Hematokezia biasanya merupakan manifestasi perdarahan saluran cerna bagian bawah

walaupun sumber perdarahan juga dapat berasal dari atas ligamentum Treitz bila terjadi
perdarahan masif. Hal ini ditandai dengan instabilitas hemodinamik dan penurunan kadar
hemoglobin.5
Riwayat penyakit dahulu dan obat-obatan yang dikonsumsi perlu ditelusuri dengan baik,
misalnya riwayat hemoroid, inflammatory bowel disease, penyakit hati, koagulopati, dan
penggunaan NSAID atau warfarin. Gejala-gejala lain yang menyertai perdarahan juga perlu
ditanyakan. Riwayat anoreksia atau berat badan yang menurun dapat berhubungan dengan
keganasan. Nyeri perut, diare, dan feses yang disertai mukus dapat berhubungan dengan
inflammatory bowel disease atau proses spesifik. Feses yang disertai blood streak dan nyeri
perianal dapat berhubungan dengan hemoroid atau fisura ani.112 Feses yang disertai blood
streak, darah yang bercampur mukus, diare, tenesmus, atau urgency biasanya menunjukkan
kelainan pada sigmoid atau rektum.6
Pemeriksaan fisis yang lengkap diperlukan untuk nienilai derajat perdarahan atau status
hemodinamik, mencari sumber perdarahan, dan kemungkinan etiologi. Tekanan darah,
denyut nadi, dan warna kulit dapat membantu menentukan tingkat kehilangan darah.6
Tanda-tanda klinis lain yang dapat dicari adalah stigmata sirosis hepatik dan pembesaran
limpa untuk menentukan adanya hipertensi portal. Terabanya massa di abdomen mendukung
adanya keganasan. Inspeksi juga dapat dilakukan untuk melihat adanya fisura ani atau
hemoroid.Pemeriksaan rektum secara digital dapat dilakukan untuk membuktikan adanya
perdarahan dan adanya massa.6.8
Sekitar sepuluh persen kasus hematokezia dapat terjadi karena Sekitar sepuluh persen kasus
hematokezia dapat terjadi karena perdarahan saluran cerna bagian atas. Aspirasi pipa
nasogastric diperlukan pada keadaan ini untuk membuktikan adanya perdarahan saluran cerna
bagian atas. Jika ditemukan darah, maka kemungkinan besar perdarahan berasal dari atas
ligamentum Treitz dan perlu segera dilakukan esofagogastroduodenoskopi. Data lain yang
dapat membantu membedakan sumber perdarahan adalah bising usus dan rasio BUN-
kreatinin.1.5.11
Perdarahan gastrointestinal samar dapat diidentifikasi berdasarkan gejala klinis,temuan
pemeriksaan fisik, dan terutama pemeriksaan fecal occult blood. Namun, sebagian besar
kasus perdarahan gastrointestinal samar tidak menunjukkan gejala klinis. Gejalaklinis
biasanya timbul sekunder akibat anemia defisiensi besi, misalnya rasa lelah, palpitasi,
exertional dyspnea, pika, atau restless leg syndrome. Temuan pemeriksaan fisik yang
mungkin didapatkan adalah koilonikia, glositis, atrofi papila lidah, keilitis, rinitis atrofik,
papiledema, tuli, paresis nervus kranial, dan perdarahan retina. Pemeriksaan laboratorium
sederhana yang dapat dilakukan untuk mendeteksi perdarahan gastrointestinal samar adalah
guaiac test.9
PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN
Endoskopi merupakan pemeriksaan diagnostik pilihan terhadap perdarahan saluran cerna
bagian atas. Endoskopi sebaiknya segera di-lakukan bila terdapat instabilitas hemodinamik
(hipotensi, takikardi, dan perubahan postural tekanan darah dan denyut nadi). Selain itu, pada
kasus perdarahan minor endoskopi juga memberikan manfaat dalam peng-ambilan keputusan
pengelolaan.5
Pada pasien dengan perdarahan yang banyak dan risiko yang tinggi (misal, varises, ulkus
dengan perdarahan aktif atau pembuluh darah yang terlihat), endoskopi dapat digunakan
untuk memberikan terapi hemostatik endoskopik. Pasien dengan risiko rendah (ulkus dengan
dasar yang bersih, robekan Mallory-Weiss yang tidak berdarah, atau gastropati erosif) dengan
tanda vital dan nilai hemoglobin yang baik dapat dipulangkan .5
Endoskopi saluran cerna atas juga perlu dilakukan pada pasien dengan hematokezia dan
instabilitas hemodinamik untuk menyingkirkan kemung-kinan sumber perdarahan yang
berasal dari saluran cerna atas (Gambar 2). Sigmoidoskopi dapat dilakukan pada pasien
dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah, tetapi prosedur ini sulit dilakukan jika ter-
dapat perdarahan aktif. Sigmoidoskopi terutama bermanfaat pada pasien yang berusia kurang
dari empat puluh tahun dengan perdarahan minor. Kolonoskopi merupakan prosedur pilihan
pada perdarahan saluran cerng bagian bawah, kecuali bila perdarahan sangat masif. Pada
perdarahan saluran cerna bagian bawah yang masih aktif, angiografi bermanfaat untuk
menentukan letak perdarahan (ekstravasasi kontras ke dalam lumen Endoskopi saluran cerna
atas hanya dilakukan bila terdapat anemia defisiensi besi atau gejala gastrointestinal bagian
atas. Jika pemeriksaan endoskopi standar tidak menemukan sumber perdarahan, enteroskopi,
endoskopi kapsul video, dan/atau enteroklisis dapat dipertimbangkan.25
PERDARAHAN SALURAN CERNA DENGAN SUMBER TIDAK JELAS
Perdarahan saluran cerna dengan sumber yang tidak jelas didefinisikan sebagai perdarahan
yang persiten atau berulang dengan sumber per-darahan yang tidak dapat diidentifikasi
dengan pemeriksaan rutine x ray kontras dan endoskopi. Perdarahandapat terlihat sebagai
melena atau hematokezia atau tidak kelihatan. Enterosopi yang dirancang kusus untuk
melihat duodenum dan sebagian jejunum merupakan pemeriksaan tahap lanjutan.
Enteroskopi dapat mendeteksi sumber perdarahan 20-40% pasien dengan sumber perdarahan
yang tidak jelas. Endoskopi video kapsul yang memungkinkan pemeriksaan dalam usus
halus dapat meningkat-kan nilai diagnostik perdarahan tersembunyi. Teknik baru dengan
meng-gunakan endoskopi double baloon memungkinkan endoskopies meme-riksa dan
melakukan pengobatan pada daerah seluruh usus halus. Jika enteroskopi dan endoskopi video
kapsul nagatif atau tidak tersediamaka spesialis radiologi dapat melakukan pemeriksaan usus
halus dengan enteroclysis. Tehnik baru yang sedang dikembangkan yaitu penggunaan CT dan
MR enterografi.
Pasien dengan perdarahan menetap yang tidak jelas atau perawatan berulang, merupakan
indikasi untuk dilakukan pemeriksaan sel darah merah Tc-label scintigrafi. Angiografi
bermanfaat walaupun perdarahan telah hilang. Bila semua uji tidak dapat menemukan sumber
perdarahan maka endoskopi intraoperatif merupakan indikasi pada pasien dengan perdarahan
berulang berat, perdarahan persisten yang memerlukan transfusi berulang.
PERDARAHAN SALURAN CERNA TERSEMBUNYI
Perdarahan saluran cerna yang tersembunyi bermanifestasi sebagai tes positif darah pada tinja
atau anemia defisiensi besi. Pada keadaan ini umumnya harus di awali dengan pemeriksaan
endoskopi, khususnya pada pasien > 40 tahun. Jika evaluasi pada kolon negatif, Sebagian
pasien dilakukan endoskopi saluran cerna atas terutama jika ditemukan anemia defisiensi besi
atau adanya gejala gastrointestinal. Rekomendasi lain mengajurkan endoskopi atas pada
semua pasien, karena 25-40% ditemukan gangguan pada endoskópi saluran cerna atas. Jika
tes endoskopi standar tidak menemukan diagnosis, maka enteroskopi, endoskopi kapsul video
dan atau enteroclysis dapat dipertimbangkan pada pasien dengan anemia defisiensi besi.
Lihat Tinjauan Umum
Resusitasi harus dilakukan jika pasien mengalami perdarahan gastro-intestinal yang berat.
Cairan salin normal dapat segera diberikan untuk menggantikan volume intravaskular yang
hilang. Pemberian oksigen bermanfaat untuk memaksimalkan kapasitas darah membawa O,.
Pem-berian transfusi darah bergantung pada usia pasien, adanya penyakit kardiopulmonar
penyerta, dan derajat perdarahan. Secara umum, hematokrit sebaiknya dipertahankan pada
kadar 30% untuk pasien tua dan 20% untuk pasien muda yang sehat. Akan tetapi, hematokrit
bukan merupakan satu-satunya indikator transfusi darah. Ketidakstabilan tanda vital dan
perdarahan yang terus berlangsung juga merupakan indikator transfusi.
Pemasangan pipa nasogastrik dan lavase lambung diharapkan dapat mengurangi distensi
lambung dan memperbaiki proses hemostatik, tetapi tidak bertujuan untuk menghentikan
perdarahan. Prosedur ini juga ber-manfaat untuk mempersiapkan endoskopi dan
memperkirakan derajat perdarahan.3.13
TERAPI ENDOSKOPIS
Pada kasus tukak peptik, terapi endokopis ditujukan untuk perdarahan tukak yang aktif dan
tukak dengan pembuluh darah yang tampak. Metode yang dapat dilakukan adalah termal
kontak (elektrokoagulasi monopolar atau bipolar, heater probe), termal nonkontak (laser),
atau nontermal (adrenalin, polidokanol, alkohol, sianoakrilat, atau penggunaan klip).3
Terapi endoskopis yang relatif mudah adalah penyuntikan adrenalin 1:10.000 sebanyak 0,5-1
ml per injeksi.41° Adrenalin menyebabkan vasokonstriksi sehingga platelet dapat bekerja
lebih optimal. Metode termal kontak bekerja dengan menggunakan tekanan langsung dan
terapi termal untuk mencapai hemostasis. Metode ini sama efektifnya dengan metode
nontermal (injeksi). Fototerapi laser menggunakan laser Nd:YAG untuk menciptakan panas.
Metode ini tidak seefektif metode termal kontak karena tidak adanya tekanan yang
memberikan efek tamponade.10
Terapi endoskopis yang dapat digunakan dalam penanganan varises esofagus adalah ligasi
varises dan skleroterapi endoskopis.11°Ligasi merupa-kan pilihan pertama untuk mengatasi
perdarahan akibat varises esofagus. 3 Ligasi menurunkan mortalitas, perdarahan ulang,
perforasi esofagus, dan pembentukan striktur lebih baik dibandingkan dengan skleroterapi. 1o
Skleroterapi dapat digunakan sebagai alternatif bila ligasi sulit dilakukan karena perdarahan
masif atau teknik yang sulit dilakukan.
Pada perdarahan saluran cerna bagian bawah, kolonoskopi dapat digunakan untuk melakukan
ablasi dan reseksi polip atau mengendalikan perdarahan akibat kanker kolon. Colonoscopic
bipolar cautery, monopolar cautery, heater probe application, argon plasma coagulation, dan
laserperdarahan akibat kanker kolon. Colonoscopic bipolar cautery, monopolar cautery,
heater probe application, argon plasma coagulation, dan laser dapat digunakan untuk
mengobati angiodisplasia dan kolitis radiasi.3

INTERVENSI RADIOLOGIS
Terapi angiografi dapat dipertimbangkan bila perdarahan tetap ber-langsung dan sumber
perdarahan belum dapat ditentukan. Selain itu, terapi angiografi juga diindikasikan bila terapi
endoskopis dinilai gagal atau bila pembedahan terlalu berisiko. Tindakan yang dapat
dilakukan adalah berupa penyuntikan vasopresin atau embolisasi arterial.3
Pada perdarahan varises, TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) dapat
dipertimbangkan.' Prosedur ini terutama dipertimbangkan pada perdarahan yang tidak dapat
diatasi dengan terapi endoskopis, perdarahan yang memerlukan tamponade balon, dan
perdarahan ulang yang refrakter dengan terapi endoskopis.10
TINDAKAN BEDAH
Pembedahan dilakukan jika terapi medik, endoskopis, dan radiologisdinilai gagal.3Tindakan
bedah emergensi menyebabkan tingkat mortalitasdan morbiditas yang lebih tinggi.
Pembedahan elektif masih diperlukanuntuk mengatasi penyakit-penyakit tertentu, misalnya
divertikel Meckeldan keganasan.2
AGEN FARMAKOLOGIS
Penggunaan obat-obatan antifibrinolitik, misalnya asam tranexamat, cukup rasional karena
tingginya kandungan enzim-enzim fibrinolitik pada traktus digestif. Penggunaan asam
tranexamat pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal dapat menurunkan kejadian
perdarahan ulang sebesar 20-30%, tindakan operatif sebesar 30-40%, dan tingkat mortalitas
sebesar 40%,14
Pada perdarahan varises esofagus, vasopresin, somatostatin, danoctreotide merupakan obat-
obatan yang bermanfaat menurunkanaliran darah splanknik. Vasopresin diberikan dengan
dosis 10 unit/jambersamaan dengan nitrogliserin untuk mencegah insufisiensi
koroner.15Somatostatin dan analognya, octreotide, mempunyai efek terapi yanglebih baik
dari vasopresin.' Somatostatin diberikan dengan dosis awal250 μg secara bolus dan
dilanjutkan per infus 250 μg selama 12-24 jamatau hingga perdarahan berhenti.s Octreotide
diberikan secara bolus100 μg dan dilanjutkan dengan infus 25 μg/jam selama 8-24 jam
atauhingga perdarahan berhenti. 100 μg dan dilanjutkan dengan intus 25 ug/jam selama 8-24
jam atau hingga perdarahan berhenti.3
Obat anti-sekresi asam yang bermanfaat untuk mencegah perdarahan ulang karena tukak
peptik adalah inhibitor pompa proton. Pemberian omeprazol diawali dengan bolus 80 mg,
dilanjutkan per infus 80 mg/ jam selama 72 jam, dan per oral 20 mg/hari selama delapan
minggu.16 Antasida, sukralfat, dan antagonis reseptor H2 dapat diberikan untuk tujuan
penyembuhan mukosa lesi perdarahan. Pemberian vitamin K pada pasien dengan penyakit
hati kronis dengan perdarahan saluran cerna bagian atas diperbolehkan dengan pertimbangan
tidak merugikan dan relatif murah.3
Hemoroid, fisura ani, dan ulkus rektum soliter dapat diobati dengan bulk-forming agent dan
siz baths. Kombinasi estrogen dan progesteron dapat mengurangi perdarahan akibat
angiodisplasia. Obat anti-inflamasi dapat diberikan pada pasien dengan IBD.3
Syok, kematian
Penilaian risiko kematian pada pasien dengan perdarahan saluran cerna sangat diperlukan
dalam pengelolaan pasien. Rockall et al berhasil mengidentifikasi beberapa faktor risiko yang
dapat digunakan untuk memprediksi tingkat mortalitas. Total skor kurang dari. tiga
merupakan indikasi prognosis yang baik, sedangkan skor lebih dari delapan men-cerminkan
risiko kematian yang tinggi.17
Beberapa indikator prognosis pada perdarahan saluran cerna bagian atas telah diidentifikasi.
Indikator yang paling penting adalah penyebab perdarahan. Perdarahan yang berasal dari
varises mempunyai tingkat mortalitas dan risiko perdarahan ulang paling tinggi. Tingkat
mortalitas perdarahan akibat varises saat perawatan awal setidaknya mencapai 30% dan
risiko perdarahan ulang mencapai 50-70%. Indikator prognosis yang
dapat digunakan pada perdarahan saluran cerna bagian atas adalah warna
aspirat nasogastrik dan warna feses.-0

riwayat medis (termasuk penyakit tukak lambung, penyakit hati, sirosis, koagulopati,
penyakit radang usus [IBD]) dan penggunaan obat sebelumnya (misalnya, obat antiinflamasi
nonsteroid [NSAID] dan/atau warfarin). Pada pasien dengan kanker, riwayat radiasi,
kemoterapi, atau keduanya harus dipertimbangkan.

LGIB dari sisi kanan usus besar dapat bermanifestasi sebagai tinja merah marun, sedangkan
sumber perdarahan sisi kiri dapat dibuktikan dengan darah merah terang per rektum.
perdarahan GI atas (UGIB) dan mereka dengan perdarahan kolon sisi kanan juga dapat hadir
dengan darah merah terang per rektum jika perdarahan cepat dan masif.
perdarahan cecal dapat hadir dengan melena, yang biasanya terlihat dengan UGIB,
menunjukkan tidak ada metode yang berbeda untuk menentukan sumber anatomi perdarahan
hanya berdasarkan warna tinja.

LGIB juga dapat bervariasi tergantung pada etiologi. Seorang pasien muda mungkin datang
dengan demam, dehidrasi, kram perut, dan hematokezia yang disebabkan oleh kolitis menular
atau tidak menular (idiopatik). Pasien yang lebih tua mungkin datang dengan perdarahan
tanpa rasa sakit dan gejala minimal yang disebabkan oleh perdarahan divertikular atau
angiodisplasia. LGIB bisa ringan dan intermiten, seperti yang sering terjadi pada
angiodisplasia, atau mungkin sedang atau berat, seperti halnya situasi pada perdarahan terkait
divertikula.
penilaian kulit, orofaring, nasofaring, abdomen, perineum, dan anorektum untuk
mengevaluasi sumber perdarahan.
Perdarahan saluran cerna bagian atas (UGIB) dapat muncul sebagai perdarahan saluran cerna
bagian bawah (LGIB), penempatan selang nasogastrik (NG) mungkin diperlukan, dengan
pemeriksaan aspirasi atau lavage untuk melihat adanya darah dan/atau empedu. Aspirasi ini
biasanya berkorelasi baik dengan perdarahan lambung bagian atas proksimal ke ligamentum
Treitz; oleh karena itu, masukkan selang NG untuk memastikan ada tidaknya darah di perut.
lakukan bilas lambung dengan cairan isotonik hangat untuk mendapatkan cairan empedu;
aspirasi yang positif untuk empedu bersifat komprehensif karena mencakup cairan bahkan di
luar pilorus.
jika tidak ada darah, sumber UGIB hanya masuk akal jika pendarahan telah berhenti. Jika
kemungkinan ini ada, esophagogastroduodenoscopy (EGD) harus dilakukan untuk
mendapatkan evaluasi yang lebih spesifik dari saluran GI bagian atas. Pasang kateter Foley
untuk memantau haluaran urin. Pemeriksaan colok dubur yang cermat, anoskopi, dan
proktosigmoidoskopi kaku harus menyingkirkan sumber perdarahan anorektal.

Lesi perdarahan dari usus halus dapat mengakibatkan melena atau hematokezia. SCBA sering
ditandai dengan > BU dan > BUN darah (karena berkurangnya volume dan protein darah
diserap usus halus
- Laboratorium : darah lengkap, elektrolit, koagulasi, golongan darah
- Kolonoskopi :
Pmx penunjang diagnosis utama terpilih pada pasien SBB. Evaluasi : perubahan
mukosa kolon, patologi infeksius, perubahan iskemik untuk eksklusi dd
Dilakukan dalam 12-48 jam saat gejala pertama kali muncul, setelah dilakukan
persiapan bilas kolon (1L polythylene glycol solution tiap 30-45 menit selama
sedikitnya 2 jm/ sampai cairan jernih
- Pencitraan radionuklir ( Bood pool scan)
dilakukan jika kolonoskopi gagal mengidentifikasi lokasi sumber perdarahan
- Angiografi
Injeksi zat kontras ke dalam a. mesenterika superior et inferior dan cabangnya untuk
menentukan lokasi perdarahan

For common conditions that cause LGIB, see Etiology. Rare causes of LGIB that may need
to be considered include the following:

Chronic radiation enteritis/proctitis

Ischemic colitis/mesenteric vascular insufficiency
Colonic/rectal varices
Portal colopathy
Solitary rectal ulcer syndrome
Diversion colitis
Vasculitides
Small bowel ulceration
GI bleeding in runners
Differential Diagnoses
Angiodysplasia of the Colon

Anorectal Abscess

Colitis

Colon Cancer

Colonic Polyps
Crohn Disease

Diverticulitis

Endometriosis

Inflammatory Bowel Disease

Intussusception

Meckel Diverticulum

Small Intestinal Diverticulosis

Ulcerative Colitis

Upper Gastrointestinal Bleeding (UGIB)

Protokol Penilaian Awal6

Pertimbangkan rawat jalan dengan follow-up apabila:
Usia < 60 tahun
Tidakada tanda gangguan hemodinamik(sistolikz100 mmHg, nadi<100x/menit)
- Tidak ada tanda perdarahan rektal yang terlihat jelas
Sumber perdarahan jelas pada pemeriksaan rektal/ sigmoidoskopi
Pertimbangkan rawat inap dan endoskopi dini apabila:
Usia ≥ 60 tahun (semua pasien > 70 tahun harus dirawat)
Ada tanda gangguan hemodinamik (sistolik < 100 mmHg, nadi ≥ 100 x/menit)
- Adanya tanda perdarahan per rektal yang terlihat jelas (gross rectal bleeding)
-- Riwayat konsumsi aspirin atau NSAID
Memiliki penyakit komorbid
KOMPLIKASI
Syok hipovolemik, gagal ginjal akut, anemia karena perdarahan
Meskipun sebagian besar perdarahan divertikular bersifat self-limited dan sembuh spontan78,
hilangnya darah bersifat masif dan cepat pada 9-19% pasien.9.10 Pada pasien dengan
penyakit komorbid, malnutrisi, atau penyakit hati, memiliki prognosis buruk.5 Penggunaaan
aspirin dan NSAID berkaitan erat dengan meningkatnya risiko perdarahan divertikular (odds
ratio = 1,9-18,4). '"