PANDUAN PRAKTEK KLINIK

PERDARAHAN SALURAN CERNA ec PECAH VARISES ESOFAGUS

No.Dokumen No.Revisi Halaman

RS TK III Dr.
Reksodiwiryo
Tanggal terbit/ Revisi Ditetapkan Direktur Utama

PANDUAN PRAKTEK
KLINIK
Direktur Utama
dr. Syahrial, Sp.B
Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas adalah perdarahan saluran
Pengertian
makanan proksimal dari Ligamentum Treitz meliputi hematemesis
dan atau melena. Untuk keperluan klinik, dibedakan perdarahan
varises esophagus dan non-varises .
- Muntah darah dan atau BAB bewarna hitam, badan lemas dan
pucat,
Anamnesis
- Bisa ditemukan keluhan ikterik, ascites, edem tungkai, ginekomastia
- Adanya riwayat penyakit hati kronis yang sudah terdiagnosis
sebelumnya
- Riwayat adanya varises dari endoskopi sebelumnya
 Tanda-tanda syok : takikardia, akral dingin dan lembab, takipnu,
Pemeriksaan Fisik oliguria, penurunan kesadaran, hipotensi ortostatik, JVP (Jugular
Vein Pressure) meningkat.
 Tanda-tanda penyakit hati kronis dan sirosis : hipertensi portal
(pecahnya varises esofagus, asites, splenomegali), ikterus, edema
tungkai dan sakral, spider nevi, eritema palmarum, ginekomasti,
venektasi dinding perut (caput medusa), asteriksis (flapping
tremor).
 Tanda-tanda anemia : pucat, koilonikia, telangiektasia
 Tanda-tanda sindrom Peutz-Jegher : bintik-bintik coklat pada kulit
muka dan mukosa pipi.
 Lesi-lesi telangiektasi yang berdenyut merupakan indikasi
telangiektasi hemoragik herediter.
 Koagulopati : purpura, memar, epistaksis
 Tanda-tanda keganasan : limfadenopati, organomegali
(hepatomegali, splenomegali), penurunan berat badan, anoreksia,
rasa lemah.
 Pemeriksaan abdomen : untuk mengetahui adanya nyeri tekan,
distensi, atau massa. Adanya nyeri tekan epigastrik merupakan
tanda ulkus peptikum, dan adanya hepatosplenomegali
meningkatkan kemungkinan varises.
 Pemeriksaan rektal untuk massa, darah, melena, dan darah
 samar pada feses.
Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium
 Pemeriksaan darah lengkap : Hb, Ht, golongan darah, jumlah
eritrosit, leukosit, trombosit, waktu perdarahan, waktu
pembekuan, PT, APTT, morfologi darah tepi, fibrinogen, dan
crossmatch jika diperlukan transfusi.
 Pemeriksaan ureum dan kreatinin
 Pemeriksaan fungsi hati : AST (SGOT), ALT (SGPT),
bilirubin, fosfatase alkali, gama GT, kolinesterase, protein total,
albumin, globulin, HBSAg, AntiHBS.
 Tes guaiac positif : pemeriksaan darah samar dari feses masih
dapat terdeteksi sampai seminggu atau lebih setelah terjadi
perdarahan.
 Pemeriksaan elektrolit : kadar Na+, Cl-, K+. K+ bisa lebih tinggi
dari normal akibat absorpsi dari darah di usus halus. Alkalosis
hipokloremik pada waktu masuk rumah sakit menunjukan
adanya episode perdarahan atau muntah-muntah yang hebat.
b. Gold standard : Endoskopi.
Endoskopi dilakukan sebagai pemeriksaan darurat sewaktu
perdarahan atau segera setelah hematemesis berhenti.
c. Ba meal, angiografi vena porta
- hematemesis dan atau melena
- riwayat adanya hepatitis B, C atau alcohol sebelumnya
Kriteria Diagnosis - stigmata penyakit hati
- endoskopi : perdarahan dari varises esophagus atau varises gaster
Diagnosis Kerja Hematemesis , Melena ec variceal bleeding ec portal hypertension
Diagnosis Banding Hematemesis, Melena ec non variceal bleeding ec ?
Pada kondisi hemodinamik tidak stabil, berikan infus cairan
kristaloid dan pasang monitor CVP (central venous pressure).
Tujuannya untuk memulihkan tanda-tanda vital dan
mempertahankan tetap stabil.
Penderita dengan perdarahan 500 – 1000 cc perlu diberi
Terapi
infus Dextrose 5%, Ringer laktat atau Nacl 0,9%. Pemberian
transfusi darah dipertimbangkan pada keadaan berikut ini:
1. Perdarahan pada kondisi hemodinamik tidak stabil (tanda –
tanda syok).
2. Perdarahan baru atau masih berlangsung dan diperkirakan
jumlahnya 1 liter atau lebih.
3. Perdarahan baru atau masih berlangsung dengan hemoglobin <
10 g% atau hematokrit < 30 %.
4. Terdapat tanda – tanda oksigenasi jaringan yang menurun.
1. Non-Endoskopis
 Pemberian Vitamin K
Boleh diberikan dengan pertimbangan tidak merugikan dan relatif
murah.
Vasopressin
Menghentikan perdarahan saluran cerna bagian atas lewat efek
vasokostriksi pembuluh darah splanknik, menyebabkan aliran dan
tekanan vena porta menurun. Pemberian vasopressin dengan
mengencerkan sediaan vasopressin 50 unit dalam 100 ml dekstrose
5%, diberikan 0.5-1 mg/menit/iv selama 20-60 menit dan dapat
diulang tiap 3-6 jam, atau setelah pemberian pertama dilanjutkan
per infus 0.1-0.5 U/menit. Vasopressin dapat memberikan efek
samping berupa insufisiensi koroner mendadak, maka disarankan
bersamaan preparat nitrat.
Somatostatin dan analognya (octreotide)
Dapat digunakan untuk perdarahan varises esofagus dan
perdarahan nonvarises. Pemberian diawali dengan bolus 250
mcg/iv, dilanjutkan per infus 250 mcg/jam selama 12-24 jam atau
sampai perdarahan berhenti, sedangkan untuk octreotide, dosis
bolus 100 mcg/iv dilanjutkan per infus 25 mcg/jam selama 8-24
jam atau sampai peradarahan berhenti.
Obat Anti sekresi asam
Bermanfaat untuk mencegah perdarahan ulang SCBA. Diawali
bolus omeprazol 80 mg/iv dilanjutkan per infus 8 mg/kgBB/jam
selama 72 jam. Pada perdarahan SCBA, antasida, sukralfat, dan
antagonis reseptor H2 dapat diberikan untuk penyembuhan lesi
mukosa penyebab perdarahan.
Balon Tamponade
Sengstaken Blakemore tube (SB-tube) mempunyai tiga pipa
serta dua balon masing-masing untuk esofagus dan lambung.
Komplikasi pemasangan SB-tube antara lain pnemoni aspirasi,
laserasi sampai perforasi.
2. Endoskopis
Terapi ini ditujukan untuk perdarahan tukak yang masih
aktif atau tukak dengan pembuluh darah yang tampak. Metode
terapi meliputi : 1) Contact thermal (monopolar atau bipolar
elektrokoagulasi, heater probe), 2) Noncontact thermal (laser), dan
 3) Nonthermal (misalnya suntikan adrenalin, polidokanol, alcohol,
cyanoacrylate, atau pemakaian klip).
Terapi endoskopis yang relatif mudah dan tanpa banyak
peralatan pendukung ialah penyuntikan submukosa sekitar titik
perdarahan menggunakan adrenalin 1:10000 sebanyak 0.5-1 ml tiap
kali suntik dengan batas dosis 10 ml atau alkohol absolut (98%)
tidak melebihi1 ml. Keberhasilan terapi endoskopis mencapai di
atas 95% dan tanpa terapi tambahan, perdarahan ulang frekuensinya
sekitar 15-20%.
Pilihan pertama untuk mengatasi varises esofagus adalah
ligasi varises. Terapi pilihan adalah hemostasis endoskopi. Ligasi
varises mengurangi efek samping dari pemakaian sklerosan, serta
lebih menurunkan frekuensi terjadinya ulserasi dan striktur. Bila
ligasi sulit dilakukan, skeloterapi dapat digunakan sebagai terapi
alternatif.
3. Terapi Radiologi
Terapi angiografi perlu dipertimbangkan bila perdarahan
tetap berlansung dan belum bisa ditentukan asal perdarahan, atau
bila terapi endoskopi dinilai gagal dan pembedahan sangat berisiko.
Tindakan hemostasis yang bisa dilakukan dengan penyuntikan
vasopressin atau embolisasi arterial. Bila dinilai tidak ada
kontraindikasi dan fasilitas dimungkinkan, pada perdarahan varises
dapat dipertimbangkan TIPS (Transjugular Intrahepatic
Portosystemic shunt).
4. Pembedahan
Pembedahan dasarnya dilakukan bila terapi medik,
endoskopi dan radiologi dinilai gagal. Ahli bedah seyogyanya
dilibatkan sejak awal dalam bentuk tim multidisipliner pada
pengelolaan kasus perdarahan SCBA untuk menentukan waktu
yang tepat kapan tindakan bedah sebaiknya dilakukan.

Lama Perawatan
- sekitar 30% akan terjadi perdarahan setelah didiagnosis, angka kematian
Prognosis tergantung beratnya penyaakit dasar
- mortalitas< 10% pada pasien dengan Child Pugh A, sampai 70% pada
Child Pugh C. Risiko re-bleeding meningkat sampai 80% dalam 1 tahun
Tingkat Evidens I
Tingkat Rekomendasi A
Penelaah Kritis
- terkontrolnya / stop perdarahan dan tidak ada re-bleeding
- stabilisasi pasien :
- tekanan sistolik dipertahankan 90-100 mmHg
Indikator Medis
- nadi dipertahankan < 100 x / menit
- kadar Hb dipertahankan 7-8 g/dl
- hematokrit 21-24
- terkontrolnya infeksi
- akhirnya : mencegah mortalitas
1. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non-
Kepustakaan variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut 2002
2. Adi, Pangestu. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi 4.
Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2007. Hal
289-92.
3. Davey, Patrick. At a Glance Medicine. Oxford : Blackwell
Science Ltd. 2006. Hal 36-37.
4. Gleadle, Jonathan. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan
Fisik. Oxford : Blackwell Science Ltd. 2007. Hal 65.
5. Kauver, A. J. Diagnosis Medis Beorientasikan Masalah.
Massachussets : Little, Brown and Company. 1985. Hal 173-9.
6. Lindseth, Glenda N. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-
Proses Penyakit Volume 1 Edisi 6. Michigan : Elsevier Science.
2006. Hal 428.
7. Sibuea, W. Herdin, Frenkel, M. Pedoman Dasar Anamnesis dan
Pemeriksaan Jasmani. Jakarta : Sagung Seto. 2007. Hal 7, 12.
Dibuat Oleh Ditinjau/ disetujui oleh Disahkan oleh

Nama Ketua Komite Medik Direktur Medik dan

Keperawatan
Jabatan
Tanda Tangan

Bagian /Unit Jumlah Personel Tanda Tangan Tanggal

Seksi SPO, Kebijakan dan
Document Control
 PANDUAN PRAKTEK KLINIK
ULKUS PEPTIKUM/TUKAK PEPTIK (NON VARISES)

No.Dokumen No.Revisi Halaman

RS TK III Dr.
Reksodiwiryo
Tanggal terbit/ Revisi Ditetapkan Direktur Utama
PANDUAN PRAKTEK
KLINIK
dr. Syahrial, Sp.B
Ulkus/tukak peptikum adalah keadaan terputusnya kontinuitas mukosa
lambung atau duodenum yang menyebabkan rusaknya jaringan mukosa
yang dapat meluas ke submukosa hingga lapisan otot yang disebabkan
Pengertian
oleh karena berbagai faktor yang membuat kondisi lebih dominannya
faktor agresif atau menurunnya faktor defensif dari mukosa
lambung/duodenum.
Terdapat sindroma dispepsia yaitu nyeri ulu hati /epigastrium yang
bersifat pointing sign, sering nyeri menjalar ke punggung, nausea,
Anamnesis
vomitus, anoreksia dan kembung. Riwayat mengkonsumsi obat anti
inflamasi non steroid atau asam asetil salisilat.
Pemeriksaan Fisik Nyeri tekan epigastrium
Pemeriksaan Penunjang Esofagogastroduodenoskopi, biopsi (PA)
Uji Helicobacter pylori (rapid test urea, urea breath test)
 Faktor resiko: umur, penggunaan obat-obatan aspirin atau
NSAID, dan infeksi kuman Helicobacter Pylori
 Anamnesis : Terdapat sindroma dispepsia : nyeri epigastrium
Kriteria Diagnosis pointing sign, serangan nyeri sering tengah malam
 Esofagogastroduodenoskopi : terdapat tukak di mukosa lambung
atau duodenum
Diagnosis Kerja Ulkus peptikum/tukak peptic
Diagnosis Banding Dispepsia Fungsional tipe ulkus
 Tanpa komplikasi
Suportif : Nutrisi diet lambung (diit lunak, tidak merangsang)
Memperbaiki/ menghindari faktor risiko/stop rokok dan kopi
Pemberian obat- obatan penetralisir dan penyekat asam lambung:
Antasida, antagonis reseptor H2, proton pump inhibitor
Pemberian obat obatan sitoprotektif: sukralfat, rebamipid,
teprenon
Pemberian obata-obatan prokinetik (bila mual/muntah)
Terapi Pemberian obat untuk eradikasi kuman Helicobacter Pylori (bila
positif), dan pemberian obat obatan untuk meningkatkan
faktor defensif.
 Dengan komplikasi
Tukak peptik yang berdarah →penatalaksanaan umum atau
 suportif sesuai dengan penatalaksanaan hematemesis secara
umum.
Transfusi darah bila perlu.
 Penatalaksanaan/ tindakan khusus
 Tindakan/ terapi hemostatik per endoskopik dengan adrenalin
dan etoksisklerol atau obat fibrinogen trombin atau tindakan
hemostatik dengan heat probe atau terapi laser atau terapi
koagulasi listrik atau bipolar probe.
Pemberian obat somatostatin jangka pendek
Terapi embolisasi arteri melalui arteriografi
Terapi bedah atau operasi bila setelah semua pengobatan
tersebut dilaksanakan tetap masuk dalam keadaan gawat 1 s.d 11
maka penderita masuk dalam indikasi operasi.
Lama Perawatan
Prognosis Quo ad vitam , bonam
Tingkat Evidens A
Tingkat Rekomendasi 1
Penelaah Kritis
Indikator Medis
1. Sanusi AI .Tukak lambung . Buku ajar Gastroenterologi.Edit Rani
A, dkk.Interna Publishing ,Jakarta 2011. Hal 327- 348.
2. Valle J. D Peptic ulcer disease and related disorder. In: Fauci AS,
Kepustakaan Braunwald E, Isselbacher KJ, wilson JD, Martin JB, Kasper DL,
et al, editors,
Harrisons'n principles of internal medicine.17 th edition. Vol 1 New
York:
Mc Graw Hill Inc; 2008. http: //www.accessmedicine .com
Dibuat Oleh Ditinjau/ disetujui oleh Disahkan oleh

Nama

Jabatan Ketua Komite Medik Direktur Medik dan

Keperawatan
Tanda Tangan

Bagian /Unit Jumlah Personel Tanda Tangan Tanggal

Seksi SPO, Kebijakan dan
Document Control
 Adalah keadaan intoksikasi atau keracunan yang disebabkan
organofosfat yang bisa masuk ke dalam tubuh baik dengan cara
tertelan, terhirup nafas, atau terabsorbsi lewat kulit dan mata
DEFINISI
dimana akan terjadi penumpukan asetilkolin yang menyebabkan
stimulasi berlebihan pada sinapsis saraf otonomik, CNS, dan
neuromuscularPANDUAN
junction. PRAKTEK KLINIK
1. Anamnesis
INTOKSIKASImencari kemungkinan kontak
ORGANOFOSFAT dengan
organofosfat (contoh
NO. DOKUMEN NO insektisida)
REVISI 01 NO.
2. Gejala : DOKUMEN
RS TK III Dr. Reksodiwiryo - Overstimulasi muscarinic: bradikardia, bronchorrhea,
1/2
bronchospasm,DITETAPKAN DIREKTUR
diarhea, hipotensi, UTAMA
lakrimasi, miosis,
PANDUAN TANGGAL REVISI
hipersalivasi, urinasi, vomiting
PRAKTEK
KRITERIA DIAGNOSA - Overstimulasi nicotinic pada saraf perifer: hipertensi,
KLINIK midriasis, berkeringat dr.
danSyahrial, Sp.B
takikardia
- Overstimulasi nicotinic pada saraf pusat: agitasi, coma,
confusin dan gagal pernafasan
- Overstimulasi nicotinic pada neuromuscular junction:
fasikulasi, kelemahan otot dan paralisis

DIAGNOSA BANDING 1. Intoksikasi karbamat

1. Pengukuran butirilkolinesterase atau asetilkolinesterase di
PEMERIKSAAN
darah/plasma atau lebih akurat eritrosit asetilkolinesterase
PENUNJANG
2. EKG : aritmia, prolong QT interval
STANDARD TENAGA
Dokter umum, spesialis penyakit dalam
MEDIS
KONSULTASI Sp. PD, Sp. An
Rawat Inap
PERAWATAN DI RS Rawat Intensif : bila koma, gagal pernafasan, hipotensi, gangguan
konduksi jantung/aritmia, hipo/hipertermia, kejang.
TERAPI 1. Suportif dan dekontaminasi gastrointestinal
a. Suportif
ABC (Airway-Breathing-Circulation) dengan
pemberian O2 atau bantuan ventilasi, pertahankan jalan
nafas, atasi gangguan hemodinamik dan aritmia
b. Dekontaminasi gastrointestinal
- Lavage lambung (kumbah lambung), memberikan %
ml cairan/kgBB dengan sonde lambung no.40
(dewasa) dan no.28 (anak)
- Arang aktif, diberikan dalam larutan secara oral, dosis
1 gr/kgBB
2. Eliminasi bahan racun
Pemberian arang aktif atau forced emesis, pemberian oral fluid,
dan hemodialysis