59/5000

Alkoholisme dan Gangguan Perut Mendadak pada Usia

48 Tahun

Seorang pria berusia 48 tahun dipanggil ke kantor penyedia perawatan primernya untuk
membahas nilai laboratorium abnormal dari spesimen yang diambil selama kunjungan
sebelumnya. Pasien memiliki alkoholisme dan baru-baru ini didiagnosis dengan sirosis. Setelah
presentasi, pasien telah mengalami peningkatan distensi abdomen dan terlihat umumnya tidak
sehat. Dia disarankan untuk segera melapor ke departemen darurat terdekat (ED).

Di UGD, pasien menggambarkan nyeri perut samar yang sifatnya kusam dan tidak terlokalisasi
dengan baik. Parasentesis dilakukan untuk menyingkirkan peritonitis bakteri spontan. Cairan
asites yang diperoleh adalah hemoragik parah, dengan hematokrit pintal (HCT) sebesar 20%.
HCT serumnya turun drastis, dari 41,5% 2 hari sebelumnya menjadi 25,9% di UGD. Rasio
normalisasi internasionalnya (INR) adalah 1,7. Dia mulai menggunakan cairan intravena,
vitamin K diberikan, dan dia dipindahkan ke UGD lain untuk tingkat perawatan yang lebih
tinggi.

Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan

Setelah tiba, tanda-tanda vitalnya termasuk suhu oral 98 ° F (36,7 ° C), denyut jantung 98 denyut
/ menit, tekanan darah 143/60 mm Hg, laju pernapasan 12 napas / menit, dan saturasi oksigen
98% pada oksigen 2 L / mnt oleh kanula hidung. Pemeriksaan fisiknya signifikan untuk perut
yang sangat buncit, dengan ekimosis periumbilikal yang terkenal (tanda Cullen positif; Gambar
1), nyeri perut minimal (terutama pada palpasi dalam), dan menggeser kebodohan pada perkusi,
bersama dengan skleral icterus yang ditandai dan tremer yang ringan.
Dia sebentar-sebentar kehilangan orientasi ke waktu dan tempat, dengan pola perhatian yang
semakin menipis, dan tampaknya sulit merespons pertanyaan-pertanyaan sederhana.

Tes laboratorium yang dilakukan di UGD terkenal dengan HCT 24%, jumlah trombosit 94 × 103
/ μL (94 × 109 / L), INR 1,95, kadar serum bilirubin total 6,9 mg / dL (117,99 μmol / L ), kadar
fibrinogen 136 mg / dL (3,99 µmol / L), dan kadar serum kalium 2,9 mEq / L (2,9 mmol / L).
Tingkat laktatnya adalah 26,13 mg / dL (2,9 mmol / L). Elektrokardiogram menunjukkan sinus
takikardia dengan gelombang U.

CT scan perut dengan kontras intravena menunjukkan hati yang kecil dan nodular; limpa yang
membesar; pembuluh kolateralisasi perisplenic; dan asites padat yang signifikan (Gambar 2).

Kepadatan cairan konsisten dengan asites hemoragik. Pemindaian tidak menunjukkan bukti
trauma atau keganasan.

Pasien ditransfusikan dengan 6 unit sel darah merah yang dikemas, 6 unit fresh frozen plasma
(FFP), dan 1 unit cryoprecipitate. Selain itu, kalium intravena, vitamin K tambahan, dan
lorazepam (untuk pengobatan penarikan alkohol yang diduga) diberikan. Meskipun kondisinya
stabil selama ia tinggal di UGD, prognosisnya dianggap sangat buruk.

Diskusi

Pasien dalam kasus ini dianggap menderita ruptur varix intraperitoneal. Setelah berdiskusi
dengan ahli bedah yang hadir dan ahli radiologi intervensi on call, shunt portosystemic
intrahepatic transjugular (TIPS) dimasukkan untuk mendekompresi sistem portalnya, dengan
embolisasi setiap varises perdarahan aktif. Kemungkinan operasi besar yang masih hidup
dianggap sangat rendah. Dia diintubasi dan dibawa ke ruang angiografi, di mana penempatan
TIPS berhasil dilakukan, dengan melilit 2 varian besar dari vena lienalis. Variasi ini dianggap
sebagai sumber perdarahan intraperitoneal yang paling mungkin, meskipun tidak ada
ekstravasasi aktif darah yang dihargai pada saat angiografi.

Sirosis hati, sekunder setelah bertahun-tahun peradangan, menyebabkan hipertensi portal. Pasien
dengan hipertensi portal berisiko mengalami perdarahan dari pembuluh darah kolateral yang
berkembang antara portal dan sirkulasi sistemik. Pembuluh ini menjadi membesar dengan darah
dan menjadi semakin rentan terhadap perdarahan. Dokter paling akrab dengan presentasi
hematemesis dan melena yang terjadi sekunder akibat varises esofagogastrik; Namun, sirkulasi
agunan dapat berkembang di sejumlah lokasi lain di mana portal dan pembuluh darah sistemik
disandingkan. Pembuluh darah kolateral di lokasi selain wilayah gastroesofageal disebut sebagai
varises ektopik. Paling umum, ini intraluminal dan hadir di bagian yang berbeda dari saluran
pencernaan (GI) (misalnya, duodenum atau sekum). Pendarahan dari varises ektopik
diperkirakan terdiri dari 1% -5% dari semua perdarahan varises. [1,2]

Meskipun ruptur variceal paling sering muncul sebagai perdarahan GI, ruptur variceal ektopik
juga dapat muncul sebagai perdarahan intraperitoneal atau retroperitoneal. Insiden perdarahan
dari varises ektopik tidak diketahui; sebagian besar publikasi tentang topik ini dalam bentuk seri
kasus atau laporan. Dalam ulasan 169 kasus pendarahan variceal ektopik, 9% terjadi di rongga
peritoneum. Perdarahan intraperitoneal telah dilaporkan terjadi paling umum dari varises
umbilikal dan paraumbilikal. Namun, perdarahan dari vena lambung kiri, varises mesenterika,
dan varisen omental juga telah dilaporkan. Insiden mortalitasnya tinggi terlepas dari lokasi,
dengan laporan berkisar antara 40% hingga lebih dari 50%.
Pasien dalam kasus ini ditemukan memiliki asites hemoragik berdasarkan temuan dari
paracentesisnya. Asites hemoragik ditemukan pada sekitar 5% pasien dengan sirosis. [10] Cairan
hemoragik yang terkumpul oleh parasentesis tidak selalu dikaitkan dengan tusukan iatrogenik
dari pembuluh peritoneum yang melebar atau arteri epigastrikus inferior. Faktanya, paracentesis
traumatis merupakan penyebab langka asites hemoragik, terutama ketika cairan asites HCT
melebihi 5%. Jika terjadi ketidakpastian, mengulangi parasentesis dapat membantu. [11]

Diagnosis banding dari asites hemoragik patut disebutkan. Pada pasien dengan sirosis,
hemoperitoneum paling sering terjadi akibat lesi struktural daripada trombositopenia atau
koagulopati. [12] Pasien sirosis dengan splenomegali memiliki risiko lebih besar untuk
perdarahan intraperitoneal dari trauma abdomen tumpul, yang mungkin terjadi pada pasien yang
tidak mampu memberikan riwayat yang dapat diandalkan, seperti pasien dengan ensefalopati
atau orang yang mabuk alkohol. Hemoperitoneum juga dapat terjadi secara spontan tanpa adanya
trauma. Pecahnya karsinoma hepatoseluler adalah salah satu penyebab paling umum dari
hemoperitoneum spontan pada pasien sirosis, terjadi pada tingkat setinggi 14,3%, [13] dan
biasanya mengancam jiwa. Pada pasien wanita tanpa hipertensi portal, kanker ovarium adalah
penyebab paling umum dari asites hemoragik.

Penyebab asites hemoragik yang kurang umum adalah pankreatitis hemoragik, serta peritonitis
sekunder akibat infeksi tuberkulosis. Pada sepertiga pasien dengan asites hemoragik, tidak ada
penyebab spesifik yang dapat diidentifikasi. [10] Pemindaian CT mungkin berguna dalam
mempersempit daftar kemungkinan penyebab asites hemoragik, karena ovarium pecah atau
tumor hati akan terbukti. Secara khusus, pada pasien dengan sirosis, tidak adanya lesi massa atau
cedera traumatis membuat ruptur varix ektopik paling mungkin, meskipun diagnosis ini relatif
jarang terjadi. [11]

Pasien dengan varises intraperitoneal yang pecah biasanya hadir dengan distensi abdomen yang
ditandai, dengan peningkatan lingkar perut yang terjadi lebih cepat daripada akumulasi khas
cairan asites nonhemoragik. Pasien biasanya melaporkan nyeri perut dan dapat memberikan
riwayat sinkop atau sakit kepala ringan. Sebagian besar pasien akan memiliki bukti historis
hipertensi portal; Namun, riwayat perdarahan dari varises esofagus sering tidak ada. Tanda-tanda
vital mungkin penting untuk takikardia dan / atau hipotensi, di antara tanda-tanda dan gejala
syok lainnya. Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan stigmata penyakit hati kronis, termasuk
skleral ikterus, ikterus, eritema palmar, spider angiomata, atau ginekomastia. Pasien dengan
perdarahan intraabdomen atau retroperitoneal dapat menunjukkan ekimosis yang khas (tanda-
tanda Gray Turner atau Cullen) dari infiltrasi darah ke jaringan subkutan. Tanda dan gejala
ensefalopati hepatik, seperti asterixis, mungkin terlihat jelas pada pemeriksaan fisik, seperti
halnya karakteristik kelam yang berubah-ubah ditemukan pada perkusi perut.

Penatalaksanaan dimulai dengan resusitasi syok hemoragik yang cepat dan agresif. Beberapa
situs akses intravena bor besar harus ditetapkan, karena pasien mungkin memerlukan beberapa
unit produk darah. Sambil menunggu pengetikan, cross-matching, dan kedatangan darah dan
produk darah, upaya resusitasi harus mencakup pemberian agresif cairan intravena. Respon tanda
vital dan keluaran urin harus dipantau dengan cermat. Selain mengemas sel darah merah, pasien
sering membutuhkan FFP, cryoprecipitate, kalsium, dan platelet. Rujukan ke pusat perawatan
tersier diindikasikan jika pasien cukup stabil secara hemodinamik untuk bertahan hidup dari
pemindahan. Peran obat vasoaktif, seperti octreotide untuk mengendalikan perdarahan dari
varian ektopik, tidak diketahui. [14]

Penatalaksanaan definitif perdarahan varises ekstraluminal merupakan tantangan. Laparotomi

bisa bersifat diagnostik dan terapeutik, tetapi memiliki mortalitas yang substansial, sebagian
besar terkait dengan penyakit hati yang mendasari pasien tetapi juga dihasilkan dari dekompresi
perut itu sendiri, yang dapat menyebabkan exsanguination yang cepat. [15] Cairan di dalam
rongga peritoneum membuat tekanan intraperitoneal cukup meningkat untuk mencegah lebih
banyak darah keluar ke rongga peritoneum. Segera setelah tekanan itu diambil, tekanan
intraperitoneal yang rendah menyebabkan kebocoran darah masif, yang bisa berakibat fatal
dengan cepat. Pada pasien yang tidak mungkin selamat dari pembedahan (kelas Child-Pugh B
dan C), angiografi dengan penempatan TIPS dan / atau embolisasi adalah alternatif yang
memungkinkan. Dalam banyak kasus, varix pelakunya tidak dapat diidentifikasi pada angiografi,
dan embolisasi saja dikaitkan dengan tingginya tingkat rebleeding, reformasi agunan, dan
trombosis portomenterik.

Beberapa seri kasus telah menunjukkan keberhasilan yang lebih baik dalam pengelolaan
perdarahan variceal ektopik dengan kombinasi embolisasi dan penempatan TIPS. [16,17]
Namun, pasien dengan sirosis kelas C Child-Pugh berada pada risiko substansial untuk
ensefalopati, gagal hati progresif, dan sindrom hepatorenal setelah penempatan TIPS. Risiko-
risiko ini harus ditimbang terhadap manfaat kontrol hemostatik, terutama jika pasien bukan
kandidat transplantasi hati.

Dalam kasus ini, perjalanan pasca-prosedur pasien ditandai pada awalnya dengan memburuknya
gagal hati, tekanan intra-abdominal yang meningkat, dan kebingungan. Dia akhirnya
berkembang menjadi ensefalopati, sindrom hepatorenal, dan pneumonia. Pada akhirnya,
keputusan dibuat oleh keluarga untuk hanya menggunakan langkah-langkah kenyamanan, dan
pasien berakhir 12 hari setelah presentasi.

Meskipun jarang, diagnosis varix ektopik perdarahan penting untuk dipertimbangkan karena
memerlukan resusitasi yang agresif dan intervensi cepat. Namun, bahkan dengan diagnosis dan
terapi yang cepat, angka kematian yang terkait dengan ruptur variceal ektopik tetap sangat tinggi,
sebagaimana dibuktikan oleh pasien ini.

516/5000
Cedera iatrogenik pada pembuluh darah selama parasentesis merupakan
penyebab asites hemoragik yang tidak biasa. Jika cairan yang dikeluarkan
oleh paracentesis tampak sangat berdarah, prosedur ini dapat diulangi di
tempat yang jauh. Melakukan prosedur ini di bawah panduan ultrasonografi
dengan aliran Doppler dapat membantu memastikan bahwa jarum memasuki
lokasi yang jauh dari pembuluh darah utama, seperti arteri epigastrium
inferior. Hematokrit pada cairan asites harus dilakukan. Cairan dari asites
hemoragik dapat memiliki nilai yang jauh lebih besar dari 5%.

Pankreatitis hemoragik, tumor hati yang pecah, varix ektopik yang pecah, dan trauma tumpul
yang menyebabkan cedera pada limpa yang membesar semua dapat menyebabkan perdarahan
intraperitoneal pada pasien dengan sirosis. Pasien dengan sirosis yang diinduksi alkohol
memiliki risiko lebih besar untuk pankreatitis serta karsinoma hepatoseluler. Kedua patologi ini
dapat diperumit dengan perdarahan. Trauma tumpul lebih mungkin menyebabkan cedera limpa
pada pasien dengan splenomegali yang diinduksi portal-hipertensi. Pasien dengan sirosis
diperumit oleh varises hipertensi bentuk portal yang dapat pecah di dalam lumen saluran
pencernaan atau dalam rongga peritoneum.

Pertanyaan
1. Manakah dari berikut ini yang paling mungkin mendasari etiologi hemoperitoneum
pasien ini?
Petunjuk: Ingatlah bahwa asites hemoragik pasien ini dalam pengaturan sirosis yang telah
berlangsung lama.
a. Portal hypertension
b. Volume overload
c. Coagulopathy
d. Platelet disfunction
2. Seorang pria berusia 61 tahun yang telah mengalami alkoholisme selama 30 tahun terakhir hadir
di UGD dengan sensasi yang semakin penuh dan ketebalan perut yang meningkat dengan cepat,
serta mengibaskan getaran tangan saat istirahat dan penurunan kognitif yang terkait.
Parasentesis menunjukkan adanya darah. Manakah dari berikut ini yang dapat digunakan untuk
membedakan asites hemoragik sejati dari paracentesis traumatis?
a. Parasentesis traumatis jauh lebih umum daripada perdarahan perut, dan harus menjadi
diagnosis dugaan
b. Hematokrit cairan lebih besar dari 5% menunjukkan bahwa parasentesis traumatis adalah
penyebab yang paling mungkin
c. Parasentesis dapat diulangi di lokasi terpencil; cairan hemoragik persisten konsisten dengan
perdarahan intraperitoneal
d. Semua yang di atas
3. Manakah dari berikut ini yang dapat menyebabkan perdarahan intraperitoneal pada pasien
dengan sirosis, seperti yang dijelaskan di atas?
a. Pankreatitis hemoragik
b. Tumor hati yang pecah
c. Varix ektopik yang pecah
d. Trauma tumpul menyebabkan cedera pada limpa yang membesar
e. All above
4. Seorang pria berusia 61 tahun yang telah mengalami alkoholisme selama 30 tahun terakhir hadir
di UGD dengan sensasi yang semakin penuh dan ketebalan perut yang meningkat dengan cepat,
serta mengibaskan getaran tangan saat istirahat dan penurunan kognitif yang terkait.
Parasentesis menunjukkan adanya darah. Manakah dari berikut ini yang dapat digunakan untuk
membedakan asites hemoragik sejati dari paracentesis traumatis?
a. Parasentesis traumatis jauh lebih umum daripada perdarahan perut, dan harus menjadi
diagnosis dugaan
b. Hematokrit cairan lebih besar dari 5% menunjukkan bahwa parasentesis traumatis adalah
penyebab yang paling mungkin
c. Parasentesis dapat diulangi di lokasi terpencil; cairan hemoragik persisten konsisten dengan
perdarahan intraperitoneal
d. All above