PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

LAPORAN PENDAHULUAN
(Hari Pertama Praktek)

I. Kasus(masalah utama)

............................................................................................................................................
......

II. Proses terjadinya masalah

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..................................................

III. A. Pohon masalah

b. Data yang perlu dikaji

 ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.................................................

IV. Diagnosa Keperawatan

a. ......................................................................................................................................
......
b. ......................................................................................................................................
......
c. ......................................................................................................................................
......
d. ......................................................................................................................................
......
e. ......................................................................................................................................
......

V. Rencana tindakan keperawatan

............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......

DAFTAR PUSTAKA
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

LAPORAN PENDAHULUAN
STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE..................

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......

2. Diagnosa keperawatan:
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......

3. Tujuan khusus:
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......

4. Tindakan keperawatan:
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
 ............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

ORIENTASI
1. Salam Terapeutik:
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......

2. Evaluasi/ Validasi:
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......

3. Kontrak: Topik, waktu, dan tempat

............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......

KERJA: Langkah-Langkah Tindakan keperawatan

............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
 ............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......

TERMINASI:
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan:
Subyektif:
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......

Obyektif:
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......

2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah
dilakukan):
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
 ............................................................................................................................................
......

3. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu, dan tempat):

............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: 23 E RSSA Klas 3 Putri TANGGAL DIRAWAT: 3 Maret

2017

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. S (L/P) Tanggal Pengkajian : 3 Maret 2017
Umur : 59 th RM No. : 11245xxx
Alamat : Plaosan, Malang
Pekerjaan : Pedagang Jamu
Informan : Klien & Keluarga

II. ALASAN MASUK

- Data primer : Pasien mengatakan dibwa ke rumah sakit karena susah tidur selama
satu minggu ini karena banyak pikiran
- Data sekunder : Keluarga pasien mengatakan pasien dibawa ke RS karena sudah satu
minggu ini pasien susah tidur, sering bingung mondar-mandir, suka marah-marah
sejak 4 bulan ini, dan bicara melantur
- Data rekam medik : sering bingung, mondar mandir di rumah, susah tidur, bicara
melantur, dan suka marah-marah sendiri ke semua orang.
III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Menurut keluarga klien, keluhan pasien muncul sudah berlangsung sejak 1 minggu
sebelum MRS. Pasien mengatakan mengapa pasien susah tidur karena pasien sering
sekali merasa banyak berfikir tentang banyak hal. Pasien memikirkan mengapa anak-
anaknya yang jauh tidak pernah berkunjung menjenguk pasien, pasien juga memikirkan
mengapa di rumah sering dibentak-bentak oleh anaknya di rumah padahal pasien sudah
sering membantu anaknya menyeleseikan pekerjaan rumah, mengurus cucu, dan mencari
uang sendiri. Pasien juga sering memikirkan bagaimana nasib anak bungsunya yang
hanya bekerja sebagai kuli batu dengan kondisi susah dan istrinya hamil, pasien
 sebenarnya ingin membantu anak-anaknya yang susah tetapi belakangan ini pasien
merasa dagangan jamunya sepi pelanggan dan kadang tidak laku dijual. Pasien juga
berfikir bagaimana nanti saat pasien sudah tua pasien akan ikut dengan siapa, karena
pasien beranggapan jika anak-anak pasien tidak ada yang peduli dan memperhatikan
pasien dan sering memarahi pasien. Pasien mengatakan mengapa pasien marah-marah
selama satu minggu ini karena pasien kehilangan uang tabungannya di dompet dan
mengira anak-anaknya yang mengambil uang tersebut. Tetapi terkadang pasien juga
bingung memikirkan apakah uangnya hilang dicuri atau lupa meletakkan dompet atau
hilang jatuh di suatu tempat. Menurut pasien uang yang hilang itu sangat berharga bagi
pasien karena pasien menabung menyisihkan sedikit demi sedikit dari hasil upah
menjualkan jamu anaknya. Sehingga pasien menjadi kesal dan memarahi anggota
keluarga di rumah. Menurut keluarga karena keluhan susah tidur, sering bingung dan
marah-marah sudah terlalu lama dan parah maka keluarga meutuskan untuk mengantar
pasien agar dirawat kembali di ruang psikiatri RSSA.
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT LALU
2. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak

Bila ya jelaskan : Pasien dahulu pernah MRS di ruang 23 E sekitar 2 tahun yang lalu
dengan alasan MRS sama dengan keluhan MRS saat ini yaitu susah tidur, bicara
melantur, sering bingung dan mondar mandir, dan sering marah-marah. Klien dahulu
dirawat sekitar 6 hari setelah itu lanjut perawatan obat jalan dan kontrol ke poli
psikiatri. Pasien mengatakan 2 tahun yang lalu saat muncul keluhan akibat banyak
kepikiran tentang anak-anaknya yang sudah menikah dan jauh dari pasien sehingga
pasien merasa kesepian dan ingin membutuhkan perhatian dari anak-anaknya. Pasien
mengatakan saat rawat jalan di poli mendapatkan 2 jenis obat yaitu obat yang
berwarna kuning dan biru, obantnya diminum 3x sehari dan efek obatnya bisa
menyebabkan tidur pulas dan menjadi tidak bingung. Namun, pasien mengatakan jika
pasien sering lupa dan tidak rutin minum obat.
Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya
tidak

Bila ya jelaskan : Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit

hipertensi sekitar 2 tahun yang lalu.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal

Jelaskan : Pasien mengatakan alasan pasien MRS sebelumnya adalah karena

teringat memikirkan anaknya yang putus sekolah dan pergaulannya ikut anak-anak
punk. Pasien merasa khawatir dan cemas bagaimana nasib anaknya di masa depan
jika putus sekolah.

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual):
Pasien mengatakan merasa sedih ditinggalkan suaminya meninggal saat anak-
anaknya masih kecil dan masih banyak membutuhkan biaya. Pasien mengatakan
sedih kehilangan uang tabungannya yang sudah dikumpulkan dari jualan jamu sedikit
demi sedikit sudah sejak 4 bulan yang lalu.
Masalah keperawatan : Berduka Disfungsional

7. Kesan Kepribadian klien: extrovert introvert lain-lain:__________________

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya tidak

 Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/
perawatan
_______________________ __________________________ ___________________________
_______________________ __________________________ ___________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : tidak ada masalah penampilan. Pasien tampak rapi memakai baju rok
panjang dan kerudung, terlihat bersih, muka terlihat bersih, kulit tangan dan kaki
terlihat bersih, tidak terdapat bau mulut dan bau badan yang menyengat.
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

2. Kesadaran
Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma

Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur: sebutkan : Insomnia
hipnosa disosiasi: sebutkan____________________________________

Jelaskan : Pasien mengatakan selama 1 minggu ini pasien di malam hari tidak bisa
tidur sama sekali karena banyak pikiran. Mulai dari meikirkan bagaimana
kabar anak-anaknya yang tinggal jauh, bagaimana nasib pasien ke
depannya, bagaimana nasib anaknya yang susah, mengapa anak yang
tinggal dengan pasien sering membentak dan marah-marah, bagaimana cara
mencari nafkah untuk membantu anak, dan memikirkan uang yang hilang.
3. Disorientasi
waktu tempat orang

Jelaskan :
a. Waktu
P : Assalamualaikum, Bu S?
K : Waalaikumsalam
P : Bu, sekarang hari apa ya?
K : Hari sabtu apa ya, saya lupa mbak
b. Tempat
P : Bu, apakah ibu tahu sekarang ini ibu berada dimana ya?
K : Saya berada di rumah sakit mbak untuk istirahat
c. Orang
P : Bu, ini di depan ibu itu siapa ya?
K : itu anak saya yang pertama mbak
Masalah keperawatan : Disorientasi Waktu
4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor
Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
 command automatism atomatisma nagativisme
reaksi konversi verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif
lain-2 sebutkan
Jelaskan : Pasien terkadang saat berjalan terlihat pelan-pelan sambil menunduk ke
bawah kadang sesekali sambil menengok ke kanan kiri.
5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia marasa kesepian eforia
ambivalen apati marah depresif/
sedih cemas: ringan sedang berat
panik
Jelaskan : Ketika berinteraksi dengan perawat, ekspresi klien datar. Saat bercerita
tentang hal-hal yang menyedihkan ekspresi wajah klien sedih dan menunduk.
Masalah keperawatan : -
6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi
derealisasi

Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain,
sebutkan...................

Jelaskan :Keluarga pasien mengatakan saat tidak bisa tidur di rumah pasien
terlihat berbicara sendiri di kamarnya. Menurut keluarga mendengar pasien berbicara
sendiri dengan ayahnya atau saudaranya padahal di kamarnya tidak ada siapa-siapa.
Saat pengkajian dan observasi, tidak terlihat halusinasi pada klien.
Masalah keperawatan : -

7. Proses Pikir
Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/
persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2 sebutkan..

Jelaskan :Pasien sering mengulang menceritakan penyebab susah tidurnya yaitu

akibat perasaan sedihnya terlalu banya berfikir tentang banyak hal. Pasien
menceritakan kesedihan yang dialaminya dengan bahasa dan kalimat yang runtut dan
mudah dipahami.
Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolaso sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia
sebutkan.........................
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol
pikir
kejaran dosa

Jelaskan :Pasien mengatakan sering berfikir bagaimana nasibnya jika sudah tua
nanti, siapa yang bakal mengurus pasien karena pasien beranggapan anak-anak
pasien tidak ada yang peduli dan memperhatikan pasien. Pasien juga mengataka
berfikir tentang bagaimana nasib anak-anaknya yang pendapatannya kurang jika
pasien tidak mampu membantu mereka apakah bisa hidup cuku atau tidak, pasien
merasa kasihan dan cemas.
 Masalah keperawatan : Perubahan Proses Pikir

Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
autistik dereistik

Jelaskan : Pasien mengatakan namanya Ny S, usia 59 tahun, pekerjaannya sebagai

pedagang jamu, saat dikonfirmasikan dengan keluarga memang benar informasi apa
yang diucapkan pasien.
8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan : Pasien mengatakan lupa hari dan tanggal saat dikaji. Pasien juga sering
bertanya kepada perawat apakah pasien sudah makan tadi, padahal pasien sudah
makan.
P : Bu, hari ini hari apa dan tanggal berapa ya?
K : Hari ini hari sabtu mungkin Bu, saya lupa tanggal berapa ya.
K : Mbak, tadi saya sudah makan apa belum ya? Tapi kayaknya sudah.
P : Tadi sudah makan pagi dan siang gitu Bu.
Masalah keperawatan : -
9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung
sederhana

Jelaskan : Pasien mampu menjawab pertanyaan yang diajukan perawat secara

fokus.
Masalah keperawatan : -

10. Kemampuan Penilaian

gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :
P : Bu, setelah kita berdiskusi, kira-kira ibu ingin istirahat atau sholat dahulu?
K : Saya ingin sholat dulu aja mbak.
Masalah keperawatan : -

11. Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
P : Bu, apakah ibu tahu kenapa ibu dibawa di RS ?
K : Iya saya tahu mbak, karena saya susah tidur
P : Apakah ibu sebelumnya sering merasa bingung mondar-mandir di rumah?
K : Tidak pernah mbak saya Cuma tidak bisa tidur saja karena banyak pikiran
Masalah keperawatan : Regimen Terapi Inefektif

12. Interaksi selama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan : Ketika berinteraksi dengan perawat, Pasien menatap perawat dengan

fokus dan antusias menceritakan kesedihan dan permasalahannya.
Masalah keperawatan : -

VI. FISIK
1. Keadaan umum Pasien tampak tenang dan kooperatif saat dikaji
2. Tanda vital: TD:130/80 mmHg N: 87x/menit S:36.5 P : 18x/m
 3. Ukur: TB:150 cm BB:63 kg turun naik
4. Keluhan fisik: tidak ya Jelaskan : Klien merasa capek
badan dan fikiran harus mengerjakan pekerjaan rumah tangga membantu anak dan
mengurus cucu tanpa ada bantuan dari anaknya. Klien juga merasa pusing di pagi hari
karena setiap malam susah tidur.

5. Pemeriksaan fisik:

- Kepala & Muka : Persebaran rambut merata, rambut hitam dan putih tidak merata,
lesi (-), massa (-), simetris, pupil isokor (+)
- Leher : lesi (-), massa (-), simetris, nyeri tekan (-)
- Mulut : kotor (+), lesi (-)
- Thorax : lesi (-), nyeri tekan (-), simetris, massa (-), suara napas vesikuler, Rh (-),
Wheezing (-), BJ 1 BJ 2 Tunggal
- Abdomen : lesi (-), nyeri tekan (-), BU (+)
- Kuku : bersih, panjang
- Ekstremitas : lesi (-), nyeri tekan (-), edema (-)
Jelaskan : Pasien mengatakn sering pegal-pegal karena banyak pekerjaan di rumah, dan
setiap pagi hari terasa pusing
Masalah keperawatan : -

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Bagian tubuh yang paling disyukuri pasien adalah tangan dan kaki yang
lengkap, meskipun sudah berusia tua tangan dan kaki sehat bisa digunakan untuk
bekerja membantu anak-anaknya.
b. Identitas : Pasien bersyukur bisa menjadi perempuan yang kuat sejak ditinggal
suaminya meninggal dunia dan harus bekerja menghidupi anak-anaknya.
c. Peran : Pasien mengatakan mempunyai tugas yang berat di rumah, pasien
mengerjakan pekerjaan rumah : menyapu, mengepel, memasak, mencuci piring, dan
merawat cucunya. Selain itu pasien juga bekerja sampingan berjualan jamu keliling dan
dirasa terlalu berat. Pasien bangun pagi untuk memasak terlebih dahulu, setelah itu jam
7 pagi berjualan jamu sampai jam 1 siang, setelah pulang langsung mengerjakan
pekerjaan rumah dan merawat cucu. Pasien berstatus sebagai ibu dari anak-anaknya
dan nenek dari cucu-cucunya di rumah. Pasien mengatakan kurang puas hanya menjadi
ibu dan nenek yang tidak bisa membantu kecukupan ekonomi, namun bersyukur masih
bisa mengerjakan pekerjaan rumah tangga dan mengurus cucunya.
d. Ideal Diri : Pasien mengatakan mengharapkan dirinya mampu bekerja mencari rezeki
untuk membantu mencukupi kebutuhan anaknya yang susah. Pasien mengharapkan
anak-anaknya lebih perhatian, peduli, dan lebih sayang terhadap klien di rumah. Pasien
berharap keluhannya dapat hilang dapat tidur dengan nyenyak tanpa ada beban
pikiran.
e. Harga diri : Pasien mengatakan anaknya yang nomer 4 dan 5 tidak menghargai
pekerjaan yang telah dikerjakan pasien di rumah, dibuktikan dengan anak pasien sering
marah dan membentak pasien, tidak pernah membantu pasien.
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah

2. Genogram

59

Keterangan :
 : Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki dan Perempuan meninggal

--------------- : Tinggal serumah

: Hubungan dekat

: Konflik

D : Berjarak

59 : Usia

: Klien

Jelaskan :
a. Silsilah keluarga : klien merupakan ibu dari 6 orang anak
b. Pola Asuh : pola asuh yang diterapkan oleh keluarga klien adalah
pola asuh permisif, hal ini dibuktikan dengan cerita pasien yang mengatakan
mengasuh anak-anaknya sendirian dibantu orangtua saat ditinggal mati oleh
suaminya. Pasien bekerja sebgai pedagang sendal keliling terkesan tidak bisa
mengawasi dan mengontrol anak-anaknya dan hanya tersita untuk mencari uang
dan pekerjaan rumah.
c. Pola komunikasi : komunikasi antar keluarga baik dengan musyawarah
bersama.
d. Pengambilan keputusan : dipegang oleh anak klien yang tertua melalui diskusi
keluarga
e. Stressor : bersumber saat pasien ditinggal oleh suaminya dan harus
bekerja sendiri menghidupi anak-anaknya yang masih kecil.
f. Hubungan kedekatan : klien dekat dengan semua anak-anaknya. Namun
klien mengatakan saat ini sedang konflik dengan anaknya nomer 4 dan 5 karena
sering dibentak dan dimarahi.

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
Pasien mengatakan pasien paling dekat dengan anak nomer 4 dan 5 karena tinggal
serumah dan berdekatan.
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
Pasien mengatakan rutin mengikuti kegiatan tahlilan setiap minggu di kampung.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan merasa kesal dengan anaknya yang suka marah-marah dan
membentak pasien sehingga pasien hanya diam.
Masalah keperawatan : Perubahan Proses Keluarga

4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan beragama Islam dan mengaku rajin ibadah sholat lima waktu di
rumah kadang di mushola. Pasien mengatakan bahwa gusti Allah sedang
mengujinya saat ini dengan cobaan dari anak-anaknya.
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
Pasien mengatakan jarang berkumpul untuk ngobrol-ngobrol dengan tetangga
karena pasien sibuk.
c. Kegiatan ibadah
 Pasien mengatakan rutin sholat lima waktu di rumah dan kadang di mushola
Masalah keperawatan : -

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama: Pasien mengatakan tidak pernah tidur siang
Tidur malam lama : Pasien mengatakan susah tidur malam
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : _____________________ s/d _____________________

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan : Pasien mengatakan bekerja sebagai penjual jamu keliling
Masalah keperawatan : Gangguan Pola Tidur (Insomnia)

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ...................... Lainnya ......................
Masalah keperawatan : Koping Individu Inefektif

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Pasien mengatakan sedang ada masalah dengan anak-anaknya yang tinggal serumah
dengan klien. Klien mengatakan sering dibentak dan dimarahi oleh anaknya padahal klien
sudah capek bekerja membantu anaknya
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
 Pasien mengatakan tidak pernah ada masalah dengan tetangga. Pasien jarang berkumpul
ngobrol dengan tetangga karena pasien mengatakan sibuk berjualan dan mengurusi
pekerjaan rumah. Pasien hanya mengikuti kegiatan tahlilan setiap minggu satu kali.
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Pasien mengatakan dahulu hanya bersekolah SD sehingga tidak dapat bekerja yang
layak.
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Pasien mengatakan bingung dan sedih mengapa daganganya jamu sepi pelanggan dan
kadang tida laku.
Masalah dengan perumahan, uraikan
Pasein mengatakan terus memikirkan nasibnya bagaimana nanti kalau sudah tua akan
tinggal dan ikut dengan siapa, menganggap anaknya berkelakuan tidak baik dengan
pasien.
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Pasien mengatakan pasien bingung bagaimana caranya mencari uang yang berkah untuk
membantu kondisi anak-anaknya yang susah.
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Pasien mengatakan dahulu sering kontrol di RS untuk mengobati penyakit susah tidurnya,
namun terkdanag tidak rutin minum obat
Masalah lainnya, uraikan
-
Masalah keperawatan : -

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya -
Masalah keperawatan : Kurang Pengetahuan terhadap koping terhadap dirinya
XII. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik: Skizofrenia
Terapi medik : Triploperazine 3 x 2.5 mg
THD 3 X 2 mg
Merlepem 1 mg

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Berduka Disfungsional Perubahan Proses Keluarga
Gelisah Gangguan Pola Tidur : Insomnia
Perubahan Proses Pikir Harga Diri Rendah
Koping Individu Inefektif
Ansietas

XIV. ANALISA DATA

No DATA MASALAH
 1. S:
- Pasien mengatakan tidak bisa tidur di Gelisah
malam hari karena banyak yang
dipikirkan
- Pasien mengatakan pasien
memikirkan banyak hal tentang
nasibnya nanti jika sudah tahu akan
ikut dengan siapa
- Pasien mengatakan cemas dan
memikirkan nasib anaknya yang
bungsu karena kondisinya susah
- Keluarga pasien mengatakan dalam
seminggu ini pasien tampak mondar
mandir, bingung, dan susah tidur.
- Keluarga pasien mengatakan dalam 4
bulan ini sering marah-marah

XV. ANALISA DATA

No DATA MASALAH
 2. S:
- Pasien mengatakan merasa sedih Berduka Disfungsional
karena kehilangan uang tabungannya
- Pasien mengatakan uang yang hilang
itu sangat berharga karena hasil dari
mengumpulkan uang jualan sedikit
demi sedikit
- Pasien mengatakan merasa sedih
memikirkan nasib anak bungsunya
yang sekarang kondisinya susah
bekerja kuli batu
- Pasien mengatakan sedih karena
sering dibentak-bentak dan dimarahi
oleh anaknya di rumah
- Pasien merasa sedih karena tidak
dapat membantu anaknya mencari
uang
- Pasien mengatakan sedih mengapa
jualan jamunya sepi pelanggan
- Pasien mengatakan suka marah-
marah kepada anak-anaknya karena
susah tidur
- Pasien mengatakan susah tidur di
malam hari

ANALISA DATA

No DATA MASALAH
 3. S:
- Keluarga pasien mengatakan paseine Koping Individu Inefektif
sudah seminggu susah tidur, mondar-
mandir kebingungan
- Pasien mengatakan selalu memikirkan
bagaimana cara untuk membantu
mencari uang untuk membantu
anaknya tapi pasien gagal tidak bisa
memenuhinya
- Pasien mengatakan bingung dan kesal
menghadapi anaknya di rumah yang
selalu memarahinya dan
membentaknya padahal pasien sudah
membantu anaknya mengerjakan
pekerjaan rumah.
- Pasien mengatakan pusing di pagi hari
dan ingin marah-marah karena susah
tidur di malam hari

XVI. ANALISA DATA

No DATA MASALAH
 4. S:
- Pasien mengatakan di rumah merasa Perubahan Proses Keluarga
capek dan kesal harus mengerjakan
pekerjaan rumah tangga sendirian
tanpa ada yang membantunya
- Pasien mengatakan di rumah
kegiatannya harus mengurus cucunya
tanpa dibantu
- Pasien mengatakan di usia tuanya
masih harus bekerja menjual jamu
keliling dagangan kepunyaan anaknya
- Pasien mengatakan terkadang masih
bingung mengatur belanjaan untuk
dapur di rumah karena uangnya
terbatas

XVII. ANALISA DATA

No DATA MASALAH
 5. S:
- Pasien mengatakan sudah satu Insomnia
minggu ini tidak tidur sama sekali di
malam hari
- Pasien kesulitan tidur karena mengaku
banyak memikirkan hal
- Keluarga pasien mengatakan saat
pasien susah tidur pasien mondar-
mandir bingung
- Keluarga pasien mengatakan saat
pasien susah tidur pasien berbicara
sendiri dan melantur
- Pasien mengatakan pusing di pagi hari
karena susah tidur

XVIII. POHON MASALAH

MK 4 : Gangguan Pola Tidur : Insomia

 MK 6 : Perubahan Proses Keluarga

Gangguan interaksi social (peran) MK 7 : HDR

MK 2 :
Gelisah MK 5 : Perubahan Proses Pikir

Cemas, Insomnia

MK 5 : Koping Individu tak

efektif

MK 3 : MK 1 : Berduka Disfungsional
Ansietas Kehilangan dan duka cita

XIX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________
 ______________________________
Mahasiswa

______________________________

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)
Ruang :
Nama Pasien :
No. Register :

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : _________________ Ruangan : _____________________ RM No. : _________________

NO Tangga
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx l & Jam
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RENCANA TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

A. TOPIK:
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......

B. TUJUAN:
1. Tujuan Umum:
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......

2. Tujuan Khusus:
a. .........................................................................................................................................
......
b. .........................................................................................................................................
......
c. .........................................................................................................................................
......

C. LANDASAN TEORI
Yaitu: justifikasi TAK dibutuhkan pada kondisi klien yang akan disertakan

D. KLIEN
1. Karakteristik/ kriteria
2. Proses seleksi

E. PENGORGANISASIAN
1. Waktu : tanggal, hari, jam, lama tiap langkah kegiatan
2. Tim terapis : leader, Co leader, Fasilitator, Observer
3. Metoda/ media

F. PROSES PELAKSANAAN
1. Orientasi
Salam dan perkenalan
Penjelasan tujuan dan aturan main

2. Kerja
Langkah-langkah kegiatan

3. Terminasi
Evaluasi respons subjektif klien
Evaluasi respons objektif (observasi perilaku klien selama kegiatan dikaitkan dengan
tujuan)
Tindak lanjut: apa yang dapat klien laksanakan setelah TAK
Kontrak yang akan datang
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RENCANA KUNJUNGAN RUMAH

A. Identitas klien
B. Tujuan kunjungan rumah
C. Rencana tindakan keperawatan
1. Orientasi
 a. Salam dan perkenalan
b. Kaji informasi tentang klien (validasi data)

2. Kerja (tindakan keperawatan)

a. Tindakan keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan
b. Tindakan keperawatan untuk keluarga (sesuai tugas kesehatan keluarga)
c. Bila klien sudah dirumah: ajarkan bagaimana keluarga untuk adaptasi dengan klien

3. Terminasi
a. Evaluasi respons keluarga terhadap kunjungan rumah (subjektif)
b. Evaluasi kemampuan keluarga terhadap asuhan klien (objektif)
c. Tindak lanjut: kesepakatan keluarga terlibat dalam asuhan (di rumah sakit atau di
rumah)
d. Rencana pertemuan berikut (dirumah sakit dan atau di rumah)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
UNIT RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA

1. Tuliskan nama klien, nomor rekam medik, nama ruangan tempat klien dirawat
 2. Tuliskan tanggal dan jam, nomor urut diagnosa keperawatan pada kolom diagnosa

3. Pada kolom diagnosa tuliskan rumusan diagnosa dengan rumusan P.E.S (problem, etiologi,
dan simptoms dalam bentuk subyektif dan objektif), atau PE (problem dan etiologi)

4. Jika ditemukan masalah baru diluar data dasar yang ada di lembar pengkajian maka tulis :
a. Data subyektif dan data obyektif (DS dan DO)
b. Diagnosa keperawatan ditulis langsung dibawah DS dan DO

5. Kolom perencanaan diisi dengan:

a. Tujuan umum : bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosa keperawatan
b. Tujuan khusus : bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosa keperawatan, tujuan
khusus dapat berypa tujuan pengetahuan psikomotor afektif yang diperlukan dari
klien, selain itu tujuan khusus dapat dikaitkan dengan kebutuhan klien terhadap
sistem pendukung dan terapi medik sertakan kriteria evaluasi
c. Rencana tindakan perawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai
setiap tujuan khusus yang disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan
kesehatan jiwa

6. Kolom rasional, tulis alasan dan landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan

7. Tanda tangan dan nama jelas dari perawat pada akhir penulisan diagnosa dan rencana
tindakan

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat
II. IDENTITAS
 1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien
tentang : nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan,
waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM Lihat RM
3. Alamat
4. Pekerjaan
5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan

III. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien/keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini?
2. Bagaimaa gambaran gejala tersebut ?

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini
2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.
3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
4. Bagaimana hasilnya ?

V. FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di
masa lalu, bila ya beri tanda 3 pada kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak
tidak
2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya.
Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa
maka beri tanda 3 pada kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada
gejala-gejala sisa maka beri tanda 3 pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada
kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda 3 pada kotak
tidak berhasil.
3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk
gangguan pertumbuhan dan perkembangan

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan
dalam keluarga dan tindakan kriminal. Beri tanda 3 sesuai dengan penjelasan klien /
keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri
tanda 4 pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien
pernah mengalami pelaku dan jelas tentang kejadian yang dialami klien
2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko, sosio,
kultural, spiritual seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma
selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu
3. Bagaimana kesan kepribadian klien ?

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang
mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda 3 pada kotak ya dan jika tidak beri
tanda 3 pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami
gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga
terdekat. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan
yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut. Masalah keperawatan ditulis
sesuai dengan data

VI. STATUS MENTAL

Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak
rapi.
 Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci,
baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat
(waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Kesadaran
Kwantitatif/penurunan kesadaran
Compos mentis : sadarkan diri
Apati : individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap
rangsang yang masuk, diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik
perhatian
Somnolensia : jelas sudah mengantuk,
diperlukan rangsang yang kuat lagi untuk menarik
perhatian
Sopor : ingatan, orientasi dan
pertimbangan sudah hilang
Subkoma dan koma : tidak ada respon terhadap rangsang yang
keras

Kwalitatif
a. Tidak berubah: Mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya (sesuai
dengan kenyataan)
b. Berubah : Tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya pada
taraf tidak sesuai dengan kenyataan
c. Gangguan tidur : Dapat berupa insomnia,
somnambulisme, nightmare, narkolepsi
d. meninggi : Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap rangsang
seperti suara terasa lebih keras, warna
terlihat lebih tenang dll
e. Hipnosa : Kesadaran yang sengaja diubah menurun / menyempit
f. Disosiasi : Tingkah laku / kejadian yang memisahkan dirinya secra
psikologik dengan kesadarannya contoh : trans,
fugue dll

3. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas

Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal diatas
Masalah keperawatan sesuai dengan data

4. Aktivitas Motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
Kelambatan
a. Hipokinesa, hipoaktifitas : gerakan atau aktivitas yang
berkurang
b. Sub stupor katatonik : reaksi terhadap lingkungan sangat
berkurang gerakan dan
aktivitas menjadi lambat
c. Katalepsi : mempertahankan
secara kaku posisi badan tertentu juga bila hendak
diubah orang lain
d. Flexibilitas serea : mempertahankan posisi
yang dibuat orang lain
Peningkatan
a. Hiperkinesa, hiperaktivitas : gerakan atau aktivitas yang berlebihan
b. Gaduh gelisah katonik : aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali
seakan tidak dipengaruhi rangsang luar
 c. Tik : gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok oto
yang relatif kecil
d. Grimase : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
e. Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tangan
f. Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali mencuci
tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan
g. Mannerism: pergerakan yang stereotipe dan testrsi (seperti bermain sandiwara)
h. Ekhopraksia : meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya.
i. Verbegerasi : berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang tidak tercantum

Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

5. Afek-emosi
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Adekuat : afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada
b. Inadekuat : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang
ada
c. Datar/dangkal : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada
stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan
d. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
e. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah
f. Anhedonia : ketidak mampuan merasakan kesenangan
g. Kesepian : merasa dirinya ditinggalkan
h. Eforia : rasa gembira yang berlebihan
i. Ambivalensi : afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap
seseorang, obyek atau sesuatu hal.
j. Apati : berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai
rasa terpencil dan tidak peduli
k. Marah : sudah jelas
l. Depresif/sedih : seperti perasaan susah, tak berguna, gagal,
putus asa dsb
m. Cemas : perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan tingkatnya

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

6. Persepsi
a. Apakah ada halusinasi ? kalau ada termasuk jenis apa ?
b. Apakah ada ilusi ? kalau ada deskripsikan
Jenis-jenis halusinasi sudah jelas
Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien
berhalusinasi
Masalah keperawatan sesuai dengan data
c. Apakah ada depersonalisasi : perasaan aneh tentang dirinya atau perasaan
bahwa pribadinya tidak seperti biasanya,
tidak menurut kenyataan.
d. Derealisasi : perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

7. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
7.1 Arus pikir
a. Koheren : kalimat / pembicaraan dapat dipahami dengan baik
b. Inkoheren : kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit dipahami
c. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai
pada tujuan pembicaraan
d. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
 e. Asosiasi longgar : pembicaraan tak ada hubungan antara satu
kalimat dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya
f. Flight of Ideas : pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik lainnya
masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
g. Bloking : pembicaraan terhenti tiba0tiba tanpa gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali
h. Perseverasi : berulang-ulang menceritakan sesuatu ide, tema secara
berlebihan
i. Logorea : pembicaraan cepat tidak terkontrol
j. Neologisme : membentuk kata-kata baru yang tidak dipahami oleh umum
k. Irelevansi : ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan atau
dengan hal yang sedang dibicarakan
l. Assosiasi bunyi : mengucapkan perkataan yang mempunyai
persamaan bunyi
m. Main kata-kata : membuat sajak secara tidak wajar
n. Afasi : bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain), motorik
(tidak bisa atau sukar berbicara)
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data

7.2 Isi pikir

Data didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha
menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang phatalogis / tidak logis terhadap obyek / situasi
tertentu
c. Ekstasi : kegembiraan yang luar biasa
d. Fantasi : isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang
diinginkan
e. Bunuh diri : ide bunuh diri
f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau sesuatu
kejadian yang dihubungkan dengan dirinya.
g. Pikiran Magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-
hal yang mustahil / diluar kemampuannya
h. Preokupasi : pikiran yang terpaku pada satu ide
i. Alienasi : perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing
j. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri
sendiri tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah
dilakukan
k. Pesimisme : mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal dalam
hidupnya
l. Waham
Agama : Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan
diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan
Somatik / hipokondrik : Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan
dikatakan secara berulang yang tidak sesuai
dengan kenyataan
Kebesran : Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang
tidak sesuai dengan kenyataan
Curiga : Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau
kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya
yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan
Nihilistik : Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal
yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai
dengan kenyataan
Kejaran : Yakin bahwa ada orang / kelompok yang mengganggu, dimata-
matai atau kejelekan sedang dibicarakan orang banyak
Dosa : Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang besar
yang tidakbisa diampuni
 Waham bizar
Sisip pikir : Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disispkan di
dalam pikiran yang disampaikansecara berulang dan
tidak sesuai dengan kenyataan
Siar pikir: Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan
walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang
dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan
Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data

7.3 Bentuk pikir

a. Realistik : cara berpikir sesuai kenyataan /
realita yang ada
b. Nonrealistik : cara berpikir yang tidak sesuai
dengan kenyataan
c. Autistik : cara berpikir berdasarkan
lamunan/fantasi/halusinasi/wahamnya sendiri
d. Dereistik : cara berpikir dimana proses
mentalnya tidak ada sangkut pautnya dengan kenyataan,
logika, atau pengalaman.
8. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang:Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi
lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : Tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi
d. Amnesia : Sebutkan macamnya Amnesia
retrograde / anterograde
e. Paramnesia : Ingatan yang keliru karena distorsi
pemanggilan kembali contoh:
De javu : Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya
belum
Jamais vu : Seperti belum pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya
sudah
Konfabulasi : Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam
ingatannya dengan cerita yang tidak sesuai
dengan kenyataan
Fasse reconaisance : Pengelan kembali yang keliru, merasa bahwa itu benar
tetapi sesungguhnya tidak benar
f. Hipermnesia : Penahanan dalam ingatan dan
pemanggilan kembali yang berlebihan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

9. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : Perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke
obyek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : Klien selalu minta agar pertanyaan diulang /
tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung : Tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan
pada benda-benda nyata
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

10.Kemampuan penilaian
 a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : Dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan
kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau
makan dulu sebelum mandi. Jika diberi oenjelasan,
klien dapat mengambil keputusan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : Tidak mampu mengambil keputusan
walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan
kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum mandi. Jika
diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil
keputusan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

11.Daya Tilik Diri / insight

Data diperoleh dari wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita
(perubahan fisik,
perlu
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
: Tidak menyadari gejala penyakit
emosi) pada dirinya dan merasa tidak
pertolongan
: Menyalahkan orang lain / lingkunagn yang
menyebabkan kondisi saat ini

Jelaskan sesuai dengan data terkait

Masalah keperawatan sesuai dengan data

12.Interaksi selama wawancara

Data ini didapatkankan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
dirinya
d. Curiga : menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

VII. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda 3 sesuai hasil
4. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien,
bila ada beri tanda 3 di kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak
5. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai
dengan keluhan yang ada
6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada

VIII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Citra tubuh :
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan
tidak disukai

b. Identitas diri, tanyakan tentang :

Status dan posisi klien sebelum dirawat
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja,
kelompok)
Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan

c. Peran : Tanyakan,
Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat
Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut

d. Ideal diri : Tanyakan,

 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran
Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempot kerja,
masyarakat)
Harapan klien terhadap penyakitnya

e. Harga diri : Tanyakan,

Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a, b, c, d
Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya

f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan
klien dan keluarga, contoh :

45

: Perempuan : pisah

: Laki-laki : stillbirth/ aborsi

: cerai : konflik

: meninggal : sangat dekat

: orang tinggal serumah : dekat

: perkawinan : distant/ berjarak

: klien : proyeksi

45 : umur : cut off/ menghindar

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan

pola asuh
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu,
tempat bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma
budaya dan agama yang dianut
Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jia
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,
Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

IX. AKTIFITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka / tidak
suka / pantang) dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan
2. BAB/BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK
Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
Membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci
rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan

4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian
dan alas kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian

5. Istirahat dan Tidur

a. Observasi dan tanyakan tentang :
Lama dan waktu tidur siang / malam
Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka
dan menyikat gigi

6. Penggunaan Obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
Reaksi obat

7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawat lanjut
Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, instituisi dan
lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya
8. Aktivitas di Dalam Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
Mencuci pakaian sendiri
Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

9. Aktivitas di luar Rumah

a. Tanyakan kemampuan klien
Belanja untuk keperluan sehari-hari
Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan
kendaraan pribadi, kendaraan umum
 Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air, kantor
pos dan bank)

Jelaskan data terkait

Masalah keperawatan ditulis sesuai data

X. MEKANISME KOPING
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda 3 pada kotak
koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

XI. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang
dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

XII. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien . Pada tiap item yang dimiliki oleh klien
simpulkan dalam masalah.

XIII. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan
obat-obatan klien saatini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu subyektif dan data objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

XV. ANALISA DATA

Tulis dan kelompokkan data subyektif dan obyektif serta masalah apa yang timbul

XVI. POHON MASALAH

XVII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (Etiologi) berdasarkan
pohon masalah.
Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama
jelas mahasiswa.

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

ANALISA PROSES INTERAKSI

Pencatatan dan pelaporan merupakan alat komunikasi antar tim keperawatan dan tim
kesehatan. Aspek yang penting dicatat dan dilaporkan dalam keperawatankesehatan jiwa
adalah pola perilaku dan hubungan interpersonal perawat-klien. Catatan harus mencakup
contoh bukan hanya interpretasi. Ada tiga macam catatan yaitu catatan perkembangan (proses
keperawatan), hubungan perawat-klien dan resume. Catatan hubungan perawat-klien adalah
resume interaksi yang terjadi selama perawat berhubungan individual klien, kelompok klien,
pada terapi modalitas keperawatan.

Catatan hubungan perawat-klien secara verbal dapat berupa:

Video-tape, tape-recording
Catatan secara garis besar
Catatan interaksi

Analisa Proses Interaksi (API) merupakan alat kerja yang dipakai perawat (mahasiswa) untuk
memahami interaksi yang terjadi antara perawat dan klien.
TujuanAPI adalah:
1.Meningkatkan kemampuan mendengar
2.Meningkatkan kemampuan berkomunikasi
3.Memberi dasar belajar, artinya berupa alat untuk mengkaji kemampuan perawat/
mahasiswa dalam berinteraksi dengan klien, dan data bagi CI/ supervisor/ pembimbing
untuk memberi arahan.
4. Meningkatkan kepekaan perawat terhadap kebutuhan klien, serta mempermudah
perkembangan dan perubahan pendekatan perawat
5. Membantu perawat merencanakan tindakan keperawatan

Dalam API seyogyanya terdiri dari:

1. Komunikasi verbal dan non verbal perawat dan klien
2. Analisa danb identifikasi perasaan perawat serta kemungkinan komunikasi yang dapat
dilakukan perawat
3. Analisa dan identifikasi persepsi perawat terhadap emosi dan komunikasi klien
4. Kesan atau evaluasi terhadap efektifitas dari komunikasi berdasarkan data 1 sampai
dengan 4
5. Rencana lanjutan tindakan keperawatan

Petunjuk pengisisn:
1. Initial klien : tulis intial bukan nama lengkap
2. Status interaksi : pertemuan ke berapa dan fase hubungan
3. Lingkungan :
Tempat interaksi
Situasi tempat interaksi
Posisi mahasiswa dan klien
4. Deskripsi klien : penampilan umum klien
5. Tujuan :
Tujuan yang akan dicapai dalam interaksi selama 20-30 menit
Tujuan ini berpusat pada klien
Tujuan terkait dengan proses keperawatan klien
6. Komunikasi verbal : ucapan verbal perawat dan klien
7. Komunikasi non verbal : non verbal klien dan perawat
pada saat bicara atau saat mendengarkan

8. Analisa berpusat pada perawat :

Pusatkan analisa proses yang berhubungan dengan komponen sebagai berikut:
a. Perasaan sendiri
Perawat waspada tentang respon perasaan sendiri dan menunjukkan peningkatan
kemampuan untuk menjelaskan riwayat/ latar belakang arus dan analisa, apa dan
mengapa perasaan itu muncul. Bagaimana perasaan perawat dipengaruhi oleh
klien.
b. Tingkah laku non verbal
Cari/ kenali, diskusikan dan analisa tingkah laku non verbal diri sendiri
c. Isi pembicaraan yang muncul dan terselubung
cari/ kenali, bedakan dan diskusikan teknik komunikasi yang digunakan
d. Tujuan interaksi
Perawat berperan sebagai apa? Dan pasien sebagai apa?
Apa anggapan perawat tentang kejadian yang telah terjadi?
Bagaimana seharusnya mereka berinteraksi?
Bagaimana pengaruh proses interaksi pada mereka?
Apakah mereka perlu berubah? Dan jika perlu berubah, mengapa?
Apakah interaksi ini mempengaruhi tujuan dan rencana interaksi yang akan datang?
Berdasarkan tujuan anda saat ini, bagaimana anda mengkaji interaksi ini?
e. Mengubah intervensi

9. Analisa berpusat pada klien

Pusatkan analisa proses interaksi pada komponen sebagai berikut:
a. Tingkah laku non verbal
Cari/ kenali, diskusikan dan analisa tingakh laku non verbal klien
b. Isi pembicaraan yang muncul dan terselubung (latent)
Cari/ kenali, bedakan dan diskusikan
 c. Perasaan klien
Temukan/ cari arti tingkah laku klien
Identifikasi dan diskusikan keadaan perasaan klien
Bagaiman perasaan klien dipengaruhi oleh perawat?
d. Kebutuhan klien
Cari kebutuhan klien dengan menggunakan data dari interaksi yang baru terjadi,
interksi sebelumnya, riwayat klien dan teori

10. Alasan teoritis (rasional)

Sintesa dan terapan teori pada proses interpersonal: berikan alasan teoritis intervensi
anda atau intervensi lain dan tunjukkan peningkatan kemampuan dalam mendiskusikan
tingkah laku klien dalam rangka teori psikodinamika, teori adaptasi, setiap sumber-
sumber teori lainyang dikenal.
Anda diharapkan menggunakan teori komunikasi, teori komunikasi terapeutik, teori
interpersonal, dan setiap pelajaran dasar ilmu pengetahuan tingkah laku yang
diperoleh.
Disamping itu juga digunakan teori perawatan psikiatri yang didapat dari bacaan dan
kuliah di kelas.