DAFTAR RIWAYAT PANGKAT / JABATAN

1. Nama :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. NIP :
4. Pangkat Golongan Ruang. TMT :
5. Jabatan :
6. Unit Kerja :

7. Pendidikan :
a. SD NEGERI …
b. SMP NEGERI …
c. SPK TNI-AU …
d. PPB TNI-AU …
e. STIKES
f.

8. Alamat :
9. Riwayat Pangkat :

SURAT KEPUTUSAN
NO NAMA PANGKAT TMT
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 CPNS
2 PENGATUR MUDA
3 PENGATUR MUDA TK. 1
4 PENGATUR

10. Riwayat Jabatan :

SURAT KEPUTUSAN TANGGAL

NO NAMA JABATAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL PELANTIKAN
1
2
3
4

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ternyata
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Bandung, ………………………………..
Yang Membuat,

NAMA
NIP. ……………………………………
Keterangan :
1. Pendidikan diisi dari pendidikan Sekolah Dasar dan seterusnya
2. Riwayat pangkat diisi dari CPNS, PNS dan seterusnya
3. Riwayat jabatan siisi dari mulai diangkat jabatan struktural dan seterusnya
4. Diisi dengan huruf balok tinta hitam