalami
masalah ingatan
Stimulasi ingatan dengan cara mengulangi pemikiran
 Ketidakmampuan melakukan berkurang dengan kriteria hasil : pasien yang terakhir diekspresikan, dengan cara yang
keterampilan yang telah NOC : tepat
Kenangkan kembali mengenai pengalaman pasien,
dipelajari sebelumnya Memori
dengan cara yang tepat
Ketidakmampuan Mengingat informasi baru saja
Implementasikan teknik mengingat yang tepat, misalnya
mempelajari informasi baru terjadi secara akurat
visual emagery, alat yang membantu ingatan, permainan
Mengingat informasi yang terbaru
Ketidakmampuan
ingatan, tanda-tanda ingatan, teknik asosiasi, membuat
secara akurat
mempelajari ketrampilan baru
Mengingat informasi yang sudah daftar menggunakan, menggunakan papan nama, atau
Ketidakmampuan mengingat
lama secara akurat mengulang informasi
informasi factual Bantu dalam tugas-tugas yang bisa dibantu, misalnya
Ketidakmampuan mengingat mempraktikan mempraktikan pembelajaran dan
perilaku tertentu yang pernah mengulangi secara verbal dan memberikan informasi
dilakukan dengan gambar, dengan cara yang tepat
Beri latian orientasi, misalnya pasien berlatih mengenai
Ketidakmampuan mengingat
informasi yang pribadi dan tanggal, dengan cara tepat
peristiwa
Berikan kesempatan untuk berkonsentrasi, misalnya
Ketidakmampuan menyimpan
bermain kartu dengan pasangan, dengan cara tepat
informasi baru Berikan kesempatan untuk menggunakan ingatan
Lupa melakukan perilaku kejadian yang baru saja terjadi, misalnya menanyakan
pada waktu yang telah pada pasien tamasya yang baru saja dilakukan, dengan
dijadwalkan cara yang tepat
Berikan petunjuk pembelajaran yang baru, misalnya
Mudah lupa
mencari lokasi gambaran geografi dalam peta, dengan
cara yang tepat
Faktor yang berhubungan :
 Anemia
Distraksi lingkungan
Gangguan neurologis (mis.,
elektroensefalogram [EEG]
positif, trauma kepala,
gangguan kejang)
Gangguan volume cairan
Hipoksia
Ketidakseimbangan elektrolit
penurunan curah jantung
Dx : Defisit Perawatan Diri : Mandi
NO Diagnosa Keperawaatn
Defisit Perawatan Diri : Mandi
Batasan Karakteristik :
Ketidakmampuan membasuh
tubuh
Ketidakmampuan mengakses
kamar mandi
Ketidakmampuan mengambil
perlengkapan mandi
Sediakan pengingat dengan menggunkan gambar, dengan
cara yang tepat
Buatlah struktur yang mengajarkan metode sesuai
dengan informasi yang diorganisir oleh pasien
Rujuk pada terapi okupasi, dengan cara yang tepat
Dukung pasien untuk berpartisipasi dalam program
kelompok latihan mengingat, dengan cara yang tepat
Monitor perilaku pasien selama terapi
Identifikasi dan koreksi kesalahan orientasi pasien
Monitor perubahan-perubahan dalam latihan mengingat
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
(NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Memandikan
Bantu memandikan pasien dengan menggunakan
selama ... x ... jam diharapkan mampu
kursi untuk mandi, bak tempat mandi, mandi dengan
melakukan aktivitas perawatan diri atau
berdiri, dengan menggunakan cara yang tepat atau
mandi untuk diri sendiri dengan kriteria
sesuai dengan keinginan pasien
hasil:
Cuci rambut sesuai dengan kebutuhan atau keinginan
NOC : Mandi dengan air yang mempunyai suhu yang
Perawatan Diri : Mandi nyaman
Bantu dalam hal perawatan perineal jika memang
Mendapatkan air mandi tidak
diperlukan
terganggu
Bantu dalam hal kebersihan (misalnya deodorant,
 Ketidakmampuan mengatur air Masuk dan keluar dari kamar mandi parfum)
Berikan fasilitas merendeam kaki sesuai dengan
mandi tidak terganggu
Mandi di bak mandi tidak terganggu kebutuhan
Ketidakmampuan mengeringkan
Mencuci badan bagian atas / bawah Berikan lubrikan dank rim pada area kulit yang kering
tubuh Tawarkan mencuci tangan setelah eliminasi dan
tidak terganggu
Ketidakmampuan menjangkau Mengeringkan badan tidak terganggu makan
Mandi dengan bersiram Berikan bedak kering pada lipatan kulit yang dalam
sumber air
Mencuci wajah Monitor kondisi kulit saat mandi
Monitor fungsi kemampuan saat mandi
Perawatan Diri : Kebersihan
Faktor yang berhubungan :
Membersihkan area perineum Bantuan perawatan diri : Mandi
Ansietas Menggunakan pembalut Pertimbangkan budaya pasien saat mempromosikan
Gangguan fungsi kognitif Mempertahankan kebersihan mulut
aktivitas perawatan diri
Gangguan muskuluskeletal Mengeramas rambut
Pertimbangkan usia pasien saat melakukan aktivitas
Gangguan neuromuscular Mencuci tangan
Tentukan jumlah dan tipe terkait dengan bantuan yang
Gangguan persepsi Membersihkan telinga
Kelemahan Mempertahankan kebersihan tubuh diperlukan
Kendala lingkungan Mempertahankan penampilan yang Sediakan lingkungan yang terapeutik dengan
Ketidakmampuan merasakan
rapi memastikan kehangatan, suasana rileks, privasi, dan
bagian tubuh Menyisir rambut
pengalaman pribadi
Ketidakmampuan merasakan
Fasilitasi pasien mandi dan menggosok gigi dengan
hubungan special
tepat
Nyeri
Monitor intergritas kulit pasien
Penurunan motivasi
Jaga kebersihan
Berikan bantuan sampai pasien benar benar mampu
merawat diri secara mandiri