PEMERINTAH K ABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 02 GAPURA
Jl. Dahlia No. 271Gapura Kotabumi – Kab. Lampung Utara

SURAT PERNYATAAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 421.2/ /SD/43/14.LU/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LIDIANA, S.Pd, M.Pd
NIP : 19720808 199803 2 006
Jabatan : Kepala SDN 02 Gapura
Unit Organisasi : UPTD SDN 02 Gapura
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Dengan ini Menyatakan bahwa saudara :

Nama : ELLIS PURKONITA, S.Pd

NIK : 180302711280005
Tempat, Tanggal lahir : Kotabumi, 31 Desember 1980
Pendidikan/ Jurusan : S1 Pendidikan Olahraga dan Rekreasi
Unit Kerja : UPTD SDN 02 Gapura
Alamat : Jl. Dahlia III No. 271 Kota Gapura Kecamatan Kotabumi
Kab. Lampung Utara

1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer mulai tanggal 18 Juli 2004 sampai dengan saat
ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Honorer telah menunjukan disiplin serta
integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya, maka saya bersedia bertanggung jawab atas
pernyataan tidak benar tersebut.

Kotabumi, 02 September 2022

KEPALA UPTD SDN 02 GAPURA

Materai 10.000

LIDIANA, S.Pd, M.Pd

NIP. 19720808 199803 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat : Jl. Dahlia No. 118 Telp. (0724) 21053, Fax 21054
KOTABUMI - 34512

SURAT PERNYATAAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 800/ / 14-LU / 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Drs. MATSOLEH, M.Pd
Nip :19680626 199303 1 007
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Organisasi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lampung Utara
Instansi : Pemerintah Kabupaten Lampung Utara

Dengan ini Menyatakan bahwa saudara :

Nama : ELLIS PURKONITA, S.Pd

NIK : 180302711280005
Tempat, Tanggal lahir : Kotabumi, 31 Desember 1980
Pendidikan/ Jurusan : S1 Pendidikan Olahraga dan Rekreasi
Unit Kerja : UPTD SDN 02 Gapura
Alamat : Jl. Dahlia III No. 271 Kota Gapura Kecamatan Kotabumi
Kab. Lampung Utara

1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer/ THL/ TKS mulai tanggal 18 Juli 2004 sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Honorer/ THL/ TKS telah menunjukan
disiplin serta integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya, maka saya bersedia bertanggung jawab atas
pernyataan tidak benar tersebut.

Kotabumi, September 2022

KEPALA DINAS

Materai 10.000

Drs. MATSOLEH, M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 19680626 199303 1 007
 SURAT PERNYATAAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ELLIS PURKONITA, S.Pd

NUPTK : 3563758661300063
Tempat Tanggal Lahir : Kotabumi, 31 Desember 1980
Jabatan : Guru Penjaskes
Unit Organisasi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lampung Utara
Tempat Tugas : UPTD SDN 02 Gapura

Dengan ini Menyatakan bahwa dalam pengurus pendataan EKS – THK – II dan Tenaga Non
ASN tidak dipungut biaya dalam bentuk apapun

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya,untuk dapat di pergunakan

sebagaimana mestinya

Kotabumi, September 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai 10.000

ELLIS PURKONITA, S.Pd