RESIKO KETIDAK SEIMBANGAN CAIRAN
EVALUASI
DATA STANDAR DIAGNOSA
Defenisi : berisiko
mengalami penurunan,
peningkatan atau percepatan
perpindahan cairan dari
intravaskuler, interstisial atau
intraselular
Faktor resiko :
- Prosedur pembedahan
mayor
- Trauma/perdarahan
- Luka bakar
- Aferesis
- Obstruksi intestinal
- Peradangan pankreas
- Penyakit ginjal dan
kelenjar
- Disfungsi intestinal
LUARAN STANDAR INTERVENSI
KEPERAWATAN
Ekuilibrium antara INTERVENSI UTAMA
volume cairan di ruang 1. Manajemen cairan
intraseluler dan Observasi
ekstraselular tubuh - Monitor status hidrasi (mis: frekuensi nadi,kekuatan nadi, akral,pengisian kapiler,
kelembaban mukosa,turgor kulit, tekanan darah)
Ekspektasi : - Monitor BB harian
Meningkat - Monitor BB sebelum dan sesudah dialisis
- Monitor hasil pemeriksaan (mis: MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia)
Kriteria hasil
Asupan cairan Terapiutik
Haluaran urin - Catat intake output dan hitung balans cairan 24 jam
Kelembaban membran - Berikan asupan cairan,sesuai kebutuhan
mukosa - Berikan cairan intravena, jika perlu
Asupan makanan
Edema 2. Pemantauan Cairan
Dehidrasi Observasi
Asites - Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
Konfusi - Monitor frekuensi nafas
- Monitor tekanan darah
Tekanan darah - Monitor BB
Denyut nadi radial - Monitor waktu pengisian kapiler
Tekanan arteri rata-rata - Monitor elastisitas atau turgor kulit
Membran mukosa - Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin
Mata cekung - Monitor kadar albumin dan protei total
Turgor kulit - Monitor hasil pemeriksaan serum (mis: osmolaritas serum, hematokrit, natrium,
Berat badan kalium, BUN)
- Monitor intake output cairan
- Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis: frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah,TD menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran
mukosa kering, volume urin menurun, hemetokrit meningkat, BB menurun)
- Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis:dyspnea, edema perifer, edema ansarka,
JVP, CVP meningkat)
- Identifikasi faktor resiko ketidakseimbangan cairan (mis: prosedur pembedahan
mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi intestinal, peradangan
pankreas, penyakit ginjal dankelenjer, disfungsi intestinal)
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesui dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
 Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

INTERVENSI PENDUKUNG
- Identifikasi Resiko
- Insersi Intravena
- Insersi Selang NGT
- Kateterisasi Urine
- Manajemen Aritmia
- Manajemen Autotranfusi
- Manajemen Edema Cerebral
- Manajemen Elektrolit
- Manajemen Hipervolemia
- Manajemen Hipovolemia
- Manajemen Nutrisi
- Manajemen Medikasi
- Manajemen Perdarahan
- Manajemen Spesimen Darah
- Manajemen Syok
- Manajemen Syok Anafilatik
- Manajemen Syok Hipovolemik
- Manajemen Syok Kardiogenik
- Manajemen Syok Neurogenik
- Manajemen Syok Obstruktif
- Manajemen Syok Septik
- Pemantauan Elektrolit
- Pemantauan Hemodinamik Invasif
- Pemantauan Neurologis
- Pemantauan Tanda Vital
- Pencegahan Infeksi
- Pencegahan Perdarahan
- Pencegahan Syok
- Pengambilan Sampel Darah Arteri
- Pengambilan Sampel Darah Vena
- Pengontrolan Infeksi
- Perawatan Kateter Sentral Perifer
- Perawatan Luka
- Perawatan Luka Bakar
- Perawatan Selang Dada
- Perawatan Selang NGT
 - Regulasi Temperatur
- Terapi Intravena
- Tranfusi Darah
RESIKO KETIDAK SEIMBANGAN ELEKTROLIT

EVALUASI
DATA STANDAR DIAGNOSA LUARAN STANDAR INTERVENSI
KEPERAWATAN
Defenisi : beresiko Kadar serum elektrolit INTERVENSI UTAMA
mengalami perubahan dalam batas normal 1. Pemantauan Elektrolit
kadar serum elektrolit Observasi
Ekspektasi : - Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
Faktor Resiko : Meningkat - Monitor kadar elektrolit serum
- Ketidakseimbanga - Monitor mual, muntah dan diare
n cairan (mis: Kriteria hasil : - Monitor kehilangan cairan
dehidrasi dan Serum natrium - Monitor tanda dan gejala hipoklemia (mis: kelemahan otot, interval QT
intoksikasi air) Serum kalium memanjang, gelombang T datar atau terbalik depresi seqmen ST, gelombang
- Kelebihan volume Serum klorida U, kelelahan, parestesia, penurunan refleks, anokresia, konstipasi, motilitas
cairan Serum kalsium usus menurun, pusing, depresi pernafasan)
- Gangguan Serum magnesium - Monitor tanda dan gejala hiperkalemia (mis: peka rangsang, gelisah, mual,
mekanisme Serum fosfor muntah, tachicardi mengarah ke bradikardi, fibrilasi/tachicardi ventrikel,
regulasi (mis: gelombang T tinggi, gelombang P datar, kompleks QRS tumpul, blok jantung
diabetes) mengarah asistol)
- Efek samping - Monitor tanda dan gejala hiponatremia (mis: disorientasi, otot berkedut,
prosedur (mis: sakit kepala, membran mukosa kering, hipotesi postural, kejang, letargi,
pembedahan) penurunan kesadaran)
- Diare - Monitor tanda gejala hipernatremia (mis: haus, demam, mual, muntah,
- Muntah gelisah, peka rangsang, membran mukosa kering, takikardia, hipotensi,
- Disfungsi ginjal letargi, konfusi, kejang)
- Disfungsi regulasi - Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis: peka rangsang, tanda
endokrin chvostek/spasme otot wajah, tanda trousseau/spasme karpal, kram otot,
interval QT memanjang)
- Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis: nyeri tulang haus, anokresia,
letargi, kelemahan otot, segmen QT memendek, gelombang T lebar, kompleks
QRS lebar, interval PR memanjang)
- Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia (mis: depresi pernafasan, apatis,
tanda chvostek, tanda trousseau, konfusi, distrimia)
- Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia ( mis: kelemahan otot,
hiporefleks, bradikardi, depresi SSP, letargi, koma, depresi)

Terapiutik :
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi :
 - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

INTERVENSI PENDUKUNG :
- Edukasi Perawatan Selang Drain
- Identifikasi Resiko
- Manajemen Cairan
- Manajemen Dialisis Peritoneal
- Manajemen Diere
- Manajemen Elektrolit
- Manajemen Elektrolit Hiperkalemia
- Manajemen Elektrolit Hiperkalemia
- Manajemen Elektrolit Hiperkalsemia
- Manajemen Elektrolit Hipermagnesemia
- Manajemen Elektrolit Hipernatremia
- Manajemen Elektrolit Hipokalemia
- Manajemen Elektrolit Hipokalsemia
- Manajemen Elektrolit Hipomangnesemia
- Manajemen Elektrolit Hiponatremia
- Manajemen Gangguan Makan
- Manajemen Hemodialisis
- Manajemen Mual
- Manajemen Muntah
- Manajemen Medikasi
- Pemantauan Cairan
- Perawatan Luka Bakar
- Rekosiliasi Obat
- Resusitasi Cairan
- Surveilens
RESIKO SYOK

DATA STANDAR DIAGNOSA
Defenisi
Beresiko mengalami
ketidakcukupan aliran darah
ke jaringan tubuh, yang dapat
mengakibatkan disfungsi
seluler yang mengancam jiwa
Faktor resiko
- Hipoksemia
- Hipoksia
- Hipotensi
- Kekurangan volume
cairan
- Sepsis
- Sindrom respon inflamasi
sistemik (systemic
inflamatory response
syndrome/SIRS)
EVALUASI
LUARAN STANDAR INTERVENSI
KEPERAWATAN
Ketidakcukupan aliran INTERVENSI UTAMA
darah ke jaringan tubuh, 1. Pencegahan Syok
yang dapat Observasi
mengakibatkan disfungsi - Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD,
seluler yang mengancam MAP)
jiwa - Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan (masukan haluaran, turgor kulit, CRT)
Ekspektasi - Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Menurun - Periksa riwayat alergi
Kriteria hasil
Kekuatan nadi Terapiutik
Output urine - Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
Tingkat kesadaran - Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
Saturasi oksigen - Pasang jalur IV, jika perlu
- Pasang kateter urineuntuk menilai produksi urine, jika perlu
Akral dingin - Lakukan skintest untuk mencegah reaksi alergi
Pucat 
Haus  Edukasi
Konfusi - Jelaskan penyebab/faktor resiko syok
Letargi - Jelaskan dan tanda gejala awal syok
Asidosis metabolik - Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal syok
- Anjurkan memperbanyak asupan caiaran oral
Mean arterial pressure - Anjurkan menghindari alergen
Tekanan darah sistolik
Tekanan darah diastolik Kolaborasi
Tekanan nadi - Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
Pengisian kapiler - Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
Frekuensi nadi - Kolaborasi pemberian anti inflamasi, jika perlu
Frekuensi nafas
2. Pemantauan Cairan
Observasi
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi nafas
- Monitor tekanan darah
- Monitor BB
- Monitor waktu pengisian kapiler
- Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Monitor jumlah,warna dan berat jenis urin
- Monitor kadar albumin dan protei total
- Monitor hasil pemeriksaan serum (mis:osmolaritas serum,
hematokrit,natrium,kalium,BUN)
- Monitor intake output cairan
- Identifikasi tanda-tanda hipovolemia(mis: frekuensi nadi meningkat,nadi teraba
lemah,TD menurun, tekanan nadi menyempit,turgor kulit menurun, membran
mukosa kering, volume urin menurun,hemetokrit mening kat,BB menurun)
- Identifikasi tanda-tanda hipervolemia(mis:dyspnea,edema perifer,edema
ansarka,JVP,CVP meningkat)
- Identifikasi faktor resiko ketidakseimbangan cairan (mis: prosedur pembedahan
mayor, trauma/perdarahan,luka bakar,aferesis,obstruksi intestinal ,peradangan
pankreas,penyakit ginjal dankelenjer,disfungsi intestinal)

Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesui dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,jika perlu

INTERVENSI PENDUKUNG
- Edukasi Dehidrasi
- Edukasi Reaksi Alergi
- Edukasi Terapi Cairan
- Identifikasi Resiko
- Insersi Intravena
- Konsultasi Via Telepon
- Manajemen Akses Vena Sentral
- Manajemen Anafilaksis
- Manajemen Cairan
- Manajemen Hipoglekemia
- Manajemen Hipovolemia
- Manajemen Perdarahan
- Manajemen Perdarahan Akhir Masa Kehamilan
- Manajemen Perdarahan Anterpartum Dipertahankan
- Manajemen Perdarahan Anterpartum Tidak Dipertahankan
- Manajemen Perdarahan Pervaginam
- Manajemen Perdarahan Pervaginam Pascapersalinan
- Manajemen Reaksi Alergi
- Pemantauan Hemodinamik Invasif
- Pemantauan Tanda Vital
- Pemberian Obat
- Pemberian Obat Intraveba
- Pencegahan Alergi
- Pencegahan Infeksi
- Pencegahan Pendarahan
- Pengontrolan Infeksi
- Perawatan Emboli Paru
- Perawatan Jantung
- Perawatan Sirkulasi
- Resusitasi Cairan
- Surveilens
- Terapi
- Intravena
- Terapi Oksigen
- Transfusi Darah