II.

2 Komplikasi dari Sirosis

II.2.1 Hipertensi portal
Vena portal dimulai sebagai pertemuan dari limpa, mesenterika superior, inferior vena
mesenterika, dan lambung dan berakhir di sinusoid hepar (Gbr. 1). Darah di vena portal
mengandung zat yang diserap dari usus dan mengirimkan zat ke hati untuk dimetabolisme
sebelum memasuki sirkulasi sistemik. Begitu darah portal mencapai hati, darah itu melintasi
sistem kapiler resisten tinggi dalam sinusoid hati. Pada sirosis, peningkatan resistensi
intrahepatik terjadi akibat intrahepatic vasokonstriksi yang diduga disebabkan oleh defisiensi
intrahepatic oksida nitrat (NO) .
Peningkatan resistensi intrahepatik juga merupakan hasil dari peningkatan aktivitas
vasokonstriktor dan perubahan struktural dari regenerasi hati, sinusoidal kompresi, dan
fibrosis. Hipertensi portal terjadi karena peningkatan resistensi terhadap aliran portal dan
peningkatan aliran masuk vena portal karena vasodilatasi dari splanknikus meningkatkan
produksi NO dalam sirkulasi ekstrahepatik.

Gambar 1. Diagram skema sistem vena portal.

Pengukuran tekanan portal langsung bersifat invasif dan tidak dilakukan secara rutin.
Gradien tekanan vena hati (HVPG), yang mencerminkan gradien antara vena portal dan
tekanan vena kava adalah metode lain yang akurat, aman, dan prosedur tidak terlalu invasive,
diterima secara luas sebagai gradien tekanan vena portal. Normalnya tekanan portal
umumnya di bawah 6 mm Hg, dan pada pasien sirosis, bisa meningkat hingga 7 hingga 9 mm
Hg. Hipertensi portal yang signifikan secara klinis berkembang saat tekanan portal melebihi
10 sampai 12 mm Hg, mengakibatkan komplikasi seperti varises esophagus dan asites.
Hipertensi portal selanjutnya dapat diklasifikasikan sebagai prehepatic (misalnya, limpa,
trombosis vena portal), intrahepatik (misalnya, sirosis hati dan fibrosis), atau hipertensi portal
posthepatik (misalnya, obstruksi vena kava inferior, gagal jantung sisi kanan. Hipertensi
portal yang persisten dapat :
a) Mengubah kedua aliran darah dan sirkulasi limfatik dan menyebabkan pembentukan
asites;
b) Meningkat tekanan pada pembuluh yang bercabang dari vena portal, seperti vena
koroner, mengarah ke pembentukan varises esofagus; dan
c) Mengarah pada pengembangan peningkatan sirkulasi kolateral perut. Ensefalopati hati
dan hepatorenal sindroma adalah komplikasi lain yang berhubungan dengan sirosis lanjut
dan hipertensi portal.
Asosiasi Amerika untuk studi penyakit hati dan asosiasi Eropa untuk studi konferensi
topik-tunggal hati mengklasifikasikan sirosis menjadi dua kategori utama, kompensasi dan
dekompensasi. Pasien bisa sirosis dengan tekanan portal kurang dari 10 mm Hg dan tidak
adanya komplikasi sirosis (misalnya asites, perdarahan varises, atau ensefalopati) dan
dengan demikian akan dianggap diberi kompensasi. Ini berbeda dengan pasien datang
dengan asites, perdarahan esofagus, ensefalopati hepatik, dan / atau sindrom hepatorenal,
yang hadir pada sirosis dekompensata. Pasien dengan sirosis kompensasi dikelola dengan
pengobatan penyebab yang mendasari juga pencegahan (profilaksis primer) dan diagnosis
dini komplikasi. Untuk pasien dengan sirosis dekompensasi, tujuannya adalah untuk
mengobati komplikasi dan mencegah gejala sisa (pencegahan sekunder).

Evaluasi Hasil Laboratorium

Evaluasi laboratorium pada sirosis mungkin tidak mencerminkan luasnya parenkim
nekrosis, regenerasi, dan jaringan parut nodular fibrotik. Fungsi tes hati konvensional,
seperti serum aminotransferase (aspartate aminotransferase (AST, sebelumnya dikenal
sebagai SGOT), alanine aminotransferase (ALT, sebelumnya dikenal sebagai SGPT]), dan
alkali fosfatase, lebih mendekati dicirikan sebagai tes cedera hati dan cukup membantu
untuk skrining dokter untuk penyakit hepatobilier dan memantau perkembangan cedera. Tes
ini, tidak mengukur secara kuantitatif kapasitas fungsional hati. Aminotransferase dilepaskan
selama pergantian normal sel hati. Konsentrasi serum aminotransferase yang tinggi
menunjukkan pelepasan enzim dari hepatosit yang terluka. Konsentrasi serum AST dan ALT
pada awalnya mungkin meningkat sangat tinggi dengan cedera hati akut dan kemudian jatuh
saat etiologi diangkat atau nekrosis begitu parah sehingga hanya sedikit hepatosit yang
tersisa. Karena alkali fosfatase hadir dalam konsentrasi tinggi di saluran empedu (serta
tulang, usus, ginjal, plasenta, dan sel darah putih (WBC). konsentrasi meningkat lebih
banyak dengan bilier daripada cedera hepatoseluler. Tingginya konsentrasi serum
transpeptidase gamma glutamyl dan bilirubin mendukung cedera bilier. Peningkatan
konsentrasi serum alkali fosfatase, AST, dan / atau ALT mungkin menunjukkan cedera hati,
tetapi karena mereka juga ditemukan di jaringan lain, peningkatan jaringannya tidak
diagnostik untuk penyakit hati. Konsentrasi serum protein (misalnya albumin), faktor
pembekuan, waktu prothrombin (PT), dan rasio normalisasi internasional (INR) memberikan
wawasan tentang fungsi hati. Albumin disintesis seluruhnya oleh hati. oleh karena itu,
konsentrasi mencerminkan fungsi hepatoseluler sampai taraf tertentu. Namun terjadi
perubahan konsentrasi albumin tidak spesifik, karena dipengaruhi oleh faktor lain, termasuk
buruk nutrisi, wasting ginjal (proteinuria), dan kehilangan gastrointestinal (GI). Protrombin
waktu juga tidak spesifik, karena kekurangan vitamin K berkepanjangan dari yang buruk
malabsorpsi nutrisi atau lemak serta obstruksi bilier (kolestasis)

Class A, 5–6 poin; kelas B, 7–9 poin; kelas C, 10–15 poin. INR, rasio normalisasi
internasional.
Sejumlah faktor yang dijelaskan di atas termasuk dalam Child -Turcotte – Pugh
klasifikasi keparahan penyakit hati (Tabel 25-1) . Sistem penilaian ini membantu dokter
menilai keparahan penyakit, dan memprediksi risiko jangka panjang kematian dan kualitas
hidup. Seseorang dengan sirosis Child – Turcotte – Pugh kelas A dapat bertahan hidup 15
sampai 20 tahun, sedangkan mereka dengan kelas C bisa bertahan hanya 1 sampai 3 tahun.
Batasan Utama klasifikasi Child-Turcotte-Pugh adalah sifat subjektif dari beberapa
klasifikasi faktor, seperti asites dan ensefalopati hepatik, yang merupakan subjek klinis
interpretasi dan dapat diubah oleh terapi. Sebagai panduan umum, dan bukan aturan, pasien
kelas A dianggap diberi kompensasi, dan kelas B dan C dekompensasi. Karena korelasi yang
baik antara skor MELD dan jangka pendek (3 bulan) kematian serta sifat objektif dari
sistem, itu menggantikan Child-Skor Turcotte-Pugh dalam prioritas United Network for
Organ Sharing (UNOS) alokasi organ hati kadaver untuk transplantasi. rentang skor MELD
dari 6 (kurang sakit) hingga 40 (sakit parah) dengan skor tertinggi diberikan prioritas untuk
organ alokasi dengan pengecualian pasien dewasa Status 1A (onset akut dan berat gagal hati,
yang memiliki harapan hidup berjam-jam sampai beberapa hari tanpa hati transplantasi)
yang diberi prioritas tertinggi.
II.2.2 Ascites
Asites atau akumulasi cairan di rongga peritoneum adalah yang paling umum ditemui
gejala klinis sirosis. Komplikasi ini dapat dideteksi selama pemeriksaan fisik ketika lebih dari
3 L cairan telah terkumpul. Jika diagnosis diragukan, yang terkadang terjadi pembesaran
abdomen pada pasien obesitas, asites dapat dipastikan dengan USG. Secara umum, pada
obesitas perut membesar dari waktu ke waktu (bulan sampai tahun), berbeda dengan asites
dimana pembesaran perut dapat terjadi selama beberapa minggu. Setelah asites berkembang,
1tahun tingkat kelangsungan hidup pasien turun menjadi < 50% .
Pada sirosis, tekanan vena hati yang tinggi menyebabkan tekanan intrasinusoidal yang
tinggi dan perkembangan asites di seluruh kapsul hepatik. Kompensasi sistemik untuk
vasodilatasi umum pada sirosis meningkatkan curah jantung juga retensi natrium dan air
melalui aktivasi renin-angiotensin-aldosteron system (RAAS) .40 R.W.'s hypoalbuminemia
(2.3 g / dL), aktivasi RAAS, eksudasi cairan dari tempat tidur kapiler splanknikus dan
permukaan hati saat drainase kapasitas sistem limfatik terlampaui, dan penurunan
kemampuan cairan terkandung dalam ruang vaskular karena gangguan sintesis albumin hati
berkontribusi pada perkembangan asites.

II.5.1 Hipertensi portal

Gejala utama dari hipertensi portal adalah perkembangan varises dan jalur alternatif
aliran darah yang menyebabkan perdarahan varises akut. Pintu gerbang hipertensi
didefinisikan dengan adanya gradien lebih besar dari 5 mm Hg (0,7 kPa) antara tekanan
portal dan vena sentral. Bila gradien tekanan portal (perbedaan tekanan antara vena porta dan
vena cava inferior) di atas 10-12 mmHg, maka komplikasi hipertensi portal dapat terjadi.
Perkembangan perdarahan dapat diprediksi dengan skor Child-Pugh, ukuran varices, dan
adanya tanda wale merah pada varices. Perdarahan varises pertama terjadi pada tingkat
tahunan sekitar 15% dan menyebabkan kematian 7% sampai 15%. Hipertensi porta terjadi
akibat adanya
1) Peningkatan resistensi intra hepatic terhadap aliran darah porta akibat adanya nodul
degenerative
2) Peningkatan aliran darah splanchnic sekunder akibat vasodilatasi pada splanchnic
vascularbed.
II.5.2 Asites

II.5.1 Ensepalopati hepatic (HE)

Ensefalopati hepatik (HE) adalah gangguan fungsional yang diinduksi secara metabolic
otak yang berpotensi dapat dibalik. Gejala HE dianggap sebagai hasil dari penumpukan usus
zat nitrogen dalam sirkulasi sistemik sebagai akibat dari shunting melalui jaminan
portosystemic melewati hati. Zat ini kemudian masuk ke sistem saraf pusat (SSP) dan
mengakibatkan perubahan neurotransmisi itu mempengaruhi kesadaran dan perilaku. Amonia
yang diubah, glutamat, agonis reseptor benzodiazepine, asam amino aromatic, dan mangan
adalah penyebab potensial HE. Korelasi yang mapan antara kadar amonia darah dan status
mental tidak ada. Tipe A HE diinduksi oleh gagal hati akut, tipe B hasil dari portal-sistemik
bypass tanpa penyakit hati intrinsik, dan tipe C terjadi dengan sirosis.
II.5.3 Gangguan koagulasi
Gangguan koagulasi yang kompleks dapat terjadi pada sirosis. Kekacauan ini
termasuk pengurangan sintesis faktor prokoagulan, fibrinolisis berlebihan, koagulasi
intravaskular diseminata, trombositopenia, dan disfungsi trombosit. Antikoagulan,
antitrombin, dan protein C alami menurun. Namun, dua faktor prokoagulan, faktor VIII, dan
faktor von Willebrand adalah sebenarnya ditinggikan. Efek bersih dari kejadian ini dapat
berupa trombosis atau klinis pendarahan yang signifikan.

MANAJEMEN UMUM

Resusitasi adalah prioritas pertama pada pasien dengan episode perdarahan akut. Sebuah

tabung nasogastrik (NG) yang berdiam harus dipasang, kemudian saline atau lavage air keran

lambung, dengan pengisapan isi lambung, harus segera dimulai

mencegah komplikasi jalan nafas seperti pneumonia aspirasi.83,96 Obtunded atau

pasien yang tidak sadar harus diintubasi untuk menjaga dan melindungi jalan nafas.
Perawatan farmakologis harus segera dimulai untuk mengurangi perdarahan dan

risiko gagal ginjal akibat hipotensi. Pasien juga harus dipantau

elektrolit abnormal dan kimia metabolik (misalnya, kalium, natrium,

bikarbonat), hipoksia (misalnya, Po2

, pH), kreatinin serum, dan penurunan urin

keluaran.96

Pendarahan ulang kemungkinan besar terjadi dalam 2 sampai 5 hari pertama pada pasien dengan

varises besar dan pada pasien dengan penyakit hati lanjut (mis., Child-Turcotte-Pugh

kelas C, Tabel 25-1) .24,97 Faktor yang terkait dengan perdarahan ulang dini termasuk usia

lebih dari 60 tahun, gagal ginjal akut, dan perdarahan awal yang parah ditentukan oleh

hemoglobin kurang dari 8 g / dL saat presentasi. Faktor risiko perdarahan ulang yang terlambat
adalah

gagal hati berat, penyalahgunaan alkohol lanjutan, ukuran varises yang besar, gagal ginjal, dan

karsinoma hepatoseluler. 97

HIPOVOLEMIA / KEHILANGAN DARAH

Perhatian harus diberikan saat mengoreksi hipovolemia agar tidak meningkatkan derajat

hipertensi portal oleh transfusi berlebihan, yang dapat meningkatkan risiko lebih lanjut

berdarah. Hipovolemia harus segera ditangani untuk mempertahankan darah sistolik

tekanan 90 sampai 100 mm Hg dan hemoglobin sekitar 8 g / dL. 24,98 C.V.

pucat, kulit dingin dan lembap, nadi cepat, dan tekanan darah sistolik kurang dari 80 mmHg

Sarankan hipotensi yang signifikan dan hipovolemia yang membutuhkan koreksi secara menyeluruh

darah atau transfusi sel darah merah bersama dengan plasma beku segar.92,97

Pasien dengan penyakit hati dan peningkatan bilirubin sering mengalami beberapa tingkat

kekurangan vitamin K. Perpanjangan PT karena kekurangan vitamin K biasanya

membaik dalam waktu 24 jam setelah 10 mg subkutan atau dosis oral vitamin K.

(meskipun bukti menunjukkan pengisian parenteral mungkin lebih dapat diandalkan) .27 Sebaliknya,

PT berkepanjangan yang disebabkan oleh fungsi hati yang buruk tidak responsif terhadap pemberian

vitamin K. Jika INR membutuhkan koreksi cepat karena perdarahan atau yang direncanakan
prosedur invasif, plasma beku segar harus ditransfusikan. Meskipun vitamin K adalah

sering diberikan dalam pengobatan perdarahan varises akut, tidak ada data untuk

mendukung praktik ini. 99

KASUS 25-2, PERTANYAAN 2: Tiga unit darah utuh dan dua unit plasma beku segar ditransfusikan

mulanya. Perut C.V. dibilas dengan garam, dan aspirasi lambung dari tabung NG terus mengalir

sangat positif untuk darah. Empat jam kemudian, pendarahannya masih berlanjut. Apa intervensi
farmakologis lainnya

dapat digunakan untuk mengendalikan varises esofagus yang berdarah dari C.V.

Pengobatan
Perawatan untuk HRS masih bersifat investigasi. HRS dikaitkan dengan mortalitas yang
tinggi
tingkat (dalam 2 minggu untuk tipe 1 HRS dan 6 bulan untuk tipe 2 HRS). Yang pasti
pengobatan untuk HRS tipe 1 dan tipe 2 adalah transplantasi hati, yang merupakan satu-
satunya
pengobatan yang menjamin kelangsungan hidup jangka panjang.68 Tujuan utama terapi
farmakologis
adalah mengelola HRS secukupnya sehingga pasien dapat bertahan hidup cukup lama untuk
memperoleh a
hati donor yang sesuai.179,180 Terapi diuretik memperburuk HRS dan seharusnya
dihentikan.178
Solanki et al.182 mengacak pasien dengan tipe 1 HRS hingga terlipressin 1 mg IV setiap
12 jam atau plasebo. Kedua grup juga menerima albumin. Keluaran urin, kreatinin
pembersihan, tekanan arteri rata-rata, dan kelangsungan hidup (42% vs 0%) secara signifikan
lebih baik dengan terlipresin dibandingkan dengan plasebo (p <0,05). Semua yang selamat di
terlipressin
kelompok memiliki pembalikan HRS.182
Sanyal et al.183 melakukan klinis prospektif, tersamar ganda, terkontrol plasebo
studi di mana pasien dengan HRS tipe 1 secara acak ditugaskan untuk terlipressin (1
mg IV setiap 6 jam) atau plasebo. Jika, setelah 3 hari terapi, tingkat SCr tidak membaik
menurun ≥30% dari awal, dosis ditingkatkan menjadi 2 mg setiap 6 jam. Semua
pasien dalam penelitian ini juga menerima albumin. Titik akhir utama pada hari ke-14 adalah
SCr ≤ 1,5 mg / dL pada dua kesempatan setidaknya dengan selang waktu 48 jam, tanpa
dialisis, kematian, atau
kekambuhan tipe 1 HRS. Titik akhir primer dicapai dua kali lebih sering dengan
terlipressin dibandingkan dengan plasebo (25% vs. 12,5%,
Tujuan pengobatan

Tujuan pengobatan adalah resolusi dari komplikasi akut, seperti perdarahan varises, dan
resolusi ketidakstabilan hemodinamik untuk episode akut perdarahan varises. Tujuan lainnya
adalah pencegahan komplikasi, penurunan yang adekuat tekanan portal dengan terapi medis
menggunakan terapi bloker β-adrenergik, dan dukungan pantang alkohol.
Pendekatan pengobatan meliputi yang berikut:
1. Identifikasi dan hilangkan penyebab sirosis (misalnya, penyalahgunaan alkohol).
2. Kaji risiko perdarahan varises dan mulai profilaksis farmakologis dimana diindikasikan,
memesan terapi endoskopi untuk pasien berisiko tinggi atau perdarahan akut semua
episode.
3. Pasien harus dievaluasi untuk tanda klinis asites dan ditangani dengan pengobatan
farmakologis (misalnya diuretik) dan paracentesis. Spontaneous bacterial Peritonits
(SBP) harus dipantau secara hati-hati pada pasien dengan asites yang mengalami
kerusakan akut.
4. HE merupakan komplikasi umum dari sirosis dan membutuhkan kewaspadaan klinis dan
pengobatan dengan pembatasan diet, penghapusan depresan SSP, dan terapi untuk
menurunkan kadar amonia.
5. Pemantauan yang sering untuk tanda-tanda sindrom hepatorenal, insufisiensi paru dan
disfungsi endokrin diperlukan.

I.8.1 Penatalaksanaan Hipertensi porta dan penanganan

Penatalaksanaan varises melibatkan tiga strategi:

1) Profilaksis primer untuk mencegah perdarahan,

2) Pengobatan perdarahan varises
3) Profilaksis sekunder untuk mencegah perdarahan ulang pada pasien yang sudah
mengalami pendarahan.
1. Profilaksis Primer

Semua pasien dengan sirosis dan hipertensi portal harus diskrining untuk mengetahui adanya
diagnosa varises., Profilaksis utama yang utama adalah penggunaan β-adrenergik nonselektif
zat penghambat seperti propranolol, nadolol, atau carvedilol. Agen ini mengurangi tekanan
portal dengan mengurangi aliran masuk vena portal melalui dua mekanisme: penurunan curah
jantung dan penurunan aliran darah splanknikus. Terapi untuk varises sedang, atau besar
harus dimulai dengan propranolol, 20 mg dua kali sehari, nadolol, 20 sampai 40 mg sekali
sehari, atau carvedilol 6,25 mg sehari dan dititrasi setiap 2 sampai 3 hari untuk dosis
maksimal yang dapat ditoleransi untuk denyut jantung 55 sampai 60 denyut / menit. Terapi
penyekat adrenergik harus dilanjutkan tanpa batas waktu. Pasien dengan kontraindikasi terapi
dengan penyekat β-adrenergik nonselektif (yaitu, mereka yang menderita asma, diabetes
tergantung insulin dengan episode hipoglikemia, dan penyakit vaskular perifer) atau
intoleransi terhadap penyekat β-adrenergik harus dipertimbangkan untuk terapi profilaksis
alternatif dengan EVL