Gut . 2006 Oktober; 55 (Suppl 6): vi1 – vi12.

doi: 10.1136 / gut.2006.099580

PMCID : PMC1860002

PMID: 16966752

Guidelines on the management of ascites in cirrhosis

Pedoman penatalaksanaan asites pada sirosis

KP Moore dan GP Aithal

Informasi penulis ► Catatan artikel ► Informasi hak cipta dan Lisensi ► Penafian

Artikel ini telah dikutip oleh artikel lain di PMC.

Go to:

1.0 Pendahuluan
Asites adalah komplikasi utama dari sirosis, 1 terjadi pada 50% pasien selama 10 tahun masa
tindak lanjut.2 Perkembangan ascites merupakan tengara penting dalam sejarah alami sirosis
karena berhubungan dengan kematian 50% selama dua tahun, 2 , 3 , 4 , 5 dan menandakan
kebutuhan untuk mempertimbangkan transplantasi hati sebagai pilihan terapeutik. 3 Mayoritas
(75%) dari pasien yang datang dengan asites memiliki sirosis yang mendasari, dengan sisanya
karena keganasan (10%), gagal jantung (3%), tuberkulosis (2%), pankreatitis (1%), dan lainnya.
penyebab langka. 6 Prevalensi yang benar dan kejadian sirosis hati dan komplikasinya di Inggris
tidak diketahui. Mortalitas dari sirosis telah meningkat dari 6 per 100.000 populasi pada tahun
1993 menjadi 12,7 per 100 000 populasi pada tahun 2000. 7 Sekitar 4% dari populasi umum
memiliki fungsi hati yang abnormal atau penyakit hati 8 dan sekitar 10-20% dari mereka dengan
salah satu dari tiga penyakit hati kronis yang paling umum (penyakit hati berlemak non-
alkoholik, penyakit hati alkoholik, dan hepatitis C kronis) mengembangkan sirosis selama
periode 10-20 tahun.Dengan meningkatnya frekuensi penyakit hati berlemak dan non-alkoholik,
peningkatan besar dalam beban penyakit hati diperkirakan akan terjadi dalam beberapa tahun ke
depan 8 dengan peningkatan komplikasi cirrhosis yang tak terelakkan. Ada beberapa perubahan
dalam penatalaksanaan klinis asites sirosis selama beberapa tahun terakhir, dan tujuan dari
pedoman ini adalah untuk mempromosikan praktik klinis yang konsisten di seluruh Inggris.
Pedoman ini didasarkan pada pencarian literatur yang komprehensif, termasuk hasil uji coba
terkontrol secara acak, tinjauan sistematis, studi retrospektif prospektif dan, dalam beberapa
kasus, bukti yang diperoleh dari laporan komite ahli. Jika memungkinkan penilaian dibuat
berdasarkan kualitas informasi yang digunakan untuk menghasilkan pedoman, dan rekomendasi
spesifik telah dinilai sesuai dengan Pusat Oxford untuk Bukti Tingkat Obat-Obatan Bukti (Mei
2001) (lihat lampiran 1 dan 2). 9 Panduan ini sesuai dengan pedoman internasional yang baru-
baru ini diterbitkan oleh International Ascites Club 10 dan dimaksudkan untuk digunakan oleh
dokter. Kami berharap dapat merevisi panduan ini dalam waktu tiga tahun.
Go to:

2.0 Definisi
Istilah yang digunakan dalam artikel ini telah ditentukan oleh International Ascites Club. 11

Asites tidak rumit

Asites yang tidak terinfeksi dan yang tidak terkait dengan pengembangan sindrom
hepatorenal. Asites dapat dinilai sebagai berikut:

 Grade 1 (ringan). Asites hanya terdeteksi dengan pemeriksaan USG.

 Kelas 2 (sedang). Asites menyebabkan distensi simetris moderat pada abdomen.
 Grade 3 (besar). Asites menyebabkan distensi abdomen yang ditandai.

Asites refrakter
Asites yang tidak dapat dimobilisasi atau kekambuhan awal yang mana (yaitu, setelah terapi
paracentesis) tidak dapat dicegah secara memuaskan oleh terapi medis. Ini termasuk dua
subkelompok yang berbeda.

 Asites resisten diuretik - asites yang refrakter terhadap pembatasan diet natrium dan
pengobatan diuretik intensif (spironolakton 400 mg / hari dan frusemid 160 mg / hari
untuk setidaknya satu minggu, dan diet dengan pembatasan garam kurang dari 90 mmol /
hari (5,2 g) garam) / hari).
 Asites yang sulit diuretik - asites yang refrakter terhadap terapi karena perkembangan
komplikasi diinduksi diuretik yang menghalangi penggunaan dosis diuretik yang efektif.

Go to:

3.0 Patogenesis pembentukan asites

Penjelasan rinci tentang patogenesis pembentukan asites berada di luar ruang lingkup artikel ini
tetapi ulasan yang lebih rinci tersedia. 12 , 13 , 14 Ada dua faktor kunci yang terlibat dalam
patogenesis pembentukan asites — yaitu retensi natrium dan air, dan hipertensi portal
(sinusoidal).

3.1 Peran hipertensi portal

Hipertensi portal meningkatkan tekanan hidrostatik dalam sinusoid hati dan mendukung
transudasi cairan ke dalam rongga peritoneum. Namun, pasien dengan hipertensi portal
presinusoidal tanpa sirosis jarang mengembangkan asites. Dengan demikian pasien tidak
mengembangkan asites dengan oklusi vena porta ekstrahepatik kronis atau penyebab non-sirosis
hipertensi portal seperti fibrosis hati kongenital, kecuali setelah penghinaan terhadap fungsi hati
seperti perdarahan gastrointestinal. Sebaliknya, trombosis vena hepatika akut, menyebabkan
hipertensi portal postsinusoidal, biasanya berhubungan dengan asites.Hipertensi portal terjadi
sebagai konsekuensi dari perubahan struktural dalam hati pada sirosis dan peningkatan aliran
darah splanknikus. Deposisi kolagen progresif dan pembentukan nodul mengubah arsitektur
vaskular normal hati dan meningkatkan resistensi terhadap aliran portal. Sinusoid mungkin
menjadi kurang dapat distensil dengan pembentukan kolagen dalam ruang Disse. Meskipun hal
ini dapat memberikan kesan sistem portal statis, penelitian terbaru menunjukkan bahwa sel-sel
stellata hati yang diaktifkan dapat secara dinamis mengatur nada sinusoidal dan tekanan portal.
Sel endotel sinusoid membentuk membran yang sangat berpori yang hampir seluruhnya
permeabel terhadap makromolekul, termasuk protein plasma. Sebaliknya, kapiler splanchnic
memiliki ukuran pori 50-100 kali lebih sedikit dibandingkan dengan sinusoid hepatik. Sebagai
akibatnya, gradien tekanan onkotik trans-sinusoidal di hati hampir nol sementara itu 0,8-0,9
(80% -90% dari maksimum) dalam sirkulasi splanknik. 12 Gradien tekanan viskotis pada ujung
ekstrim spektrum meminimalkan efek perubahan konsentrasi albumin plasma pada pertukaran
cairan transmikrovaskular. Oleh karena itu, konsep lama bahwa ascites terbentuk sekunder
terhadap penurunan tekanan oncotic adalah salah, dan konsentrasi albumin plasma memiliki
pengaruh yang kecil terhadap tingkat pembentukan asites. Hipertensi portal sangat penting untuk
perkembangan asites, dan ascites jarang berkembang pada pasien dengan gradien portal vena
hepatic yang dijepit <12 mm Hg. 15 Sebaliknya, penyisipan side to side porta-caval shunt untuk
menurunkan tekanan portal sering menyebabkan resolusi asites.

3.2 Patofisiologi retensi natrium dan air

Penjelasan klasik tentang retensi natrium dan air yang terjadi karena "underfill" atau "overfill"
terlalu disederhanakan. Pasien dapat menunjukkan fitur baik "underfill" atau "memenuhi"
tergantung pada postur atau keparahan penyakit hati. Salah satu peristiwa penting yang dianggap
penting dalam patogenesis disfungsi ginjal dan retensi natrium pada sirosis adalah perkembangan
vasodilatasi sistemik, yang menyebabkan penurunan volume darah arteri yang efektif dan
sirkulasi hiperdinamik. Mekanisme yang bertanggung jawab untuk perubahan fungsi vaskular ini
tidak diketahui tetapi mungkin melibatkan sintesis vaskular nitrit oksida, prostasiklin, serta
perubahan konsentrasi plasma glukagon, substansi P, atau peptida terkait gen kalsitonin. 14
Namun, perubahan hemodinamik bervariasi dengan postur, dan studi oleh Bernardi dkk telah
menunjukkan perubahan yang ditandai dalam sekresi peptida natriuretik atrium dengan postur,
serta perubahan hemodinamik sistemik. 17,18 Selain itu, data yang menunjukkan penurunan
volume arteri efektif pada sirosis telah diperdebatkan. 19 Namun disepakati bahwa di bawah
kondisi terlentang dan pada hewan percobaan, ada peningkatan cardiac output dan vasodilatasi.
Perkembangan vasokonstriksi ginjal pada sirosis sebagian merupakan respon homeostatik yang
melibatkan peningkatan aktivitas simpatetik ginjal dan aktivasi sistem renin angiotensin untuk
mempertahankan tekanan darah selama vasodilatasi sistemik. 20 Penurunan aliran darah ginjal
menurunkan laju filtrasi glomerulus dan dengan demikian pengiriman dan ekskresi fraksional
natrium. Sirosis berhubungan dengan peningkatan reabsorpsi natrium baik di tubulus proksimal
dan di tubulus distal. 20 Peningkatan reabsorpsi natrium di tubulus distal adalah karena
peningkatan konsentrasi aldosteron yang bersirkulasi. Namun, beberapa pasien dengan ascites
memiliki konsentrasi plasma aldosteron yang normal, 21 mengarah pada dugaan bahwa reabsorpsi
natrium di tubulus distal mungkin berhubungan dengan peningkatan kepekaan ginjal terhadap
aldosterone atau mekanisme lain yang tidak terdefinisi. 22
Pada sirosis kompensasi, retensi natrium dapat terjadi tanpa adanya vasodilatasi dan hipovolemia
yang efektif. Hipertensi portal sinusoidal dapat mengurangi aliran darah ginjal bahkan tanpa
adanya perubahan hemodinamik pada sirkulasi sistemik, menunjukkan adanya refleks
hepatorenal. 23 , 24 Demikian pula, selain vasodilatasi sistemik, tingkat keparahan penyakit hati
dan tekanan portal juga berkontribusi pada kelainan penanganan natrium pada sirosis. 25
Go to:

4.0 Diagnosis

4.1 Investigasi awal

Penyebab asites yang mendasari sering terlihat jelas dari riwayat dan pemeriksaan fisik. Namun,
penting untuk menyingkirkan penyebab asites lainnya. Seharusnya tidak diasumsikan bahwa
pasien alkoholik memiliki penyakit hati alkoholik. Oleh karena itu, tes harus diarahkan untuk
mendiagnosis penyebab asites.Penyelidikan penting pada penerimaan termasuk paracentesis
diagnostik dengan pengukuran albumin cairan atau protein ascitic, jumlah neutrofil cairan dan
budaya ascitic, dan cairan amilase asites. Sitologi cairan ascitic harus diminta ketika ada
kecurigaan klinis keganasan yang mendasari. Penyelidikan lain harus mencakup scan ultrasound
perut untuk mengevaluasi penampilan hati, pankreas, dan kelenjar getah bening serta adanya
splenomegali, yang dapat menandakan hipertensi portal. Tes darah harus diambil untuk
pengukuran urea dan elektrolit, tes fungsi hati, waktu prothrombin, dan jumlah darah lengkap.

4.2 Paracentesis perut

Situs yang paling umum untuk tapit ascitic adalah sekitar 15 cm lateral umbilikus, dengan hati-
hati diambil untuk menghindari pembesaran hati atau limpa, dan biasanya dilakukan di kuadran
kiri atau kanan bawah perut. 12 Arteri epigastrik inferior dan superior berjalan hanya lateral
umbilikus menuju titik mid-inguinal dan harus dihindari. Untuk tujuan diagnostik, 10-20 ml
cairan asites harus ditarik (idealnya menggunakan jarum suntik dengan jarum biru atau hijau)
untuk inokulasi asites ke dalam dua botol biakan darah dan tabung EDTA, dan tes yang
diuraikan di bawah ini. Komplikasi ketukan asites terjadi pada 1% pasien (hematom perut) tetapi
jarang serius atau mengancam jiwa. 26 , 27 komplikasi yang lebih serius seperti haemoperitoneum
atau perforasi usus jarang (<1/1000 prosedur). 28 Paracentesis tidak kontraindikasi pada pasien
dengan profil koagulasi abnormal. Sebagian besar pasien dengan asites karena sirosis memiliki
perpanjangan waktu protrombin dan beberapa derajat trombositopenia. Tidak ada data untuk
mendukung penggunaan fresh frozen plasma sebelum paracentesis walaupun jika
trombositopenia parah (<40.000) kebanyakan dokter akan memberikan platelet yang
dikumpulkan untuk mengurangi risiko perdarahan.
Rekomendasi

 Disarankan bahwa pasien memberikan informed consent untuk paracentesis terapeutik

atau diagnostik. (Tingkat bukti: 5; rekomendasi: D.)

4.3 Investigasi cairan ascitic

4.3.1 Jumlah neutrofil cairan dan kultur desinfektan
Semua pasien harus diskrining untuk perkembangan spontaneous bacterial peritonitis (SBP),
yang hadir pada sekitar 15% pasien dengan sirosis dan asites yang dirawat di rumah
sakit. 29 , 30 , 31 Jumlah neutrofil ascitic> 250 sel / mm3 (0,25 × 10 9 / l) adalah diagnostik SBP
dengan tidak adanya viscus atau peradangan organ intrabdominal yang diketahui
berlubang. Konsentrasi sel darah merah pada asites sirosis biasanya <1000 sel / mm3 dan cairan
ascitic berdarah (> 50.000 sel / mm3) terjadi pada sekitar 2% dari sirosis. 32 Pada sekitar 30%
dari sirosis dengan ascites berdarah, ada karsinoma hepatoseluler yang mendasari. 33 Namun,
pada 50% pasien dengan ascites berdarah, tidak ada penyebab yang dapat ditemukan. 33 Noda
cairan asites Gram tidak diindikasikan, karena jarang membantu. 34 Sensitivitas smear untuk
mycobacteria sangat buruk sementara kultur fluida untuk mikobakteria memiliki sensitivitas
50%. 35 Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa inokulasi cairan asites ke dalam botol
kultur darah akan mengidentifikasi organisme pada sekitar 72-90% kasus sedangkan mengirim
cairan asites dalam wadah steril ke laboratorium hanya akan mengidentifikasi organisme pada
sekitar 40% dari kasus SBP. . 34 , 36 , 37 , 38 , 39

4.3.2 Protein cairan ascitic dan cairan amilase ascitic

Secara konvensional, jenis ascites dibagi menjadi eksudat dan transudat, di mana konsentrasi
protein asites> 25 g / l atau <25 g / l, masing-masing. Tujuan dari pembagian ini adalah untuk
membantu mengidentifikasi penyebab asites. Jadi "keganasan klasik menyebabkan ascites
eksudatif dan sirosis menyebabkan transudate". Namun, ada banyak kesalahpahaman dalam
praktik klinis. Sebagai contoh, sering diasumsikan bahwa ascites jantung adalah transudat ketika
ini jarang terjadi, protein asites> 25 g / l pada hingga 30% pasien dengan cirrhosis tanpa
komplikasi, 32 , 40 , 41, 42 , 43 dan pasien dengan sirosis dan ascites TB mungkin memiliki protein
ascitic rendah. 44 Asites ‐ albumin gradien (SA - AG) jauh lebih unggul dalam mengkategorikan
ascites dengan akurasi 97% (tabel 1 1). ). 42 , 45 , 46 Ini dihitung sebagai:
Tabel 1 Arum asites-albumin serum (SA-AG)

SA - AG ⩾11 g / l SA - AG <11 g / l

Sirosis Keganasan

Kegagalan jantung Pankreatitis

Sindrom nefrotik Tuberkulosis

SA ‐ AG = konsentrasi serum albumin - konsentrasi albumin cairan asites
Sebagai amilase ascitic tinggi adalah diagnostik asites pankreas, 47 , 48 , 49 cairan amilase ascitic
harus ditentukan pada pasien di mana ada kecurigaan klinis penyakit pankreas.

4.3.3 Sitologi cairan ascitic

Hanya 7% sitologi cairan asites yang positif 50 namun pemeriksaan sitologi 60-90% akurat dalam
diagnosis asites maligna, terutama ketika beberapa ratus mililiter cairan diuji dan teknik
konsentrasi digunakan. 12 Dokter harus bekerja sama dengan departemen sitologi lokal untuk
mendiskusikan kebutuhan cairan sebelum paracentesis. Tetapi cairan sitologi asites bukanlah
pemeriksaan pilihan untuk diagnosis karsinoma hepatoseluler primer.
Rekomendasi

 Analisis cairan asites awal harus mencakup gradien asites-albumin serum dalam
preferensi untuk protein ascitic. (Tingkat bukti: 2b; rekomendasi: B.)
 Amilase ascitic harus diukur ketika ada kecurigaan klinis penyakit pankreas. (Tingkat
bukti: 4; rekomendasi: C.)
 Cairan asites harus diinokulasi ke dalam botol kultur darah di samping tempat tidur dan
diperiksa dengan mikroskopi untuk jumlah neutrofil. (Tingkat bukti: 2a; rekomendasi: B.)

Go to:

5.0 Perawatan

5.1 Istirahat di tempat tidur

Pada pasien dengan sirosis dan asites, asumsi postur tegak berhubungan dengan aktivasi renin
angiotensin ‐ aldosteron dan sistem saraf simpatik, pengurangan laju filtrasi glomerulus dan
ekskresi natrium, serta penurunan respons terhadap diuretik. 14 , 51 Efek ini bahkan lebih mencolok
dalam kaitannya dengan latihan fisik sedang. 52 , 53 Data ini sangat menyarankan bahwa pasien
harus diobati dengan diuretik saat beristirahat. Namun, belum ada penelitian klinis yang
menunjukkan peningkatan efikasi diuresis dengan istirahat di tempat tidur atau penurunan durasi
rawat inap. Karena tirah baring dapat menyebabkan atrofi otot, dan komplikasi lainnya, serta
mempromosikan perawatan jangka panjang di rumah sakit, umumnya tidak dianjurkan untuk
penatalaksanaan pasien dengan asites tanpa komplikasi.
Rekomendasi

 Istirahat di tempat tidur TIDAK dianjurkan untuk perawatan ascites. (Tingkat bukti: 5;
rekomendasi: D.)

5.2 pembatasan garam diet

Pembatasan garam makanan saja dapat menciptakan keseimbangan natrium negatif pada 10%
pasien. 54Pembatasan sodium telah dikaitkan dengan kebutuhan diuretik yang lebih rendah,
resolusi ascites yang lebih cepat, dan rawat inap yang lebih singkat. 55 , 56 Di masa lalu, garam
makanan sering dibatasi hingga 22 atau 50 mmol / hari. Diet ini dapat menyebabkan kekurangan
gizi protein dan hasil yang serupa, 57 dan tidak lagi direkomendasikan. Diet khas Inggris
mengandung sekitar 150 mmol natrium per hari, dimana 15% berasal dari garam tambahan dan
70% berasal dari makanan yang diproduksi. 58 , 59 Garam diet harus dibatasi hingga ∼90 mmol /
hari (5.2 g) garam dengan mengadopsi diet garam tanpa-ditambahkan dan menghindari bahan
makanan pra-siap (misalnya, pai). Buku petunjuk dan selebaran informasi ahli gizi akan
membantu dalam mendidik pasien dan keluarga tentang pembatasan garam. Obat-obatan
tertentu, terutama yang dalam bentuk tablet effervescent, memiliki kandungan natrium yang
tinggi. Antibiotik intravena umumnya mengandung 2,1-3,6 mmol natrium per gram dengan
pengecualian ciprofloxacin yang mengandung 30 mmol sodium dalam 200 ml (400 mg) untuk
infus intravena. Meskipun secara umum lebih disukai untuk menghindari infus cairan yang
mengandung garam pada pasien dengan asites, ada kesempatan, seperti pengembangan sindrom
hepatorenal atau gangguan ginjal dengan hiponatremia berat, ketika mungkin tepat dan
diindikasikan untuk memberikan ekspansi volume dengan kristaloid atau koloid.Untuk pasien
yang mengalami sindrom hepatorenal, International Ascites Club merekomendasikan infus saline
normal.
Rekomendasi

 Garam diet harus dibatasi pada diet garam tanpa penambahan garam 90 mmol / hari (5,2
g garam / hari). (Tingkat bukti: 2b; rekomendasi: B.)

5.3 Peran pembatasan air

Belum ada penelitian tentang manfaat atau bahaya pembatasan air pada resolusi
asites. Kebanyakan ahli setuju bahwa tidak ada peran pembatasan air pada pasien dengan asites
tanpa komplikasi. Namun, pembatasan air untuk pasien dengan asites dan hiponatremia telah
menjadi praktik klinis standar di banyak pusat. Namun, ada kontroversi nyata tentang
manajemen terbaik dari pasien ini, dan saat ini kita tidak mengetahui pendekatan
terbaik. Kebanyakan ahli hepatologi merawat pasien-pasien ini dengan pembatasan air yang
berat. Namun, berdasarkan pemahaman kita tentang patogenesis hiponatremia, pengobatan ini
mungkin tidak logis dan dapat memperburuk keparahan hipovolemia sentral efektif yang
mendorong sekresi non-osmotik hormon antidiuretik (ADH). Ini dapat menyebabkan
peningkatan lebih lanjut dalam sirkulasi ADH, dan penurunan fungsi ginjal lebih
lanjut. Ketidakmampuan air bebas terganggu diamati pada 25-60% pasien dengan ascites karena
sirosis, 60 dan banyak yang mengalami hiponatremia spontan.Oleh karena itu, beberapa ahli
hepatologi, termasuk penulis, menganjurkan ekspansi plasma lebih lanjut untuk menormalkan
dan menghambat stimulasi pelepasan ADH. Studi diperlukan untuk menentukan pendekatan
terbaik. 62 Ada data yang muncul yang mendukung penggunaan antagonis reseptor vasopresin 2
spesifik dalam pengobatan hiponatremia dilusional, 63 , 64 , 65 tetapi apakah ini meningkatkan
morbiditas dan mortalitas secara keseluruhan belum diketahui. Penting untuk menghindari
hiponatremia berat pada pasien yang menunggu transplantasi hati karena dapat meningkatkan
risiko mielinolisis pons sentral selama resusitasi cairan dalam pembedahan.

5.4 Manajemen hiponatremia pada pasien dengan terapi diuretik

5.4.1 Natrium serum ⩾126 mmol / l

Untuk pasien dengan ascites yang memiliki serum sodium ⩾126 mmol / l, tidak boleh ada
pembatasan air, dan diuretik dapat diteruskan dengan aman, asalkan fungsi ginjal tidak
memburuk atau tidak memburuk secara signifikan selama terapi diuretik.

5.4.2 Natrium serum ⩽125 mmol / l

Untuk pasien dengan hiponatremia sedang (serum natrium 121-125 mmol / l), pendapat dibagi
pada apa tindakan terbaik berikutnya. Pendapat internasional, 10 di mana konsensus para ahli
internasional dicari dan dilaporkan, adalah bahwa diuretik harus dilanjutkan. Namun, tidak ada
atau sedikit data untuk mendukung tindakan terbaik, dan pandangan pribadi kita adalah
mengadopsi pendekatan yang lebih hati-hati. Kami percaya bahwa diuretik harus dihentikan
setelah natrium serum ⩽125 mmol / l dan pasien diamati. Semua ahli di lapangan
merekomendasikan untuk menghentikan diuretik jika natrium serum ⩽120 mmol / l. Jika ada
peningkatan yang signifikan dalam kreatinin serum atau kreatinin serum> 150 μmol / l, kami
akan merekomendasikan perluasan volume.Larutan gelofusine, haemaccel, dan 4,5% albumin
mengandung konsentrasi natrium yang setara dengan saline normal (154 mmol / l). Ini akan
memperburuk retensi garam mereka tetapi kami mengambil pandangan bahwa lebih baik untuk
memiliki ascites dengan fungsi ginjal normal daripada mengembangkan gagal ginjal yang
berpotensi ireversibel. Pembatasan air harus disediakan bagi mereka yang secara klinis menderita
euvolaemia dengan hiponatremia berat di mana pembukaan air bebas menurun, dan yang saat ini
tidak menerima diuretik, dan di siapa kreatinin serum normal.

5.5 Diuretik
Diuretik telah menjadi andalan perawatan asites sejak tahun 1940 ketika mereka pertama kali
tersedia.Banyak agen diuretik telah dievaluasi selama bertahun-tahun tetapi dalam praktek klinis
di Inggris ini terutama terbatas pada spironolactone, amiloride, frusemide, dan bumetanide. Ini
dibahas di bawah ini.

5.5.1 Spironolactone
Spironolactone adalah antagonis aldosterone, yang bekerja terutama pada tubulus distal untuk
meningkatkan natriuresis dan mengkonservasi potasium. Spironolactone adalah obat pilihan
dalam pengobatan awal asites karena sirosis. 66 Dosis harian awal 100 mg mungkin harus
ditingkatkan secara progresif hingga 400 mg untuk mencapai natriuresis yang memadai. Ada lag
3–5 hari antara awal pengobatan spironolactone dan onset efek natriuretik. 67 penelitian terkontrol
telah menemukan bahwa spironolactone mencapai natriuresis dan diuresis yang lebih baik
daripada "loop diuretik" seperti frusemide. 68 , 69 , 70 , 71 Efek samping yang paling sering dari
spironolactone dalam sirosis adalah yang berkaitan dengan aktivitas antiandrogeniknya, seperti
penurunan libido, impotensi, dan ginekomastia pada pria dan ketidakteraturan menstruasi pada
wanita (meskipun kebanyakan wanita dengan ascites tidak mengalami menstruasi).
. Gynaecomastia dapat secara signifikan berkurang ketika kalium hidrofilik derivatif dapat
digunakan, tetapi ini tidak tersedia di Inggris. Tamoxifen dengan dosis 20 mg dua kali sehari
telah terbukti bermanfaat dalam manajemen ginekomastia. Hiperkalemia adalah komplikasi
signifikan yang sering membatasi penggunaan spironolakton dalam pengobatan asites. 74
Rekomendasi
  Serum sodium 126–135 mmol / l, kreatinin serum normal. Lanjutkan terapi diuretik tetapi
amati elektrolit serum. Jangan membatasi air.
 Serum natrium 121–125 mmol / l, kreatinin serum normal. Pendapat internasional adalah
melanjutkan terapi diuretik, pendapat kami adalah untuk menghentikan terapi diuretik
atau mengadopsi pendekatan yang lebih hati-hati.
 Serum natrium 121-125 mmol / l, kreatinin serum meningkat (> 150 umol / l atau> 120
umol / l dan meningkat). Hentikan diuretik dan berikan ekspansi volume.
 Natrium serum ⩽120 mmol / l, berhenti diuretik. Penatalaksanaan pasien-pasien ini sulit
dan kontroversial. Kami percaya bahwa kebanyakan pasien harus mengalami ekspansi
volume dengan koloid (haemaccel, gelofusine, atau voluven) atau saline. Namun, hindari
peningkatan natrium serum dengan> 12 mmol / l setiap 24 jam.

(Tingkat bukti: 5; rekomendasi: D.)

5.5.2 Frusemide
Frusemide adalah loop diuretik yang menyebabkan natriuresis dan diuresis yang ditandai pada
subjek normal. Ini umumnya digunakan sebagai tambahan untuk pengobatan spironolactone
karena kemanjurannya yang rendah ketika digunakan sendiri pada sirosis. Dosis awal frusemid
adalah 40 mg / hari dan umumnya meningkat setiap 2-3 hari sampai dosis tidak melebihi 160 mg
/ hari. Frusemide dosis tinggi dikaitkan dengan gangguan elektrolit berat dan alkalosis metabolik,
dan harus digunakan dengan hati-hati.Pemberian frusemid dan spironolakton secara simultan
meningkatkan efek natriuretik. 12 , 28

5.5.3 Diuretik lainnya

Amiloride bekerja pada tubulus distal dan menginduksi diuresis pada 80% pasien dengan dosis
15–30 mg / hari. 75 Ini kurang efektif dibandingkan dengan spironolactone atau potasium
canrenoate. 71 , 72 Bumetanide mirip dengan frusemide dalam tindakan dan keampuhannya. 76
Umumnya, pendekatan “langkah perawatan” digunakan dalam penatalaksanaan asites dimulai
dengan pembatasan garam diet sederhana, bersama dengan peningkatan dosis
spironolactone. Frusemide hanya ditambahkan ketika 400 mg spironolactone saja terbukti tidak
efektif. 77 , 78 , 79 Pada pasien dengan edema berat tidak perlu memperlambat laju penurunan berat
badan harian. 28 Setelah edema teratasi tetapi asites menetap, maka laju penurunan berat badan
tidak boleh melebihi ∼0,5 kg / hari. 80 Over diuresis berhubungan dengan deplesi volume
intravaskular (25%) yang menyebabkan kerusakan ginjal, ensefalopati hepatik (26%), dan
hiponatremia (28%). 81
Sekitar 10% pasien dengan sirosis dan asites memiliki asites refrakter. 71 , 82 Pada pasien yang
tidak menanggapi pengobatan, riwayat diet dan obat yang ketat harus diperoleh. Penting untuk
memastikan bahwa mereka tidak mengonsumsi obat-obatan yang kaya sodium, atau obat-obatan
yang menghambat ekskresi garam dan air seperti obat anti-inflamasi non-steroid. 83 , 84 Kepatuhan
dengan pembatasan natrium diet harus dipantau dengan pengukuran ekskresi natrium urin. Jika
natrium urin melebihi asupan natrium yang disarankan, dan pasien gagal untuk menanggapi
pengobatan, maka dapat diasumsikan bahwa pasien tidak patuh. 85
Rekomendasi
  Perawatan firstline asites harus spironolactone saja, meningkat dari 100 mg / hari menjadi
dosis 400 mg / hari.
 Jika ini gagal untuk menyelesaikan asites, frusemide harus ditambahkan dalam dosis
hingga 160 mg / hari, tetapi ini harus dilakukan dengan pemantauan biokimia dan klinis
yang cermat.

(Tingkat bukti: 1a; rekomendasi: A.)

5.6 Parasentesis terapi

Pasien dengan ascites besar atau refrakter biasanya awalnya dikelola oleh paracentesis volume
besar berulang. Beberapa penelitian klinis terkontrol telah menunjukkan bahwa paracentesis
volume besar dengan penggantian koloid cepat, aman, dan efektif. 81 , 86 , 87 , 88 Studi pertama
menunjukkan bahwa serial besar volume paracentesis (4-6 l / hari) dengan infus albumin (8 g /
liter asites dihapus) lebih efektif dan dikaitkan dengan komplikasi yang lebih sedikit dan durasi
rawat inap yang lebih singkat. dibandingkan dengan terapi diuretik. 86 Penelitian ini diikuti oleh
penelitian lain yang mengevaluasi efikasi, keamanan, kecepatan paracentesis, perubahan
hemodinamik setelah paracentesis, dan kebutuhan untuk terapi penggantian koloid. Total
paracentesis umumnya lebih aman daripada paracentesis berulang, 89 jika ekspansi volume
diberikan pasca-paracentesis. Kegagalan untuk melakukan ekspansi volume dapat menyebabkan
disfungsi sirkulasi pascapartesa dengan gangguan fungsi ginjal dan gangguan elektrolit. 90 ,91 , 92 , 93
Setelah paracentesis, ascites muncul kembali dalam mayoritas (93%) jika terapi diuretik tidak
dimasukkan kembali, tetapi terjadi kembali hanya 18% dari pasien yang diobati dengan
spironolactone. Reintroduksi diuretik setelah paracentesis (biasanya dalam 1–2 hari) tampaknya
tidak meningkatkan risiko disfungsi pascapartes pascaparten.

5.6.1 Perubahan hemodinamik setelah paracentesis

Paracentesis total dikaitkan dengan efek hemodinamik yang signifikan. 91 Telah diasumsikan
salah bahwa total paracentesis volume besar asites (> 10 liter) menyebabkan kolaps
sirkulasi. Volume paracentesis yang besar (rata-rata> 10 liter lebih dari 2–4 jam) menyebabkan
penurunan tajam pada tekanan vena kava intra-abdominal dan inferior, yang menyebabkan
penurunan tekanan atrium kanan dan peningkatan cardiac output. Perubahan hemodinamik ini
maksimal pada tiga jam. Tekanan baji kapiler pulmonal menurun pada enam jam dan terus
menurun lebih lanjut tanpa adanya penggantian koloid. Rata-rata, tekanan darah menurun hingga
∼8 mm Hg. 91 Tingkat keparahan disfungsi pasca-pascastisisesis berkorelasi terbalik dengan
kelangsungan hidup pasien. 95 Ada laporan anekdotal dari beberapa pasien dengan penyakit hati
lanjut yang mengalami hipotensi post-paracentesis yang cukup berat, tetapi ini jarang terjadi.

5.6.2 Plasma pasca ekspansi paracentesis

Satu studi, yang mengevaluasi respon hemodinamik dan neurohumoral pada 12 pasien setelah
satu parenteresis total <5 liter menyimpulkan bahwa itu aman untuk menghilangkan penggunaan
albumin pada pasien ini. 96 Namun, banyak ahli di bidang ini memiliki keberatan untuk
mendasarkan rekomendasi semacam itu pada satu penelitian kecil yang tidak diacak.Dengan
demikian International Ascites Club merekomendasikan bahwa expander plasma sintetis
digunakan jika kurang dari 5 liter dihapus, dan rekomendasi ini didasarkan pada konsensus
daripada fakta.10 Ekspansi volume plasma harus selalu digunakan setiap kali> 5 liter asites
dikeluarkan. Parasentesis serial dengan dan tanpa penggantian albumin telah dievaluasi pada
pasien dengan asites yang tegang. Ada tingkat gangguan ginjal yang signifikan lebih tinggi,
penurunan kadar natrium serum yang signifikan, dan aktivasi sistem renin angiotensin-aldosteron
yang ditandai pada pasien yang tidak diobati dengan albumin.90
Masih ada perdebatan tentang apakah ekspansi volume harus dilakukan menggunakan albumin
atau plasma expander buatan. Analisis individual, tetapi uji coba terkontrol acak yang relatif
kecil dan tidak bertenaga yang membandingkan dextran 70 atau hemaccel / gelofusine dengan
albumin menunjukkan bahwa ekspander plasma ini secara klinis efektif dalam pencegahan
hiponatremia dan gangguan ginjal. 97 , 98 , 99Namun, penggunaan ekspander plasma buatan
dikaitkan dengan aktivasi renin ‐ angiotensin aldosteron yang jauh lebih besar. 97 Data ini
menunjukkan bahwa jika cukup banyak pasien yang diteliti, albumin itu akan terbukti lebih
unggul secara klinis daripada hemacel atau gelofusine atau dekstran. Memang, analisis data dari
semua penelitian yang dipublikasikan juga menunjukkan bahwa albumin lebih efektif dalam
pencegahan hiponatremia (8% dari 482 pasien) dibandingkan dengan 17% dari 344 pasien untuk
ekspander plasma lainnya. 100 Sebuah penelitian terbaru oleh Moreau dkk menyarankan bahwa
administrasi albumin pasca-parasentesis mengurangi jumlah komplikasi terkait hati, dan bahwa
biaya rumah sakit rata-rata untuk periode 30 hari secara signifikan lebih rendah (kurang dari
50%) daripada biaya mereka yang diobati. dengan plasma plasma buatan. 101 Sampai penelitian
lebih lanjut dilakukan untuk membandingkan efektivitas albumin versus plasma plasma buatan,
kami akan merekomendasikan bahwa albumin tetap menjadi plasma expander pilihan ketika
volume besar (> 5 liter) paracentesis dilakukan. Albumin (sebagai larutan 20% atau 25%) harus
diinfus setelah paracentesis> 5 liter selesai dengan dosis 8 g albumin / liter asites dihapus.

5.7 Prosedur
Paracentesis harus dilakukan di bawah kondisi steril yang ketat. Kanula harus memiliki perforasi
sisi ganda, jika tidak, ujungnya tersumbat oleh dinding usus. Jarum biasanya dimasukkan ke
dalam kuadran perut kiri (sebaiknya) atau kanan bawah menggunakan jalur "Z" (kulit ditembus
secara tegak lurus). Jarum maju secara miring di jaringan subkutan dan kemudian rongga
peritoneum tertusuk, dengan jarum menunjuk tegak lurus ke dinding perut. Ini akan memastikan
bahwa jalur jarum memiliki situs tusukan pada kulit dan peritoneum yang tidak melampau satu
sama lain. Semua cairan asites harus dikeringkan hingga kering dalam satu sesi sesegera
mungkin selama 1-4 jam, dibantu oleh mobilisasi lembut kanula atau membalikkan pasien ke sisi
mereka jika perlu. Menurut pendapat penulis, saluran pembuangan tidakboleh ditinggalkan
dalam semalam. Setelah paracentesis, pasien harus berbaring di sisi yang berlawanan selama dua
jam jika ada kebocoran cairan asites yang tersisa, dan / atau jahitan (idealnya tas tali)
dimasukkan di sekitar lokasi drainase. Langkah-langkah ini membantu meminimalkan risiko
kebocoran cairan asites.
Rekomendasi

 Parasentesis terapeutik adalah perawatan firstline untuk pasien dengan ascites besar atau
refrakter. (Tingkat bukti: 1a; rekomendasi: A.)
  Paracentesis <5 liter asites tanpa komplikasi harus diikuti oleh ekspansi plasma dengan
expander plasma sintetik dan tidak memerlukan ekspansi volume dengan albumin
(Tingkat bukti: 2b; rekomendasi: B.)
 Paracentesis volume besar harus dilakukan dalam satu sesi dengan ekspansi volume yang
diberikan setelah paracentesis selesai, sebaiknya menggunakan 8 g albumin / liter asites
dihapus (yaitu, ∼100 ml 20% albumin / 3 l asites). (Tingkat bukti: 1b; rekomendasi: A.)

5.8 Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)

Karena tekanan portal tinggi merupakan salah satu faktor utama yang berkontribusi terhadap
patogenesis asites, tidak mengejutkan bahwa TIPS merupakan pengobatan yang sangat efektif
untuk asites refrakter. Ini berfungsi sebagai sisi ke sisi shunt portocaval yang ditempatkan di
bawah anestesi lokal dan sedasi intravena, dan telah banyak menggantikan penggunaan
portocaval ditempatkan atau shunts mesocaval.Sejumlah penelitian yang tidak terkontrol telah
diterbitkan menilai efektivitas TIPS pada pasien dengan ascites refrakter. 102 , 103 , 104 , 105 Dalam
kebanyakan studi, keberhasilan teknis dicapai dalam 93-100% kasus, 103 , 106 , 107 , 108 dengan kontrol
asites yang dicapai dalam 27-92% 103 , 108 , 109 dan resolusi lengkap hingga 75% dari kasus. 103 TIPS
menghasilkan penurunan sekunder dalam aktivasi sistem renin angiotensin-aldosteron, dan
meningkatkan ekskresi natrium. 110
Percobaan acak prospektif telah menunjukkan TIPS menjadi lebih efektif dalam mengontrol
asites dibandingkan dengan paracentesis volume besar. 111 , 112 , 113 Namun, tidak ada konsensus
mengenai dampak TIPS pada kelangsungan hidup bebas transplantasi pada pasien dengan ascites
refrakter. Dalam satu studi TIPS tidak berpengaruh pada kelangsungan hidup 112 sementara yang
lain melaporkan baik penurunan 111 maupun peningkatan kelangsungan hidup 113 dibandingkan
dengan paracentesis terapeutik.Selain itu, TIPS juga meningkatkan kesehatan nutrisi pasien
secara keseluruhan, tetapi apakah ini hanya sekunder untuk mengontrol asites dan meningkatkan
makan tidak jelas. 110 , 114 , 115 Encephalopathy hepatika setelah penyisipan TIPS terjadi pada
sekitar 25% pasien, dan risikonya lebih tinggi pada mereka yang berusia di atas 60
tahun. 116 TIPS dikaitkan dengan hasil yang kurang menguntungkan pada pasien C-Pugh kelas C
lanjut. 111 TIPS meningkatkan preload jantung, dan karenanya dapat memicu gagal jantung pada
mereka dengan penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya. Penyisipan TIPS harus
dipertimbangkan sebagai pilihan pengobatan untuk pasien yang membutuhkan paracentesis
sering (umumnya> 3 bulan). TIPS juga telah terbukti dapat mengatasi hidrothoraks hepatik pada
60-70% pasien.118 , 119 , 120
Model untuk skor penyakit hati tahap akhir, yang awalnya dikembangkan untuk memprediksi
kelangsungan hidup setelah prosedur TIPS, 121 terus berkembang menjadi model yang
memprediksi prognosis pada sirosis. 122 Menurut model TIPS awal, skor risiko dihitung sebagai
R = 0,957 × log e (kreatinin mg / dl) + 0,378 × log e (bilirubin mg / dl) + 1,120 × log e (rasio
normalisasi internasional) + 0,643 × (penyebab sirosis)
di mana penyebab sirosis dikodekan sebagai 0 untuk penyakit hati alkoholik atau kolestatik dan 1
untuk penyebab lain. Harap dicatat bahwa unit lama digunakan baik untuk kreatinin dan
bilirubin. Pasien dengan skor risiko R> 1,8 memiliki kelangsungan hidup rata-rata tiga bulan
setelah TIPS elektif dan dianggap tidak sesuai untuk prosedur kecuali dilakukan sebagai
jembatan untuk transplantasi hati. 121 Pasien dengan skor risiko R = 1,5 memiliki kelangsungan
hidup rata-rata enam bulan dan mereka dengan R = 1,3 memiliki kelangsungan hidup rata-rata 12
bulan.
Rekomendasi

 TIPS dapat digunakan untuk pengobatan asites refrakter yang memerlukan paracentesis
terapeutik atau hidrothoraks hepatik dengan penilaian rasio risiko manfaat yang
tepat. (Tingkat bukti: 1b; rekomendasi: B.)

Go to:

6.0 Prognosis
Perkembangan asites dikaitkan dengan mortalitas 50% dalam dua tahun setelah
diagnosis. 2 , 3 , 4 , 5Setelah ascites menjadi refrakter terhadap terapi medis, 50% meninggal dalam
waktu enam bulan. 123Meskipun meningkatkan manajemen cairan dan kualitas hidup pasien
sambil menunggu transplantasi hati, perawatan seperti paracentesis terapeutik dan TIPS tidak
meningkatkan kelangsungan hidup jangka panjang tanpa transplantasi untuk sebagian besar
pasien. 103 , 124 , 125 Oleh karena itu, ketika ada pasien dengan sirosis mengembangkan ascites,
kesesuaian untuk transplantasi hati harus dipertimbangkan.Perhatian harus diberikan kepada
fungsi ginjal pada pasien dengan asites sebagai disfungsi ginjal pra-transplantasi yang mengarah
ke morbiditas yang lebih besar dan pemulihan yang tertunda setelah transplantasi hati dan
berhubungan dengan perawatan yang lama di unit perawatan intensif dan rumah sakit. 126 , 127 , 128
Rekomendasi

 Transplantasi hati harus dipertimbangkan pada pasien dengan asites sirosis. (Tingkat
bukti: 1C; rekomendasi: B.)

Go to:

7,0 peritonitis bakterial spontan

Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) adalah pengembangan dari infeksi monomicrobial dari
asites tanpa adanya sumber infeksi yang bersebelahan. SBP adalah komplikasi yang sering dan
serius dari pasien sirosis dengan ascites. Prevalensi SBP pada pasien yang dirawat di rumah sakit
dengan ascites berkisar antara 10% dan 30%. 29 , 30 , 31 Ketika pertama kali dijelaskan,
mortalitasnya melebihi 90% tetapi mortalitas di rumah sakit telah berkurang menjadi sekitar 20%
dengan diagnosis dini dan perawatan yang cepat. 85

7.1 Diagnosis
Pasien dengan SBP sering asimtomatik. 129 , 130 Namun, proporsi yang signifikan memiliki
beberapa gejala seperti demam, nyeri perut ringan, muntah, atau kebingungan. Diagnosis juga
harus dicurigai pada mereka yang datang dengan ensefalopati hepatik, gangguan fungsi ginjal,
atau leukositosis perifer tanpa faktor pencetus yang jelas. Paracentesis diagnostik adalah wajib
pada semua pasien dengan sirosis yang memerlukan rawat inap di rumah sakit. 31
7.1.1 Analisis cairan asites
Diagnosis SBP dikonfirmasi ketika jumlah neutrofil ascitic> 250 sel / mm3 (0,25 × 10 9 / l)
dengan tidak adanya sumber sepsis intra-abdomen dan pembedahan yang bisa diobati.Sebuah
cutoff dari 250 neutrofil / mm3 memiliki sensitivitas terbesar meskipun cutoff 500 neutrophil /
mm3 memiliki spesifisitas yang lebih besar. 131 , 132 , 133 , 134 Pada pasien dengan haemorrhagic
ascites dengan jumlah sel darah merah cairan> 10 000 / mm 3 (karena keganasan bersamaan atau
keran traumatis), pengurangan satu neutrofil per 250 RBC harus dilakukan untuk menyesuaikan
adanya darah di asites.Secara historis, jumlah neutrofil telah dilakukan oleh mikrobiolog oncall,
karena penentuan kontra-hitung jumlah neutrofil tidak akurat pada tingkat neutrositosis yang
relatif rendah tetapi patologis dalam cairan asites (misalnya, jumlah sel polimorfonuklear (PMN)
500 sel / mm3 ). Namun, satu studi baru-baru ini menemukan korelasi yang sangat baik antara
dua teknik ini, bahkan pada jumlah yang rendah, menunjukkan bahwa penghitungan otomatis
dapat menggantikan penghitungan manual. Pewarnaan Gram dari pewarnaan sedimen yang
diperoleh setelah sentrifugasi cairan asites jarang membantu dan tidak seharusnya secara rutin
diminta. 34

7.1.2 Kultur cairan ascitic

Ini telah dibahas sebelumnya di bawah penyelidikan cairan asites (lihat di atas).Pasien dengan
"kultur neutrosit kultur negatif" (jumlah PMN> 250 sel / mm3 (0,25 × 10 9 / l)) memiliki
presentasi klinis yang mirip dengan mereka yang positif kultur SBP. 136 , 137 Karena kedua
kelompok pasien berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan, 136 , 137 mereka
harus diperlakukan dengan cara yang sama. Beberapa pasien memiliki “bacterascites
monomrobial” di mana kultur positif tetapi ada jumlah neutrofil ascitic normal. 138 Infeksi seperti
ini dianggap terjadi relatif umum, dan sebagian besar diberantas oleh mekanisme pertahanan
alami tubuh (misalnya, opsonic dan pelengkap aktivitas bakterisida yang
dimediasi). 138 , 139 Ketika budaya positif diperoleh, keran ascitic lebih lanjut dengan jumlah
neutrofil harus diperoleh. Jika neutrofil normal dan pasien tidak bergejala, maka abaikan budaya
positif, tetapi kultur. 138 , 139 , 140 Jika jumlah neutrofil> 250 sel / mm3, kemudian perlakukan sesuai
SBP.
Rekomendasi

 Paracentesis diagnostik harus dilakukan pada semua pasien sirosis dengan ascites saat
masuk rumah sakit. (Tingkat bukti 1a; rekomendasi A.)
 Paracentesis diagnostik harus dilakukan pada semua pasien sirosis dengan ascites pada
mereka yang memiliki tanda dan gejala infeksi peritoneum, termasuk perkembangan
ensefalopati, gangguan ginjal, atau leukositosis perifer tanpa faktor pencetus. (Tingkat
bukti: 2b; rekomendasi: C.)
 Cairan asites harus diinokulasi ke dalam botol kultur darah di samping tempat
tidur. (Tingkat bukti: 2a; rekomendasi: B.)

7.2 Perawatan

7.2.1 Antibiotik
Organisme yang paling umum yang diisolasi pada pasien dengan SBP termasuk Escherichia
coli , gram cocci positif (terutama spesies streptokokus) dan enterococci. Organisme ini terhitung
sekitar 70% dari semua kasus SBP. 85 , 141 Cefotaxime telah paling banyak diteliti pada pasien
dengan SBP karena mencakup 95% dari flora yang diisolasi dari cairan asites dan mencapai
konsentrasi cairan ascitic tinggi selama terapi. 28 , 142 Lima hari pengobatan dengan sefotaksim
sama efektifnya dengan terapi 10 hari, 143 dan dosis rendah (2 g dua kali sehari) serupa dalam
kemanjuran ke dosis yang lebih tinggi (2 g empat kali sehari). 144 Sefalosporin lainnya, seperti
ceftriaxone dan ceftazidime serta co-amoxiclav (amoxicillin plus clavulanic acid), telah terbukti
seefektif sefotaksim dalam menyelesaikan SBP.31 , 145 Pada pasien yang “sehat” (asimtomatik),
dengan suara usus, SBP dapat diobati dengan antibiotik oral. 27 Dalam keadaan ini baik
ciprofloxacin oral (750 mg dua kali sehari) atau oral co-amoxiclav (1000/200 mg amoksisilin /
asam klavulanat tiga kali sehari), tergantung pada fungsi ginjal, adalah logis.
Resolusi infeksi pada SBP dikaitkan dengan peningkatan gejala dan tanda. Namun, bagi pasien
yang tidak membaik, kegagalan pengobatan harus diakui sejak dini. Penurunan jumlah neutrofil
cairan asites kurang dari 25% dari nilai pretreatment setelah dua hari pengobatan antibiotik
menunjukkan kegagalan untuk menanggapi terapi. 31 Ini harus meningkatkan kecurigaan
"peritonitis sekunder" (sekunder untuk perforasi atau peradangan organ intra-abdomen) dan
menunjukkan evaluasi lebih lanjut atau modifikasi dari perawatan antibiotik sesuai dengan
sensitivitas in vitro atau secara empiris. Kehadiran beberapa organisme dalam cairan asites
sangat sugestif usus berlubang, dan membutuhkan penyelidikan lebih lanjut mendesak.Meskipun
algoritma, termasuk estimasi protein cairan asketik, glukosa, dehidrogenase laktat, antigen
carcinoembryonic, dan tingkat alkalin fosfatase telah diusulkan untuk membedakan "peritonitis
sekunder" dari SBP, 146 , 147 ereksi x ray dada dan scan computed tomography perut adalah yang
paling berguna dalam praktek.

7.2.2 Albumin infus dalam SBP

Pengembangan kerusakan ginjal terjadi pada 30% pasien dengan SBP dan merupakan salah satu
prediktor terkuat mortalitas di SBP. 146 Sebuah penelitian terbaru menunjukkan bahwa
cefotaxime plus albumin meningkatkan kelangsungan hidup dan menurunkan insidensi
kerusakan ginjal hingga 10%. 149 Penelitian ini telah dikritik karena kelompok kontrol tidak
diberi jumlah cairan yang sama seperti kristaloid. Sebuah penelitian lebih lanjut telah
menunjukkan bahwa pengobatan dengan albumin dikaitkan dengan peningkatan signifikan
dalam fungsi sirkulasi dan frekuensi disfungsi endotel yang lebih rendah dibandingkan dengan
dosis setara pati hidroksietil. 150 Tetapi penelitian terakhir tidak didukung untuk membandingkan
hasil klinis seperti gagal ginjal dan mortalitas. Kami percaya bahwa penelitian lebih lanjut
diperlukan sebelum membuat rekomendasi formal tentang penggunaan albumin dalam
SBP. Namun, jika pasien mengalami peningkatan kreatinin serum atau peningkatan kreatinin
serum, kami akan mendukung infus 1,5 g albumin / kg dalam enam jam pertama, diikuti oleh 1 g
/ kg pada hari ke 3, yang merupakan rejimen yang diadopsi oleh kelompok Barcelona di studi
mereka tentang penggunaan albumin di SBP. 149

7.2.3 Total paracentesis untuk SBP

Tidak ada data tentang peran total paracentesis dalam manajemen SBP.
Rekomendasi
  Pada pasien dengan jumlah neutrofil cairan asites> 250, terapi antibiotik empiris harus
dimulai.(Tingkat bukti: 1b; rekomendasi: A.)
 Sefalosporin generasi ketiga seperti sefotaksim paling banyak diteliti dalam pengobatan
SBP dan terbukti efektif. (Tingkat bukti: 1a; rekomendasi: A.)
 Pasien dengan SBP dan tanda-tanda gangguan ginjal yang berkembang harus diberikan
albumin pada 1,5 g albumin / kg dalam enam jam pertama diikuti oleh 1 g / kg pada hari
ke 3. (Tingkat bukti: 2b; rekomendasi: B.)

7.3 Profilaksis
Untuk pasien yang tidak pernah memiliki SBP dan di antaranya konsentrasi protein cairan asites
rendah (<10 g / l), tidak ada konsensus di antara para ahli mengenai profilaksis primer. 31 Pada
pasien yang selamat dari episode SBP, tingkat kekambuhan kumulatif pada satu tahun adalah
sekitar 70%. 85Kemungkinan bertahan hidup pada satu tahun setelah satu episode SBP adalah 30-
50% dan turun menjadi 25–30% dalam dua tahun. 151 , 152 Oleh karena itu, pasien yang pulih dari
episode SBP harus selalu dipertimbangkan sebagai kandidat potensial untuk transplantasi
hati. Pada pasien yang memiliki satu episode SBP, norfloxacin oral (400 mg / hari) mengurangi
kemungkinan kekambuhan SBP dari 68% hingga 20% dan probabilitas SBP karena basil gram
negatif dari 60% hingga 3%. Namun, penelitian profilaksis antibiotik menggunakan norfloxacin
atau ciprofloxacin pada pasien dengan konsentrasi protein cairan asites rendah (<15 g / l) telah
termasuk kelompok pasien heterogen dengan dan tanpa episode SBP sebelumnya. 154 , 155 Di
Inggris banyak pusat menggunakan ciprofloxacin sekali sehari sebagai profilaksis terhadap SBP,
meskipun banyak juga yang menggunakan norfloxacin. Satu penelitian melaporkan bahwa
pasien dengan sirosis pada profilaksis kuinolon jangka panjang mengembangkan lebih banyak
infeksi bakteri gram positif (79%), termasuk Staphylococcus aureus resisten methicillin ,
dibandingkan dengan infeksi gram negatif (67%) pada mereka yang tidak menggunakan
profilaksis. 156
Rekomendasi

 Pasien yang pulih dari satu episode SBP harus menerima profilaksis dengan norfloxacin
oral kontinyu 400 mg / hari (atau ciprofloxacin pada 500 mg sekali sehari). (Tingkat
bukti: 1b; rekomendasi: B.)
 Semua pasien dengan SBP harus dipertimbangkan untuk rujukan untuk transplantasi
hati.(Tingkat bukti: 1c; rekomendasi: B.)

Go to:

8.0 Kesimpulan
Perkembangan asites merupakan tengara penting dalam sejarah alami sirosis. Manajemen asites
yang adekuat adalah penting, bukan hanya karena meningkatkan kualitas hidup pada pasien
dengan sirosis, tetapi juga mencegah komplikasi serius seperti SBP. Namun, pengobatan asites
tidak meningkatkan kelangsungan hidup secara signifikan. Oleh karena itu, pengembangan asites
harus dianggap sebagai indikasi untuk transplantasi. Transplantasi hati adalah perawatan akhir
dari asites dan komplikasinya.
Ringkasan rekomendasi: penatalaksanaan asites pada sirosis

Diagnosa

 Disarankan bahwa pasien memberikan informed consent untuk paracentesis terapeutik

atau diagnostik.
 Analisis cairan asites awal harus mencakup gradien asites-albumin serum dalam
preferensi untuk protein ascitic.
 Amilase ascitic harus diukur ketika ada kecurigaan klinis penyakit pankreas.
 Cairan asites harus diinokulasi ke dalam botol kultur darah di samping tempat tidur dan
diperiksa dengan mikroskopi untuk jumlah neutrofil.

Pengobatan

 Istirahat di tempat tidur tidak dianjurkan untuk perawatan asites.

 Garam diet harus dibatasi pada diet garam tambahan garam 90 mmol / hari (5,2 g garam /
hari).

Hiponatremia

 Serum sodium 126–135 mmol / l, kreatinin serum normal. Lanjutkan terapi diuretik,
tetapi amati elektrolit serum. Jangan membatasi air.
 Serum natrium 121–125 mmol / l, kreatinin serum normal. Pendapat internasional adalah
melanjutkan terapi diuretik, pendapat kami adalah untuk menghentikan terapi diuretik
atau mengadopsi pendekatan yang lebih hati-hati.
 Serum natrium 121-125 mmol / l, kreatinin serum meningkat (> 150 umol / l atau> 120
umol / l dan meningkat). Hentikan diuretik dan berikan ekspansi volume.
 Natrium serum ⩽120 mmol / l, berhenti diuretik. Penanganan pasien-pasien ini sulit dan
kontroversial. Kami percaya bahwa kebanyakan pasien harus mengalami ekspansi
volume dengan koloid (haemaccel, gelofusine, atau voluven) atau saline. Namun, hindari
peningkatan natrium serum dengan> 12 mmol / l setiap 24 jam.

Diuretik

 Perawatan firstline asites harus spironolactone saja, meningkat dari 100 mg / hari menjadi
dosis 400 mg / hari.
 Jika ini gagal untuk menyelesaikan asites, frusemide harus ditambahkan dalam dosis
hingga 160 mg / hari tetapi ini harus dilakukan dengan pemantauan biokimia dan klinis
yang cermat.

Parasentesis terapeutik

 Parasentesis terapeutik adalah perawatan firstline untuk pasien dengan ascites besar atau
refrakter.
  Paracentesis <5 liter asites tanpa komplikasi harus diikuti oleh ekspansi plasma dengan
plasma expander sintetis (150–200 ml gelofusine atau haemaccel), dan tidak memerlukan
ekspansi volume dengan albumin.
 Paracentesis volume besar harus dilakukan dalam satu sesi dengan ekspansi volume yang
diberikan setelah paracentesis selesai, sebaiknya menggunakan 8 g albumin / l dari asites
dihapus (yaitu, ∼100 ml dari 20% albumin / 3 l asites).

Prosedur TIPS

 TIPS dapat digunakan untuk pengobatan asites refrakter yang memerlukan paracentesis
terapeutik atau hidrothoraks hepatik dengan penilaian yang tepat terhadap rasio manfaat
risiko.

Transplantasi hati

 Transplantasi hati harus dipertimbangkan pada pasien dengan asites sirosis.

 Semua pasien dengan SBP harus dipertimbangkan untuk rujukan untuk transplantasi hati.

Spontaneous bacterial peritonitis (SBP)

Diagnosa

 Paracentesis diagnostik harus dilakukan pada semua pasien sirosis dengan ascites saat
masuk rumah sakit.
 Paracentesis diagnostik harus dilakukan pada semua pasien sirosis dengan ascites pada
mereka yang memiliki tanda dan gejala infeksi peritoneum termasuk perkembangan
ensefalopati, gangguan ginjal, atau leukositosis perifer tanpa faktor pencetus.
 Cairan asites harus diinokulasi ke dalam botol kultur darah di samping tempat tidur.

Pengobatan

 Pada pasien dengan jumlah neutrofil cairan asites> 250, terapi antibiotik empiris harus
dimulai.
 Sefalosporin generasi ketiga seperti sefotaksim paling banyak diteliti dalam pengobatan
SBP dan terbukti efektif.
 Pasien dengan SBP dan tanda-tanda gangguan ginjal yang berkembang harus diberikan
albumin pada 1,5 g albumin / kg dalam enam jam pertama diikuti oleh 1 g / kg pada hari
ke 3.

Profilaksis

 Pasien yang pulih dari satu episode SBP harus menerima profilaksis dengan norfloxacin
oral kontinyu 400 mg / hari (atau ciprofloxacin pada 500 mg sekali sehari).

Go to:
Singkatan
TIPS - transjugular intrahepatic portosystemic shunt
SBP - peritonitis bakterial spontan
PMN - sel polimorfonuklear
Go to:

10. 0 Lampiran 1
Tabel A2 merangkum tingkat bukti menurut Pusat Oxford untuk Kedokteran Berbasis Bukti.
Tabel A1 Oxford Centre for Evidence-based Medicine: tingkat bukti

Terapi / Diagnosis
pencegahan / banding / studi
etiologi / prevalensi Analisis ekonomi dan
Tingkat bahaya Prognosa Diagnosa gejala keputusan

1a SR (dengan SR (dengan SR (dengan SR (dengan SR (dengan

homogenitas *) homogenitas *) dari homogenitas *) homogenitas *) homogenitas *) dari
dari RCT studi kohort dari studi dari studi kohort studi ekonomi tingkat
awal; CDR † diagnostik tingkat prospektif 1
divalidasi dalam 1; CDR † dengan
populasi yang studi 1b dari
berbeda pusat klinis yang
berbeda

1b RCT individual Studi kohor awal Memvalidasi ¶ Studi kohort Analisis berdasarkan
(dengan interval individu dengan ⩾ kelompok studi prospektif biaya yang masuk akal
kepercayaan 80% tindak dengan standar dengan tindak secara klinis atau
sempit) lanjut;CDR † referensi § lanjut yang tinjauan sistematis
divalidasi dalam satu baik;atau CDR † baik§ alternatif dari bukti
diuji dalam 1 dan termasuk analisis
 Terapi / Diagnosis
pencegahan / banding / studi
etiologi / prevalensi Analisis ekonomi dan
Tingkat bahaya Prognosa Diagnosa gejala keputusan

populasi pusat klinis sensitivitas multi-arah

1c Semua atau Semua atau tidak ada Spek dan Snek Semua atau Nilai absolut yang
tidak ada ‡ seri kasus Absolut ‡‡ tidak ada seri lebih baik atau analisis
kasus nilai yang lebih buruk
***

2a SR (dengan SR (dengan SR (dengan SR (dengan SR (dengan

homogenitas *) homogenitas *) baik homogenitas *) homogenitas *) homogenitas *)
dari studi kohort dari penelitian kohort tingkat> 2 studi tingkat 2b dan tingkat> 2 studi
retrospektif atau diagnostik studi yang lebih ekonomi
kelompok kontrol baik
yang tidak diobati di
RCT

2b Studi kohort Studi kohort Exploratory¶ Studi kohort Analisis berdasarkan

individu retrospektif dari cohort study retrospektif, biaya atau alternatif
(termasuk tindak lanjut kontrol dengan standar atau follow-up yang masuk akal
kualitas rendah yang tidak diobati referensi yang buruk secara klinis;ulasan
RCT (<80% dalam baik; CDR † terbatas dari bukti,
tindak lanjut) RCT; Penurunan setelah atau studi tunggal;dan
CDR † atau validasi derivasi;atau termasuk analisis
pada sampel divalidasi hanya sensitivitas multi-arah
 Terapi / Diagnosis
pencegahan / banding / studi
etiologi / prevalensi Analisis ekonomi dan
Tingkat bahaya Prognosa Diagnosa gejala keputusan

terpisah¶¶ saja pada split

samples¶¶ atau
database

2c Penelitian Penelitian "Hasil" Studi ekologi Audit atau hasil

"hasil", studi penelitian
ekologi

3a SR (dengan SR (dengan SR (dengan SR (dengan

homogenitas *) homogenitas *) homogenitas *) homogenitas *) dari
studi kontrol dari 3b dan studi dari 3b dan 3b dan studi yang
kasus yang lebih baik studi yang lebih lebih baik
baik

3b Studi kasus Studi non- Studi tidak Analisis berdasarkan

kontrol individu berturut-turut, berurutan, atau alternatif atau biaya
atau tanpa standar populasi sangat terbatas, perkiraan
referensi yang terbatas data berkualitas buruk,
diterapkan secara tetapi termasuk
konsisten analisis sensitivitas
yang menggabungkan
variasi yang masuk
akal secara klinis
 Terapi / Diagnosis
pencegahan / banding / studi
etiologi / prevalensi Analisis ekonomi dan
Tingkat bahaya Prognosa Diagnosa gejala keputusan

4 Seri kasus (dan Seri kasus (dan Studi kontrol Seri kasus atau Analisis tanpa analisis
penelitian penelitian kohort kasus, standar standar referensi sensitivitas
kohort dan prognostik referensi yang yang diawasi
kasus-kontrol berkualitas buruk) buruk atau tidak
kualitas yang bergantung
buruk **)

5 Pendapat ahli Pendapat ahli tanpa Pendapat ahli Pendapat ahli Pendapat ahli tanpa
tanpa penilaian penilaian kritis tanpa penilaian tanpa penilaian penilaian kritis
kritis eksplisit eksplisit atau kritis eksplisit kritis eksplisit eksplisit atau
atau berdasarkan fisiologi, atau berdasarkan atau berdasarkan fisiologi,
berdasarkan penelitian bench, fisiologi, berdasarkan penelitian bench atau
fisiologi, atau "prinsip penelitian bench fisiologi, “prinsip pertama”
penelitian bench pertama" atau “prinsip penelitian bench
atau “prinsip pertama” atau “prinsip
pertama” pertama”

Buka di jendela terpisah

SR, tinjauan sistematis; RCT, uji coba terkontrol secara acak.
* Homogenitas berarti tinjauan sistematis yang bebas dari variasi yang mengkhawatirkan (heterogenitas) dalam hasil
antara studi individual.
† Aturan keputusan klinis adalah algoritma atau sistem penilaian yang mengarah ke kategori diagnostik atau
perkiraan prognostik.
‡ Semua pasien meninggal sebelum terapi tersedia, tetapi beberapa pasien bertahan hidup sekarang, atau sebagian
meninggal sebelum terapi tersedia, tetapi tidak ada yang meninggal saat itu.
¶Validating studies menguji kualitas tes diagnostik, berdasarkan bukti sebelumnya. Sebuah studi eksplorasi
mengumpulkan informasi dan (misalnya, menggunakan analisis regresi) mengidentifikasi faktor mana yang
signifikan
§Baik, lebih baik, buruk, dan lebih buruk mengacu pada perbandingan antara perawatan dalam hal manfaat dan
risiko klinisnya.
** Penelitian kohort kualitas buruk adalah studi yang gagal menentukan kelompok pembanding dan / atau gagal
mengukur eksposur dan hasil dengan cara objektif yang sama (lebih disukai buta) pada individu yang terpapar dan
tidak terpapar, dan / atau gagal mengidentifikasi dan mengendalikan pembaur dan / atau untuk menyelesaikan tindak
lanjut yang panjang. Studi kasus kontrol kualitas yang buruk adalah salah satu yang gagal untuk menentukan
kelompok pembanding dan / atau gagal untuk mengukur eksposur dan hasil dengan cara objektif yang sama (lebih
disukai buta) dalam kasus dan kontrol, dan / atau gagal untuk mengidentifikasi dan mengendalikan pembaur.
†† Penelitian kohort prognostik berkualitas buruk adalah satu dengan pengambilan sampel bias yang mendukung
pasien yang sudah memiliki hasil target, atau hasil diukur dalam <80%, atau hasil ditentukan dengan cara yang tidak
menghambat (nonblok), atau tidak ada koreksi untuk pembaur.
‡‡ “SpPin absolut” adalah temuan diagnostik yang spesifisitasnya sangat tinggi sehingga hasil positif menegaskan
diagnosis. "Absolute SnNout" adalah temuan diagnostik yang kepekaannya sangat tinggi sehingga hasil negatif
menyingkirkan diagnosis.
¶¶ validasi sampel Optit dicapai dengan mengumpulkan semua informasi dalam satu tahap dan kemudian membagi
ini menjadi "derivasi" dan "validasi" sampel.
§. Tindak lanjut yang baik adalah> 80%, dengan waktu yang cukup untuk diagnosis alternatif muncul (misalnya, 1-8
bulan akut, 1-5 tahun kronis).
*** Perawatan nilai yang lebih baik jelas sama bagusnya, tetapi lebih murah atau lebih baik dengan biaya yang sama
atau lebih murah. Perawatan nilai yang lebih buruk adalah baik dan lebih mahal, atau lebih buruk dan sama-sama /
lebih mahal

Go to:

11. 0 Lampiran 2
Tabel A2 merangkum nilai rekomendasi.
Tabel A2 Nilai rekomendasi

SEBUAH Tingkat 1 studi yang konsisten

B Tingkat 2 atau 3 studi yang konsisten atau ekstrapolasi dari studi level 1

C Tingkat 4 studi atau ekstrapolasi dari tingkat 2 dan 3 studi

D Tingkat 5 bukti atau studi bermasalah yang tidak konsisten di tingkat manapun