Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UPTD DIKBUD KECAMATAN BANGKALA BARAT
Alamat : Jl.Ibrahim Tiro,Kel.Bulujaya Kec.Bangkala Barat Kab.Jeneponto

SURAT KETERANGAN IZIN PERCERAIAN


NOMOR : 001 /106.D.55/DIKBUD-BB/I/2018

Berdasarkan surat Keterangan Izin Perceraian Kepala SDN No. 250 Bilurung
Nomor. 001/I06.5.1/SDN. 250/I/2018 tertanggal, 5 Januari 2018, dengan ini Kepala UPTD
Dikbud Kec. Bangkala Barat memberikan izin penceraian sebagai berikuat :
Nama : NURHAEDAH,S.Pd
NIP : 197503032006042026
Pangkat Gol. : Penata Muda TK.I, III/b
Pekerjaan : Guru SDN No. 250 Bilurung Kec. Bangkala Barat
Alamat : Pallantikang Kec. Bangkala

Untuk menggugat Cerai terhadap suaminya dibawah ini :


Nama : SAPARUDDIN
Umur : 41 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Bilurung Kec. Bangkala Barat

Demikian Surat Keterangan Izin Penceraian ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bulujaya, 5 Januari 2018


Kepala UPTD

SUNARDI S, S.Pd
Nip : 196709031989031012
Tembusan disampaikan kepada :
1. Yth, Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab.Jeneponto