Laporan Pendahuluan

HEMATEMESIS MELENA
Pengertian
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran faeses atau tinja yang
berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas.
Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara drah dengan asam
lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-
merahan dan bergumpal-gumpal.
Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunun dan
melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi
perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar
selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya
perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang
gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.
Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas
Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan.
Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain.
Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura
trombositopenia dan lain-lain.
Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lai-lain.
Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas,
karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan
bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di
Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran
makan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %)
Diagnosis
Anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium
Dilakukan anmnesis yang teliti dan bila keadaan umum penderita lamah atau kesadaran menurun
maka dapat diambil aloanamnesis. Perlu ditanyakan riwayat penyakit dahulu, misalnya hepatitis,
penyakit hati menahun, alkoholisme, penyakit lambung, pemakaian obat-obat ulserogenik dan
penyakit darah seperti: leukemia dan lain-lain. Biasanya pada perdarahan saluran makan bagian
atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus tidak dijumpai adanya keluhan rasa nyeri atau
pedih di daerah epigastrium dan gejala hematemesis timbul secara mendadak. Dari hasil
anamnesis sudah dapat diperkirakan jumlah perdarahan yang keluar dengan memakai takara
yang praktis seperti berapa gelas, berapa kaleng dan lain-lain.
Pemeriksaan fisik penderita perdarahan saluran makan bagian atas yang perlu diperhatikan
adalah keadaan umum, kesadaran, nadi, tekanan darah, tanda-tanda anemia dan gejala-gejala
hipovolemik agar dengan segera diketahui keadaan yang lebih serius seperti adanya rejatan atau
kegagalan fungsi hati. Disamping itu dicari tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis hepatis,
seperti spider naevi, ginekomasti, eritema palmaris, caput medusae, adanya kolateral, asites,
hepatosplenomegali dan edema tungkai.
Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit, sediaan darah hapus,
golongan darah dan uji fungsi hati segera dilakukan secara berkala untuk dapat mengikuti
perkembangan penderita.

Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah esofagus dan
diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan duodenum.
Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal esofagus,
kardia dan fundus lambung untuk mencari ada/tidaknya varises. Untuk mendapatkan hasil yang
diharapkan, dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini mungkin, dan sebaiknya segera setelah
hematemesis berhenti.

Pemeriksaan endoskopik
Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan secara endoskopik
menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan.
Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk
dokumentasi, aspirasi cairan, dan biopsi untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan
 saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan
secara darurat atau sedini mungkin setelah hematemesis berhenti.

Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati

Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati kronik
seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas.
Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat
dikota besar saja.

Terapi
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya
diraat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan pertolongan yang lebih
baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi :
1. Pengawasan dan pengobatan umum
 Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek sedatif morfin,
meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.
 Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila perdarahan berhenti dapat
diberikan makanan cair.
 Infus cairan langsung dipasang dan diberilan larutan garam fisiologis selama belum tersedia
darah.
 Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu dipasang CVP
monitor.
 Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan
perdarahan.
 Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan mempertahankan kadar
hemoglobin 50-70 % harga normal.
 Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari, karbasokrom (Adona AC),
antasida dan golongan H2 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna untuk
menanggulangi perdarahan.
 Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak
diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah
 terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan
ensefalopati hepatik.
2. Pemasangan pipa naso-gastrik
Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung, lavage (kumbah
lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian air pada kumbah lambung akan
menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa
lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan
berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila
perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan
setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.
3. Pemberian pitresin (vasopresin)
Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan mengakibatkan
kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan
demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat
menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-
hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik. Karena
itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit
jantung koroner/iskemik.
4. Pemasangan balon SB Tube
Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat pecahnya varises.
Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga
penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya
dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan.
Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam
menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya varises esofagus.
Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan
napas tidak pernah dijumpai.
5. Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml dengan
bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan
balon SB tube. Tindakan ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali.
 Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam
menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises
esofagus.
6. Tindakan operasi
Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan perdarahan tetap
berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi yang basa dilakukan
adalah : ligasi varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto-kaval.
Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik.
Prognosis
Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan
pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk/.terganggu sehingga setiap
perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak faktor
yang mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor umur, kadar Hb, tekanan darah selama
perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian Hernomo menunjukan bahwa angka kematian
penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu
dirawat, terjadi/tidaknya perdarahan ulang, keadaan hati, seperti ikterus, encefalopati dan
golongan menurut kriteria Child.
Mengingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam menanggulangi perdarahan sakuran
makan bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan yang bersifat preventif terutama untuk
mencegah terjadinya sirosis hati.

PENGKAJIAN HEMATEMESIS DAN MELENA

A. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat mengidap :

Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum

2. Kanker saluran pencernaan bagian atas

3. Riwayat penyakit darah, misalnya DIC
4. Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik
5. Kebiasaan/gaya hidup :
Alkoholisme, kebiasaan makan
B. Pengkajian Umum

1. Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan.

2. Eliminasi :

 BAB :
konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam, konsistensi pekat, jumlahnya)
 BAK :
warna gelap, konsistensi pekat

3. Neurosensori :

adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma).

4. Respirasi :

sesak, dyspnoe, hipoxia

5. Aktifitas :

lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot

C. Pengkajian Fisik
1. Kesadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasi
2. Inspeksi :
Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis)
Mulut : adanya isi lambung yang bercampur darah
Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat
Kulit : dingin
3. Auskultasi :
Paru
Jantung : irama cepat atau lambat
Usus : peristaltik menurun
4. Perkusi :
Abdomen : terdengar sonor, kembung atau tidak
Reflek patela : menurun
5. Studi diagnostik
Pemeriksaan darah : Hb, Ht, RBC, Protrombin, Fibrinogen, BUN, serum, amonoiak, albumin.
Pemeriksaan urin : BJ, warna, kepekatan
Pemeriksaan penunjang : esophagoscopy, endoscopy, USG, CT Scan.

D. Pengkajian Khusus
Pengkajian Kebutuhan Fisiologis
1. Oksigen
Yang dikaji adalah :
 Jumlah serta warna darah hematemesis.
 Warna kecoklatan : darah dari lambung kemungkinan masih tertinggal, potensial aspirasi.
 Posisi tidur klien : untuk mencegah adanya muntah masuk ke jalan nafas, mencegah renjatan.
 Tanda-tanda renjatan : bisa terjadi apabila jumlah darah > 500 cc dan terjadi secara kontinyu.
Jumlah perdarahan : observasi tanda-tanda hemodinamik yaitu tekanan darah, nadi, pernapasan,
temperatur. Biasanya tekanan darah (sistolik) 110 mmHg, pernafasan cepat, nadi 110 x/menit,
suhu antara 38 - 39 derajat Celcius, kulit dingin pucat atau cyanosis pada bibir, ujung-ujung
ekstremitas, sirkulasi darah ke ginjal berkurang, menyebabkan urine berkurang.
2. Cairan
Keadaan yang perlu dikaji pada klien dengan hematemesis melena yang berhubungan dengan
kebutuhan cairan yaitu jumlah perdarahan yang terjadi. Jumlah darah akan menentukan cairan
pengganti.
Dikaji : macam perdarahan/cara pengeluaran darah untuk menentukan lokasi perdarahan serta jenis
pembuluh darah yang pecah. Perdarahan yang terjadi secara tiba-tiba, warna darah merah segar,
serta keluarnya secara kontinyu menggambarkan perdarahan yang terjadi pada saluran
pencernaan bagian atas dan terjadi pecahnya pembuluh darah arteri. Jika fase emergency sudah
berlalu, pada fase berikutnya lakukan pengkajian terhadap :
 Keseimbangan intake output. Pengkajian ini dilakukan pada klien hematemesis melena yang
disebabkan oleh pecahnya varices esofagus sebagai akibat dari cirrochis hepatis yang sering
mengalami asites dan edema.
 Pemberian cairan infus yang diberikan pada klien.
 Output urine dan catat jumlahnya per 24 jam.
 Tanda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit yang menurun, mata cekung, jumlah urin yang sedikit.
Untuk klien dengan hemetemesis melena sering mengalami gangguan fungsi ginjal.

3. Nutrisi
Dikaji :
 Kemampuan klien untuk beradaptasi dengan diit : 3 hari I cair selanjutnya makanan lunak.
 Pola makan klien
 BB sebelum terjadi perdarahan
 Kebersihan mulut : karena hemetemesis dan melena, sisa-sisa perdarahan
 \dapat menjadi sumber infeksi yang menimbulkan ketidaknyamanan.\

4. Temperatur
Klien dengan hematemesis melena pada umumnya mengalami kenaikan temperatur sekitar 38 -
39 derajat Celcius. Pada keadaan pre renjatan temperatur kulit menjadi dingin sebagai akibat
gangguan sirkulasi. Penumpukan sisa perdarahan merupakan sumber infeksi pada saluran cerna
sehingga suhu tubuh klien dapat meningkat. Selain itu pemberian infus yang lama juga dapat
menjadi sumber infeksi yang menyebabkan suhu tubuh klien meningkat.
5. Eliminasi
Pada klien hematemesis melena pada umumnya mengalami gangguan eliminasi. Yang perlu
dikaji adalah :
 Jumlah serta cara pengeluaran akibat fungsi ginjal terganggu. Urine berkurang dan biasanya
dilakukan perawatan tirah baring.
 Defikasi, perlu dicatat jumlah, warna dan konsistensinya.
6. Perlindungan
Latar belakang sosio ekonomi klien, karena pada hematemesis melena perlu dilakukan beberapa
tindakan sebagai penegakan diagnosa dan terapi bagi klien.
7. Kebutuhan Fisik dan Psiologis
Perlindungan terhadap bahaya infeksi. Perlu dikaji : kebersihan diri, kebersihan lingkungan
klien, kebersihan alat-alat tenun, mempersiapkan dan melakukan pembilasan lambung, cara
pemasangan dan perawatan pipa lambung, cara persiapan dan pemberian injeksi IV atau IM.
Perlindungan terhadap bahaya komplikasi :
 Kaji persiapan pemeriksaan endoscopy (informed concern).
 Persiapan yang berhubungan dengan pengambilan/pemeriksaan darah.
 8. Diagnosa Keperawatan yang biasa muncul adalah:
 Defisit volume cairan sehubungan dengan perdarahan (kehilangan secara aktif)
 Potensial gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan hipovolemik karena perdarahan.
 Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan asites dan menurunnya pengembangan
diafragma.
 Potensial inferksi sehubungan dengan berkurangnya sel darah putih.
 Gangguan rasa nyaman: nyeri sehubungan dengan rasa panas/terbakar pada mukosa lambung
dan rongga mulut. atau spasme otot dinding perut.
 Kurangnya pengetahuan sehubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya.
 Kecemasan sehubungan dengan penyakitnya.
 Risiko tinggi terjadinya gangguan kesadaaran.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RA
Resiko Tinggi kurang Kebutuhan cairan terpenuhi i. Ukur dan catat pemasukkan Dokumentasi yang akura
volume cairan dan pengeluaran. kehilangan cairan atau me
sehubungan dengan Kriteria : mempengaruhi tindakan se
perdarahan  Tanda vital dalam batas
Data Subyektif : normal. Monitor vital sign Hipotensi, tachikardi, pe
Klien puassa , merasa  Turgor kulit normal. indikasi kekurangan cairan
haus, sering berkeringat  Membran mukosa lembab.
Data Obyektif : mukosa  Produksi urine output seimbang Keluarnya darah yang b
mulut kering, muntah  Muntah darah dan berah darah hipovelemia, kolaps sirkul
laborasi :
darah sering (3 kali) berhenti
Monitor cairan parentral
dirumah sakit, berak Penurunan volume cair
darah campur kencing dehidrasi, kolaps kardiova
berwarna merah dan elektrolit.
kecoklatan.
Monitor laboratorium ; Hb,
Anemia, Hct rendah terjad
Hct
saat muntah darah dan bera
Daftar Pustaka

Soeparman: Ilmu penyakit dalam Jilid II, FK-UI, Jakarta.

1984
Long, Phips, Medical surgical nursing, Philadelphia, WB. Sounders. 1991
Junadi, P. et all, Kapita selekta, Media Aesculapius, FK-UI, Jakarta. 1984
 Laporan Kasus :
ASUHAN KEPERAWATAN SIROSIS HEPATIS PADA TN.R
DI RUANG INTERNA I RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

Nama mahasiswa : Gadur Blasius

Tempat praktek : Ruang Perawatan Interna I
Tanggal praktek : 10 -14 Juni 2002
Tanggal Pengkaian : 11 Juni 2001

Pengkajian
I. Biodata.
A. Identitas pasien.
1. Nama : Tn. R (laki-laki , 57 tahun).
2. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia.
3. Agama : Islam
4. Status perkawinan : Kawin
5. Pendidikan/pekerjaan : SLTA/Swasta
6. Bahasa yang digunakan : Indonesia
7. Alamat : Gryo Wage Asry II/ E.28 Surabaya.
8. Kiriman dari : Poliklinik Hepatologi
B. Penanggung jawab pasien :
Istri dan Anak - Anak

II. Alasan masuk rumah sakit

A. Keluhan Utama : Nyeri perut bagian atas ( regio I & II ).
B. Riwayat Keluhan utama : . Perut terasa sakit sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit,panas (+),
pusing (+), mual (+).
III. Riwayat kesehatan.
A. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini : Pasien dinyatakan sirosis hati sejak 1 tahun yang lalu
( juni 2001 ) dan kontrol rutin di poliklinik hepatologi.
B. Riwayat kesehatan keluarga : orang tua, saudara kandung ayah/ibu, saudara kandung pasien
tidak ada yang menderita penyakit keturunan.

IV. Informasi khusus

A. Masa balita : tidak dikaji
B. Klien wanita : tidak dikaji

V. Aktivitas hidup sehari – hari :

Aktivitas sehari-hari Pre-masuk rumah sakit Di rumah sakit
A. Makan dan minum
1. Nutrisi Pola makan 3 kali/hari, Saat ini klien tidak ada nafsu
semua makanan disukai, dan makan
tidak ada makanan
 pantangan.
2. Minum Minum air putih dengan
jumlah - 2-3 gelas/hari Saat ini klien dibatasi minum
karena asites.
B. Eliminasi BAB 1 X/hari, tidak ada Saat dikaji, pasien BAB dan
kelainan. BAK 2 Xhari dan BAK lancar.
tidak ada kelainan.
C. Istirahat dan tidur Pasien bisa istirahat dan Pasien kurang istirahat dan
tidur. tidur, karena nyeri perut.
D. Aktivitas Pasien bekerja sebagai Pasien mengatakan tidak bisa
swasta. melakukan aktivitasnya karena
lemah, merasa lelah kalau
berjalan,sehingga kebutuhan
pasien diantu.
E. Kebersihan diri Mandi dua kali/hari, dan Sebagian kegiatan perawatan
tidak ada hambatan dalam diri pasien dibantu.
melakukan perawatan diri.
F. Rekreasi Hobinya adalah olah raga Tidak dapat melakukan
tennis lantai.

VI. Psikososial.
A. Psikologis : pasien nampak cemas karena memikirkan penyakitnya. Klien menanyakan apakah
penyakitnya dapat sembuh atau tidak karena sering kambuh. Terhadap penyakitnya ini pasien
mengatakan bahwa ini merupakan cobaan baginya. Masalah konsep diri adalah bahwa pasien
sebagai kepala keluarhga Keadaan emosi pasien adalah baik. Dengan mekanisme koping adalah
pasrah kepada keadaan sekarang ini.
B. Sosial : hubungan dengan anggota keluarga, istri dan anak sangat harmonis dimana pasien
ditunggu oleh istri dan anaknya secara bergantian.
C. Spiritual : di rumah melakukan sholat 5 waktu, sedangkan di rumah sakit pasien tidak
melakukan, hanya berdoa dalam hati.

VII. Pemeriksaan fisik

A. Keadaan umum : pasien nampak sakit sedang, lemah. Kesadaran kompos mentis, GCS : 4-5-6,
T 110/70 mmHg, N 88 x/menit, S 365 0C, RR 24 X/menit.
B. Head to toe :
1. Kepala. Bentuk bulat, dan ukuran normal, kulit kepala bersih.
2. Rambut. Rambut lurus, nampak rapih.
3. Mata (penglihatan). Ketajaman penglihatan dapat melihat, konjungtiva anemis, sclera ikterus,
udem palpebra ,untuk membaca menggunakan alat bantu kacamata.
4. Hidung (penciuman). Bentuk dan posisi normal, tidak ada deviasi septum, epistaksis, rhinoroe,
peradangan mukosa dan polip. Fungsi penciuman normal.
5. Telinga (pendengaran). Serumen dan cairan, perdarahan dan otorhoe, peradangan, pemakaian
alat bantu, semuanya tidak ditemukan pada pasien. Ketajaman pendengaran dan fungsi
pendengaran normal.
6. Mulut dan gigi. Tidak ada bau mulut, perdarahan dan peradangan tidak ada, menggunakan gigi
palsu.
7. Leher. Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba, tekanan vena jugularis tidak
meningkat, dan tidak ada kaku kuduk/tengkuk.
8. Thoraks. Bentuk normal. .
9. Abdomen. Inspeksi ada asites, distensi, membesar palpasi hati dan limpa tidak teraba, bengkak
ada nyeri tekan, perkusi bunyi redup, bising usus positif.
10. Repoduksi
Tidak dikaji.
11. Ekstremitas
Pergerakan sendi bebas, pada tangan kiri terpasang infus,kaki bengkak.
12. Integumen-otot-tulang
Kulit : warna kuning, akral hangat.
Turgor baik,kapilari refill time 5 detik
Tulang belakang : dalam batas normal
VIII. Pemeriksaan penunjang
A. Laboratorium
Tanggal 7 – 6 – 2002 : Px fungsi ascites sel :
Jumlah sel : 950 sel
- mono 90 %
- poly 10 %
Tanggal 10-6-2002 : Albumin 4,36
 Tanggal 10 – 6 – 2002 : darah lengkap: Hb 9,2 gr/dl, Leukosit 9,6 x 10 9/L, trombosit 56 x10 /L,
GDA 104 mg/dl, SGOT 103 U/L, BUN 13 mg/dl.
Kalium serum : 0,96 mg/dl, Natrium 139 mcq/L, klorida 36,1 mcq/L
.
B. Radiologi : tanggal ; 10-6- 2002 : kesimpulan : Normal
C. USG : Sirosis
.Terapi : tanggal 11 – 6 – 2002 :
- Infus Nacl / glucose
- Albumin 1kaleng ( 100cc )
- Cefotaxime 3x1 gr
- Ranitidin 2x1amp
- Carpiton 100 – 0 – 0
- Lasix 1–0-0
Analisa Data
DATA PENYEBAB MASALAH
Subyektif Gangguan pemenuhan
Pasien mengatakan nafsu makan Pembentukan nodul
menurun, mual, perut terasa kebutuhan Nutrisi
sebah. parenchin hati

Obyektif
Porsi makan yang Menurun sel hati yang
disediakan habis 2-3
sendok,pasien tidak mau progresif, meluasnya
makan,sclera anemis, Hb jaringan fibrosis
9,2, alb.4,36 GDA 104, BB
56 kg.
Mengeluh pusing, dan Syndroma
lemah kegagalan
faal hati
( ikterus,ascites)

Menekan
lambung

Subyektif : Gangguan rasa nyaman

Nyeri perut kanan atas Nafsu
dengan skala nyeri 1- makan
3(skala 0-10).
menurun
Obyektif : ( asupan makan berkurang )
Klien tampak menahan
sakit memegang
perutnya,nyeri tekan pada
perut atas regio I&II, N Nutrisi
88x/m, T 110/70mmHg, RR
24x/m Kerusakan pembuluh darah
intra hepatic

Meningkat tahanan aliran

darah

Intoleransi aktifitas
Meningkat tekanan portal
Subyektif hepatic yang sifatnya
Pasien mengatakan merasa menetap
lelah kalau berjalan.

Obyektif : Ascites.
Ascites, klien hanya
berbaring ditempat tidur,
sesak tidur terlentang, USG: Nyeri
Sirosis, GDA 104, T
110/70mmHg, N 88x/m, P
24x/m Kerusakan pembuluh darah
hepatik

Meningkat
tahanan
aliran darah

Men
ingkat
tekanan portal hepatic

Hipersplenisme

Anemia

Intoleransi aktifitas
 Subyektif:
Klien mengeluh pusing dan
cepat lelah kurang
tenaga penglihatan
berkunang-kunang

Obyektif
Skelera amemis, Hb 9,2,
Kapilari refill time 5 detik,
saat turun dari tempat tidur
klien tampak kelelahan.

f
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
asupan nutrisi yang kurang sekunder dari syndroma kegagalan hati.
2. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan meningkat tekanan vena portal ( Ascites )
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan anemia.
4. Anemia berhubungan dengan kerusakan pembuluh darah hepatic

RENCANA KEPERAWATAN
NO TUJUAN DAN TINDAKAN RASIONAL
KRITERIA
1 Tujuan: setelah diberi 1. Beri penjelasan dan motivasi 1. Diet yang tepat penting untuk
perawatan selama kepada klien tentang pentingnya penyembuhan pasien .
3X24jam diharapkan diet bagi penyembuhan penyakitnya
kebutuhan nutrisi .
terpenuhi terpenuhi: 2. Beri makanan dalam porsi kecil2. Buruknya toleransi terhadap
Kriteria hasil: dan sering makanan banyak berhubungan
Nafsu makan dengan peningkatan tekanan
meningkat. . abdomen.
Peningkatan BB 3. Ciptakan suasana lingkungan yang 3. Suasana nyaman memberi kan
Malnutrisi (-) menyenangkan pada waktu klien kenyamanan.
Nilai lab.normal makan.
4. Awasi masukan dan haluaran 4. Memberikan pedoman
casiran. penggantian cairan.
5. Atur posisi semi fowler dan tidur 5. Mengurangi tekanan intra
selang seling.. abdominal dan mencegah refluks
6. Kolaborasi: gaster
Berikan cairan PZ 20 tts permenit 6. Mengurangi proses infeksi dan
Pemberian albumin 100 cc( 1 klg ) memepercepat penyembuhan..
Berikan obat-obatan: Cefotaxime
3x1gr, Ranitidin 2x1 amp.
 2 Tujuan: Setelah
1. Pertahankan imobilisasi bagian 1. Menghilangkan nyeri dan
perawatan 2 x 24 jam yang sakit dengan posisi semi mencegah penekanan diafragma
rasa nyeri berkurang / fowler. 2. Pengetahuan yang adekuat
hilang. 2. Jelaskan penyebab terjadinya nyeri menambah sikap kooperatif
Krietria hasil: . klien.
Menunjukan 3. Kaji nyeri dengan menggunakan 3. Mempengaruhi pengawasan
kemampuan skala nyeri Perhatikan keefektifan intervensi.
menggunakan lokasi ,karakteristik,dan
4. Memfokuskan kembali
ketrampilan relaksasi intensitasnya serta observasi tanda- perhatian,meningkatkan rasa
Mengatakan nyri tanda vital kontrol,dan meningkatkan
berkurang. 4. Anjurkan klien latihan napas dalam kempuan koping dalam
tanda vital stabil ,dan imajinasi visual (tehnik manajemen nyeri.
Ekspresi wajah tdk relaksasi ) 5. Memblokir reseptor nyeri
tegang/rilek. 5. Berikan obat analgesik sesua i sehingga dapat menurunkan
Slkala nyeri 0 (skala 0- program. nyeri.
10)

3 Tujuan: setelah diberi 1. Kaji penyebab kelemahan karena 1. Mengidentifikasi tingakt

tindakan selama 2x15 nyeri perut. kecemasan.
menit, klien mengatakan 2. Awasi tanda-tanda vital selama dan 2. Mengidentifikasi penyimpangan
pemahaman dan tingkat setelah aktivitas dalam hal perilaku.
aktivitas terbatas. pemberian diuretik.. 3. Memudahkan dalam membantu
Kriteria hasil: 3. Awasi respon fisiologis: takipnea, memecahklan masalah.
mampu meningkatkan pusing. 4. meningkatkan pemahaman klien.
aktivitas secara terbatas,
4. Beri bantuan dalamCatat
memenuhi kebutuhan perubahan perilaku: gelisah,
5. Dapat memberikan dorongan
dasar sehari- menolak, depresi. moril terhadap lien.
hari,komplikasi tercegah.5. Dorong untuk mengungkapkan 6. Mengurangi ketegangan dan
tentang kecemasan dan ketakutan. membantu koping klien
6. Jelaskan tentang proses
penyakitnya, program pengobatan
dan rencana tindakan.
7. Libatkan keluarga dalam
membantu perawatan.
8. Motivasi melakukan relaksasi
dengan nafas dalam.
Resiko perubahan nutrisi
1. Kaji karakteristik cairan NG 1. Identifikasi perdarahan.
kurang dari kebutuhan 2. Selama puasa, pertahankan cairan 2. Pengganti intake nutrisi dan
b.d. penurunan nafsu Intra vena dengan tetesan 20 tetes. cairan.
makan, mual dan
3. Apabila cairan NG jernih 4 x, 3. Pemberian bubur halus
masukan tidak adekuat. berikan makanan bubur halus mencegah distensi lambung.
Tujuan: setelah diberi secara bertahap 4. Memenuhi kebutuhan tubuh dan
perawatan 2 x 24 jam, 4. Jadwalkan diet tinggi kalori dan meningkatkan daya tahan tubuh.
kebutuhan nutrisi protein 5. Perlu perencanaan diet untuk
terpenuhi 5. Kolaborasi memenuhi kebutuhan nutrisi.
Kriteria hasil: - Rujuk ke ahli gizi.
BB stabil.
Menunjukan
peningkatan nafsu
makan.

TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATAN

TGL DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI
12/12/200 Resiko 1. Momonitor perdarahan: lewat NG Subyektif :
1 gangguan dan melena. Pasien mengeluh
14.00 – keseimbangan 2. Melakukan gastric cooling keringat dingin, bibir
20.00 cairan 3. engobservasi vital sign terasa kering dan
WIB beruhubungan 4. Mengawasi tetesan infus. Infus RL haus, pasien
dengan netes 20 tetes. mengatakan belum
perdarahan dan 5. Memonitor perubahan fisiologis BAK
intake yang tidak akral dingin, berkeringat dingin +. Obyektif :
adekuat. 6. Memonitor keadaan kulit dan NG cairan warna
mukosa: turgor baik, mukosa agak hitam, Melena tidak
kering. ada, Gastri Coolling
7. ukur intake dan output (+) warna hitam.
Tekanan darah
110/70, turgor kulit
kurang elastis,
mukosa kering,
pasien belum BAK
Analisa :
Resiko terjadinya
gangguan
kesimbangan cairan
Perencanaan :
Rencana tetap
dipertahankan
Resiko 1. Mengobservasi tingkat kesadaran: Subyektif :
Gangguan kesadaran compos mentis, orientasi Pasien mengeluh
perfusi jaringan baik. pusing, keringat
berhubungan 2. Menobservasi keadaan kulit: akral dingin,
dengan dingin, keringat dingin, sianosis. Obyektif :
keurangan 3. Memberikan transfusi PRC 1 kolf. Akral dingin. Hb, 7,8
voluma cairan Darah I reaksi +, II _. gram %, konjungtiva
dan penurunan 4. .Mengecek hemoblobin, HB 6. pucat, keringat
kadar dingin, pasien belum
hemoglobin. BAB.
Analisa ;
Kemungkinan
terjadinya gangguan
keseimbangan cairan
masih bisa terjadi.
Perencanaan :
Rencana tetap
dipertahankan
 Cemas 1. Menjelaskan tentang proses terjadinya Subyektif
berhubungan perdarahan. Menyatakan
2. Memotivasi keluarga agar tetap
dengan mendampingi dan mendoakan agar klien
pemahaman terhadap
perubahan status cepat sembuh. keadaan ,
kesehatan 3. Memotivasi klien untuk menyampaikan penyakitnya.
dengan adanya perasaannya. Obyektif
perdarahan. 4. Mengevaluasi keadaan tidur dan istirahat. Klien nampak rileks.
Analisa
Masalah teratasi
Perencanan :
Intervensi
dipertahankan selama
hari – hari perawatan
pasien.

13/12/200 Resiko 1. Momonitor perdarahan: lewat NG Subyektif :

1 gangguan dan melena. Klien mengatakan
07..00 – keseimbangan 2. Melakukan gastric cooling merasa lebih segar
14.00 cairan 3. engobservasi vital sign setelah dirawat sehari
WIB beruhubungan 4. Mengawasi tetesan infus. Infus RL dan diberi
dengan netes 20 tetes. pengobatan.
perdarahan dan 5. Memonitor perubahan fisiologis Obyektif :
intake yang tidak akral dingin, berkeringat dingin +. Gastric Cooling
adekuat. 6. Memonitor keadaan kulit dan cairan lambung tidak
mukosa: turgor baik, mukosa agak hitam lagi, tidak
kering. keringat dingin, akral
7. ukur intake dan output hangat, masih
ditransfusi PRC bag
II
Analisa :
Masalah teratasi
sebagian.
Perencanaan :
Rencana intervensi
tetap dipertahankan
sampai masalah
teratasi.
Gangguan Subyektif :
perfusi jaringan
1. Mengobservasi tingkat kesadaran: Pasien mengatakan
berhubungan kesadaran compos mentis, orientasi tidak pusing lagi,
dengan baik. merasa lebih segar.
keurangan 2. Menobservasi keadaan kulit: akral Obyektif :
voluma cairan dingin, keringat dingin, sianosis. Hb SAHLI post
dan penurunan 3. Memberikan transfusi PRC 1 kolf. transfusi bag II 9,8
kadar Darah I reaksi +, II _. gram %. Akral
hemoglobin. 4. Mengukur Hb Sahli post transfusi hangat, tidak keringat
hemoblobin. dingin, kesadaran
CM, GCS 4,5,6
Analisa :
Masalah teratasi
Perencanaan.
Rencana tetap
dipertahankan dan
diperhatikan selama
perawatan pasien.