KUESIONER_SALURAN_CERNA

No.
SPAJ/Polis:
SPAJ/Policy No.

PT Prudential Life Assurance
Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, Indonesia
Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800
Prudential Customer Line: 500085
E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id

Q.A.6/Digestive Quest/Underwriting Dept/150611
1 / 5
KUESIONER GANGGUAN SALURAN CERNA
DIGESTIVE DISORDERS QUESTIONNAIRE

UNTUK DIISI OLEH (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA ATAU ORANGTUA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA
(APABILA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA BERUSIA DI BAWAH 21 TAHUN)
TO BE COMPLETED BY (PROPOSED) INSURED/PARTICIPANT OR BY ITS PARENT
(IF (PROPOSED) INSURED/PARTICIPANT IS UNDER 21 YEARS OLD

Nama (Calon) Tertanggung/Peserta: :
Life To Be Assured Name

1. Menurut Anda, jenis gangguan saluran cerna yang Anda derita adalah (pilih salah satu):/In your opinion, what kind
of digestive disorders do you suffer from (please tick one):
Maag/Gastritis
Infeksi usus/Colon and intestinal infection
Lainnya, mohon jelaskan/Others, please describe:

2. Pada usia berapa Anda menderita gangguan tersebut untuk pertama kali?/When did you first experience this
disorder?

3. Dalam 2 tahun terakhir ini, berapa kali Anda mendapat serangan?/How often, within the last 2 years, have you had
problems or attacks with this condition?

Kali/times

4. Apakah serangan yang Anda alami menjadi bertambah berat?/Are the problems or attacks becoming more severe?
Ya/Yes Tidak/No

5. Kapankah serangan Anda yang terakhir?/When was your last attack/problem?

6. Apakah serangan Anda terjadi karena:/Do your problems/attacks happen because of:
Ya/Tidak
Yes/No
Jika YA, jelaskan lebih detail:
If YES, please give details:
Makanan tertentu
Certain food

Keadaan tertentu (lelah/stres/marah)
Certain occasions (exhausted/stressed/anger)

Obat tertentu
Certain drugs

Lainnya
Others

Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya
kartu identitas diri yang dilampirkan sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan
Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card

Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta
telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been
filled appropriately prior to signing.
*12010405*
1 2 0 1 0 4 0 5

No. SPAJ/Polis:
SPAJ/Policy No.

Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800

2 / 5
7. Mohon jelaskan bagaimana bentuk serangan yang Anda alami (seperti mual, nyeri, kembung, perdarahan, dan lain-
lain)./Please describe what symptoms you experience during the attack/problem (e.g. nausea, pain, bloating,
bleeding, etc.).

8. Berapa lama biasanya serangan terjadi?/How long does the problem/attack usually last for?

hari/days

jam/hours

menit/minutes

9. Apa tindakan Anda pada waktu serangan timbul?/What do you do when the problem/attack happen?

10. Pernahkah Anda berkonsultasi ke dokter untuk gangguan ini?/Have you ever seek doctors consultation for this
problem?
Ya/Yes Tidak/No

Jika YA, sebutkan:/If YES, please describe:
Nama dokter
Doctors name

Alamat
Address

Jenis obat
Type of treatment
Ya/Tidak
Yes/No
Jika YA, tuliskan nama dan dosis obat
If YES, please give name and dosage of medicine
Suntikan
Injections

Obat minum
Oral medicines

Lainnya
Others

Berapa kali Anda berkonsultasi ke dokter tersebut?/Number of consultations?

Kali/times

Kapankah konsultasi terakhir Anda ke dokter?/When was your last consultation?

11. Apakah sekarang Anda masih minum obat untuk gangguan ini?/Are you now taking medicine for this problem?
Ya/Yes Tidak/No



No. SPAJ/Polis:
SPAJ/Policy No.

Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800

3 / 5
Jika YA, sebutkan nama obat beserta dosisnya./If YES, please give name and dosage.

Jika TIDAK, kapan Anda berhenti minum obat?/If NO, when did you stop taking medicine?

12. Dalam 2 tahun terakhir ini, apakah Anda pernah tidak masuk kerja karena gangguan ini? Mohon tuliskan tanggal
dan lamanya tidak masuk kerja./Have you lost any time off work in the last 2 years because of this condition? Please
give dates and duration of absences.

13. Jenis pemeriksaan yang pernah dijalani:/Examinations done to date:
Ya/Tidak
Yes/No
Tanggal dan hasil pemeriksaan
Date and result of examination

Endoskopi/Endoscopy

USG Abdomen/Abdominal USG

Barium Meal

Lainnya/Others

(Jika Anda mempunyai hasil test tersebut, mohon dilampirkan/Please attach a copy of the result)

14. Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit sehubungan dengan gangguan ini?/Have you ever been admitted to
hospital with this condition?
Ya/Yes Tidak/No

15. Apakah Anda dioperasi atau disarankan untuk dioperasi untuk gangguan ini?/Have you had an operation for this
condition or is an operation being considered?
Ya/Yes Tidak/No



No. SPAJ/Polis:
SPAJ/Policy No.

Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800

4 / 5
Jika jawaban No. 14 dan/atau 15 adalah YA, jelaskan lebih detil:/If answer to 14 and/or 15 is YES, please give
details:

No. 14 No. 15
Tanggal perawatan
Dates of admittance

Lama di rumah sakit
Period of admittance

Nama Rumah sakit
Name of hospital

Nama Dokter yang merawat
Name of treating doctor

Tindakan medis yang diberikan
Type of treatment given

Hasil perawatan
Result of treatment

Rekomendasi medis setelah perawatan
Medical recommendation after discharged
from hospital

Komplikasi sehabis operasi, jika ada
Post-operative complications, if any

16. Adakah gangguan/penyakit lain yang Anda rasakan?/Do you have any other medical ailments?
Ya/Yes Tidak/No

Jika YA, jelaskan jenis kelainan, tanggal kelainan terjadi dan pengobatan yang sudah dilakukan./If YES, please
explain kind of ailment, dates and type of treatment.



No. SPAJ/Polis:
SPAJ/Policy No.

Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800

5 / 5
Dengan ini saya telah memberikan jawaban dan keterangan dalam Kuesioner Gangguan Saluran Cerna ini dengan
sejelas-jelasnya dan sebenar-benarnya. Saya tidak menyembunyikan informasi apa pun yang dapat memengaruhi
penerimaan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) saya. Saya menyetujui Kuesioner ini akan menjadi bagian dari
SPAJ saya pada PT Prudential Life Assurance dan bahwa penyembunyian informasi material apa pun dapat
mengakibatkan batalnya kontrak asuransi jiwa sebagaimana diatur dalam SPAJ dimaksud.

I declare that the answers I have given in this Digestive Disorder Questionnaire, to the best of my knowledge, are true
and that I have not withheld any material information that may influence the assessment or acceptance of my Life
Insurance Policy Application Form. I agree that this Questionnaire will constitute part of my Application Form with
PT Prudential Life Assurance and that failure to disclose any material fact known to me may invalidate the contract as
stipulated in the respective Application Form.

di .tanggal . bulan ... 20
Signed at on month of

............
Nama & Tanda Tangan (Calon) Tertanggung/
Peserta atau Orang Tua (Calon) Tertanggung/
Peserta apabila (Calon) Tertanggung/Peserta
berusia di bawah 21 tahun
Name & Signature of (Proposed) Insured/Participant
or by its parent if (Proposed) Insured/Participant
is under 21 years old

Disaksikan oleh:
Witnessed by
....
Nama & Tanda Tangan Tenaga Pemasaran
Name & Signature of Sales Representative
(Sales Representatives No: )

PERHATIAN: Mohon tanda tangan sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan
ATTENTION: Please note that the signature must be the same with the one shown in the ID card



KUESIONER_SALURAN_CERNA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUESIONER_SALURAN_CERNA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

Anda mungkin juga menyukai