Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnose Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan

1.Kekurangan volume klien dapat 1. Pantau TTV, 1. Hipotensi postural

cairan b.d kekurangan mempertahankan catat perubahan merupakan bagian dari
tekanan darah pada
natrium dan kehilangan keseimbangan hipovolemia akibat
perubahan posisi,
cairan melalui ginjal, cairan dan elektrolit kekuatan dari nadi kekurangan hormone
kelenjar keringat, setelah dilakukan perifer. aldosteron dan
saluran gastrointestinal tindakan selama 3x penurunan curah
(karena kekurangan 24 jam jantung sebagai akibat
aldosteron) dari penurunan kortisol
• Kriteria Hasil :

1. Pengeluaran urin
adekuat
(1cc/kgBB/jam)

2.TTVdbn: N:80- 2. Ukur dan 2. Memberikan

100 x/mnt S: 36- timbang BB klien perkiraan kebutuhan
37C , TD: 120/80 akan pengganti volume
mmHg cairan dan kefektifan
pengobatan.
Peningkatan BB yang
cepat disebabkan oleh
adanya retensi caairan
dan natrium yang
berhubungnn dengan
pengobatan steroid

3.Tekanan nadi 3. Kaji pasien 3. Mengidentifikasi

perifer jelas: kurang mengenai ada rasa adanya hipovolemia
dari 3 det haus, kelelahan, dan mempengaruhi
nadi cepat, kebutuhan volume
pengisian kapiler pengganti.
memanjang, turgor
1
 kulit jelek,
membrane mukosa
kering. Catat warna
kulit dan
temperaturnya

4.Turgor kulit 4. Periksa adanya 4. Dehidrasi berat

elastisPengisian perubahan status menurunkan curah
kapiler baik kurang mental dan sensori jantung berat dan
dari 3 det perfusi jaringan
terutama jaringan otak

5. Membrane 5. Aukultasi bising 5. Kerusakan fungsi

mukosa lembab usus (peristaltic saluran cerna dapat
usus). Catat dan meningkatkan
laporkan adanya kehilangan cairan dan
mual, muntah, dan elektrolit dan
diare. mempengaruhi cara
untuk pemberian
cairan dan nutrisi

6. Warna kulit 6. Berikan 6. membantu

tidak pucat perawatan mulut menurunkan rasa tidak
secara teratur nyaman akibat dari
dehidrasi dan
mempertahankan
kerusakan membrane
mukosa

7. Rasa haus 7. Berikan cairan 7. Adanya perbaikan

tidak ada oral diatas pada saluran cerna dan
3000cc/hari kembalinya fungsi
sesegera mungkin saluran cerna tersebut
sesuai dengan memungkinkan untuk
kemampuan klien memberikan cairan dan
elektrolit melalui oral

2
8. BB ideal: 8. Berikan cairan, 8. Mungkin
(TB-100)-10% antara lain: membutuhkan cairan
(TB-100) pengganti 4-6Ltr.
• Cairan NaCl
0,9% dengan pemberian
cairan NaCl 0,9%
• Larutan glukosa
melalui Iv 500-
1000ml/jam, dapat
mengatasi kekurangan
natrium yang sudah
terjadi

Dapat menghilangkan
hipovolemia

9. Hasil lab dbn: 9.kolaborasi 9.Dapat mengganti

dengan dokter kekurangan kortison
a. Ht : W: 37-
dalam pemberian dalam tubuh dan
47% , L: 42-52%
obat meningkatkan
b. Ureum: 15-40 reabsorbsi natrium
Ex:
mg/dl sehingga dapat
• Kortison menurunkan
c. Natrium: 135-
(ortone) atau kehilangan cairan dan
145 mEq/L
hidrokotison mempertahankan curah
d. Kalium: 3,3-5,0 (cortef) 100mg jantung
mEq/ L intravena setiap
6jam untuk 24jam
e. Kreatinin: 0,6-
1.2 mg/dl

• Mineral kortikoid,
fludokortison,
deoksikortikosteron

3
25-30mg/hari
peroral

10. Pasang atau 10. dimulai setelah

pertahankan kateter pemberian dosis
urin dan selang hidrokortisol yang
NGT sesuai tinggi yang telah
indikasi mengakibatkan retensi
garam berlebihan yang
mengakibatkan
gangguan tekanan
darah dan gangguan
elektrolit

dapat memfasilitasi
pengukuran output
dengan akurat baik
urin maupun dari
lambung, memberikan
dekompresi lambung
dan membatasi muntah

11. Pantau hasil 11.Peningkatan kadar

laboratorium Ht darah merupakan
indikasi terjadinya
• Hematokrit (Ht)
hemokonsentrasi yang
• Ureum atau akan kembali normal
sesuai dengan
kreatinin
terjadinya dehidrasi
Natrium pada tubuh

• Kalium peningkatan kadar

ureum dan kreatinin
darah merupakan
indikasi terjadinya
4
 kerusakan tingkat sel
karena dehidrasi atau
tanda serangan gagal
ginjal

hiponatremia
merupakan indikasi
kehilangan melalui
urin yang berlebihan
karena gangguan
reabsorpsi pada
tubulus ginjal

penurunan kadar
aldosteron
mengakibatkan
penurunan natrium dan
air sementara itu
kalium tertahan
sehingga dapat
menyebabkan
hiperkalemia

2. Perubahan nutrisi: kebutuhan nutrisi 1. Aukultasi bising 1. Kekurangan kortisol

kurang dari kebutuhan klien kembali usus dan kaji dapat menyebabkan
tubuh b.d intake tidak adekuat setelah apakah ada nyeri gejala intestinal berat
adekuat (mual, muntah, dilakukan tindakan perut, mual atau yang mempengaruhi
anoreksia) defisiensi intervensi muntah pencernaan dan
glukortikoid absorpsi dari makanan
KH :

1. Tidak ada mual

muntah

2. BB ideal (TB- 2.Catat adanya 2. Gejala hipoglikemia

100)-10%(TB-100) kulit yang dingin dengan timbulnya
atau basah, tanda tersebut mungkin

5
 perubahan tingkat perlu pemberian
kesadaran, nadi glukosa dan
yang cepat, nyeri mengindikasikan
kepal, pemberian tambahan
sempoyongan glukortikoid

3. Anoreksia (-) 3. Pantau 3.Anoreksi,

pemasukan kelemahan, dan
makanan dan kehilangan pengaturan
timbang BB tiap metabolismr oleh
hari kortisol terhadap
makanan dapat
mengakibatkan
penurunan berat badan
dan terjadi malnutrisi

4. Hb: W: 12-14 4. Berikan atau 4. Mulut yang bersih

Bantu perawatan dapat meningkatkan
mulut nafsu makan

5. Membrane 5. Berikan 5. Dapat meningkatkan

mukosa lembab lingkungan yang nafsu makan dan
nyaman untuk memperbaiki
makna contoh pemasukan makan
bebas dari bau
tidak sedap, tidak
terlalu ramai

6. Albumin: 3,5- 6. Pantau hasil lab 6. Anemia dapat terjadi

4,7g/dl seperti Hb, Ht akibat deficit nutrisi
atau pengenceran yang
terjadi akibat retensi
cairan sehubungan
dengan glukokortikoid

7. Globulin: 2,4-
3,7g/dl

6
8. Bising usus: 5-
12x/mnt

9.TTV dbn: N: 80-

100x/mnt TD:
120/80mmHg

10. Temperature
kulit hangat

7
8