No.

SPAJ/
Proposal No: (diisi jika status SPAJ masih Proposal)/If the status
of SPAJ is still Proposal.
No. Polis/
Policy No:
(diisi jika status Polis inforced)/If the status of Policy
is inforced.

KUESIONER GANGGUAN PERNAFASAN

RESPIRATORY DISORDERS QUESTIONNAIRE
UNTUK DIISI OLEH (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA ATAU ORANGTUA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA
(APABILA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA BERUSIA DI BAWAH 21 TAHUN)
TO BE COMPLETED BY (PROPOSED) INSURED/PARTICIPANT OR BY ITS PARENT
(IF (PROPOSED) INSURED/PARTICIPANT IS UNDER 21 YEARS OLD

Nama (Calon) Tertanggung/Peserta:

Life To Be Assured Name

1. Pernahkah Anda berkonsultasi ke dokter untuk gangguan ini?/Have you ever consulted a doctor for this problem?

Ya/Yes Tidak/No
Jika YA, sebutkan:/If YES, please describe:
Nama dokter/Doctors name:
Alamat/Address:
Menurut dokter Anda, jenis gangguan pernafasan yang Anda derita adalah:/In your doctors opinion, what kind of
respiratory disorders do you suffer from:
Asma/Asthma
Bronkitis/Bronchitis
Emphisema/Emphysema
Lainnya, mohon jelaskan:/Others, please describe:
Jenis perawatan
Type of treatment

Ya/Tidak
Yes/No

Jika YA, tuliskan nama & dosis obat atau jenis operasi
If YES, please give name & dosage of medicine
or type of operation

Suntikan/Injections
Obat inhaler/Inhaler
Obat minum/Oral medicines
Operasi/Operations
Lainnya/Others
Berapa kali Anda berkonsultasi ke dokter tersebut?/Number of consultations.
Kali/times

Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai

kartu identitas diri yang dilampirkan
Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card

Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya

sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan
Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card

Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta
telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been
filled appropriately prior to signing.

*17080144*

Q.A.7/Respiratory Disorders Quest/Underwriting Dept/0415

1/5
1

No. SPAJ/
Proposal No: (diisi jika status SPAJ masih Proposal)/If the status
of SPAJ is still Proposal.
No. Polis/
Policy No:
(diisi jika status Polis inforced)/If the status of Policy
is inforced.

Kapankah konsultasi terakhir Anda ke dokter?/When was your last consultation?

2. Pada usia berapa Anda menderita gangguan pernafasan tersebut untuk pertama kali?/At what age did you first
experience this disorder?

3. Mohon jelaskan keluhan yang dirasakan pada waktu serangan timbul./Please describe your symptoms.

4. Dalam 2 tahun terakhir ini, berapa kali Anda mendapat serangan?/How often, within the last 2 years, have you had
problems or attacks with this condition?
Kali/times
5. Kapankah serangan Anda yang terakhir?/When was your last attack/problem?

6. Berapa lama biasanya serangan terjadi?/How long does the problem/attack usually last?
jam/hours
7.

menit/minutes

detik/seconds

Apakah sekarang Anda masih minum obat untuk gangguan ini?/Are you now taking medicine for this problem ?

Ya/Yes Tidak/No
Jika YA, sebutkan nama obat beserta dosisnya./If YES, please give name and dosage.

Jika TIDAK, kapan Anda berhenti minum obat?/If NO, when did you stop taking medicine?

Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai

kartu identitas diri yang dilampirkan
Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card

Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya

sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan
Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card

Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta
telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been
filled appropriately prior to signing.

*17080144*

Q.A.7/Respiratory Disorders Quest/Underwriting Dept/0415

2/5
1

No. SPAJ/
Proposal No: (diisi jika status SPAJ masih Proposal)/If the status
of SPAJ is still Proposal.
No. Polis/
Policy No:
(diisi jika status Polis inforced)/If the status of Policy
is inforced.

8. Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit sehubungan dengan gangguan ini?/Have you ever been admitted to
hospital with this condition?

Ya/Yes Tidak/No
Jika YA, jelaskan lebih detail./If YES, please give details.
Tanggal perawatan
Dates of admittance
Lama di Rumah Sakit
Period of admittance
Nama Rumah Sakit
Name of hospital
Nama Dokter yang merawat
Name of treating doctor
Tindakan medis yang diberikan
Type of treatment given
Hasil perawatan
Result of treatment
9.

Dalam 2 tahun terakhir ini, apakah Anda pernah tidak masuk kerja karena gangguan ini? Mohon tuliskan tanggal
dan lamanya tidak masuk kerja./Have you lost any time off work in the last 2 years because of this condition? Please
give dates and duration of absences.

10. Jenis pemeriksaan yang pernah dilakukan./Examinations done to date.

Ya/Tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan
Yes/No
Date and result of examination
Tes fungsi paru (Spirometri)
Pulmonary function test (Spirometry)
Foto dada
Thorax X-ray
Elektrokardiografi (EKG)
Electrocardiography (ECG)
Lainnya
Others
11. Dalam 2 tahun terakhir ini apakah Anda merokok?/Do you smoke in the last 2 years?

Ya/Yes Tidak/No
Jika YA, berapa batang per hari?/If YES, how many cigarettes per day?

Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai

kartu identitas diri yang dilampirkan
Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card

Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya

sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan
Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card

Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta
telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been
filled appropriately prior to signing.

*17080144*

Q.A.7/Respiratory Disorders Quest/Underwriting Dept/0415

3/5
1

No. SPAJ/
Proposal No: (diisi jika status SPAJ masih Proposal)/If the status
of SPAJ is still Proposal.
No. Polis/
Policy No:
(diisi jika status Polis inforced)/If the status of Policy
is inforced.

12. Apakah jenis pekerjaan Anda saat ini memperberat atau mempermudah timbulnya gangguan ini?/Does your current
occupation effect or precipitate this problem to occur?

Ya/Yes Tidak/No
Jika YA, mohon jelaskan./If YES, please give details.

13. Adakah gangguan/penyakit lain yang Anda rasakan?/Do you have any other medical ailments?

Ya/Yes Tidak/No
Jika YA, jelaskan jenis kelainan, tanggal kelainan terjadi dan pengobatan yang sudah dilakukan./If YES, please
explain kind of ailment, dates and type of treatment.

Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai

kartu identitas diri yang dilampirkan
Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card

Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya

sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan
Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card

Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta
telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been
filled appropriately prior to signing.

*17080144*

Q.A.7/Respiratory Disorders Quest/Underwriting Dept/0415

4/5
1

No. SPAJ/
Proposal No: (diisi jika status SPAJ masih Proposal)/If the status
of SPAJ is still Proposal.
No. Polis/
Policy No:
(diisi jika status Polis inforced)/If the status of Policy
is inforced.

Dengan ini saya telah memberikan jawaban dan keterangan dalam Kuesioner Gangguan Pernafasan ini dengan sejelasjelasnya dan sebenar-benarnya. Saya tidak menyembunyikan informasi apa pun yang dapat memengaruhi penerimaan
Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) saya. Saya menyetujui Kuesioner ini akan menjadi bagian dari SPAJ saya pada
PT Prudential Life Assurance dan bahwa penyembunyian informasi material apa pun dapat mengakibatkan batalnya
kontrak asuransi jiwa sebagaimana diatur dalam SPAJ dimaksud.
I declare that the answers I have given in this Respiratory Disorders Questionnaire, to the best of my knowledge, are
true and that I have not withheld any material information that may influence the assessment or acceptance of my Life
Insurance Policy Application Form. I agree that this Questionnaire will constitute part of my Application Form with
PT Prudential Life Assurance and that failure to disclose any material fact known to me may invalidate the contract as
stipulated in the respective Application Form.

di .tanggal . bulan ... 20

Signed at
on
month of

............
Nama & Tanda Tangan (Calon) Tertanggung/
Peserta atau Orang Tua (Calon) Tertanggung/
Peserta apabila (Calon) Tertanggung/Peserta
berusia di bawah 21 tahun
Name & Signature of (Proposed) Insured/Participant
or by its parent if (Proposed) Insured/Participant
is under 21 years old

Disaksikan oleh:
Witnessed by

....
Nama & Tanda Tangan Tenaga Pemasaran
Name & Signature of Sales Representative
(Sales Representatives No:
)

PERHATIAN: Mohon tanda tangan sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan
ATTENTION: Please note that the signature must be the same with the one shown in the ID card

Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai

kartu identitas diri yang dilampirkan
Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card

Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya

sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan
Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card

Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta
telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been
filled appropriately prior to signing.

*17080144*

Q.A.7/Respiratory Disorders Quest/Underwriting Dept/0415

5/5
1