PT.

ADI TEKNIK KARYA BAKTI

M&E SUPPLIER, ENGINEER and CONTRACTOR

(QHSE DIVISION)

ACCIDENT / INCIDENT INVESTIGATION

REPORT

Pada hari ini _________, tanggal __________________ tahun ______, Jam : _______ Wib, telah menghadap / memenuhi panggilan secara
tertulis / lisan / pemberitahuan / sukarela* kepada saya :

Nama :
Jabatan :
Departemen :

Yang pada saat ini sebagai Investigator Accident / Incident _______________yang terjadi pada hari__________, tanggal___________,
jam : _______Wib, dengan pelaku yang diduga adalah :

Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Alamat :
Jabatan :
Departemen / Perusahaan :
Lama bekerja : mulai tahun sebagai .
: saat ini sebagai .
Nama atasan langsung :

Yang pada saat ini dimintai keterangan / kesaksian sebagai pelaku / tersangka / saksi*.
Pertanyaan-pertanyaan :
1. Apakah saudara pada hari ini dalam keadaan
sehat baik jasmani maupun rohani? Jika tidak
minta ke dokter untuk diperiksa kesehatannya.

2. Apakah saudara mengetahui untuk keperluan

apa saudara diminta hadir saat ini ? Jika tidak,
maka jelaskan ?
3. Bersediakah saudara memberikan keterangan
dan atau penjelasan yang sebenar-benarnya dan
sejujur-jujurnya ? Jika tidak sebutkan alasannya ?

4. Seberapa jauh posisi keterlibatan saudara pada

kecelakaan tersebut ?

5. Apakah pada saat itu saudara bekerja

berdasarkan perintah kerja ?
Jika ya sebutkan atas perintah siapa ?
Jika tidak atas dasar apa melakukan pekerjaan
tersebut ?
6.a. Adakah SOP / WI atau Instruksi Kerja dalam
melakukan pekerjaan tersebut ?
6.b. Tahukah saudara mengenai hal tersebut ?
6.c. Apakah saudara pernah mendapatkan training
dalam melakukan pekerjaan tersebut ?
6.d. Apakah atasan saudara dalam memberikan
perintah kerja juga diberikan petunjuk-petunjuk
mengenai keselamatan kerja ?
7. Apakah saudara sudah terbiasa melakukan
pekerjaan itu ?
Seberapa rutin saudara melakukan pekerjaan itu
dalam sebulan, seminggu atau sehari ?

1
 8. Apakah saudara memiliki kualifikasi dalam
melakukan pekerjaan tersebut ?
Jika “ya” dapatkah saudara membuktikannya ?
Jika “tidak” mengapa saudara melakukan
pekerjaan itu ?
9. Kepada siapa seharusnya saudara
mempertanggungjawabkan pekerjaan tersebut ?

10. Apakah dampak yang terjadi sebagai akibat

kejadian yang menimpa saudara, Jelaskan ?

11. Adakah kerusakan dan atau korban jiwa /

kerugian harta benda sebagai akibat kejadian
kecelakaan tersebut ? Jelaskan ?

12. Apa pendapat saudara mengenai kejadian

tersebut ?
Apakah akibat kondisi mesin / peralatan ?
Apakah dikarenakan sebab-sebab lain ? Jelaskan ?

13. Bagaimana perasaan saudara dalam

menghadapi kejadian tersebut ?
Menyesal, merasa bersalah, biasa-biasa saja, takut,
ingin mengulangi lagi, lain-lain.
14. Menurut saudara agar kejadian tersebut tidak
terulang lagi sebaiknya apa yang harus dilakukan ?
Berikan pendapat saudara ?
15. Menurut saudara sebagai akibat kejadian
tersebut berapa besar kerugian yang ditimbulkan
dan berapa besar biaya untuk memperbaikinya ?

16. Sebagai akibat kejadian tersebut apa yang

seharusnya saudara lakukan ?

17. Bersediakah saudara membuat surat

pernyataan sesuai keterangan saudara diatas ?

Demikianlah Investigasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani serta
tanpa paksaan dan atau tekanan dari pihak manapun. Hasil Investigasi ini akan dijadikan sebagai dasar dalam melakukan
evaluasi, perbaikan-perbaikan, pengembangan, serta penindakan-penindakan dalam mengimplementasikan program-
program SHE lebih lanjut.

Jakarta, ______________
Investigator, Investigate,

KRONOLOGI KEJADIAN

2
 PT. ADI TEKNIK KARYA BAKTI
M&E SUPPLIER, ENGINEER and CONTRACTOR

(QHSE DIVISION)

SHE INVESTIGATION RESULT

Berdasarkan keterangan-keterangan yang diperoleh dalam Investigasi ini, maka dapat disimpulkan sebagai berikut :

Berdasarkan kesimpulan tersebut diatas, maka disarankan sebagai berikut :

Mengetahui Dibuat oleh