P.

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini...................tanggal .......bulan.......................tahun......................, kami :

1. Nama :
NIP/NRK :
Pangkat/Gol.ruang :
Jabatan :
Unit Organisasi :

dan atau,

2. Nama :
NIP/NRK :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Organisasi :

Telah melakukan pemeriksaan terhadap

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Atas pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa yang bersangkutan memberikan

jawaban-jawaban sebagai berikut :

1. Pertanyaan : Apakah Saudara dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani ?

Jawab :

2. Pertanyaan : Apakah Saudara tahu maksud pemanggilan ini ?

Jawab :

3. Pertanyaan : Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan yang benar ?

Jawab :

4. Pertanyaan : Sejak kapan saudara menikah dengan istri/suami Saudara ?

Jawab :
5. Pertanyaan : Dengan cara agama apa pada waktu menikah ?

Jawab :

6. Pertanyaan : Pada saat pernikahan apakah saling mencintai atau ada unsur
paksaan ?

Jawab :

7. Pertanyaan : Apa saudara memahami pekerjaan istri/suami saudara dan dimana?

Jawab :

8. Pertanyaan : Apakah antara saudara dan istri/suami saudara memiliki pemahaman

yang sama dalam membina rumah tangga? Jelaskan!

Jawab :

9. Pertanyaan : Perjalanan rumah tangga saudara dari awal hingga sekarang pasti
telah melalui berbagai peristiwa dan didalamnya juga terdapat
kebahagiaan, apakah saudara sudah mempertimbangkan hal
tersebut? Jelaskan!

Jawab :

10. Pertanyaan : Upaya apa yang sudah saudara lakukan untuk memperbaiki hubungan
dengan istri/suami baik ketika masih bersama maupun sekarang?
Jelaskan!

Jawab :
11. Pertanyaan : Hal apa yang biasanya jadi bahan pertengkaran antara saudara
dengan istri/suami ? Jelaskan!

Jawab :

12. Pertanyaan : Apakah istri/suami saudara masih memberikan pelayanan terhadap

saudara sebagai suami/istrinya, layaknya tugas sebagai seorang
istri/suami ? Jika tidak sejak kapan? Jelaskan!

Jawab :

13. Pertanyaan : Apakah saudara dikaruniai anak dari perkawinan ini ? Jelaskan!

Jawab :

14. Pertanyaan : Bagaimana tanggapan keluarga terhadap adanya gugatan cerai dari
istri/suami saudara? Jelaskan!

Jawab :
15. Pertanyaan : Apakah pernah dilakukan musyawarah antara keluarga saudara dan
keluarga istri/suami terkait permasalahan ini? Bagaimana hasilnya?
Jelaskan!

Jawab :

16. Pertanyaan : Apakah ada hal-hal lain yang ingin saudara sampaikan/kemukakan lagi
?

Jawab :

17. Pertanyaan : Apakah saudara merasa ada unsur paksaan dalam pemeriksaan ini ?

Jawab :

18. Pertanyaan : Apakah saudara bersedia bila diminta keterangan lebih lanjut ?

Jawab :

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diperiksa Pejabat Pemeriksa

Nama : Nama :
NIP :
TTD : TTD :

dan atau

Nama :
NIP :
:
TTD