SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Marselina Meldahana Inna Kii

Tempat dan Tanggal Lahir : Gollu Dapi, 24 Maret 1992
Agama : Katolik
Alamat : Kalembu Laghuta, Desa Kenduwela, Kec. Kodi Utara,
Kab. Sumba Barat Daya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya
antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tambolaka, 01 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Marselina Meldahana Inna Kii

 Tambolaka, 29 Desember 2022

Kepada
Yth. Bapak Bupati Sumba Barat
Daya
di-
Tambolaka

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Marselina Meldahana Inna Kii
Tempat, tanggal lahir : Gollu Dapi, 24 Maret 1992 Usia: 20 tahun 9 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Formasi yang dilamar : PPPK Tenaga Teknis
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama-Pengantar Kerja
Kualifikasi Pendidikan : S-1 Ekonomi / Akuntansi
Unit Kerja Penempatan : Bupati Sumba Barat Daya,dinas penanaman Modal,Pelayanan Terpadu Satu
Pintu,Tenaga Kerja DanTransmigrasi,KepalaBidangTenaga Kerja,Kepala
Seksi Penempatan Kerja
Alamat sesuai KTP : Kalembu Laghuta, Desa Kenduwela, Kec. Kodi Utara,
Kab.Sumba Barat Daya
Nomor HP : 0822 3641 7022
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumba Barat Daya untuk mendaftar
menjadi PPPK Tenaga Teknis di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumba Barat Daya. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Surat Pernyataan 5 Poin;
2. Surat Lamaran;
3. Surat Keterangan memiliki masa kerja;
4. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
5. Ijazah asli;
6. Transkrip nilai asli;
7. Pas foto terbaru;
8. Surat Keterangan pernah bekerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumba Barat Daya

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Marselina Meldahana Inna Kii

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
SEKRETARIS DAERAH
Jln. Ir Soekarno No. Telp( 0387 ) –

Tambolaka

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: 272 / VI/ SK/ PKMKH / I/ 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fransiskus M. Adi Lalo, S.Sos
Jabatan : Sekretaris Daerah
Instansi/Lembaga : Pemerintah Kabupaten Sumba Barat Daya

Menerangkan bahwa:
Nama : Marselina Meldahana Inna Kii
Jabatan yang dilamar : Administrasi Keungan
Kualifikasi pendidikan : S-1 Ekonomi / Akuntansi
Unit Kerja Penempatan : Puskemas Kawango Hari

Tempat/Tgl Lahir : Gollu Dapi, 24 Maret 1992 Usia: 30 Tahun 9 bulan

Alamat KTP : Kalembu Laghuta, Desa Kenduwela, Kec. Kodi Utara,
Kab. Sumba Barat Daya
Nomor HP : 0822 3641 7022
Adalah benar pernah bekerja pada Puskesmas Kawango Hari sebagai Tenaga Administrasi Keuangan yang
berkedudukan di Jln. Kawango Hari selama 3 tahun 0 bulan sejak tanggal 02 Desember 2019 s.d 31 Desember
2022 dan telah memiliki pengalaman kerja yang relevan dengan Jabatan Fungsional yang dilamar
untuk selanjutnya dapat digunakan sebagai persyaratan melaksanakan tugas kedinasan pada jabatan tersebut apabila
diterima sebagai PPPK Tenaga Teknis di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumba Barat Daya.
Selanjutnya apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang tidak benar, maka saya siap
diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Tambolaka, 01 Januari 2023

Sekretaris Daerah,

Fransiskus M. Adi Lalo, S.Sos

NIP.19720330 199203 1 007