No.

SPAJ/Polis:
SPAJ/Policy No.

KUESIONER NYERI DADA

CHEST PAIN QUESTIONNAIRE

UNTUK DIISI OLEH (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA ATAU ORANGTUA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA

(APABILA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA BERUSIA DI BAWAH 21 TAHUN)
TO BE COMPLETED BY (PROPOSED) INSURED/PARTICIPANT OR BY ITS PARENT
(IF (PROPOSED) INSURED/PARTICIPANT IS UNDER 21 YEARS OLD

Nama (Calon) Tertanggung/Peserta:

Life To Be Assured Name

1. Kapan nyeri dada pertama kali dirasakan (tanggal, bulan, tahun)? Berapa lama serangan tersebut berlangsung?/What
was the date of the first attack of chest pain (date, month, year)? How long did the pain last?

2. Apakah ada ada serangan lanjutan sesudahnya?/Have any attacks occured subsequently?
Ya/Yes Tidak/No
Jika YA, berikan tanggal dan lama serangan./If YES, please provide dates and length of pain.

3. Kapan nyeri dada yang terakhir terjadi (tanggal, bulan, tahun)?/When was the last attack (date, month, year)?

4. Bagaimana sifat nyeri dada Anda? (mohon beri tanda di kolom yang sesuai)./What was the nature and severity of
the pain? (please tick in appropriate column).
sangat hebat/very severe seperti diremas/crushing
tajam/sharp seperti ditusuk-tusuk/stabbing
tumpul/dull ache samar-samar, tidak nyaman/vague discomfort
lainnya/others:.
5. Dimana lokasi dari nyeri tersebut? (mohon beri tanda di kolom yang sesuai)./What was the location of the pain?
(please tick in appropriate column).
tengah dada/central di sisi kiri /in the left side
di sisi kanan/ right side di bagian lain dari dada/elsewhere in the chest
lainnya/others:.

Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya
kartu identitas diri yang dilampirkan sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan
Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card

Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta
telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been
filled appropriately prior to signing.

PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, Indonesia
Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800
Prudential Customer Line: 500085
E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id

Q.A.3/Chest Pain Quest/Underwriting Dept/150611

1/3
*12010412* 1 2 0 1 0 4 1 2
 No. SPAJ/Polis:
SPAJ/Policy No.

6. Apakah nyeri dada tersebut menjalar? (mohon beri tanda di kolom yang sesuai)./Did the pain radiate? (please tick in
appropriate column).
ke bahu/to the shoulders ke lengan/to the arms
ke rahang/to the jaw ke perut/to the abdomen
ke punggung/to the back lainnya/others:.
7. Bagaimana terjadinya nyeri dada tersebut?/What was the mode of onset?
mendadak/sudden
bertahap/gradual
di waktu istirahat/at rest
hanya pada istirahat sehabis exercise/only on exertion ceasing with rest
hanya pada postur tertentu/only with certain postures
diperburuk dengan tarik nafas dalam/worsened by deep inspiration
lainnya/others:.
8. Apakah ada pengobatan yang diberikan sehubungan dengan nyeri dada?/Were you given any treatment in relation
with chest pain?
Ya/Yes Tidak/No
Jika YA, berikan nama dan jenis pengobatan./If YES, please provide details including names of any medication.

9. Mohon tuliskan tanggal dan hasil pemeriksaan Anda./Please provide date and result of medical tests.

Jenis Pemeriksaan/Type of test Tanggal/Date Hasil/Result

1. ECG
(Electrocardiography)

2. Echocardiography

3. Treadmill

4. ..

5. ..

(Jika Anda mempunyai hasilnya, mohon dilampirkan/If you have the result, please attach)

Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya
kartu identitas diri yang dilampirkan sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan
Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card

Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta
telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been
filled appropriately prior to signing.

PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, Indonesia
Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800
Prudential Customer Line: 500085
E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id

Q.A.3/Chest Pain Quest/Underwriting Dept/150611

2/3
 No. SPAJ/Polis:
SPAJ/Policy No.

10. Dalam 2 tahun terakhir ini, apakah Anda pernah tidak masuk kerja karena gangguan ini? Mohon tuliskan tanggal
dan lamanya tidak masuk kerja./Have you lost any time off work in the last 2 years because of this condition? Please
give dates and duration of absences.

11. Apakah ada kondisi medis lainnya yang Anda derita?/Do you suffer from any other medical ailments?

12. Mohon sebutkan bila ada informasi lain sehubungan dengan kondisi kesehatan Anda yang mungkin dapat membantu
proses pengajuan Asuransi ini./Please provide any additional information on your condition which you feel will be
helpful in processing your application).

Dengan ini saya telah memberikan jawaban dan keterangan dalam Kuesioner Nyeri Dada ini dengan sejelas-jelasnya
dan sebenar-benarnya. Saya tidak menyembunyikan informasi apa pun yang dapat memengaruhi penerimaan Surat
Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) saya. Saya menyetujui Kuesioner ini akan menjadi bagian dari SPAJ saya pada
PT Prudential Life Assurance dan bahwa penyembunyian informasi material apa pun dapat mengakibatkan batalnya
kontrak asuransi jiwa sebagaimana diatur dalam SPAJ dimaksud.
I declare that the answers I have given in this Chest Pain Questionnaire, to the best of my knowledge, are true and that
I have not withheld any material information that may influence the assessment or acceptance of my Life Insurance
Policy Application Form. I agree that this Questionnaire will constitute part of my Application Form with
PT Prudential Life Assurance and that failure to disclose any material fact known to me may invalidate the contract as
stipulated in the respective Application Form.

Dinyatakan di .tanggal . bulan ... 20

Signed at on month of

............ ....
Nama & Tanda Tangan (Calon) Tertanggung/ Disaksikan oleh: Nama & Tanda Tangan Tenaga Pemasaran
Peserta atau Orang Tua (Calon) Tertanggung/ Witnessed by Name & Signature of Sales Representative
Peserta apabila (Calon) Tertanggung/Peserta (Sales Representatives No: )
berusia di bawah 21 tahun
Name & Signature of (Proposed) Insured/Participant
or by its parent if (Proposed) Insured/Participant
is under 21 years old

PERHATIAN: Mohon tanda tangan sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan
ATTENTION: Please note that the signature must be the same with the one shown in the ID card

Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya
kartu identitas diri yang dilampirkan sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan
Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card

Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta
telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been
filled appropriately prior to signing.

PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, Indonesia
Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800
Prudential Customer Line: 500085
E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id

Q.A.3/Chest Pain Quest/Underwriting Dept/150611

3/3