PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Pahlawan No. 9 Telp. 8311174 (20 Saluran) Fax. 8311266
Semarang – 50243

Semarang, 22 November 2017

Kepada
Yth. Pimpinan Organisasi Perangkat
Daerah Provinsi Jawa Tengah
di –
TEMPAT

SURAT EDARAN
NOMOR : 800/0017855
TENTANG
PEMBINAAN CERAI TERPADU

Dalam rangka pembinaan disiplin Pegawai Negeri Sipil khususnya

terkait perceraian Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi
Jawa Tengah, diminta perhatian Saudara untuk menegaskan kembali kepada
para Pegawai Negeri Sipil di lingkungan masing-masing akan ketentuan
sebagai berikut :
A. DASAR :
1. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 tentang Izin Perkawinan
Dan Perceraian Pegawai Negeri Sipil.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 tentang Izin Perkawinan
Dan Perceraian Pegawai Negeri Sipil.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai
Negeri Sipil.
4. Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor
08/SE/1983 tentang Ijin Perkawinan Dan Perceraian Bagi Pegawai
Negeri Sipil.
5. Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor
48/SE/1990 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Pemerintah
Nomor 45 Tahun 1990 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 10 Tahun 1983 tentang Izin Perkawinan Dan Perceraian
Pegawai Negeri Sipil.
B. KETENTUAN NORMATIF :
1. Pegawai Negeri Sipil yang akan melakukan perceraian wajib
mengajukan permintaan secara tertulis dan memperoleh ijin atau surat
keterangan lebih dahulu dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK)
atau Pejabat yang diberi delegasi wewenang.
2. Pegawai Negeri Sipil yang digugat cerai oleh pasangannya wajib
mendapat Surat Keterangan Untuk Melakukan Perceraian (SKUMP)
dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) atau Pejabat yang diberi
delegasi wewenang. Alur dan persyaratan untuk mendapatkan Surat
Keterangan Untuk Melakukan Perceraian tercantum dalam huruf A
Lampiran Surat Edaran ini.
3. Pegawai Negeri Sipil yang menggugat pasangannya wajib mendapat Izin
Cerai dari Pejabat Pembina Kepegawaian (Gubernur) atau Pejabat yang
diberikan delegasi wewenang. Alur dan persyaratan untuk mendapatkan Izin
Cerai tercantum dalam huruf B Lampiran Surat Edaran ini.
4. Setiap atasan yang menerima pemintaan ijin dari Pegawai Negeri Sipil dalam
lingkungannya untuk melakukan perceraian, wajib memberikan pertimbang-
an dan meneruskannya kepada Pejabat melalui saluran hierarki (secara
berjenjang) dalam jangka waktu selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan terhitung
mulai tanggal ia menerima permintaan ijin dimaksud.
5. Sebelum mengambil keputusan, Pejabat wajib berusaha terlebih dahulu
melalui upaya merukunkan kembali suami/isteri yang bersangkutan dengan
cara memanggil mereka secara langsung untuk diberi nasehat.
6. Pegawai Negeri Sipil hanya dapat melakukan perceraian apabila ada alasan-
alasan yang sah, yaitu salah satu atau lebih alasan sebagai tersebut di
bawah ini :
a. Salah satu pihak berbuat zinah, yang dibuktikan dengan :
(1) Keputusan pengadilan;
(2) surat pernyataan dari sekurang-kurangnya 2 (dua) orang saksi yang
telah dewasa yang melihat perzinahan itu. Surat pernyataan tersebut
diketahui oleh Pejabat yang berwajib serendah-rendahnya Camat.
(3) Perzinahan itu diketahui oleh satu pihak (suami atau istri) dengan
tertangkap tangan. Dalam hal yang sedemikian , maka pihak yang
mengetahui secara tertangkap tangan itu membuat laporan yang
menguraikan hal ikhwal perzinahan itu.
b. Salah satu pihak menjadi pemabuk, pemadat, atau penjudi yang sukar
disembuhkan yang dibuktikan dengan :
(1) Surat Pernyataan dari 2 (dua) orang saksi yang telah dewasa yang
mengetahui perbuatan itu, yang diketahui oleh pejabat yang berwajib
serendah-rendahnya Camat.
(2) Surat Keterangan dari dokter atau polisi yang menerangkan bahwa
menurut hasil pemeriksaan, yang bersangkutan telah menjadi
pemabuk, pemadat, atau penjudi yang sukar disembuhkan/di-
perbaiki.
c. Salah satu pihak meninggalkan pihak lain selama 2 (dua) tahun berturut-
turut tanpa ijin pihak lain dan tanpa alasan yang sah atau karena hal lain
di luar kemampuan/kemauannya, yang dibuktikan dengan surat
pernyataan dari Kepala Kelurahan/Kepala Desa, yang disahkan oleh
Pejabat yang berwajib serendah-rendahnya Camat.
d. Salah satu pihak mendapat hukuman penjara 5 (lima) tahun atau
hukuman yang lebih berat secara terus-menerus setelah perkawinan
berlangsung yang dibuktikan dengan Keputusan Pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap.
e. Salah satu pihak melakukan kekejaman atau penganiayaan berat yang
membahayakan pihak lain yang dibuktikan dengan visum et repertum
dari dokter pemerintah.
f. Antara suami dan istri terus menerus terjadi perselisihan dan
pertengkaran dan tidak ada harapan untuk hidup rukun lagi dalam rumah
tangga, yang dibuktikan dengan surat pernyataan dari Kepala
Kelurahan/Kepala Desa yang disahkan oleh Pejabat yang berwajib
serendah-rendahnya Camat.
 C. KEBIJAKAN :
1. Bahwa perceraian bagi Pegawai Negeri Sipil bukan merupakan bentuk
pelanggaran disiplin apabila telah mengikuti prosedur sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
2. Apabila dalam proses pengajuan perceraian diketahui dan terbukti
bahwa penyebab perceraian karena adanya dugaan pelanggaran
disiplin, maka akan diproses bentuk pelanggaran disiplinnya
mendasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin PNS.
3. Permohonan perceraian wajib memenuhi salah satu ketentuan
sebagaimana dimaksud huruf B angka 5 dan dilaksanakan sesuai
prosedur perceraian sebagaimana dimaksud dalam ketentuan
peraturan perundang-undangan.
4. Terhadap permohonan izin perceraian dengan alasan yang disebabkan
karena terjadi perselisihan dan pertengkaran terus menerus dan tidak
ada harapan untuk hidup rukun lagi, wajib disertakan surat pernyataan
kesepakatan cerai yang ditandatangani oleh PNS yang mengajukan izin
cerai dan suami/istri yang bersangkutan dengan bermaterai Rp. 6.000..
5. Dalam rangka pembinaan terhadap Pegawai Negeri Sipil yang
mengajukan izin perceraian, dilakukan pembinaan secara terpadu
melalui:
a. penasehatan perkawinan oleh Badan Penasehatan Pembinaan dan
Pelestarian Perkawinan (BP4) pada Kementerian Agama atau oleh
Gereja, yang dibuktikan dengan surat rekomendasi dari BP4 atau
gereja;
b. mediasi oleh Atasan Langsung dengan mempertemukan bersama
Pegawai Negeri Sipil dan pasangannya secara langsung dan mediasi
terhadap keduanya di tingkat Perangkat Daerah, sebelum diajukan
ke Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Tengah;
c. concelling terhadap Pegawai Negeri Sipil dan pasangannya dengan
menghadirkan psikolog Badan Kepegawaian Daerah dalam hal
penyebab perceraian karena pertengkaran yang terus menerus;
d. koordinasi akhir oleh Badan Kepegawaian Daerah dengan
mengundang Atasan Langsung dan unsur Perangkat Daerah untuk
menentukan rekomendasi pemberian izin perceraian.

Demikian untuk menjadikan maklum dan dapat dipedomani.

a.n. GUBERNUR JAWA TENGAH

Sekretaris Daerah

ttd

Dr. Ir. SRI PURYONO KS, MP

Pembina Utama
NIP. 19600229 198603 1 004

TEMBUSAN :
1. Bapak Gubernur Jawa Tengah;
2. Bapak Wakil Gubernur Jawa Tengah;
3. Para Asisten Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Tengah.
 LAMPIRAN
SURAT EDARAN GUBERNUR JAWA TENGAH
NOMOR 800/0017855
TANGGAL 22 November 2017

PEMBINAAN CERAI TERPADU

A. SURAT KETERANGAN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN

1. ALUR

Pengantar

Laporan tertulis
Tergugat (max.6 hr kerja Atasan Pejabat BKD
setelah terima
relaas)
Cek Berkas
panggil suami- Saran dan
istri u/ mediasi / pertimbangan
BAPK PPK a. Surat permohonan ybs
mengambil b. Surat pengantar kelurahan
keputusan c. Fc relaas pertama
(max.3 bln d. BAPK dari SKPD
setelah terima e. Fc surat nikah
berhasil tidak permohonan) f. Fc SK jabatan
==> RUJUK berhasil g. Fc SK pangkat terakhir
h. Fc KTP

TL
Laporan cerai max. 1 bulan Surat ==> Surat
Keterangan PPK Lengkap
dari tgl akta cerai ke SKPD
Cerai (Ka. BKD)

Pengantar
dari BKD
 2. PERSYARATAN
a. Pemberitahuan Adanya Gugatan Perceraian
Contoh :

.................................., tanggal .........................

Kepada
Yth. ..................................
di
....................................

SURAT PEMBERITAHUAN ADANYA GUGATAN PERCERAIAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/golongan :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Tanggal lahir :
g. Agama/kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa :
h. Alamat :

memberitahukan dengan hormat,bahwa saya telah digugat dalam perkara

perceraian oleh suami/istri saya :

a. Nama :
b. NIP * :
c. Pangkat/golongan ruang * :
d. Jabatan * / Pekerjaan :
e. Agama :
f. Alamat :
2. Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan :
a. Surat gugatan perceraian
b. ........
c. danseterusnya.

3. Demikian pemberitahuan adanya gugatan perceraian ini agar dapat dipergunakan

sebagaimanamestinya.

Yang memberitahukan,

...................................
NIP

Catatan :
1. * : Jika pasangannya PNS;
2. surat pemberitahuan adanya gugatan perceraian sekaligus merupakan laporan
tertulis/permohonan PNS ybs.
b. Surat Pengantar Kelurahan

Contoh :

Catatan :
1. Contoh diatas adalah jika pengajuan surat keterangan adalah pertengkaran terus-
menerus;
2. Frasa/format “Keterangan lain” diisi alasan diajukannya surat keterangan/izin cerai
 c. Berita Acara Permintaan Keterangan

Contoh :

RAHASIA
BERITA ACARA PERMINTAAN KETERANGAN

Pada hari ini (.........) tanggal (….....) bulan (.......) tahun (................) bertempat di BKD
Provinsi Jawa Tengah kami :

1. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Instansi :

2. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Instansi :

Telah meminta keterangan kepada :

Nama :
NIP :
Tempat/ Tgl Lahir :
Agama :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Rumah :
No HP :

Sehubungan dengan pengajuan permohonan izin untuk melakukan perceraian

Saudara(...................). Ataspertanyaan yang diajukan yang
bersangkutanmemberikanketerangansebagaiberikut :

1. Apakah Saudara pada pagi ini dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani ?
Jawab : Ya, sehat.

2. Apakah Saudaramengetahuimaksud kami mengundangsaudara padahariini ?

Jawab : Ya, saya tahu.

3. Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dalam klarifikasi disini dengan

benar dan jujur ?
Jawab : Ya, saya bersedia.

4. Mohon ceritakan riwayat pekerjaan Saudara ?

Jawab : Saya diangkat menjadi CPNS sebagai staf bidang (.......) pada tahun (.....)
di (Dinas/Badan/Sekretariat), kemudian diangkat menjadi PNS pada tahun
(…..) di tempatkan di (......) sampai dengan sekarang.

5. Mohon Saudara ceritakan riwayat perkawinan Saudara mulai dari kenal sampai
dengan melangsungkan perkawinan ?
Jawab : - Saya mengenal Sdr. (NAMA LENGKAP) pada tahun (....). Kemudian
dari perkenalan tersebut kami menikah pada (tanggal-bulan-tahun) di
(rumah orang tua) yang beralamat di (Desa-Kecamatan-
 Kabupaten/Kota).
- Kami menikah atas dasar (suka sama suka/dijodohkan). Setelah
menikah kami tinggal di (rumah sendiri/rumah orang tua/rumah
kontrakan) yang beralamat di (Desa-Kecamatan-Kabupaten/Kota)
selama (....) tahun, setelah itu pada tahun (....) kami pindah dirumah
(milik sendiri) yang beralamat di(Jalan-Desa-Kecamatan-
Kabupaten/Kota)sampai dengan sekarang.
- Dari pernikahan kami dikaruniai (jumlah) orang anak. Anak yang
pertama bernama (....) lahir pada (tanggal-bulan-tahun) dan anak yang
(kedua/ketiga dan seterusnya) bernama (…..) yang lahir pada
(tanggal-bulan-tahun).

6. Mohon Saudara ceritakan kondisi rumah tangga Saudara ?

Jawab : - Pada awal pernikahan kondisi rumah tangga kami baik-baik saja.Mulai
ada permasalahan/pertengkaran mulai tahun (....) yang disebabkan
karena (......). Selanjutnya (ceritakan kronologi permasalahan rumah
tangga secara runtut dan lengkap).
- Selama ini komunikasi saya dengan suami/istri (ceritakan pola
komunikasi selama ada permasalahan rumah tangga). Saya terakhir
kali berkomunikasi dengan suami/istri sekitar (bulan-tahun).

7. Dalam rumah tangga Saudara ada permasalahan apa sampai Saudara menggugat
cerai suami/istri atau digugat cerai suami/istri?
Jawab : Saya sudah tidak bisa membina hubungan rumah tangga kami karena
(ceritakan kronologi permasalahan rumah tangga secara runtut dan
lengkap).

8. Bagaimana komitmen Saudara kepada suami/istri untuk membina rumah tangga

kembali?
Jawab :

9. Apakah Orang tua, saudara maupun anak-anak mengetahui rencana perceraian

saudara dan bagaimana tanggapan mereka ?
Jawab :

10. Apakah selama perkawinan suami saudara melaksanakan kewajibannya sebagai

suami?
Jawab : - Untuk nafkah lahir dari awal pernikahan berjalan tidak normal karena
saya tidak pernah diberikan uang bulanan, namun suami menanggung
sebagian kebutuhan rumah tangga sampai dengan sekitar tahun 2009
karena setelah itu suami tidak bekerja.
- Untuk nafkah batin dari awal pernikahan berjalan normal sampai dengan
tahun 2014, setelah itu tidak pernah sama sekali sampai sekarang.

11. Apakah Saudarasudah mengajukan gugatan perceraian ke Pengadilan Agama dan

sudah berapa kali sidang ?
Jawab : Saya belum/sudah mengajukan gugatan cerai ke Pengadilan Agama dan
sudah sidang sebanyak (.....) kali. Agenda sidang selanjutnya pada
(tanggal/bulan/tahun).

12. Apakah harapan Saudara setelah perceraian diputuskan ?

Jawab : Saya dan anak-anak berharap bisa lebih tenang dalam menjalani
kehidupan.

13. Apakah ada hal-hal lain yang perlu Saudara sampaikan ?

Jawab : Tidak ada, cukup.

14. Apakah dalam memberikan keterangan ini Saudara merasa ada tekanan/paksaan ?
Jawab : Tidak ada.
15. Apabila diperlukan apakah Saudara bersedia sewaktu-waktu dipanggil kembali untuk
memberikan keterangan tambahan ?
Jawab : Ya, bersedia.

Demikian Berita Acara Permintaan Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya
dengan mengangkat sumpah jabatan, kemudian kami tutup dan ditandatangani pada hari dan
tanggal tersebut di atas.

Yang memberikan keterangan

(..................................)

Yang meminta keterangan

1.................... (....................................)
NIP. …...........................

2.................... (....................................)
NIP. ..............................
B. PENGAJUAN IZIN PERCERAIAN
1. ALUR

Pengantar

Penggugat Laporan tertulis Atasan Pejabat BKD

Alasan :
a. Slh 1 pihak berbuat zinah - panggil suami- Cek Berkas
b. Slh 1 pihak pemabok, pemadat,penjudi istri bersama- Saran dan
c. Slh 1 pihak pergi 2 th berturut-turut sama utk. pertimbangan
tanpa ijin Mediasi;
- BAPK
PPK a. Surat permohonan ybs
d. Slh 1 pihak penjara 5 th / lebih berat mengambil b. BAPK dari SKPD
e. Slh 1 pihak melakukan kekejaman / keputusan c. BP4/rekomendasi gereja
penganiayaan berat berhasil tidak (max.3 bln d. Surat pengantar kelurahan
f. Antara suami dan istri terus menerus ==> RUJUK berhasil setelah terima e. Kesepakatan cerai bermaterai
terjadi perselisihan dan pertengkaran dan permohonan) f. Pernyataan pembagian 1/3 gaji
tidak ada harapan untuk hidup rukun lagi (PNS pria)
dalam rumah tangga g. Fc surat nikah
h. Fc SK jabatan
i. Fc SK pangkat terakhir
Pengantar Rapat Koordinasi dg. j. Fc KTP
dari BKD Atasan Langsung
dan OPD

Konseling (Psikolog);
Laporan cerai Cek
Surat Izin PPK
max. 1 bulan dari ulang
Cerai
tgl akta cerai berkas Klarifikasi (BAPK)

Penolakan
Cerai
Ka. BKD TL
(gol.I/II) Lengkap ==> Surat
Gub (gol.III/IV) ke SKPD
 2. Alasan Perceraian
a. Salah satu Pihak berbuat Zina
1) Pernyataan Saksi

SURAT PERNYATAAN MENYAKSIKAN

PERBUATAN ZINAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. 1. Nama :
2. NIP * :
3. Pangkat/golongan *:
4. Jabatan / pekerjaan * :
5. Tanggal lahir :
6. Alamat :

II. 1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/golongan :
4. Jabatan / pekerjaan :
5. Tanggal lahir :
6. Alamat :

III. dan seterusnya.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Nama :
2. NIP * :
3. Pangkat/golongan ruang * :
4. Jabatan / pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Alamat :
telah melakukan zinah pada tanggal……………………………………..
jam…………………………………..di ………………………………………….
Dengan seorang wanita/pria yang mengaku bernama…………………
Adapun kami mengetahui kejadian perzinahan itu adalah sebagai berikut:
1. …………………………………………………………………………………….
2. dan seterusnya.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan apabila

kemudian hari ternyata pernyataan kami ini tidak benar, kami bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pejabat yang berwajib.

………………………….., tanggal ……………………..

Kami yang membuat pernyataan :

1. (…………………………….) 2. (………………………………)
NIP NIP

Mengetahui :
( …………………………. )

* : Jika yang menjadi saksi perzinahan adalah PNS

 2) Laporan PNS/Pasangannya yang melaporkan pasangannya berbuat zina

LAPORAN PERBUATAN ZINAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP * :
3. Pangkat/golongan * :
4. Jabatan / pekerjaan * :
5. Satuan Organisasi :
6. Istri / Suami dari :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/golongan :
d. Jabatan / pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
7. Alamat :

Denganinimenyatakandengansesungguhnya,bahwa istri/suami saya :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/golongan :
4. Jabatan / pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Alamat :
telah melakukanzinahpadatanggal……………………………………..
jam………………………………….. di ………………………………………….
Dengan seorang wanita/pria yang mengaku bernama…………………
Adapun kami mengetahui kejadian perzinahan itu adalah sebagai berikut:
1. …………………………………………………………………………………….
2. dan seterusnya.
Demikianlah laporan ini kami buat dengan sesungguhnya dan apabila kemudian
hari ternyata pernyataan kami ini tidak benar, kami bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pejabat yang berwajib.

………………………….., tanggal ……………..

Kami yang membuat pernyataan :

(…………………………….)
NIP

* : Jika pelapor merupakan PNS

 b. Salah Satu Pihak Merupakan Pemabuk/Pemadat/Penjudi

SURATPERNYATAAN PEMADAT/PEMABUK/PENJUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. 1. Nama :
2. NIP * :
3. Pangkat/golongan * :
4. Jabatan / pekerjaan* :
5. Satuan Organisasi * :
6. Tanggal lahir :
7. Alamat :
II. 1. Nama :
2. NIP * :
3. Pangkat/golongan * :
4. Jabatan / pekerjaan* :
5. Satuan Organisasi * :
6. Tanggal lahir :
7. Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Nama :
2. NIP * :
3. Pangkat/golongan * :
4. Jabatan / pekerjaan* :
5. Satuan Organisasi * :
6. Tanggal lahir :
7. Alamat :
kami kenal sejak tanggal ……………………….. sebagai
pemadat/pemabuk/penjudi yang sukar disembuhkan, dengan keterangan
sebagai berikut :
1. …………………………………………………………………………………….
2. dan seterusnya.

Demikianlahpernyataaninikami buatdengansesungguhnyadanapabila kemudian

hari ternyata pernyataan kami ini tidak benar, kami bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pejabat yang berwajib.

……….., tanggal ……………………..

Kami yang membuat pernyataan :

1. (…………………………….) 2. (………………………………)
NIP NIP

Mengetahui :

( …………………………. )

* : Jika yang menjadi saksi perzinahan adalah PNS

c. Salah Satu Pihak Meninggalkan Pihak Lain 2 (dua) Tahun Berturut-turut

Contoh surat pernyataan dari Kelurahan/Desa yang diketahui Camat

d. Perceraian Yang Disebabkan Pertengkaran Terus Menerus

Contoh surat pernyataan dari Kelurahan/Desa yang diketahui Camat

 3. Mediasi oleh Atasan Langsung (Pembinaan Dengan Mediasi
Mempertemukan Secara Langsung Para Pihak secara Bersama-sama)

a. Para Pihak yang akan melakukan perceraian bersedia di mediasi

BERITA ACARA MEDIASI

Nomor :

Mendasarkan surat permohonan untuk melakukan perceraian atas nama ...... (nama PNS
yang mengajukan perceraian), tanggal ..... , Pegawai Negeri Sipil pada ......... (nama
Sekolah/UPT/OPD) telah dilakukan mediasi pada:
Hari/tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara : Mediasi dengan mempertemukan secara langsung Saudara ..... (PNS yang
mengajukan perceraian) dengan Saudara ..... (suami/istri PNS dimaksud)
Hasil : 1. bahwa saudara .... (PNS yang mengajukan cerai) mengajukan
permohonan untuk melakukan perceraian karena ..... (alasan
mengajukan);
2. bahwa Saudara .... (PNS yang mengajukan cerai) dan Saudara .....
(suami/istri PNS dimaksud) sepakat untuk melakukan perceraian yang
selanjutnya akan dituangkan dalam Kesepakatan Bersama untuk
Melakukan Percerian.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

.........................., ........... 20...

PEMOHON KEPALA ....... ...

(SEKOLAH/UNIT/UPT/OPD)
Selaku Atasan Langsung

(.....................) (........................)
NIP. NIP.

SUAMI/ISTRI

(...................)

Catatan:
1. Hasil merupakan contoh dan dapat ditambahkan/
dikembangkan sesuai kondisi;
2. Hasil pada angka 2 merupakan contoh apabila
perceraian disebabkan oleh pertengkaran terus menerus.
 b. Para PIHAK yang akan melakukan perceraian tidak bersedia di mediasi

BERITA ACARA UNTUK DILAKUKAN MEDIASI

Nomor :

Mendasarkan surat permohonan untuk melakukan perceraian oleh Saudara ...... (nama
PNS yang mengajukan perceraian) tanggal ........., Pegawai Negeri Sipil pada .........
(nama Sekolah/UPT/OPD), setelah dilakukan pemanggilan untuk dilakukan mediasi
berdasarkan surat Kepala .... (nama Sekolah/UPT/OPD) Nomor..... tanggal Perihal .....,
disimpulkan bahwa salah satu pihak yaitu ....... (PNS yang mengajukan
permohonan/pasangannya), tidak bersedia untuk dilakukan mediasi dengan
dipertemukan bersama dengan Saudara ...... (PNS yang mengajukan
permohonan/pasangannya), karena .... (alasan tidak bersedia di mediasi).

Mengingat pemohon perceraian/pasangannya tidak bersedia untuk dimediasi, maka akan

dilakukan pemeriksaan terhadap pemohon perceraian/pasangannya yang selanjutnya
dituangkan dalam Berita Acara Permintaan Keterangan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.........................., ........... 20...

KEPALA ....... ...

(SEKOLAH/UNIT/UPT/OPD)
Selaku Atasan Langsung

(........................)
NIP.
 4. PERSYARATAN

a. Permohonan pengajuan Izin Perceraian

SURAT PERMINTAAN IJIN UNTUK MELAKUKAN

PERCERAIAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/golongan :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Tanggal lahir :
g. Agama/kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa :
h. Alamat :

Dengan ini mengajukan permintaan agar saya diijinkan untuk melakukan perceraian
dengan istri/ suami saya :

a. Nama :
b. NIP * :
c. Pangkat/golongan ruang * :
d. Jabatan * / Pekerjaan :
e. Agama :
f. Alamat :
2. Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan ijin untuk melakukan perceraian
adalah :
a. ……………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………
c. dan seterusnya.
3. Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan :
a. ……………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………
c. dan seterusnya.
4. Demikiansuratpermintaanijininisayabuatdengansesungguhnyadanagar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………….., tanggal ……………..

Yang meminta ijin

(…………………………….)
NIP.
* : Jika pasangannya PNS
 b. Permohonan penasehatan kepada BP4 (Badan Penasihatan
Pembinaan Dan Pelestarian Perkawinan)
1) Permohonan Penasehatan kepada BP4

SURAT PERMOHONAN PENASIHATAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP* :
c. Pangkat/golongan * :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Tanggal lahir :
g. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa :
h. Alamat :

Dengan inimengajukan permohonan untuk dilakukan pembinaan dan penasihatan

terhadap permasalahan rumah tangga dengan suami/istri saya :
a. Nama :
b. NIP * :
c. Pangkat/golongan ruang * :
d. Jabatan * / Pekerjaan :
e. Agama :
f. Alamat :
2. Adapun alasan-alasan untuk perlunya dilakukan pembinaan dan penasihatan adalah :
a. ……………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………
c. danseterusnya.
4. Demikiansuratpermohonaninisayabuatdengansesungguhnyadanuntuk menjadikan
maklum.

………………………….., tanggal ……………..

Yang mengajukan

(…………………………….)

* Apabila yang bersangkutan merupakan PNS

2) Hasil Penasehatan oleh BP4
Contoh:
c. Pengantar Kelurahan
Contoh :

Catatan :
1. Contoh diatas adalah jika pengajuan izin disebabkan pertengkaran terus-menerus;
2. Frasa/format “Keterangan lain” diisi alasan diajukannya surat keterangan/izin cerai
 d. Surat Kesepakatan untuk melakukan Perceraian

SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
Unit Kerja :
Tempat/Tgl Lahir :
Agama :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :
NIP* :
Pangkat/Golongan* :
Jabatan* :
Unit Kerja* :
Tempat/Tgl Lahir :
Agama :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak menyatakan bersepakat untuk bercerai secara baik-baik dan tidak
akan saling menuntut dikarenakan dalam rumah tangga kami terus menerus terjadi
perselisihandan pertengkaran hingga tidak ada harapan untuk hidup rukun kembali.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, tanpa ada paksaan dan atas dasar kesadaran
masing-masing pihak serta tanpa ada pengaruh dari pihak manapun juga.

Semarang,

PIHAK II PIHAK I

MATERAII

(……………....) (……………….)

* : apabila pasangan PNS yang bersangkutan merupakan PNS

 e. Berita Acara Permintaan Keterangan

Contoh hasil BAPK

RAHASIA
BERITA ACARA PERMINTAAN KETERANGAN

Pada hari ini (.........) tanggal (….....) bulan (.......) tahun (................) bertempat di BKD
Provinsi Jawa Tengah kami :

1. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Instansi :

2. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Instansi :

Telah meminta keterangan kepada :

Nama :
NIP :
Tempat/ Tgl Lahir :
Agama :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Rumah :
No HP :

Sehubungan dengan pengajuan permohonan izin untuk melakukan perceraian

Saudara(...................). Ataspertanyaan yang diajukan yang
bersangkutanmemberikanketerangansebagaiberikut :

1. Apakah Saudara pada pagi ini dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani ?
Jawab : Ya, sehat.

2. Apakah Saudaramengetahuimaksud kami mengundangsaudara padahariini ?

Jawab : Ya, saya tahu.

3. Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dalam klarifikasi disini dengan

benar dan jujur ?
Jawab : Ya, saya bersedia.

4. Mohon ceritakan riwayat pekerjaan Saudara ?

Jawab : Saya diangkat menjadi CPNS sebagai staf bidang (.......) pada tahun (.....)
di (Dinas/Badan/Sekretariat), kemudian diangkat menjadi PNS pada tahun
(…..) di tempatkan di (......) sampai dengan sekarang.

5. Mohon Saudara ceritakan riwayat perkawinan Saudara mulai dari kenal sampai
dengan melangsungkan perkawinan ?
 Jawab : - Saya mengenal Sdr. (NAMA LENGKAP) pada tahun (....). Kemudian
dari perkenalan tersebut kami menikah pada (tanggal-bulan-tahun) di
(rumah orang tua) yang beralamat di (Desa-Kecamatan-
Kabupaten/Kota).
- Kami menikah atas dasar (suka sama suka/dijodohkan). Setelah
menikah kami tinggal di (rumah sendiri/rumah orang tua/rumah
kontrakan) yang beralamat di (Desa-Kecamatan-Kabupaten/Kota)
selama (....) tahun, setelah itu pada tahun (....) kami pindah dirumah
(milik sendiri) yang beralamat di(Jalan-Desa-Kecamatan-
Kabupaten/Kota)sampai dengan sekarang.
- Dari pernikahan kami dikaruniai (jumlah) orang anak. Anak yang
pertama bernama (....) lahir pada (tanggal-bulan-tahun) dan anak yang
(kedua/ketiga dan seterusnya) bernama (…..) yang lahir pada
(tanggal-bulan-tahun).

6. Mohon Saudara ceritakan kondisi rumah tangga Saudara ?

Jawab : - Pada awal pernikahan kondisi rumah tangga kami baik-baik saja.Mulai
ada permasalahan/pertengkaran mulai tahun (....) yang disebabkan
karena (......). Selanjutnya (ceritakan kronologi permasalahan rumah
tangga secara runtut dan lengkap).
- Selama ini komunikasi saya dengan suami/istri (ceritakan pola
komunikasi selama ada permasalahan rumah tangga). Saya terakhir
kali berkomunikasi dengan suami/istri sekitar (bulan-tahun).

7. Dalam rumah tangga Saudara ada permasalahan apa sampai Saudara menggugat
cerai suami/istri atau digugat cerai suami/istri?
Jawab : Saya sudah tidak bisa membina hubungan rumah tangga kami karena
(ceritakan kronologi permasalahan rumah tangga secara runtut dan
lengkap).

8. Bagaimana komitmen Saudara kepada suami/istri untuk membina rumah tangga

kembali?
Jawab :

9. Apakah Orang tua, saudara maupun anak-anak mengetahui rencana perceraian

saudara dan bagaimana tanggapan mereka ?
Jawab :

10. Apakah selama perkawinan suami saudara melaksanakan kewajibannya sebagai

suami?
Jawab : - Untuk nafkah lahir dari awal pernikahan berjalan tidak normal karena
saya tidak pernah diberikan uang bulanan, namun suami menanggung
sebagian kebutuhan rumah tangga sampai dengan sekitar tahun 2009
karena setelah itu suami tidak bekerja.
- Untuk nafkah batin dari awal pernikahan berjalan normal sampai dengan
tahun 2014, setelah itu tidak pernah sama sekali sampai sekarang.

11. Apakah Saudarasudah mengajukan gugatan perceraian ke Pengadilan Agama dan

sudah berapa kali sidang ?
Jawab : Saya belum/sudah mengajukan gugatan cerai ke Pengadilan Agama dan
sudah sidang sebanyak (.....) kali. Agenda sidang selanjutnya pada
(tanggal/bulan/tahun).

12. Apakah harapan Saudara setelah perceraian diputuskan ?

Jawab : Saya dan anak-anak berharap bisa lebih tenang dalam menjalani
kehidupan.

13. Apakah ada hal-hal lain yang perlu Saudara sampaikan ?

Jawab : Tidak ada, cukup.
14. Apakah dalam memberikan keterangan ini Saudara merasa ada tekanan/paksaan ?
Jawab : Tidak ada.

15. Apabila diperlukan apakah Saudara bersedia sewaktu-waktu dipanggil kembali untuk
memberikan keterangan tambahan ?
Jawab : Ya, bersedia.

Demikian Berita Acara Permintaan Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya
dengan mengangkat sumpah jabatan, kemudian kami tutup dan ditandatangani pada hari dan
tanggal tersebut di atas.

Yang memberikan keterangan

(..................................)

Yang meminta keterangan

1.................... (....................................)
NIP. …...........................

2.................... (....................................)
NIP. ..............................
 f. Pernyataan Pembagian 1/3 (sepertiga) Gaji

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP/Nomor Identitas *-1 :
3. Pangkat/golongan ruang :
4. Jabatan/pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tanggal lahir :
7. Alamat :
Dengan ini menyatakan bersedia menyerahkan bagian gaji saya untuk bekas istri dan
anak-anak saya sesuai dengan ketentuan peraturan yangberlaku, yaitu sebagai berikut :
1.
2.
3. dstnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya

......................... tanggal, .....................

Mengetahui Yang Membuat
Pernyataan

..........................................
..........................................

a.n. GUBERNUR JAWA TENGAH

Sekretaris Daerah

ttd

Dr. Ir. SRI PURYONO KS, MP

Pembina Utama
NIP. 19600229 198603 1 004