PERDARAHAN

SALURAN
CERNA
Pembagian Berdasarkan Regio

▶ Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

▶ Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah

Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

▶ Adalah kehilangan darah dari saluran cerna

atas, di mana saja, mulai dari
sampai esofagusduodenum (dengan batas
anatomikdengan
di ligamentum Treitz),
manifestasi dengan
klinis berupa hematemesis,
melena, hematoskezia atau kombinasi.
Epidemiologi

▶ Kejadian perdarahan SCBA menunjukkan

adanya variasi geografis yang besar mulai dari
48-160 kasus per 100.000 penduduk, dengan
kejadian lebih tinggi pada pria dan usia
lanjut.
Tabel 1. Penyebab Tersering Perdarahan SCBA pada
Pasien yang menjalani Endoskopi di Pusat Endoskopi
RSCM selama tahun 2001-2005

Penyebab Jumlah Kasus Persentase

Pecahnya Varises 280 kasus 33,4%

Esofagus
Perdarahan 225 kasus 26,9%
Ulkus
Peptikum
Gastritis Erosiva 219 kasus 26,2%

Tidak Ditemukan 38 kasus 4,5%

Lain-lain 45 kasus 9%

Tota 807 kasus 100%

l
PSCBA NON
VARISES
Ulkus Peptikum

▶ Ulkus peptikum adalah keadaan terputusnya

kontinuitas mukosa, yang meluas di bawah
epitel atau kerusakan pada jaringan mukosa,
submukosa hingga lapisan muskularis mukosa
dengan garis tengah lebih atau sama dengan 5
mm dari suatu daerah saluran cerna atas
yang langsung berhubungan dengan cairan
asam lambung/pepsin
FAKTOR RISIKO
PATOFISIOLOGI
Anamnesis dan Pemeriksaan
Fisik

▶ Tanda dan gejala tersering dari perdarahan saluran

cerna bagian atas adalah hematemesis (muntah darah),
muntah berwarna coffee ground dan melena (tinja
seperti aspal/tar). Sekitar 30% pasien dengan
perdarahan ulkus datang dengan hematemesis, 20%
dengan melena dan 50% dengan keduanya
▶ Pseudomelena: Akibat konsumsi besi, bismuth,
licorice, blueberry dan charcoal/karbon
▶ Meskipun demikian, 5% pasien dengan perdarahan ulkus
datang dengan hematoskezia, yang menandakan
perdarahan berat, biasa lebih dari 1.000 mL
▶ Tanda dan gejala nonspesifik termasuk nausea, vomitus,
nyeri epigastrik, fenomena vasovagal dan sinkop
Anamnesis dan Pemeriksaan
Fisik
▶ adanya penyakit komorbid tersering
▶ riwayat penggunaan obat-obatan
▶ Penilaian hemodinamik (denyut nadi, tekanan darah),
laju pernafasan, status kesadaran, konjungtiva yang
pucat, capillary refill yang melambat, serta tidak
ditemukannya stigmata sirosis hati kronik merupakan
tanda-tanda awal yang harus segera diidentifikasi
▶ Takikardia pada saat istirahat dan hipotensi ortostatik
menunjukkan adanya kehilangan darah yang cukup
banyak
Anamnesis dan Pemeriksaan
Fisik
▶ pemasangan nasogastric tube (NGT) dan menilai
aspiratnya biasanya bermanfaat untuki penilaian klinis
awal
▶ darah merah segar, maka pasien membutuhkan evaluasi
endoskopik segera dan perawatan di unit intensif
▶ Apabila terdapat warna coffee ground, maka pasien
membutuhkan rawat inap dan evaluasi endoskopik
dalam waktu 24 jam
▶ Sekitar 15% pasien dengan aspirat normal, tetap
mempunyai perdarahan saluran cerna aktif
Pemeriksaan Penunjang

Perubahan data laboratorium:

▶ Penurunan hematocrit
▶ Peningkatan jumlah lekosit
▶ Peningkatan trombosit

Stratifikasi pasien ke dalam kategori risiko rendah atau

tinggi untuk kejadian pendarahan ulang dan mortalitas
dapat digunakan dengan skor Blatchford dan Rockall (sesuai
dengan ada tidaknya fasilitas endoskopi)

Endoskopi
Stigmata Endoskopi
Klasifikasi Forrest

▶ Ulkus dengan perdarahan aktif menyemprot (Forrest IA);

▶ Ulkus dengan perdarahan merembes (Forrest IB);
▶ Ulkus dengan pembuluh darah visibel tak berdarah
(Forrest IIA);
▶ Ulkus dengan bekuan adheren (Forrest IIB);
▶ Ulkus dengan bintik pigmentasi datar (Forrest IIC);
dan
▶ Ulkus berdasar bersih (Forrest 111)
Tatalaksana

▶ Tatalaksana awal disarankan untuk dilakukan dengan

pendekatan multidisipliner, dengan melibatkan spesialis
penyakit dalam/gastroenterologist, radiologist
intervensional, dan ahli bedah/bedah digestif
▶ Pemasangan nasogastric tube (NGT)
▶ Lavage nasogastrik atau orogastrik dapat dilakukan pada
pasien dengan perdarahan saluran cerna atas dalam
keadaan tertentu
Tatalaksana

▶ Resusitasi yang dilakukan termasuk pemberian cairan

intravena dan suplementasi oksigen, koreksi koagulopati
berat dan transfusi darah pada saat dibutuhkan
▶ Kadar hemoglobin minimal untuk dilakukan endoskopi
adalah 8 mg/dL dan Jika akan dilaksanakan
endoskopi terapeutik maka kadar hemoglobin
minimal adalah 10 mg/dL dengan catatan pasien
Juga dalam keadaan hemodinamik stabil
Tatalaksana

▶ Pemberian PPI dapat secara cepat menetralisasi asam

lambung intraluminal, yang menghasilkan stabilisasi
bekuan darah
▶ pembedahan darurat atau embolisasi angiografik
mungkin diperlukan pada saat-saat tertentu, seperti :
1. Perdarahan memancar (spurting) yang tidak dapat
dihentikan dengan endoskopi,
2. Titik pendarahan tidak dapat dilihat oleh karena
pendarahan aktif yang masif, dan
3. Perdarahan ulang yang muncul setelah endoskopi
terapeutik kedua
Tatalaksana

Tatalaksana pasca endoskopik

▶ Terapi antisekretorik
▶ Terapi eradikasi H.pylori
PSCBA
VARISES
▶ Batasan perdarahan varises yang dipakai dalam
konsensus ini adalah perdarahan dari varises esofagus
atau lambung yang ditemukan pada saat dilakukan
endoskopi, atau adanya varises esofagus besar dengan
darah dalam lambung dan tidak ada penyebab
perdarahan lain yang dapat dikenali
▶ Episode perdarahan akut dihitung dalam interval waktu
48 jam sejak waktu nol, tanpa bukti perdarahan yang
bermakna secara klinis antara jam ke-24 dan -48. Bila
terjadi perdarahan setelah 48 jam, dihitung sebagai
episode perdarahan ulang pertama
▶ Batasan untuk perdarahan ulang varises adalah
terjadinya hematemesis atau melena baru setelah
periode 48 jam atau lebih dari waktu nol, atau dihitung
sejak 24 jam saat tanda vital stabil dan hematokrit/
hemoglobin setelah episode perdarahan akut
▶ Varises tereradikasi bila pada pemeriksaan endoskopi
berikutnya tidak ditemukan varises esofagus lagi
▶ Faktor-faktor predisposisi dan memicu perdarahan
varises masih belum jelas. Dugaan bahwa esofagitis
dapat memicu perdarahan varises telah ditinggalkan.
Saat ini, faktor-faktor terpenting yang bertanggung
jawab atas terjadinya perdarahan varises adalah: (i)
tekanan portal, (ii) ukuran varises, (iii) dinding varises
dan tegangannya, dan (iv) tingkat keparahan penyakit
hati.
Profilaksis Primer

▶ Propanolol. Terapi profilaksis utama untuk profilaksis

primer perdarahan varises adalah propanolol yang telah
memperlihatkan penurunan gradien tekanan portal,
penurunan aliran darah vena azigos dan tekanan varises.
Hal ini dicapai dengan membuat vasokonstriksi
splanknik dan penurunan curah jantung
▶ Isosorbid mononitrat. Minat untuk menggunakan
vasodilator seperti isosorbid mononitrat meningkat
sejak obat ini memperlihatkan penurunan tekanan
portal seefektiP propanolol
▶ Penyekat β dan isosorbid mononitrat. Kombinasi nadolol
dan isosorbid mononitrat telah dibandingkan dengan
nadolol saja dalam suatu uji klinik acak dengan
pembanding. Terapi kombinasi ini menurunkan frekuensi
perdarahan secara bermakna tetapi tidak ada
perbedaan bermakna yang didapat dalam hal mortalitas
Tatalaksana Perdarahan
Varises Akut
▶ Langkah terpenting dalam penatalaksanaan perdarahan
varises akut adalah resusitasi dini dan proteksi jalan
napas untuk mencegah aspirasi. Endoskopi dini
memungkinkan pemeriksaan saluran cerna atas dan
diagnosis akurat lokasi perdarahan serta keputusan
penatalaksanaan
Terapi Farmakologis
▶ Dua kelompok obat utama yang telah digunakan untuk
mengatasi perdarahan varises akut adalah vasopresin
atau analognya (baik tunggal atau kombinasi dengan
nitrogliserin) dan somatostatin atau analognya
Tatalaksana Perdarahan
Varises Akut
▶ Vasopresin
▶ Vasopresin menurunkan aliran darah portal, aliran darah
kolateral sistemik portal, dan tekanan varises. Namun
obat ini mempunyai efek samping sistemik yang
bermakna seperti peningkatan resistensi perifer dan
penurunan curah jantung, denyut jantung dan aliran
darah koroner
▶ Glipresin dengan atau tanpa nitrogliserin
▶ Glipresin adalah analog sintetik vasopresin yang
mempunyai efek vasokonstriksi sistemik segera dan
diikuti efek hemodinamik portal akibat konversi lambat
menjadi vasopresin
▶ Somatostatin dan Octreotide
▶ Somatosatatin menyebabkan vasokonstriksi splanknik
selektif dan menurunkan tekanan portal dan aliran
darah portal.2 Somatostatin secara bermakna tampak
menurunkan kegagalan mengatasi perdarahan pada
sebuah penelitian dan tidak memperlihatkan perbedaan
bermakna terhadap plasebo pada penelitian lainnya
Terapi Invasif

▶ Skleroterapi
▶ Ligasi Varises
▶ Tamponade Balon
▶ TIPSS
Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt (TIPSS)
▶ Transplantasi Hati
Profilaksis Sekunder Perdarahan Varises

Bentuk terapi ini ditujukan untuk mencegah

berulangnya perdarahan varises.
▶ Penyekat β
▶ Terapi Endoskopi
▶ TIPSS: Transjugular intrahepatic portosystemic
stent shunt (TIPSS)
▶ Pintasan portakaval atau portacaval shunts (PCS)
dapat dilakukan baik secara non-selektif maupun
selektif. PCS non-selektif adalah pengalihan aliran
darah portal ke dalam sirkulasi sistemik sehingga
mengurangi aliran darah hepar. Pintasan selektif
(pintasan splenorenal distal) adalah drainase
varises ke dalam sirkulasi sistemik tanpa
mempengaruhi aliran darah hepar
Varises Lambung

▶ Primer
▶ Varises lambung yang dapat dideteksi pada endoskopi
pertama
▶ Sekunder
▶ Varises lambung yang terjadi dalam dua tahun setelah
eradikasi varises esofagus
Jenis-jenis varises lambung

▶ Varises gastro-esofageal (GOV) tipe 1 dan 2: varises

lambung yang merupakan kelanjutan varieses
esofagus dan terbentukdisepanjang kurvatura minor
ataudi fundus, berturut-turul.
▶ Varises lambung terisolasi (IGV) lipe 1 dan 2: varises
lambung yang tidak merupakan kelanjutan varises
esofagus dan terjadi baik di fundus lambung atau lokasi
lain di lambung, termasuk korpus, antrum, pilorus,
dan duodenum, berturut turut.
Profilaksis terhadap Infeksi

▶ Infeksi sering terjadi setelah perdarahan saluran

cerna atas pada pasien sirosis dan merupakan
penyebab utama morbiditas dan morfalitas.
▶ Semua pasien yang datang dengan episode
perdarahan varises harus mendapat profilaksis
antibiotik dimulai sejak masuk rumah sakit.
▶ Dianjurkan untuk memberi siprofloksasin 1 g/hari
selama 7 hari.
 Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah

Manifestasi Klinik : hematoschezia -> perdarahan di

bawah ligamen Treitz, atau perdarahan saluran cerna
bagian atas tetapi massif
*

Penyebab:
• Hemoroid, fisura ani
• T rauma rectum
*

• Prostitis
• Colitis ulcerative, Crohn disease
• Carcinoma colon
• Angiodisplasia
• Diverticulosis
• Antikoagulan
*
Tatalaksana

▶ Resusitasi hemodinamik
▶ Sigmoidoscopy, colonoscopy, bila ada perubahan
hemodinamik -> endoskopi atas
▶ Barium enema (setelah perdarahan reda)
▶ Arteriografi
▶ Eksplorasi bedah
TERIMA
KASIH