No.

SPAJ/Polis:
SPAJ/Policy No.

KUESIONER SEMUA JENIS SAKIT KEPALA

ALL TYPES OF HEADACHE QUESTIONNAIRE

UNTUK DIISI OLEH (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA ATAU ORANGTUA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA

(APABILA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA BERUSIA DI BAWAH 21 TAHUN)
TO BE COMPLETED BY (PROPOSED) INSURED/PARTICIPANT OR BY ITS PARENT
(IF (PROPOSED) INSURED/PARTICIPANT IS UNDER 21 YEARS OLD

Nama (Calon) Tertanggung/Peserta: :

Life To Be Assured Name

1. Apakah Anda sedang atau pernah menderita sakit kepala/pusing/migrain/vertigo?/Have you ever suffered from
headache/dizziness/migraine/vertigo?
Ya/Yes Tidak/No
Jika YA:/If YES:
a. Bagaimana gejalanya?/Please describe the symptoms:

b. Kapan Anda menderita gejala tersebut?/When did you experience those symptoms?

c. Sesering apa Anda mengalami gejala tersebut?/How often do you experience such symptoms?

2. Apa diagnosa dokter atas penyakit Anda?/What is your doctors diagnosis?

3. Apakah ada obat yang diberikan dokter untuk menghilangkan rasa sakit tersebut?/Are there any drugs given by
your doctor to relieve the pain?
Ya/Yes Tidak/No
Jika YA, mohon berikan nama obatnya dan kapan diberikannya./If YES, please mention the names of the drugs and
duration of usage.

Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya
kartu identitas diri yang dilampirkan sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan
Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card

Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta
telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been
filled appropriately prior to signing.

PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, Indonesia
Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800
Prudential Customer Line: 500085
E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id

*12010411* Q.A.8/Headache Quest/Underwriting Dept/150611

1/3
1 2 0 1 0 4 1 1
 No. SPAJ/Polis:
SPAJ/Policy No.

4. Apakah ada pemeriksaan radiologist seperti CT-Scan, MRI, Rontgen, dan sebagainya, yang dilaksanakan
sehubungan dengan rasa sakit tersebut?/Are there any radiological investigations carried out in relation with the
pain?
Ya/Yes Tidak/No
Jika YA, mohon tuliskan tanggal pemeriksaan dilakukan dan hasilnya:/If YES, please mention the date of
investigation and result:

5. Apakah Anda pernah dirawat inap sehubungan dengan rasa sakit tersebut?/Have you ever been admitted to a
hospital in relation with the pain?
Ya/Yes Tidak/No
Jika YA, mohon tuliskan kapan, di rumah sakit mana, lama perawatan dan apakah rasa sakit tersebut masih datang
setelah perawatan di rumah sakit tersebut./If YES, please mention the date, name of the hospital, length of stay in the
hospital and whether the pain still occurs after the hospitalization period.

PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, Indonesia
Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800
Prudential Customer Line: 500085
E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id

Q.A.8/Headache Quest/Underwriting Dept/150611

2/3
 No. SPAJ/Polis:
SPAJ/Policy No.

Dengan ini saya telah memberikan jawaban dan keterangan dalam Kuesioner Semua Jenis Sakit Kepala ini dengan
sejelas-jelasnya dan sebenar-benarnya. Saya tidak menyembunyikan informasi apa pun yang dapat memengaruhi
penerimaan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) saya. Saya menyetujui Kuesioner ini akan menjadi bagian dari
SPAJ saya pada PT Prudential Life Assurance dan bahwa penyembunyian informasi material apa pun dapat
mengakibatkan batalnya kontrak asuransi jiwa sebagaimana diatur dalam SPAJ dimaksud.

I declare that the answers I have given in this All Types Of Headache Questionnaire, to the best of my knowledge, are
true and that I have not withheld any material information that may influence the assessment or acceptance of my Life
Insurance Policy Application Form. I agree that this Questionnaire will constitute part of my Application Form with
PT Prudential Life Assurance and that failure to disclose any material fact known to me may invalidate the contract as
stipulated in the respective Application Form.

di .tanggal . bulan ... 20

Signed at on month of

............ ....
Nama & Tanda Tangan (Calon) Tertanggung/ Disaksikan oleh: Nama & Tanda Tangan Tenaga Pemasaran
Peserta atau Orang Tua (Calon) Tertanggung/ Witnessed by Name & Signature of Sales Representative
Peserta apabila (Calon) Tertanggung/Peserta (Sales Representatives No: )
berusia di bawah 21 tahun
Name & Signature of (Proposed) Insured/Participant
or by its parent if (Proposed) Insured/Participant
is under 21 years old

PERHATIAN: Mohon tanda tangan sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan
ATTENTION: Please note that the signature must be the same with the one shown in the ID card

Tanda tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai Tanda tangan (Calon) Tertanggung/Peserta atau orang tuanya
kartu identitas diri yang dilampirkan sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan
Signature of (Proposed) Policy Holder as per attached ID Card Signature of (Proposed) Insured/Participant or its parent as per attached ID Card

Mohon lembar Kuesioner ini tidak ditandatangani dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang diminta
telah diisi dengan benar sebelum ditandatangani./Please do not sign the form in blank and make sure all the required information have been
filled appropriately prior to signing.

PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910, Indonesia
Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800
Prudential Customer Line: 500085
E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id

Q.A.8/Headache Quest/Underwriting Dept/150611

3/3