BRONCHITIS QUESTIONNAIRE

SOAL SELIDIK BRONKITIS

Proposal Number/Nombor cadangan : 300076980

Name/Nama : MUHAMMAD MIKAIL LEE BIN ALI

New NRIC No/Nombor KP Baru : 130829050399

_______________________________________________________________________________________________________

1. When did you first have bronchitis? / Bilakah kali pertama mendapat bronchitis?

2. Please provide Number of attacks for the past 2 years?/ Sila bagi jumlah serangan dialami dalam masa 2 tahun yang lepas?
Year/Tahun Number of attacks/Jumlah serangan
_________ ________________

_________ ________________

3. When was the last attack?/Bilakah serangan yang terakhir? __________

4. How is the functional capacity? / Apakah kapasiti berfungsi?

[ ] Little or no breatlessness except on strenuous exertion or manual labour, able to climb more than one flight of stairs
with mild dyspnoea on completion / Sikit atau tiada kekurangan Nafas kecuali usaha yang berat atau kerja manual,
berupaya menaiki lebih dari satu deretan tangga dengan sedikit susah dalam pernafasan.

[ ] Shortness of breath on moderate effort, eg manual labour or climbing hills, able to climb A single flight of stairs with
dyspnoe on completion / kekurangan nafas semasa usaha sederhana, seperti kerja manual atau menaiki bukit,
berupaya menaiki satu deret tangga dengan rasa susah dalam pernafasan.

[ ] Short of breath or minimal activity / Kekurangan nafas bagi aktiviti minimal

5. Do you smoke or do you have history of smoking? /Adakah anda seorang penghisap rokok atau mempunyai sejarah merokok?

If Yes, how many cigarettes per day? / Jika Ya, berapa batang rokok sehari? __________

If stopped smoking, when and how many cigarettes per day? / Jika telah berhenti merokok, bila dan berapa batang rokok
sehari? ________________

6. Are you on medication? / Adakah anda makan sebarang ubatan?

7. Name of medication/Nama ubat: _____________________ Dosage/Dos: ____________________

8. Which of these are applicable for the control of your bronchitis? / Yang manakah berikut digunakan untuk mengawal
bronchitis anda?
[ ] Daily medications / Ubatan harian
[ ] Take medications only during attack / mengambil ubatan hanya semasa serangan
[ ] Use inhaler when having attack / gunakan alat sedutan semasa serangan
[ ] Use steroids on and off / penggunaan steroid kadang-kala
[ ] Need to be hospitalized to control / kena memasuki wad untuk mengawalnya

[60301116]
9. Name and address of the doctor you normally consult on your bronchitis./ nama dan alamat doktor yang biasa anda rujuk
untuk bronchitis anda.

Name & address of doctor/Nama & alamat doktor:

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

10. Date of last consultation?/Tarikh akhir rujukan? _____/______/______

11. Were any investigations done e.g. X ray? If so, please give full details e.g nature of the test done, Result and date. / Adakah
sebarang penyiasatan dilakukan seperti sinar-X? Jika ya, sila berikan Keterangan penuh seperti ujian yang dilakukan,
keputusan dan tarikh.
[ ] No / Tiada [ ] Yes/ Ya

Name of test/ Nama ujian Date / Tarikh Results / Keputusan

___________________ _____________ ___________________

___________________ _____________ ___________________

Please provide copy of the result on the test done if available. / Sila sertakan salinan keputusan ujian jika ada.

12. How much time have you taken off from work or absent from school during the past 2 years due to the attacks?/Berapa
harikah anda mengambil cuti dari bekerja atau tidak menghadiri sekolah dalam masa 2 tahun yang lepas disebabkan oleh
serangan lelah.

Year/Tahun No. of days/Jumlah hari

_________ _____________

_________ _____________

13. Have you been admitted to a hospital due to an asthma attack? Pernahkan anda dimasukkan ke hospital disebabkan serangan
lelah?

[ ]No/Tidak [ ] Yes/Ya;
If Yes/Jika Ya,
When/Bila : ___________________

Duration/Tempoh : ___________________

Where/Mana : ___________________

14. Do you use a peak flow meter?/Adakah anda menggunakan ‘peak flow meter’?
[ ]No/Tidak [ ]Yes/Ya;

If Yes/Jika Ya,

How often/Kekerapan? _________________

Provide readings in last 3 months/Nyatakan bacaan 3 bulan lepas

Lowest/Paling rendah: _______

Highest/Paling tinggi:_______

15. Any associated respiratory (lung) disease such as emphysema, chronic bronchitis or etc? / Adakah sebarang penyakit
respiratori (paru-paru) yang wujud bersama-sama, seperti emphysema, bronchitis kronik dsb?
16. Has any future treatment been discussed / contemplated such as change in medications, surgery or other therapy? Please
provide details. / Adakah rawatan yang akan datang dibincangkan/ dipertimbangkan seperti perubahan ubatan, pembedahan
atau terapi lain? Sila berikan butir-butir.

Declaration / Pengakuan:

I declare that the answers I have given are, to the best of my knowledge, true and that I have not withheld any material information that may
influence the assessment or acceptance of this proposal. I agree that this form will constitute part of my proposal for Family Takaful and that failure
to disclose any material facts known to me may invalidate the contract.

Saya mengaku bahawa jawapan yang telah saya berikan adalah, sepanjang pengetahuan saya, benar dan saya tidak menyembunyikan sebarang
maklumat penting yang mungkin akan mempengaruhi penilaian atau penerimaan cadangan takaful ini. Saya bersetuju bahawa borang ini akan
menjadi sebahagian dari borang cadangan untuk Takaful Keluarga dan kegagalan untuk mendedahkan sebarang maklumat penting yang saya
ketahui berkemungkinan membatalkan kontrak takaful tersebut.

Signature of applicant / Tandatangan pemohon: Date/Tarikh:

_______________________________ __________

Statement of Witness / Kenyataan Saksi:

I hereby certify the above signature was made in my presence and that to my own personal knowledge it is the signature of the applicant under the
proposal mentioned as above.

Saya dengan ini mengesahkan bahawa tandatangan di atas dibuat di hadapan saya dan setakat yang saya ketahui tandatangan tersebut adalah
tandatanganOrang yang Dilindungi seperti yang disebut di atas.

Signature of Witness / Tandatangan Saksi Date/ Tarikh:

______________________________ ___________