Acute variceal bleeding

A. Pengertian
Pendarahan varises akut adalah komplikasi fatal pada pasien dengan
sirosis hati. Pada pasien dengan sirosis hati terurai disertai dengan ascites
atau ensefalopati hati, pendarahan varises akut dikaitkan dengan tingkat
kematian yang tinggi. Hampir 50% pasien dengan sirosis hati yang baru
didiagnosis memiliki varises yang menyertainya setiap tahun. Faktor risiko
untuk pendarahan varises termasuk ukuran variks, tanda warna merah pada
permukaan variks, dan tingkat dete-riorasi fungsi hati (Young, 2014).

B. Etiologi Penyakit
Etiologi: disebabkan oleh hipertensi portal, yaitu tekanan darah yang
tinggi pada vena porta. Terdapat sejumlah faktor yang bisa memicu
hipertensi portal, antara lain sirosis, atau terbentuknya jaringan parut di
hati. Sirosis dapat disebabkan oleh hepatitis, konsumsi alkohol, timbunan
lemak di hati, atau gangguan saluran empedu. Faktor lain yang juga bisa
menyebabkan hipertensi portal adalah trombosis (gumpalan darah) di vena
porta, atau infeksi parasit skistosomiasis yang dapat merusak organ hati,
usus, kandung kemih, dan paru-paru. Pada beberapa kasus, tidak diketahui
apa yang menyebabkan hipertensi portal. Kondisi ini disebut dengan
hipertensi portal idiopatik.

C. Patofisiologi
Pada PHT yang diinduksi sirosis (Hipertensi portal), proses
struktural dan dinamis menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam
resistensi vaskular hati (HVR) terhadap aliran darah portal. Perubahan
struktural termasuk distorsi fibrotik pada arsitektur hati, pembentukan
nodul, remodeling vaskular, dan oklusi trombotik. Semakin banyak,
diketahui bahwa mikrosirkulasi hati menambahkan komponen dinamis
 yang bertanggung jawab untuk sekitar 30-40% dari peningkatan HVR
pada sirosis. Kontraksi sel-sel stelat hati dan miofibroblas yang teraktivasi
di sekitar sinusoid-sinusoid hati bersama dengan peningkatan produksi
vasokonstriktor lokal (misalnya endotelin, angiotensin-II, dan
norepinefrin) dan pengurangan vasodilator endotel (oksida nitrat dan
karbon monoksida) meningkatkan tonus vaskular hati, selanjutnya
meningkatkan HVR (resistensi vaskular hati). Secara akut, HVR dan oleh
karena itu PHT semakin meningkat dengan peradangan hati seperti selama
sepsis dan hepatitis alkoholik akut. Peningkatan PHT yang didorong
inflamasi akut ini sebagian bertanggung jawab atas komplikasi sindrom
akut pada gagal hati kronis melalui peningkatan resistensi vaskular organ
dan dengan demikian mengganggu perfusi seperti yang terlihat pada
disfungsi hepatorenal dan berkembangnya ensefalopati hepatik.
Meningkatnya tekanan portal dikaitkan dengan perkembangan
sirkulasi kolateral, di mana fraksi variabel aliran darah portal dialihkan ke
sirkulasi sistemik. Peningkatan tekanan portal menyebabkan perluasan
pembuluh darah yang sudah ada sebelumnya di lokasi komunikasi antara
portal dan sirkulasi sistemik, sementara angiogenesis terjadi, menciptakan
situs komunikasi baru. Portosystemic shunting ini menyebabkan
peningkatan vasodilatasi splanknikus yang pada gilirannya meningkatkan
aliran masuk portal ke hati, yang selanjutnya memperburuk dan
memperlama kondisi PHT.
Varises terjadi di lokasi shunt portosystemic. Varises paling sering
terjadi di kerongkongan dan lambung karena pirau di kardia melalui vena
gastroesofagus intrinsik dan ekstrinsik. Yang disebut "varises ektopik"
terjadi di luar area ini dan dapat terjadi di saluran anus, ligamentum
falciformis hati (melalui vena paraumbilikalis), dinding perut, dan jaringan
retroperitoneal.

D. Tanda dan Gejala

 1. Muntah darah dengan warna darah merah terang atau gelap
2. Pendarahan pada dubur, sehingga terkadang fases mengandung darah
3. Fases berwarna gelap dengan tekstur lembek
4. Kepala terasa ringan
5. Tanda-tanda penyakit hati , seperti warna kuning pada kulit dan mata,
mudah berdarah atau memar dan penumpukan cairan di perut
6. Nyeri pada perut
7. Pasien mungkin memiliki riwayat penyakit hati (sirosis), tetapi gejala
lain yang mungkin ditemukan adalah splenomegali dan asites sebagai
tanda hipertensi portal
8. Tanda-tanda pendarahan GI bagian atas dan syok hipovolemik
9. Biasanya terjadi tanpa rasa sakit dan masif, serta berhubungan dengan
tanda pendarahan sakuran cerna lainnya , seperti takikardi dan syok
10. Penurunan fungsi hati
11. Hipertensi portal

E. Diagnosis
Pasien dengan UGIB harus segera dan dievaluasi dengan benar
secara klinis untuk memberikan keputusan awal pada penilaian awal
pasien dengan perdarahan gastrointestinal. Riwayat medis, pemeriksaan
fisik, dan nilai laboratorium awal penting dalam menilai resusitasi, triase,
eksplorasi endoskopi, konsultasi dan persyaratan prognosis. Sejarah
alkoholisme meningkatkan risiko sirosis, hipertensi portal, dan perdarahan
dari variasi esofagus. Pada pasien cirrhotik, sekitar 60% dari perdarahan
awal adalah dari variasi esophagus.
Penilaian laboratorium diperlukan untuk mendeteksi jumlah darah
(hemoglobin, hematokrit, sel bool putih, trombosit - mengkonfirmasi
kehilangan darah, fungsi hati (transaminase, level bilirubin, alkali
fosfatase, gamma glutamyl transferase, fungsi ginjal), fungsi ginjal (level
kreatinin), Nitrogen urea darah), ionogram untuk deteksi
ketidakseimbangan hidroelektrolitik yang terjadi oleh syok hemoragik,
tetapi juga untuk menetapkan status biologis saat ini dalam kondisi
perdarahan. Semua pasien dengan perdarahan gastrointestinal
gastrointestinal non-varioal dan perawatan antikoagulan harus dievaluasi.
Coagulopathy (indeks protrombin, waktu tromboplastin parsial, jumlah
trombosit).
Hematokrit rendah mencerminkan tingkat kehilangan darah setelah
24 jam atau lebih dari perdarahan gastrointestinal atas. Nilai hematokrit
dalam dinamika berguna untuk menilai tingkat keparahan UGIB, tetapi
harus dikombinasikan dengan penilaian hemodinamik karena hiperhidrasi
secara salah mengurangi hematokrit. Penilaian tekanan vena sentral atau
kateter angsa-ganz mencerminkan volemia daripada pemeriksaan fisik atau
kadar hematokrit [51,52].
Dalam menetapkan diagnosis positif dengan manifestasi klinis -
eksteriorisasi melalui hematemesis dan / atau melena; Sejarah Pasien -
sirosis hati, riwayat episode hemoragik karena pecahnya variasi esofagus
atau gastropati portal hipertensi; endoskopi awal atau tertunda.
Pemeriksaan endoskopi untuk tujuan diagnostik dilakukan dalam
23 kasus (23,4%) dalam penelitian kami (Gbr. 1)

Pada pasien dengan sirosis hati tanpa variasi esofagus, endoskopi

superior disarankan untuk diulang pada 2-3 tahun, tetapi pada pasien
 dengan sirosis dan varies esofagus kecil endoskopi akan diulang pada 1-2
tahun, untuk menilai perkembangan varises. Perdarahan varian akut
berhenti secara spontan dalam sekitar 50% kasus, tetapi setelah
menghentikan perdarahan, baik secara spontan atau dengan cara
terapeutik, risiko rebleeding meningkat dalam 10-14 hari pertama, dan
maksimum dalam 72 jam pertama setelah peristiwa hemoragik.

Hiperemia postprandial, ketegangan fisik, konsumsi alkohol, atau

kondisi yang menyebabkan peningkatan tekanan intra-abdomen dikaitkan
dengan peningkatan tekanan portal, dilatasi vena varisal, dan peningkatan
risiko perdarahan variasi, tetapi episode hemoragik lebih sering terjadi
pada malam hari ketika tekanan portal maksimum.

F. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinis dari Acute Variceal Bleeding, yaitu perdarahan
pada sirosis hati dapat bervariasi mulai dari yang paling ringan, seperti
perdarahan gusi, sampai dengan perdarahan berat, misalnya, hematemesis
melena (Amalina, 2015). Hematemesis (muntah darah) dan melena (berak
darah) merupakan keadaan yang diakibatkan oleh perdarahan saluran
cerna bagian atas (upper gastrointestinal tract) (Almi, 2013).

G. Tatalaksana Acute Varicel Bleeding

Stabilisasi cepat dan resusitasi cairan agresif pada pasien dengan
perdarahan aktif diikuti dengan pemeriksaan endoskopi. Pendekatan
endoskopi untuk perdarahan juga membutuhkan pasien yang tenang dan
kooperatif, dan intubasi elektif untuk kontrol jalan nafas dan sedasi yang
adekuat sering diperlukan. Pedoman praktik klinis yang disetujui oleh
American College of Gastroenterology merekomendasikan
esophagogastroduodenoscopy (EGD) menggunakan skleroterapi injeksi
endoskopi (EIS) atau ligasi pita endoskopi (EBL) dari varises sebagai
diagnostik utama dan strategi pengobatan untuk perdarahan saluran GI
bagian atas akibat hipertensi portal dan varises. Packed red blood cells,
plasma beku segar, dan trombosit dapat digunakan baik sebagai pembesar
volume maupun terapi korektif untuk kelainan pembekuan (DiPiro et al.,
2005).
Menggabungkan pendekatan medis dan endoskopi pada kasus
suspect perdarahan varises, memulai terapi obat vasoaktif lebih awal
(idealnya selama pemindahan ke rumah sakit, bahkan jika perdarahan aktif
hanya dicurigai), dan melakukan EBL (atau skleroterapi injeksi jika ligasi
pita secara teknis sulit) setelah resusitasi awal saat pasien stabil dan
perdarahan berhenti atau diperlambat (García-Pagán et al., 2012). Terapi
antibiotik untuk mencegah sepsis juga harus dilaksanakan sejak dini,
terutama bagi penderita dengan tanda infeksi atau asites (DiPiro et al.,
2005).

Algoritma Pendarahan Akut (DiPiro et al., 2005).

Rekomendasi Pengobatan
1. Octreide diberikan melalui bolus IV 50 mcg diikuti dengan infus terus
menerus 50 mcg / jam. Ini harus dilanjutkan selama 5 hari setelah
perdarahan varises akut. Pasien harus di pantau akan kejadian hypo
atau hyperglikemia
 2. Vasopresin, pemberian tunggal atau dalam kombinasi dengan
nitrogliserin, tidak direkomendasikan sebagai terapi lini pertama
untuk pengelolaan perdarahan varises. Vasopresin menyebabkan
vasokonstriksi nonselektif dan dapat menyebabkan iskemia atau infark
miokard, aritmia, iskemia mesenterika, iskemia tungkai, atau
kecelakaan serebrovaskular.
3. Terapi antibiotik sebaiknya digunakan sejak dini untuk mencegah
sepsis pada pasien dengan tanda infeksi atau asites. Dosis singkat
(hingga 7 hari) norfloksasin oral 400 mg dua kali sehari atau
ciprofloxacin IV dianjurkan
4. EBL terapi endoskopi direkomendasikan untuk perdarahan varises
akut, meskipun injeksi skleroterapi endoskopi (injeksi 1–4 mL agen
sklerosis ke dalam lumen varises) dapat digunakan.
5. Jika terapi standar gagal untuk mengontrol perdarahan, tamponade
balon (dengan tabung Sengstaken-Blakemore) atau transjugular
intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) diperlukan.
6. Pencegahan Pendarahan berulang, nonselektif β-adrenergic blocker
dengan EBL adalah terapi paling di rekomendasikan. Propranolol 20
mg dua kali sehari (atau nadolol, 20-40 mg sekali sehari) dan dititrasi
setiap minggu untuk mencapai target denyut jantung 55-60
denyut/menit atau dosis tertoleransi maksimal. Pasien harus di pantau
akan kejadian gagal jantung, bronkospasme, atau intoleransi glukosa.
Terapi kombinasi β-blocker nonselektif dengan isosorbide
mononitrate dapat digunakan pada pasien yang tidak dapat menjalani
EBL.
(Wells et al., 2015)

H. Terapi Farmakologi
a. Vasopresin
Vasopresin menurunkan aliran darah portal, aliran darah kolateral
sistemik portal, dan tekanan varises. Obat ini memiliki efek samping
sistemik bermakna seperti peningkatan resistensi perifer dan
penurunan curah jantung,denyut jantung, dan aliran darah
koroner(Hernomo,2007).
b. Vasopresin dengan Nitrogliserin
Penambahan nitrogliserin meningkatkan efek vasopresin pada tekanan
portal dan menurunkan efek samping vaskuler. Ada tiga uji klinik yang
membandingkan vasopresin saja dengan vasopresin plus nitrogliserin.
Kumpulan data dari ketiganya memperlihatkan bahwa kombinasi
tersebut dapat menunjukkan penurunan yang bermakna dalam
kegagalan mengatasi perdarahan(Hernomo,2007).
c. Glipresin dengan atau tanpa nitrogliserin
Glipresin adalah analog sintetik vasopresin yang memiliki efek
vasokonstriksi sistemik segera dan diikuti efek hemodinamik portal
akibat konversi lambat menjadi vasopresin(Hernomo,2007).
d. Somatostatin dan Octreide
Somatostatin menyebabkan vasokonstriksi sphlancnic selektif dan
menurunkan tekanan portal dan aliran darah portal. Somatostatin
secara bermakana tampak menurunkan kegagalan mengatasi
perdarahan pada sebuah penelitian dan tidak memperlihatkan
perbedaan bermakna terhadap plasebo padapenelitian lainnya. Tujuh
penelitian membandingkan keampuhannya terhadap vasopresin dan
memperlihatkan bahwa somatostatin menurunkan kegagalan mengatasi
perdarahan dan terkait dengan efek samping yang lebih sedikit. Tiga
uji klinik membandingkan somatostatin dengan tamponade balon dan
memperlihatkan bahwa keduanya sama efektif dalam menurunkan
kegagalan mengatasi perdarahan varises. Lima uji klinik
membandingkan somatostatin atau analognya dengan skleroterapidan
tidak mendapatkan perbedaan bermakna dalam hal kegagalan
 mengatasi perdarahan, perdarahan ulang, atau mortalitas
(Hernomo,2007).
e. Golongan vasokontriktor spleknik.
Vasokonstriktor splanknik seperti vasopresin (terlipressin) dan
somatostatin (serta analognya seperti octreotide dan vapreotide) dapat
diberikan secara parenteral tetapi obat tersebut hanya diberikan
terbatas untuk perawatan akut. Jika diberikan secara cepat obat-obat
tersebut efektivitasnya sama dengan skleroterapi dalam mengatasi
perdarahan akut, mencegah perdarahan berulang secara dini,
kebutuhan transfusi dan mortalitas (Garcia-Tsao G, 2010). Vasopressin
merupakan obat yang paling poten dalam tatalaksana variceal bleeding.
Namun vasopressin memiliki efek samping obat yang lebih komplikasi
daripada obat lainnya. Komplikasi dapat terjadi berupa pengurangan
dosis dan lamanya pemberian infus bersama nitroglizin. Somatostatin
merupakan inhibisi sekresi hormone pertumbuhan dan hormone
gastrointestinal. Efek samping yang ditimbulkan oleh somatostatin ini
adalah pengurangan aliran darah gastrointestinal pada sirosis hati dan
organ normal. Namun, obat ini memiliki efek samping obat tidak
separah vasopressin (Heon, 2003).
f. Operasi pembedahan
Pemasangan shunt yang menghubungkan sistem porta yang mengalami
hipertensi dengan vena sistemik bertekanan rendah untuk menurunkan
hipertensi porta melalui transjugular intrahepatic portosystemic shunt
(TIPS) atau pembedahan. Kelebihan TIPS adalah tidak memerlukan
pembedahan dan mempunyai angka mortalitas dan morbiditas yang
rendah. Namun, hasil jangka panjang TIPS kurang baik karena sering
terjadinya disfungsi shunt akibat proliferasi tunika intima di dalam
stent shunt atau keluar ke vena hepatica (Garcia-Tsao G, 2010). 4.
Tamponade Balon Bentuk terapi ini sangat efektif dalam mengatasi
perdarahan akut sampai 90% pasien meskipun sekitar 50 % nya
mengalami perdarahan ulang ketika balon dikempiskan. Namun, cara
 ini dapat menimbulkan komplikasi yang berat seperti ulseras esofagus
dan pneumonia aspirasi pada 15-20% pasien. Meskipun begitu, cara ini
mungkin dapat menjadi terapi penyelamat pada perdarahan varises
masif yang tak terkendali. Sebelum dapat diberikan terapi lainnya
(Hernomo,2007).

I. Terapi Non Farmakologi

1. Bed rest dimaksudkan agar tidak banyak bergerak serta
meminimalkan gerakan.Terutama untuk pasien jenis sirosis hati, yang
kemungkinan mengalami edema dibagian tubuh lain yang jauh dari
jantung. Untuk meminimalkan efek edema tersebut maka pasien
disarankan untuk bed rest sebagai terapi non farmakologi.

2. Diet rendah garam 0,5 g/hari dan asupan cairan 1,5 L/hari. Hal ini
disebabkan karena garam dapat meningkatkan cairan tubuh.

3. Diet seimbang. Kalori berlebih dalam bentuk karbohidrat dapat

menambah disfungsi hati dan menyebabkan penimbunan lemak dalam
hati

4. Menghindari minum alkohol

J. Monitoring
1. Vasopresin dengan nitrogliserin
Sifat vasokonstriksi kuat yang sama ini membatasi kegunaan klinis
vasopresin. Penggunaannya dikaitkan dengan beberapa efek samping,
termasuk iskemia jantung dan perifer, disritmia dan hipertensi, dengan
tingkat penarikan keseluruhan hingga 25%. Meskipun hubungan
dengan nitrat meningkatkan kemanjuran dan mengurangi komplikasi
vasopresin, efek sampingnya masih jauh lebih tinggi dibandingkan
dengan terlipressin atau somatostatin dan analognya. Oleh karena itu,
 ini tetap menjadi pilihan terakhir di antara terapi farmakologis. Ini
tidak boleh digunakan pada dosis maksimal setelah 24 jam pertama
setelah perdarahan. Vasopresin diberikan dengan perfusi IV kontinyu
0,2-0,4 U / menit yang dapat ditingkatkan hingga dosis maksimal 0,8
U / menit. Ini harus selalu dikaitkan dengan nitrogliserin IV dengan
dosis 40-400 mcg / menit, disesuaikan untuk menjaga tekanan darah di
atas 90 mmHg.
2. Glipresin dengan atau tanpa nitrogliserin atau Terlipresin
Terlipresin adalah analog sintetis vasopresin dengan aktivitas lebih
lama dan efek samping lebih sedikit. Ini mengurangi tekanan portal
dan dampaknya masih signifikan 4 jam setelah pemberian. Efikasi
keseluruhan terlipressin dalam mengendalikan perdarahan varises
adalah 75% -80% pada 48 jam dan 67% pada 5 hari. Terlipresin dapat
memicu komplikasi iskemik dan disritmia yang parah. Oleh karena itu,
obat ini harus digunakan dengan sangat hati-hati atau bahkan dihindari
pada pasien dengan riwayat penyakit jantung iskemik atau penyakit
otak, penyakit pembuluh darah anggota tubuh atau usus atau gangguan
irama jantung. Terlipresin diberikan sebagai dosis bolus 2 g setiap 4
jam selama 2 hari pertama. Dosis dikurangi setengahnya setelah
perdarahan terkontrol dan dapat dipertahankan hingga 5
hari. Pemberian terlipresin pada dosis rendah dalam perfusi kontinyu
telah diuji pada pasien sirosis dengan syok septik dengan hasil yang
menjanjikan tetapi penggunaannya dalam AVB belum dieksplorasi dan
tidak dapat direkomendasikan.
3. Somastotatin
Efek samping utama dengan somatostatin sangat jarang. Efek samping
ringan seperti muntah dan hiperglikemia terjadi pada 21% pasien dan
biasanya mudah ditangani. Somatostatin biasanya diberikan dengan
dosis perfusi terus menerus 250 mcg / jam setelah bolus awal 250 mcg
(yang dapat diulang hingga 3 kali selama satu jam pertama). Infus
harus dipertahankan selama 5 hari atau sampai periode 24 jam bebas
 perdarahan ulang telah tercapai. Penggunaan dosis 500 mcg / jam telah
dikaitkan dengan penurunan HVPG yang lebih besar dan mungkin
lebih efektif pada pasien dengan perdarahan yang lebih parah.

4. Okreotida
Obat ini biasanya diberikan dalam infus kontinyu 25-50 mcg / jam
dengan iv opsional atau bolus subkutan 50 mcg. Sedangkan untuk
somatostatin, bisa diberikan sampai 5 hari untuk mencegah perdarahan
ulang dini. Singkatnya, oktreotida mungkin bermanfaat bila digunakan
bersama dengan terapi endoskopi tetapi memiliki efek yang tidak pasti
bila digunakan sendiri dan oleh karena itu harus dipertimbangkan
sebagai pilihan kedua bila tersedia terlipressin atau somatostatin.
5. Golongan vasokontriktor spleknik
Monitoring efek samping dengan mengukur penurunan HVPG < 12
mmHg atau 20% dari nilai basal dengan PBNS merupakan prediktor
spesifik perlindungan terhadap ruptur varises. Sebaliknya, pasien yang
tidak mencapai penurunan HVPG meski diterapi dengan PBNS
memiliki risiko tinggi ruptur varises, meskipun 48% tidak akan
mengalami perdarahan untuk jangka lama.
6. Operasi pembedahan
Enzim transaminase perlu diperiksa ulang. Bila masih meningkat >2-3
di atas nilai normal sebaiknya operasi ditunda sampai diketahui
penyebab dasarnya.15 Apabila operasi bersifat emergensi maka
operasi perlu dilakukan secara hati-hati dan pasien dimonitor secara
ketat.

K. Konseling
1. Minum 1 atau 2 gelas air setiap Anda menerima suntikan dapat
membantu meringankan efek samping.
2. Melaporkan ke perawat jika mengalami bengkak, nyeri ataupun
kemerahan pada tempat pemasangan (jika di infus)
3. Bed rest dimaksudkan agar tidak banyak bergerak serta
meminimalkan gerakan.
4. Hindari bahan makanan yang dapat menambah kerusakan hati
 Daftar Pustaka

Almi, DU. 2013. Hematemesis Melena ET Causa Gastritis Erosif dengan Riwayat
Penggunaan Obat pada Pasien Laki-Laki Lanjut Usia. Medula 1(1): 72-78

Amalina, Hilyati Ajrina., dan Rina Kriswiastiny. 2015. Perdarahan Saluran Cerna
Bagian Atas Karena Sirosis Hepatis. Medula 4(2): 74-79

American College of Gastroenterology, 2018. Prevention and Management of

Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Chrhosiss.

Augustin, Salvador., et all. 2010. Acute esophageal variceal bleeding: Current

strategies and new perspectives. Dunia J Hepatol. v.2 (7). doi:  10.4254 /
wjh.v2.i7.261

Barbu, L.A., N.D. Margaritescu., M.V. Surlin. 2017. Diagnosis and Treatment
Algorithms of Acute Variceal Bleeding. Current Health Sciences Journal,
Vol. 43, No. 3: hal 191 -200.

DiPiro, Joseph T., et al. 2005. Sixth Edition Pharmacotherapy A Pathophysiologic

Approach. United States of America: McGraw-Hill Education.

Erawati, Lusy, Marcellus Simadibrata dan Ari Fahrial Syam. 2004. Management
of Gastric Varices. The Indonesian Journal of Gastroenterology
Hepatology and Degistive Rndoscopy, 5(2), 67.

García-Pagán, Juan Carlos, et al. 2012. Acute Variceal Bleeding. Seminars in

Respiratory and Critical Care Medicine. 33(1): 46-54

Garcia-Tsao G, Bosch J.2010. Management of varices and variceal hemorrhage

in cirrhosis. N Engl J Med. ;362:823-32.

Heon Young Lee et al.2003.A Prospective Randomized Controlled Clinical Trial

Comparing the Effect of Somatostatin and Vasopressin for Control of
Acute Variceal Bleeding in The Patient with Liver Cirrhosis.The Korean
Journal of Internal Medicine 18:161-166
Hernomo,K.1990.Hematemesis melena karena perdarahan varises esofagus.
Buku Gastroenterologi Hepatologi Hal 328. Jakarta: Editor Sulaiman HA
dkk, CV Infomedika

Juniati, Sri Herawati. 2013. Ilmu Kesehatan THT-KL Esofagus, Edisi Kedua.
Jakarta: Airlangga.

Kim Dae Young, 2014. Management of Acute Variecal Bleeding. Korean Society
of Gastrointestinal Endoscopy. Department of Internal Medicine, Chosun
University School of Medicine, Gwangju, Korea.

Kurniati, Amelia, Yanny Trisyani dan Siwi Ikaristi Maria Theresia. 2013.
Sheehy’s Manual of Emergency Care, 7th Edition. Singapore: Elsevier.

Leith, D., & Mookerjee, R. P. (2019). Variceal Bleeding. Evidence-Based

Gastroenterology and Hepatology 4e, 619–644.

Mulyo, Sastro. 2016. Profilaksis Primer Perdarahan Varises Gastroesofagus pada

Sirosis Hati: Peranan Penghambat Beta. CDK-247/ vol. 43 no. 12. SMF
Penyakit Dalam : Sulawesi Selatan

NIH, 2017. MedlinePlus. Bleeding Esophageal Varices.

Wells, Barbara G., et al. 2015. Pharmacotherapy Handbook Ninth Edition. United
States of America: McGraw-Hill Education.