PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LALOLAE
Jln. Lalosee, Kel.Lalolae, Kec. Lalolae, KodePos 93572
Email puskesmaslalolae@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEBAS ASET

No:

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MASNANI, Am. Keb

NIP : 19831221 201705 2 001

Pangkat/Gol : Pengatur, II/c

Jabatan : Bendahara Barang

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : AHMAD LONGI, S. Kep., Ns

NIP : 19870614 201001 1 008

Pangkat/Gol : Penata Muda, III/a

Jabatan : Staf Puskesmas Lalolae

Alamat : Jl. Lalosee Kel. Lalolae Kec. Lalolae Kab. Kolaka Timur

Bahwa nama yang tersebut di atas tidak memiliki  dan tidak menguasai aset atau barang milik
daerah (BMD) lainnya milik Puskesmas Lalolae, Kabupaten Kolaka Timur.

Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan apabila surat ini tidak benar
maka kami bersedia mengganti barang atau aset daerah yang dimiliki tersebut,dan bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Lalolae, 04 Februari 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lalolae Bendahara barang Puskesmas Lalolae

Sudarni Geno, SKM Masnani, Am. Keb

Nip. 19790923 200212 2 008 Nip. 19831221 201705 2 001