PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANGGULANGIN
Jl. Raya Putat No. 36, Putat – Tanggulangin – Sidoarjo, Telp. ( 031) 8967232
Email : pkmtanggulangin@gmail.com
CEK LIST PEMELIHARAAN KENDARAAN RODA EMPAT PUSKESMAS TANGGULANGIN
TAHUN 2020
BULAN :

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Memeriksa body mobil
2 Memeriksa tekanan ban
3 Memeriksa bahan bakar
4 Memeriksa Pedal Rem
5 Memeriksa Handrem
6 Memeriksa ketebalan kanvas rem depan
dan belakang
7 Memeriksa minyak rem
8 Memeriksa minyak kopling
9 Memeriksa minyak power stering
10 Memeriksa kelistrikan :
a. klakson
b. Penghapus kaca depan dan belakang
c. Lampu kepala
d. Lampu dan bunyi sirine ambulan
e. Lampu riting
f. Lampu rem
g. Lampu tanda darurat
11 Memeriksa air pembersih
12 Memeriksa oli
13 Memeriksa air radiator
14 memeriksa kondisi AKI
15 Membersihkan kendaraan
Paraf Petugas Pemantau

Pengurus Barang

( BUSIONO )
NIP. 196709271989031006
ABUPATEN SIDOARJO
KESEHATAN
S TANGGULANGIN
gulangin – Sidoarjo, Telp. ( 031) 8967232
ggulangin@gmail.com
N RODA EMPAT PUSKESMAS TANGGULANGIN
HUN 2020

TANGGAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksana