KUESIONER CEDERA KEPALA

Nomor SPAJ/Polis

 Untuk diisi oleh (Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan.

 Apabila (Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan berusia kurang dari 17 tahun, maka kuesioner ini diisi dan ditandatangani oleh
(Calon) Pemilik Polis/Peserta atau Orang Tua/Wali (Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan.
 Tanda tangan yang tertera di kuesioner harus sama dengan tanda tangan yang tertera di SPAJ.

Nama (Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan

1 Kapan Anda mengalami cedera kepala?

2 Jelaskan penyebab cedera kepala yang dialami.

(Bila kecelakaan lalu lintas, jelaskan posisi Anda apakah sebagai
pengemudi, penumpang, pejalan kaki atau lainnya)

3 Berapa kali Anda mengalami cedera kepala?

Sebutkan tanggal-tanggal kejadian cedera kepala.

4 Apakah Anda pernah mengalami kehilangan kesadaran atau pingsan atau koma akibat cedera kepala tersebut?
Ya. Berapa lama Anda mengalami kehilangan kesadaran?
Kurang dari 6 jam.
Lebih dari 6 jam. Berapa lama kehilangan kesadaran?
Tidak.

5 Pasca cedera kepala yang pernah Anda alami, apakah Anda mengalami sakit kepala dan/atau vertigo dan/atau kelumpuhan dan/atau
kejang dan/atau gangguan/penurunan daya ingat dan/atau gangguan psikologis dan/atau gangguan fungsi sosial dan/atau gangguan
pekerjaan.
Ya. Mohon berikan penjelasan.
Sebutkan kondisi-kondisi yang dialami.

Berapa lama mengalami kondisi tersebut?

Apakah saat ini masih mengalami kondisi tersebut?

Tidak

6 Apakah Anda pernah mendapatkan perawatan atau tindakan medis sehubungan dengan cedera kepala?
Ya. Mohon berikan penjelasan.
Tanggal perawatan/tindakan medis dan lama perawatan

Nama dokter dan rumah sakit/klinik

Diagnosa dokter

Pengobatan atau tindakan yang diberikan.

Apakah dilakukan operasi kepala (Craniotomy) Ya. Tidak.

Apakah ada rencana untuk melakukan operasi kepala? Ada. Sebutkan tanggal rencana operasi
Tidak ada rencana operasi kepala

Tidak pernah mendapat perawatan/tindakan medis.

FQK11/01/170522 Kuesioner Cedera Kepala Halaman 1 | 2

 7 Mohon berikan penjelasan dokter yang dikunjungi untuk kontrol rutin atau perawatan lanjutan.

Nama dokter dan rumah sakit/klinik.

Berapa kali kontrol dalam 1 tahun terakhir? Sebulan sekali. Lainnya :

Apakah saat ini masih melakukan kontrol atau perawatan lanjutan?

Ya. Sebutkan tanggal kontrol atau perawatan lanjutan berikutnya.

Tidak. Sebutkan tanggal kontrol atau perawatan lanjutan terakhir.

8 Apakah cedera kepala yang pernah Anda alami menyebabkan gangguan fungsi gerak atau kelumpuhan atau kelemahan?
Ya. Berikan penjelasan serta sebutkan bagian tubuh yang
mengalami gangguan tersebut.
Tidak.

9 Apakah saat ini Anda menggunakan alat bantu untuk begerak?

Ya. Sebutkan alat bantu gerak yang digunakan.
Tidak.

10 Mohon sebutkan hasil pemeriksaan terakhir Anda serta lampirkan salinan hasil pemeriksaan tersebut.
Jenis Pemeriksaan Tanggal Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
MRI/CT scan
Elektroensefalografi (EEG)
Darah
Lainnya :

11 Dalam 2 tahun terakhir, apakah Anda pernah tidak masuk kerja

atau sekolah karena cedera kepala?
Ya. Mohon jelaskan tanggal dan lamanya.
Tidak.

12 Mohon sebutkan bila ada informasi lain sehubungan dengan

kondisi kesehatan Anda yang mungkin dapat membantu proses
pengajuan asuransi ini.

PERNYATAAN DAN KUASA

Saya ((Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan atau (Calon) Pemilik Polis/Peserta atau Orang Tua/Wali)*) menyatakan bahwa semua
informasi dan jawaban di atas adalah lengkap dan benar. Saya setuju bahwa jika salah satu pernyataan di atas tidak benar dan dapat
mempengaruhi keputusan underwriting, maka PT Sun Life Financial Indonesia berhak untuk membatalkan kontrak asuransi jiwa dan tidak
bertanggung jawab untuk mengembalikan premi yang dibayarkan atau membayar klaim atau kerugian lainnya. Salinan/fotokopi dari surat
kuasa ini sama sah berlakunya seperti dokumen asli. Untuk pelaksanaan kuasa ini, saya melepaskan ketentuan-ketentuan dalam pasal 1813,
1814 dan 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.

Tanggal Bulan Tahun

Dinyatakan di : - -

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan agen atau tenaga pemasar (Saksi)
(Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan atau Kode agen atau tenaga pemasar
(Calon) Pemilik Polis/Peserta atau Orang Tua/Wali*)

FQK11/01/170522 Kuesioner Cedera Kepala Halaman 2 | 2

*)
Coret yang tidak sesuai.