KUESIONER PENDAKIAN GUNUNG DAN/ATAU PANJAT TEBING

Nomor SPAJ/Polis:

 Untuk diisi oleh (Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan.

 Apabila (Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan berusia kurang dari 17 tahun, maka kuesioner ini diisi dan ditandatangani oleh
(Calon) Pemilik Polis/Peserta atau orang tua/wali (Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan.
 Tanda tangan yang tertera di kuesioner harus sama dengan tanda tangan yang tertera di SPAJ.

Nama (Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan:

1 Sebutkan tujuan Anda melakukan kegiatan pendakian gunung dan/atau panjat tebing:
Hobi / rekreasi / fotografi Kompetisi Lainnya:
Anggota tim SAR Pemecahan rekor

2 Sebutkan jenis kegiatan pendakian gunung dan/atau panjat tebing yang Anda ikuti saat ini:
Mountaineering/Hiking/Trekking Rock climbing Ice climbing
Indoor climbing Bouldering Lainnya:

3 Apakah Anda menggunakan peralatan keamanan?

Ya. Sebutkan peralatan-peralatan keamanan yang digunakan:
Tidak menggunakan peralatan keamanan.

4 Apakah di masa yang akan datang Anda akan melakukan kegiatan pendakian gunung dan/atau panjat tebing?
Ya. Mohon berikan penjelasan:
Nama negara dan lokasi Ketinggian (meter) Tanggal pelaksanaan Kegiatan yang dilakukan

Tidak.
Mohon sebutkan alasannya:

5 Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan atau peristiwa

sehubungan kegiatan pendakian gunung dan/atau panjat tebing
yang mempengaruhi kondisi kesehatan?
Ya. Mohon berikan penjelasan dan tanggal kejadian:
Tidak.

PERNYATAAN DAN KUASA

Saya ((Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan atau (Calon) Pemilik Polis/Peserta atau orang tua/wali)*) menyatakan bahwa semua
informasi dan jawaban di atas adalah lengkap dan benar. Saya setuju bahwa jika salah satu pernyataan di atas tidak benar dan dapat
mempengaruhi keputusan underwriting, maka PT Sun Life Financial Indonesia berhak untuk membatalkan kontrak asuransi jiwa dan tidak
bertanggung jawab untuk mengembalikan premi yang dibayarkan atau membayar klaim atau kerugian lainnya. Salinan/fotokopi dari surat
kuasa ini sama sah berlakunya seperti dokumen asli. Untuk pelaksanaan kuasa ini, saya melepaskan ketentuan-ketentuan dalam pasal 1813,
1814 dan 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.

Tanggal Bulan Tahun

Dinyatakan di : - -

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan agen atau tenaga pemasar (Saksi)
(Calon) Tertanggung/Pihak Yang Diasuransikan atau Kode agen atau tenaga pemasar
(Calon) Pemilik Polis/Peserta atau Orang Tua/Wali*)

FQH04/01/170522 Kuesioner Pendakian Gunung dan/atau Panjat Tebing Halaman 1 | 1

*)
Coret yang tidak sesuai.